COMENTARIOS AL BORRADOR CONTRATO DE GESTION JULIO-DICIEMBRE 2002

Jos Martnez Lpez

Coordinador del Equipo de Atencin Primaria del Centro de Salud La Unin

agosto de 2002

1. Introduccin.Desde la creacin en 1908 del Instituto Nacional de Previsin, el sistema sanitario pblico espaol ha ido consolidando etapas hasta convertirse en un buen sistema sanitario. Ofrece unas prestaciones completas al conjunto de la poblacin a un coste razonable. Este modelo sanitario es fruto del desarrollo econmico de Espaa a lo largo del siglo XX y de la evolucin poltica del pasi. La Constitucin de 1978 (ao tambin de la creacin de INSALUD como entidad gestora de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social), el Decreto 137/84 de Estructuras Bsicas de Salud que introdujo una nueva orientacin de la sanidad pblica mediante la creacin de las reas de salud y los equipos de atencin primaria (trabajo en equipo) y la Ley General de Sanidad de 1986, ao en el que tambin comenzamos a formar parte de la Unin Europea, definen las caractersticas principales de este modelo. Durante este periodo se han producido cambios significativos en cuanto a la universalizacin de la asistencia sanitaria, que ha pasado de una cobertura del 84% en 1978 al 99,8% actual lo que supone que ms de 8.000.000 de ciudadanos han adquirido este derecho a la prestacin; esto es, ha aumentado ms de un 28% la poblacin a atender. As, nuestro sistema sanitario puede compararse dignamente con el resto de sistemas de la Unin Europea, cuya cobertura media ronda el 90% de la poblacin. Este notable esfuerzo en cobertura ha obligado a un importante aumento del gasto sanitario que ha pasado del 5,6% del PIB de 1978 al 7,1% de 1998 aunque se detecta un estancamiento o incluso disminucin en el porcentaje en el ltimo quinquenio (-0.3% entre 1992 y 1998). Este es un gasto aceptable en relacin con la renta del pas y con el dedicado en el resto de pases de la UE que oscila entre el 10,5% de Alemania y el 6% de Luxemburgo. No obstante s se encuentran diferencias muy importantes si se analiza el gasto sanitario pblicoii per cpita (en euros) en los diferentes pases europeos; mientras que Luxemburgo destina 2.020 por persona, Alemania dedica 1.833 mientras que Espaa apenas llega a 676 . Tambin nuestro SNS ofrece un catlogo de prestaciones sanitarias muy completo como queda garantizado en el Real Decreto 63/95 de Ordenacin de Prestaciones del SNS para todo el territorio espaol. Con l se puede afirmar que nuestro sistema ha aumentado el tipo, cantidad y calidad de sus prestaciones pudiendo compararse con ventaja con los de los dems pases de la UE. Todo ello ha dado como resultado unos muy buenos indicadores de salud en nuestro pas, teniendo tasas de mortalidad infantil, materna y perinatal propias de un pas desarrollado y con una satisfaccin de los usuarios con los servicios sanitarios que ha experimentado una notable mejora, pasando de un 30% en atencin primaria y un 60% en hospitales (1984) al 90% y 80% respectivamente en 1997. Por otra parte, nada se puede objetar en cuanto a la capacidad diagnstica y teraputica del sistema, acreditada por una alta cualificacin profesional, buena calidad formativa y un alto nivel de tecnologa mdica que han conseguido que Espaa pase de

Lamata. 2001. Gran parte de los datos y comentarios referidos en los primeros prrafos corresponden a su artculo.

su posicin de subdesarrollo de los aos 50 y 60 y se coloque entre las mejores del mundo. No obstante, queda an mucho por hacer en cuanto a investigacin biomdica, el dficit de la oferta (listas de espera) o una presin asistencial que a veces compromete la calidad de la atencin. Asimismo, est pendiente la renovacin de muchas estructuras deterioradas y la modernizacin de la red del SNS. Tampoco hay que olvidar la necesidad de mejorar las condiciones de trabajo y la retribucin de los profesionales sanitarios. Las claves para interpretar la evolucin que ha de experimentar nuestro SNS vienen dadas por dos hechos fundamentales: la integracin en la Unin Europea y la culminacin del proceso de transferencias que otorga las competencias sanitarias a la Comunidades Autnomas del estado. Con la UE, en materia sanitaria, se han ido adoptando polticas comunes en cuanto a la titulacin de profesionales, circulacin de profesionales y empresas sanitarias, medicamentos y algunas decisiones de salud pblica, pero hoy por hoy, la asistencia sanitaria y su organizacin no forman parte de las polticas europeas aunque s el reconocimiento del derecho a la proteccin de la salud. La tendencia ser hacia la armonizacin de las prestaciones, de los niveles de gasto, de los sistemas organizativos y de las formas de financiacin y gestin De los modelos organizativos de la atencin sanitaria en la UE es en el de atencin primaria donde ms divergencias se producen. No obstante, los resultados en salud apuntan, tanto en trminos de salud como de eficiencia del sistema sanitario, hacia la figura del mdico de familia como un profesional independiente contratado por el estado o las compaas privadas que regula el acceso al sistema velando para que los usuarios que accedan a la atencin especializada se beneficien realmente de este tipo de asistencia (gatekeeping)iii. El proceso de formacin de las Comunidades Autnomas, iniciado tras la Constitucin de 1978 y culminado con la aprobacin de los Estatutos de Autonoma condujo a la negociacin y posterior aplicacin de los traspasos de competencias incluidas las sanitarias. As, Catalua consigui en 1981 el traspaso del INSALUD y el proceso ha continuado hasta que en el 2002 se ha completado este modelo descentralizado de gestin sanitaria, quedando el Consejo Interrritorial del Sistema Nacional de Salud como el rgano responsable de la coordinacin entre las diferentes Comunidades Autnomas. La Comunidad Autnoma de Murcia, que ya elabor en 1994 la Ley de Salud de la Regin de Murcia, ha asumido las competencias en materia sanitaria con una situacin de partida bastante desfavorable, y ha sido un acto de valenta poltica. Ante la reivindicacin estril del dficit estructural por falta de inversiones del estado en nuestra comunidad quedaban dos opciones: mantener la situacin o negociar una mejora presupuestaria que cuando menos permitiera planificar el futuro. En Murcia, la poblacin protegida es de 1.018.150 y, aunque la cobertura de los equipos de atencin primaria afecta al 100% de la poblacin, slo cuenta 689 facultativos (incluyendo mdicos de familia y pediatras de equipo) con una ratio

poblacional de 1.478 habitantes/mdico que es la ms alta de Espaa si exceptuamos Ceuta y dista mucho de las de Aragn (1.083), La Rioja (1.226) e incluso Madrid (1.380), siendo incluso muy superior a la media del INSALUD antes de las transferencias (1.235). Sera conveniente modificar estos ratios e incluir criterios como poblacin inmigrante, zonas desfavorecidas o ciudadanos desplazadosiv. Las autoridades sanitarias han de definir hacia donde ha de evolucionar nuestro sistema sanitario y para ello, en la literatura se establecen una serie de escenarios futuros sobre los que se ha de reflexionar. a) Orientacin del modelo. Espaa es uno de los pases europeos ms orientados hacia la atencin hospitalaria, tanto desde un punto de vista estructural como de reparto de recursosv y esto ha afectado notablemente a la atencin primaria que de una etapa de desarrollo florido en la dcada de los ochenta, se ha pasado a otra de estancamiento en los noventa caracterizada por una escasa creatividad; rutina en las tareas; falta de inversiones en AP y parlisis de la reforma, con una participacin de la AP en el presupuesto sanitario slo del 14%vi, y que est estancada en los ltimos aos, donde los tericos incrementos estn a expensas del gasto de farmacia asignado en AP; las inversiones estn por debajo del nivel de la atencin hospitalaria, e incluso han disminuido; las consultas de AP estn masificadas, el nmero de profesionales no se ajusta a las necesidades asistenciales; la implantacin de los sistemas informticos no resuelve las necesidades clnico asistenciales de los profesionales aunque s produce un gran avance en la gestin. b) Condiciones laborales. Una vez asumidas las transferencias sanitarias, tras la necesaria homogeneizacin de las condiciones reglamentarias queda el rediseo de las condiciones laborales. c) Estructuras organizativas. 1. Cambio en la provisin de servicios. Lo est haciendo el Servei Ctala de Salut (SCS) como financiador, provee los servicios de atencin primaria de las diferentes reas bsicas de salud, fundamentalmente con el Institut Ctala de la Salut (ICS) que dispone de sus correspondientes EAP pero tambin con otros proveedores como mutuas y las entidades de base asociativa. Precis un cambio legislativo: Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua (LOSC) de 1990. Aplic esto por la cantidad de zonas bsicas de salud no reformadas. En Murcia es poco factible. 2. Gerencia nica. Articulacin de una dependencia orgnica y funcional de todos los profesionales y servicios en un solo equipo directivo que integre los dispositivos de AP y AE e incluso servicios sociales. Trata de mejorar la coordinacin entre ambos niveles. Se est ensayando en Yecla. Su efectividad se cuestiona cuando las reas son muy grandes y contienen muchas unidades clnico-funcionales. 3. Procesos de descentralizacin de los EAP de titularidad pblica entendida como un continuum que va desde una autonoma de gestin slo en el captulo de sustituciones y/o gastos corrientes hasta modelos basados en el mdico como gestor del presupuesto de mantenimiento del centro y de los profesionales que lo integran adems del derivado de la utilizacin de recursos.

d) Prestaciones sanitarias. Basadas en el mencionado Decreto de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias de 1995, han de producir cambios en la reorientacin de la oferta de los EAP. Entre los que cabe destacar: 1. Atencin domiciliaria. El envejecimiento poblacional, el aumento de prevalencia de las enfermedades invalidantes, los planes de cuidados a terminales, etc. van a determinar el desarrollo de los equipos de soporte de atencin domiciliaria (ESAD) y su necesaria coordinacin con los equipos de atencin primaria. 2. Atencin de urgencias. La Directiva Europea 93/104 modifica las condiciones de jornada semanal y de descanso en el mbito de la atencin primaria y por tanto la disponibilidad de los mdicos para horas de PAC. Habr que plantearse los Servicios de Urgencias para que funcionen las 24 horas del da y en paralelo a funcionamiento de los equipos. Se tendrn que redefinir las carteras de servicios de los 061 3. Desarrollo de la enfermera comunitaria entre los servicios de atencin primaria, los servicios sociales, los grupos de pacientes (asociaciones) y las organizaciones de voluntariado. e) Contratos de gestin clnica. Modelo de gestin basado en una direccin participativa por objetivos articulado a travs de los pactos o contratos de gestin clnico asistencial. Debe ser sometido a posibilidades de mejora: modificacin de objetivos asistenciales y del proceso de evaluacin conforme a nuevas prioridades de las comunidades transferidas. f) Sistemas de evaluacin. Frente a la evaluacin de actividades (coberturas servicios) y uso de recursos (pacto presupuestario) se van postulando otras como resultados, mejor oferta asistencial y mayor satisfaccin de la poblacin. En la evaluacin no puede obviarse la necesidad de un buen sistema de registro e informatizacin de los datos de actividad. g) Actividades del mdico en atencin primaria. Ha de establecerse la factibilidad horaria que le permita ejercer actividad asistencial, formacin, docencia, investigacin, participacin y gestin. Hasta ahora slo ha habido un intento de regular la primera de ellas mediante los criterios de asignacin de facultativos mdicos que el INSALUD defini en el Real Decreto 1575/93 de Libre Eleccin de Mdicovii fijando un cupo ptimo entre 1.250 y 2.000 ciudadanos para los mdicos de familia y de 1.250-1.500 para los pediatras. En ambos casos en funcin de dispersin y tiempo medio de consulta. h) Modelo de incentivacin. Hasta ahora esta gira en torno a la medicin de la actividad y la utilizacin de recursos y, en menor medida, a la calidad percibida y a los indicadores de uso racional del medicamento. Andaluca aplica desde 1992 un modelo basado en las estructuras retributivas de Weitzman (primas por torneo y funciones de valor) que ha producido la desmotivacin de los profesionales y una escasa influencia en la orientacin de la prctica profesionalviii. Sera necesaria una especial prudencia en este tema, no aplicar modelos no contrastados en atencin primaria y revisar exhaustivamente los estudios publicados en nuestro pasix,x,xixii . En sentido

Guerra Aguirre. 2001

general, habra que llevar mucho cuidado con la incentivacin econmica pura como nica forma de motivacin.
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Lamata F. El Sistema Nacional de Salud Espaol. Medicine 2001; 8: 3223-3230 Ortn Rubio V. La financiacin de la sanidad. Aten Primaria 1998; 21: 17-18 iii Grupo de trabajo semFYC-SEMERGEN. Autogestin en atencin primaria. Aten Primaria 1998; 21: 482-488 iv Guerra Aguirre J. Las transferencias sanitarias y los mdicos de atencin primaria. Aten Primaria 2001; 28:608-614 v Gene Badia, J. El hospital, debe competir, dominar o compartir con la atencin primaria?. Aten Primaria 1998; 21: 186-188 vi Turabin JL. El futuro de la medicina de familia. Aten Primaria 2001; 28: 657-661 vii Real Decreto 1575/93, de 10 de septiembre, por el que se regula la libre eleccin de mdico en los servicios de atencin primaria del Instituto Nacional de la Salud. BOE nm. 238, de 5 de octubre de 1993 viii Prieto et al. Motivacin e incentivos: percepciones diferentes de gestores y profesionales. Aten Primaria 1998; 22: 220-226 ix Martn Zurro A. Es necesario reorientar la evaluacin de los equipos de salud?. Aten Primaria 1997; 20: 11 x Melguizo M, Prados MA, Esquisabel R, Bueno JM, Kloppe P, Lpez A et al. Medidas de motivacin e incentivacin en atencin primaria. Documentos semFYC n 1. Madrid. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, 1993 xi Acmer Raga F, Lpez Arribas C, Lpez-Torres; Hidalgo J. Satisfaccin laboral de los profesionales sanitarios en atencin primaria. Aten Primaria 1997; 20: 401-407 xii Sim Miana J; Chinchilla Albiol N. Motivacin y mdicos de familia (II). Aten Primaria 2001; 28:668-673
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