FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO

BNB VIDA + ENFERMEDADES GRAVES “B”

Código Asignado: 204-934617-2012 12 077 3001
ORIGINAL
Nro. 19498
A. CONTRATANTE: BANCO NACIONAL DE BOLIVIA S.A.

B. ASEGURADO:
APELLIDO PATERNO ARAMAYO APELLIDO MATERNO VELA

APELLIDO DE CASADA NOMBRE(S) LEONEL ANGEL N° DOC IDENTIDAD 14022905 PO

TIPO DOC DE IDENTIDAD: CARNET IDENTIDAD X PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERO

CIUDAD O POBLACIÓN POTOSI EDAD 21 FECHA DE NACIMIENTO 9 de Agosto de 2002

ESTADO CIVIL SOLTERO(A) NACIONALIDAD BOLIVIA SEXO: MASCULINO X FEMENINO

TELEFONO DOMICILIO 0 TELEFONO CELULAR 73877106

C. BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DEL ESPOSO NOMBRE(S) PARENTESCO % DE DISTRIBUCIÓN
VELA LLANOS TESERA MADRE 100%
SUMA TOTAL 100%

D. ALTERNATIVA SOLICITADA:

NOTA IMPORTANTE:
COBERTURAS (En $us) ALTERNATIVA B1 ALTERNATIVA B2 ALTERNATIVA B3
Se informa que el cúmulo máximo
asegurado por persona para éste
Muerte por cualquier Causa 2,000.00 5,000.00 10,000.00 producto es de $us 50.000.-, por tanto,
en caso de que la Compañía
Cobertura Adicional de Beneficio por Muerte identifique que su cúmulo es mayor,
2,000.00 5,000.00 10,000.00
Accidental (BMA) (*) procederá a dejar sin efecto el
Certificado de Cobertura Individual
Cobertura Adicional de Enfermedades Graves (**) 1,000.00 2,500.00 5,000.00
correspondiente a ésta solicitud y a
devolverle la prima correspondiente.
ALTERNATIVA ESCOGIDA: X

(*) Se aclara que en caso de que el fallecimiento ocurra por una causa accidental, la Compañía Aseguradora indemnizará el capital asegurado de las coberturas de: Muerte por Cualquier Causa y Beneficio por Muerte Accidental en
conjunto. (**) Anticipo del 50% del capital asegurado de la cobertura de Muerte por Cualquier Causa

E. PRIMAS (En $us)

Monto y Forma de Pago ALTERNATIVA B1 ALTERNATIVA B2 ALTERNATIVA B3

Anual 60.00 108.00 156.00
Mensual 5.00 9.00 13.00

FORMA DE PAGO ESCOGIDA: MENSUAL X ANUAL

F. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS
La reticencia o inexactitud en las declaraciones del asegurado sobre los hechos y circunstancias que conocidos por el asegurador, le hubieran inducido no aceptar el contrato o a estipular condiciones distintas, hacen anulable el
contrato de seguro, con la salvedad prevista en los artículos 1138 y 1140 del Código de Comercio, sobre el seguro de vida.
La reticencia o la inexactitud en las declaraciones del asegurado, sin dolo de su parte, dan derecho al asegurador a demandar la anulación del contrato dentro de los treinta días de conocidos tales hechos por él, debiendo restituir, en
este caso, las primas del período no corrido. Pasado este plazo, no puede impugnar el contrato por las causas señaladas.
Las declaraciones falsas o reticentes hechas con dolo o mala fe hacen nulo el contrato de seguro. En este caso el asegurado no tendrá derecho a la devolución de las primas pagadas.
En caso de diagnosticárseme alguna de de las enfermedades graves cubiertas por la presente póliza, autorizo a los médicos, clínicas e instituciones de salud, para suministrar a La Boliviana Ciacruz Seguros Personales S.A., todos
los datos que posean sobre mi estado de salud.
El solicitante deberá comprobar su identidad por medio de un documento como la cédula de identidad, pasaporte o carnet de extranjero.
Para todos los efectos que pueda tener esta solicitud, el solicitante declara que todos los datos contenidos en la misma, son verídicos, estan completos y forman parte integrante de la póliza.
El solicitante acepta que el seguro entrará en vigencia una vez que haya llenado y firmado la solicitud de seguro, firme la aceptación o adhesión a las condiciones del seguro contempladas en el certificado de cobertura individual y se
cobre la primera prima mensual o anual (de acuerdo a la alternativa elegida).
Asimismo, para tal efecto, autorizo al Banco Nacional de Bolivia S.A. El débito de mi cuenta N° 6500799089 a objeto de proceder al pago de las primas correspondientes a mi seguro de vida.
Declaro bajo fe de juramento que el dinero utilizado para el pago de las primas de la póliza suscrita, proviene de fuente lícita.

DECLARO HABER RECIBIDO EL CORRESPONDIENTE CERTIFICADO INDIVIDUAL DE COBERTURA.

LUGAR Y FECHA: 04/10/2023

FIRMA DEL/A ASEGURADO(A)

 PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO
BNB VIDA + ENFERMEDADES GRAVES "B"
CERTIFICADO DE COBERTURA INDIVIDUAL
Código APS: 204-934617-2012 12 077 4001
Póliza Nº M0007617
Nro. 19498 ORIGINAL

TOMADOR: BANCO NACIONAL DE BOLIVIA S.A.

ASEGURADO: LEONEL ANGEL ARAMAYO VELA N° DOC. IDENTIDAD: 14022905 PO

TIPO DOC DE IDENTIDAD: CARNET IDENTIDAD X PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERO

BENEFICIARIOS: LOS NOMINADOS POR EL ASEGURADO EN EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO.
LA BOLIVIANA CIACRUZ SEGUROS PERSONALES S.A. CERTIFICA QUE SE ENCUENTRA ASEGURADO(A) CON LAS SIGUIENTES COBERTURAS DE ACUERDO A LA ALTERNATIVA ELEGIDA EN EL FORMULARIO DE
SOLICITUD:

CAPITALES ASEGURADOS: (En Dólares Americanos) De acuerdo a la alternativa elegida por el Asegurado en el Formulario de Solicitud.
COBERTURAS (En $us) ALTERNATIVA B1 ALTERNATIVA B2 ALTERNATIVA B3
Muerte por cualquier Causa 2,000.00 5,000.00 10,000.00
Cobertura Adicional de Beneficio por Muerte Accidental (BMA) (*) 2,000.00 5,000.00 10,000.00
Cobertura Adicional de Enfermedades Graves (**) 1,000.00 2,500.00 5,000.00

(*) Se aclara que en caso de que el fallecimiento ocurra por una causa accidental, la Compañía Aseguradora indemnizará el capital asegurado de las coberturas de: Muerte por Cualquier Causa y Beneficio por Muerte Accidental en
conjunto.
(**) Anticipo del 50% del capital asegurado de la cobertura de Muerte por Cualquier Causa

VIGENCIA: La Cobertura para cada Asegurado tiene una vigencia mensual renovable o anual renovable, de acuerdo a la forma de pago elegida por el
Asegurado.
El seguro entrará en vigencia una vez que el Asegurado haya llenado y firmado la solicitud de seguro, firme la aceptación o adhesión a las
condiciones del seguro contempladas en el presente certificado de cobertura individual y se cobre la primera prima mensual o anual (de acuerdo
a la alternativa elegida).
ALCANCE: Cobertura nacional e internacional (en cualquier parte del mundo), las 24 horas del día, durante la vigencia de la Póliza.
FORMA DE PAGO: Contado, de acuerdo a la forma de pago elegida por el Asegurado en el Formulario de Solicitud.
PRIMA INDIVIDUAL (En Dólares Americanos) De acuerdo a la alternativa elegida por el Asegurado en el Formulario de Solicitud.

FORMA DE PAGO ALTERNATIVA B1 ALTERNATIVA B2 ALTERNATIVA B3

Anual 60.00 108.00 156.00
Mensual 5.00 9.00 13.00

TODOS LOS BENEFICIOS A LOS CUALES EL ASEGURADO TIENE DERECHO SE SUJETAN A LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES Y/O ESPECIALES DE LA PÓLIZA DE VIDA GRUPO DE
LA CUAL EL PRESENTE CERTIFICADO FORMA PARTE INTEGRANTE.
CONDICIÓN DE ADHESIÓN El Asegurado se adhiere voluntariamente al Seguro de Vida Grupo, cuyas condiciones son descritas en este Certificado de Cobertura Individual y declara conocer y aceptar todas las condiciones de la
Póliza.

LUGAR Y FECHA: 04/10/2023

La Boliviana Ciacruz
Seguros Personales S.A.

Apoderado Apoderado
FIRMAS AUTORIZADAS FIRMA DEL ASEGURADO
RESUMEN DE CONDICIONES
COBERTURAS:
A. COBERTURA PRINCIPAL: MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
El seguro amparado por la presente Póliza tiene por objeto pagar el Capital Asegurado al o los Beneficiario(s) de acuerdo a la Alternativa Escogida, en caso de ocurrir y estar cubierta, la Muerte por Cualquier Causa del Asegurado.
LA PRESENTE COBERTURA NO TIENE EXCLUSIONES.
B. COBERTURA ADICIONAL: BENEFICIO POR MUERTE ACCIDENTAL (BMA)
La Compañía Aseguradora pagará a los Beneficiarios de la Póliza, el Capital Asegurado señalado de acuerdo a la Alternativa elegida para esta Cobertura Adicional, si el fallecimiento del Asegurado se produce a consecuencia directa
e inmediata de un Accidente.
La condición esencial para que surja la responsabilidad de la Compañía Aseguradora es que la muerte que sobreviene, sea consecuencia directa de las lesiones originadas por el accidente. Se entenderá como fallecimiento
inmediato aquel que ocurra a más tardar dentro de los noventa (90) días siguientes de ocurrido el accidente.
Para los efectos de esta Cobertura Adicional se entiende por Accidente: “Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un Accidente las
consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas.”
LA PRESENTE COBERTURA NO TIENE EXCLUSIONES.
C. COBERTURA ADICIONAL DE ENFERMEDADES GRAVES
La Compañía Aseguradora pagará al Asegurado, por concepto de esta Cobertura Adicional, como un pago anticipado de la Cobertura Básica de Muerte por Cualquier Causa, el monto estipulado para la Alternativa elegida por el
Asegurado de la presente Póliza, al momento de diagnosticársele alguna de las enfermedades graves descritas a continuación en fecha posterior al inicio de vigencia y al periodo de carencia, y siempre y cuando la Póliza se
encuentre en pleno vigor.
Este beneficio se otorgará al Asegurado por única vez, durante la vigencia del seguro.
Queda entendido y convenido que la indemnización corresponderá al total del monto establecido para la Alternativa elegida por el Asegurado, en caso de diagnosticársele cualquiera de las enfermedades estipuladas y cubiertas por la
presente Cobertura Adicional. Una vez pagado el primer siniestro, esta cobertura dejará de tener efecto, no considerándose recaídas, consecuencias, complicaciones y alguna de las otras enfermedades o accidentes cubiertos por la
presente Cobertura Adicional, para un mismo Asegurado.
Todas las enfermedades y/o tratamientos que incluyen esta Cobertura Adicional, son mutuamente excluyentes. En consecuencia, el pago de la indemnización por alguna de éstas, supone la terminación de la cobertura de la presente
Cobertura Adicional.
Enfermedades con cobertura, exclusiones y documentos a presentar en caso de siniestro:
Coberturas Documentos a Presentar en caso de siniestro Exclusiones
Cáncer (A partir del Grado 3)
Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro a. El cáncer a la piel con excepción del melanoma maligno. (Cáncer que
caracterizado por su crecimiento descontrolado y la proliferación de documento de identificación válido toma la piel, Epiteliomas o carcinoma no melanoma de piel)
células malignas, la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa o b. Informe de médico oncólogo que indique la gradación TNM (Tumor, b. Los tumores localizados no invasivos que muestren sólo cambios
metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas Ganglios, Metástasis), tratamiento y fecha de diagnóstico. malignos tempranos.
linfáticos o circulatorios. c. Histopatológico de la fecha del diagnóstico. c. La leucemia linfocítica crónica La Compañía no
d. Los tumores en presencia de un virus de Inmunodeficiencia adquirida pagará el monto
(SIDA).
Infarto de Miocardio contratado bajo
Enfermedad que consiste en la oclusión permanente o transitoria de una a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro esta Cobertura
porción del tronco principal o de una ramificación importante de las documento de identificación válido
arterias coronarias que aportan la sangre al músculo cardiaco, el cual, b. Informe médico que indique la fecha del diagnóstico, historia del Adicional, si la
por falta de dicha nutrición a la zona, produce una necrosis de una parte diagnóstico, evolución, resultados y tratamiento efectuados. enfermedad ha
del músculo cardiaco. c. Electrocardiograma ECG
d. Enzimas cardiacas (Creatin Kinasa CMK – MB y la Troponina). sido causa
Enfermedad de las coronarias que requieren cirugía a corazón abierto. directa o
Enfermedad de las coronarias que requieren cirugía a corazón abierto, a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro a. La angioplastía de globo (cirugía en la que se insufla un globo por indirecta de:
que se realiza para la corrección de estrechamiento o bloqueo de dos o documento de identificación válido cateterismo a nivel de la placa ateromatosa y se comprime la placa
más arterias coronarias, por medio de una revascularización by-pass, y b. Informe médico que indique cómo se llegó al diagnóstico, tratamiento contra la pared de la arteria) 1. Lesión o
es realizada posteriormente a los síntomas de angina de pecho y sugerido y fecha de la cirugía. b. Otras técnicas que no requieren cirugía, incluyendo las técnicas con padecimiento
diagnosticada mediante estudios de angiografía o coronarografía. c. Resultados e informes de los estudios realizados. láser.
Accidente cerebro vascular (ACV) infringido a sí
Enfermedad que consiste en la suspensión brusca y violenta de las a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro mismo
funciones cerebrales fundamentales, que produce secuelas neurológicas documento de identificación válido
que duran más de veinticuatro horas y que son de naturaleza b. Informe médico detallado que indique la fecha del diagnóstico, la intencionalmente;
permanente. En esta cobertura se incluye el infarto de tejido cerebral, la causa, los resultados y el tratamiento médico realizado de emergencia. 2. Uso o abuso
hemorragia intra-craneal o subaracnoidea, y la embolia de una fuente c. Tomografía cerebral, que evidencie el ACV.
extra- craneal. intencional de
Insuficiencia Renal Crónica drogas o
La enfermedad que se presenta, en su etapa final, como el estado a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro a. Periodos temporales de diálisis. alcohol;
crónico e irreversible del funcionamiento de ambos riñones, como documento de identificación válido b. Extracción de un solo riñón, que no esté incluido en el procedimiento
consecuencia del cual se hace necesaria regularmente la hemodiálisis, o b. Informe médico que indique la causa de la insuficiencia renal crónica, de trasplante. 3.
el trasplante de riñón. fecha de inicio, fecha de la cirugía y tratamiento médico instaurado. Consecuencias
Trasplante de órganos
Cuando como consecuencia del diagnóstico médico, sea preciso efectuar a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro
y
un trasplante de corazón, pulmón, hígado, riñón o médula ósea. documento de identificación válido complicaciones
La cobertura sólo surte efecto para el Asegurado receptor y no así para el b. Informe médico que indique la causa del trasplante, el o los órganos
donante. trasplantados, y la fecha de la cirugía.
directas e
c. Exámenes que respalden la necesidad del trasplante. indirectas del
Accidentes Graves VIH/SIDA.;
Cuando a causa de un accidente exista una lesión que comprometa un a. Fotocopia simple del carnet de identidad del Asegurado, u otro a. Anomalías congénitas y los trastornos que sobrevengan por tales
órgano vital (cerebro, corazón, hígado, páncreas, pulmones, y/o riñones), documento de identificación válido anomalías o se relacionen con ellas.
o que demande más de sesenta (60) días en su recuperación para estar b. Informe médico que indique las causas, diagnóstico y estado actual del b. Enfermedades, lesiones, o dolencias preexistentes, entendiéndose por
fuera de riesgo vital. paciente. tales cualquier lesión, enfermedad, o dolencia que afecte al asegurado,
que haya sido conocida por él y que haya sido diagnosticada con
anterioridad a la fecha de incorporación del Asegurado a la Póliza.
REQUISITOS DE INGRESO AL SEGURO:
Ingreso automático (Sin exámenes médicos). El Asegurado solo deberá llenar y firmar el Formulario de Solicitud de Ingreso al Seguro y el Certificado de Cobertura Individual.

LÍMITES DE EDAD:
COBERTURAS ALTERNATIVA B1 ALTERNATIVA B2 ALTERNATIVA B3
EDAD MINIMA DE INGRESO 18 18 18
EDAD MAXIMA DE INGRESO 65 65 65
EDAD MAXIMA DE PERMANENCIA PARA LA COBERTURA DE MUERTE Y BMA Sin Límite Sin Límite Sin Límite
EDAD MAXIMA DE PERMANENCIA PARA LA COBERTURA DE MUERTE A CONSECUENCIA DE COVID U
OTRAS EPIDEMIAS Y PANDEMIAS 69 años Y 364 días 69 años Y 364 días 69 años Y 364 días
EDAD MAXIMA DE PERMANENCIA PARA LA COBERTURA DE ENFERMEDADES GRAVES 65 años Y 364 días 65 años Y 364 días 65 años Y 364 días

PERIODO DE CARENCIA: 30 días desde la fecha de afiliación, aplicables para muerte. Este período no aplicará a muerte causada por un accidente.
60 días desde la fecha de afiliación, para la cobertura de Enfermedades Graves.
PERIODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMAS:
Se aclara que en caso de que el Asegurado se afilie al seguro sin tener el monto correspondiente a la primera prima (mensual o anual) disponible en la cuenta designada para el cobro de primas, la Compañía Aseguradora mantendrá
la cobertura por los primeros 30 días calendario siguientes a la fecha de afiliación. En caso de que transcurra éste periodo sin el pago de la primera prima, la cobertura caducará sin necesidad de aviso alguno al Asegurado.
A partir del pago de la segunda prima (anual o mensual), el periodo de gracia es de 60 días calendario contados a partir del día en que finaliza la vigencia pagada (fecha aniversario del Certificado de Cobertura). Una vez transcurrido
éste plazo sin el pago de la respectiva prima, la cobertura caducará sin necesidad de aviso alguno al Asegurado.
Es responsabilidad exclusiva del Asegurado, mantener saldo suficiente y disponible en la cuenta autorizada para efectuar el débito automático (cobro) mensual o anual. Ni el Banco, ni la Compañía Aseguradora se responsabilizarán
por reclamo alguno, en caso contrario.
PROCEDIMIENTOS EN CASO DE SINIESTRO:
EN CASO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA:
Aviso de siniestro para muerte: El Contratante, Asegurado o Beneficiario, tan pronto y a más tardar dentro de los sesenta (60) días de tener conocimiento del siniestro, deben comunicar tal hecho al Asegurador, salvo fuerza
mayor o impedimento justificado. El asegurador puede liberarse de sus obligaciones cuando el asegurado o beneficiario, según el caso, omitan dar el aviso dentro del plazo establecido con el fin de impedir la comprobación oportuna
de las circunstancias del siniestro. Documentos a presentar: En caso de fallecimiento del Asegurado, los Beneficiarios, acreditando su calidad de tales, podrán exigir el pago del capital asegurado presentado los siguientes
documentos: 1. Certificado original de Defunción del Asegurado. 2. Informe de la Autoridad Competente (en caso de muerte accidental) 3. Fotocopia del Certificado de Nacimiento o fotocopia de la Cédula de Identidad del Asegurado
(u otro documento de identificación válido). 4. En caso de ausencia de Beneficiarios nominados por el Asegurado, se deberá presentar el Testimonio de la Declaratoria de Herederos (fotocopia legalizada). 5. Fotocopia simple de la
cédula de identidad o del Certificado de Nacimiento de los Beneficiarios.
PARA LA COBERTURA DE ENFERMEDADES GRAVES:
Aviso de siniestro para la Cobertura de Enfermedades Graves: En caso de diagnóstico de alguna enfermedad cubierta al Asegurado, el Contratante, tan pronto y a más tardar dentro de los 60 días calendario siguientes de tener
conocimiento del diagnóstico, debe comunicar el mismo a la Compañía Aseguradora, salvo fuerza mayor o impedimento justificado, caso contrario la Compañía Aseguradora se libera de cualquier responsabilidad indemnizatoria por
extemporaneidad. Documentos a presentar: De acuerdo a cuadro resumen inserto en el presente Certificado de Cobertura Individual.
IMPORTANTE
La Compañía Aseguradora se pronunciará sobre el derecho del Asegurado o Beneficiario, dentro de los quince días de recibida la información y evidencias mencionada. Se dejará constancia escrita de la fecha de recepción de la
información y evidencias a efecto del cómputo del plazo.
En caso de demora u omisión del asegurado o beneficiario en proporcionar la información y evidencias sobre el siniestro, el término señalado no corre hasta el cumplimiento de estas obligaciones.
El silencio del asegurador, vencido el término para pronunciarse, importa la aceptación del reclamo.
La Compañía Aseguradora procederá al pago del capital asegurado en plazo máximo de 15 días posteriores al aviso de siniestro, o tan pronto sean llenados los requerimientos señalados, de acuerdo a lo establecido en los Artículos
1033 y 1034 del Código de Comercio.
El asegurado o beneficiario, según el caso, tienen la obligación de facilitar, a requerimiento del asegurador, toda la información que tengan sobre los hechos y circunstancias del siniestro, a suministrar las evidencias conducentes a la
determinación de la causa, identidad de las personas o intereses asegurados , así como permitir las indagaciones pertinentes necesarias a tal objeto.
El asegurado o el beneficiario perderá el derecho a la indemnización o prestaciones del seguro, cuando:
a) Provoquen dolosamente el siniestro, su extensión o propagación;
b) Oculten o alteren, maliciosamente, en la verificación del siniestro, los hechos y circunstancias, y
c) Recurran a pruebas falsas con el ánimo de obtener un beneficio ilícito.
En cualquiera de estos casos, el asegurado pierde además el derecho a la devolución de las primas, sin perjuicio de las sanciones penales.
La Boliviana Ciacruz
Seguros Personales S.A.

Apoderado Apoderado
FIRMAS AUTORIZADAS
NOTA IMPORTANTE:
Se informa que el cúmulo máximo asegurado por persona para éste producto es de $us 50.000.-, por tanto, en caso de que la Compañía identifique que su cúmulo es mayor, procederá a dejar sin efecto el presente Certificado de Cobertura Individual y a devolverle la
prima correspondiente.