TERAPIA ANTIBIÓTICA (SIGUE)

1. EFECTO POSTANTIBIÓTICO
Concepto: el efecto postantibiótico es el periodo de tiempo después de la
administración del antibiótico en el que no existe crecimiento bacteriano. Su
importancia radica por una parte en que, cuanto mayor sea, más tiempo será
efectivo el antibiótico, y por tanto el intervalo entre dosis podrá ser mayor. Además,
existen algunos antibióticos sin efecto postantibiótico, por lo que el olvido de una
dosis conllevará la pérdida de la eficacia terapéutica al descender la concentración
plasmática por debajo de la CMI (concentración mínima inhibitoria).
Existen varios factores que influyen en este efecto:
• Tipo de microorganismo
• Concentraciones antibacterianas
• Duración de la exposición al antibiótico
• Combinación de antibióticos, que puede aumentar el efecto
postantibiótico
El mecanismo del efecto postantibiótico es desconocido, y puede variar
dependiendo del antibiótico y de la combinación empleada. Sin embargo, aquellos
antibióticos que inhiban la síntesis de ácidos nucleicos o proteínas tendrán, en
general, mayor efecto postantibiótico que los que inhiben la síntesis de la pared
celular (por poner un ejemplo).
El análisis del efecto postantibiótico de un antimicrobiano se realiza in vitro.
Como puede verse en la gráfica, añadimos un antibiótico (en este caso tobramicina)
que provoca la lisis bacteriana, y posteriormente lo retiramos. Tras la retirada,
medimos el tiempo que el cultivo bacteriano continúa inhibido; ese es el efecto
postantibiótico.
2. COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS
El principio general que debe seguirse en la práctica clínica es que es mejor
utilizar un solo antibiótico, puesto que reduce el coste, disminuye la aparición de
resistencias (al reducir la exposición de los microorganismos a los antibióticos), y se
evitan riesgos tóxicos innecesarios.
Sin embargo, en determinadas ocasiones es conveniente el uso de
asociaciones de antibióticos, en cuyo caso deberemos tener en cuenta los posibles
efectos de dicha combinación:
• Fenómenos de sinergia y adición, que son los deseables (los
antibióticos, al administrarse juntos, potencian o suman su acción
respectivamente)
• Fenómenos de antagonismo o indiferencia; en este caso deberá
evitarse asociar los antibióticos, puesto que su administración
conjunta entorpece su acción.

2.1.¿Cuándo está indicado asociar antibióticos?

• En infecciones graves o pacientes inmunodeprimidos como
tratamiento empírico: ante un paciente con una infección que pone
en peligro su vida daremos un tratamiento AB combinado, a la espera
de los resultados del antibiograma que nos permitan un tratamiento
más específico.
• En infecciones producidas por varios microorganismos (mixtas):
son infecciones que, por la experiencia clínica, se sabe que suelen ser
polimicrobianas (por ejemplo, la infección de un pie diabético).
 • Para evitar la aparición de resistencias: cuando sospechamos que un
microorganismo va a desarrollar resistencia al antibiótico que
administremos utilizaremos varios antibióticos a la vez, pues la
probabilidad de que desarrolle resistencias a todos simultáneamente
es muy baja; esto ocurre en la tuberculosis.
• Para evitar los efecto indeseables (reducir la toxicidad), combinando
antibióticos para así poder reducir la dosis del que produce efectos
adversos.
• Obtener efectos sinérgicos; por ejemplo, el trimetoprim

2.2.Inconvenientes
• Tratamiento más caro
• Aumento de efectos indeseables
• Aparición de resistencias
• Super-infecciones: al destruir la flora bacteriana, aumentamos la
probabilidad de superinfecciones. Nota: la superinfección es una
nueva infección que aparece sobreañadida al foco infeccioso inicial,
que es el que estábamos tratando, como resultado (en este caso) del
tratamiento antibiótico.

3. CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR EL

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Elección del antibiótico (AB) adecuado
• Vía de administración. Por ejemplo, si el paciente tiene una infección
gástrica y presenta vómitos, no deberá administrarse el antibiótico
por vía oral.
• Dosis e intervalo de administración: es muy importante; si el
tratamiento es ambulatorio, deberemos escoger el AB con intervalo
de administración mayor, ya que así la probabilidad de que el
paciente cumpla el tratamiento también lo será, sobre todo si el
tratamiento es de larga duración.
• Duración del tratamiento
• Elegiremos administración parenteral si:
o Alteraciones absorción GI: vómitos, etc.
o Si no hay forma oral de ese preparado
o Si la enfermedad es grave, primero administraremos el AB por
vía parenteral, para sí alcanzar concentraciones plasmáticas
con eficacia terapéutica en el menor tiempo posible.
 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

1. ESTRUCTURA DE LOS β-LACTÁMICOS

Todos los AB de este grupo se caracterizan por la presencia del anillo

betalactámico. En un principio sólo existía el grupo de las penicilinas; sin embargo,
debido al mal uso que hicimos de las mismas y a la aparición de resistencias, fue
necesaria la introducción de los monobactams, los carbapenems y las
cefalosporinas.

2. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS

BETALACTÁMICOS
• Todos tienen el mismo mecanismo molecular de acción: inhiben la
síntesis de la pared celular.
• Son bactericidas (excepto contra Enterococcus sp.), y su acción es
tiempo-dependiente; es decir, son eficaces siempre que la
concentración plasmática no descienda por debajo de la CMI
(concentración mínima inhibitoria) en el intervalo entre dosis. Por
tanto, en estos antibióticos es fundamental cumplir la prescripción
terapéutica, ya que si no dejan de tener eficacia.
• Tiempo de vida media corto, lo que implica la necesidad de
administrar el AB con mayor frecuencia. Si pensamos que el paciente
 no va a cumplir el tratamiento, es mejor buscar un fármaco
alternativo.
• No se metabolizan, se eliminan por vía renal (excepto nafcilina,
oxacilina, ceftriaxona, cefoperazona) y algunos por vía biliar (esta
característica permite usarlos para el tratamiento de infecciones
biliares).
• El efecto adverso más importante es la alergia, que puede llegar a
anafilaxis. La alergia es cruzada, es decir, si el paciente tiene alergia
a un AB de este grupo la presentará para todos los AB del mismo
(excepto el aztreonam).
• Mecanismo de Acción: interfieren en la síntesis de la pared celular
uniéndose a la proteína fijadora de penicilinas (PBPs), que está
localizada en la pared celular de la bacteria. Al unirse a la PBPs,
inhiben la transpeptidación y la formación de la pared celular. Sin
embargo, este mecanismo de acción no explica su acción
bactericida, que seguramente será debida a otro mecanismo de
acción. Como podemos ver en la imagen, la pared de las bacterias
Gram + es más gruesa que la de las bacterias Gram -, aunque la
estructura en estas últimas es más compleja. Las primeras
penicilinas que se comercializaron tenían acción predominante contra
bacterias Gram +.

• Mecanismos de resistencia: el mecanismo de resistencia más

común e importante es la producción de beta-lactamasas por el
microorganismo. Esta enzima hidroliza el anillo beta-lactámico,
 causando la inactivación de estos compuestos antes de que lleguen
al sitio de unión. Otros mecanismos menos relevantes son:
o Modificación del sitio de unión al PBPs
o Dificultad para llegar al PBPs
o Presencia de la bomba de eflujo: una vez entra el antibiótico,
esta bomba lo expulsa al exterior (éste es el mecanismo de
resistencia de las células de nuestro organismo ante los
antineoplásicos).
Por tanto, las bacterias tienen múltiples mecanismos por los que
reírse de nosotros, ¡que son mu listas!

3. FARMACOCINÉTICA DE LOS BETALACTÁMICOS

• La capacidad bactericida es independiente de la concentración pero
dependiente del tiempo, de modo que el tiempo por encima de la
CIM se correlaciona con su eficacia.
• Absorción:
o Muchas penicilinas se degradan por el ácido gástrico, por lo
que no se pueden administrar por vía oral.
o Los β-lactámicos cuya administración es por vía oral, a pesar
de que la absorción es regular, alcanzan una concentración
plasmática (Cp) adecuada.
 Las Penicilinas V se absorben mejor que las Penicilinas
G, puesto que son más estables a pH ácido, y por tanto
pueden administrarse por vía oral. Sin embargo,
apenas se usa la penicilina V.
 La amoxicilina se absorbe mejor que ampicilina. Los
alimentos retrasan la absorción de la ampicilina, por lo
que debe tomarse una hora antes de comer, o dos
horas después de haber comido. En cambio, los
alimentos no interfieren en la absorción de amoxicilina.
• Distribución: (MUY IMPORTANTE). Los betalactámicos se distribuyen
ampliamente por tejidos y fluidos. Sin embargo, sólo son capaces de
atravesar la BHE (barrera hematoencefálica) cuando las meninges
están inflamadas. Las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación por vía
parenteral atraviesan mejor la BHE, por lo que son de primera
elección en el tratamiento de las meningitis; también lo hacen
meropenem y aztreonam.
 • Eliminación: se eliminan principalmente por el riñón sin metabolizar,
sobre todo por secreción tubular activa a nivel del túbulo contorneado
proximal. Por tanto, deberá ajustarse la dosis de estos fármacos si
hay IR. Otras se eliminan predominantemente por vía hepática
(nafcilina, oxacilina, ceftriaxona y cefoperazona; parcialmente la
piperacilina), por lo que son especialmente útiles en caso de IR
(insuficiencia renal) e infecciones de las vías biliares.
• La mayoría de los betalactámicos tienen vida media corta (<2 h),
excepto para unas pocas cefalosporinas (ceftriaxona).

3.1.Consideraciones específicas de los betalactámicos

Algunas preparaciones por vía parenteral contienen grandes cantidades de
sodio, y esto es muy importante, porque los pacientes con insuficiencia renal no
pueden eliminar adecuadamente el sodio, por lo que podemos agravar su situación
de retención hidrosalina. Además, en una persona normal, la administración de
estos fármacos conlleva un aumento de la concentración de sodio en el túbulo
contorneado distal, que se reabsorbe por la acción de la aldosterona acompañado
de la eliminación de potasio, lo que puede dar lugar a una situación de
hipopotasemia como efecto indeseable. Algunos ejemplos de las concentraciones de
sodio en estos fármacos:
o Penicilina G Sodica 2.0 mEq por 1 millones unidades
o Carbenicilina 4.7 mEq por gramo
o Ticarcilina 5.2 mEq por gramo
o Piperacilina 1.85 mEq por gramo
Otra característica especial es que el impipenem se combina con la
cilastatina, para así prevenir la hidrólisis del mismo por enzimas en el riñón (que
fue lo que hizo que inicialmente este fármaco no fuera eficaz).

En la diapositiva superior podemos ver dónde actúa cada una de las enzimas
que inactivan la penicilina (penicinilasa=betalactamasa).
 3.2.Espectro de actividad antimicrobiana
Se determina el número de microorganismos que son sensibles al AB; es
decir, que son destruidos o inhibidos por el mismo. Este parámetro se establece al
inicio de los ensayos clínicos con antibióticos, sin embargo varía en función de
patrones de susceptibilidad local, regional y nacional para cada bacteria, que
pueden modificar la actividad antimicrobiana del antibiótico en cuestión, y van
variando con el tiempo. Por tanto, debe realizarse siempre que sea posible la
susceptibilidad individualizada para cada bacteria.

4. PENICILINAS

4.1.Características
Son los antibióticos betalactámicos más importantes. Son fármacos
bactericidas, de primera elección en numerosas infecciones, escasos efectos
adversos y costo relativamente bajo.

4.1.1.Clasificación de las penicilinas

1) GRUPO PENICILINA G:
• La Bencilpenicilina o penicilina G fue la primera penicilina
comercializada. Este grupo de AB tienen mayor actividad contra
cocos Gram+ y Gram-, bacilos Gram+ y anaerobios no productores
de betalactamasas. Para alargar su tiempo de vida media, se unió a
procaína o benzatina, y así nacieron:
o Benzilpenicilina Procaína
o Benzilpenicilina Benzatina
Es importante (cae en examen) que de la unión de benzilpenicilina
a procaína surge como efecto indeseable fundamental la mayor
frecuencia de reacciones de hipersensibilidad (que pueden llevar
a anafilaxia o muerte).
• Como las penicilinas se administraban por vía parenteral, se
generaron penicilinas ácido-resistentes, que pueden
administrarse por vía oral. Esto fue fundamental para la sífilis,
porque el tratamiento es prolongado y pudo cambiarse la
administración parenteral por la oral, mucho más cómoda, y también
para el tratamiento de infecciones por el estreptococo
betahemolítico. Las penicilinas ácido resistentes son:
o Fenoximetilpenicilina o Penicilina V
o Fenoxietilpenicilina o Feneticilina
 o Azidocilina
2) GRUPO PENICILINAS PENICILINASA-RESISTENTE o
antiestafilococos
• Son penicilinas semisintéticas resistentes a la penicinilasa de los
estafilococos, por lo que son muy importantes para tratar infecciones
por estafilococo aureus, sobre todo las sistémicas. Son activas frente
a estafilococos, estreptococos, e inactivas contra enterococos,
bacterias anaeróbicas y cocos y bacilos G-.
• Las penicilinas G se comercializaron en los años 50, y en los años 60
comienzan a morirse pacientes por infecciones sistémicas por
S.aureus; por ello se crearon estas penicilinas, que inicialmente
fueron muy eficaces para tratar estas infecciones. Sin embargo, el
estafilococo se hizo rápidamente resistente a este grupo, sobre todo
a nivel hospitalario.
• Dentro de este grupo tenemos:
o Oxacilina
o Cloxacilina
o Dicloxacilina
o Nafcilina*
o Meticilina: es nefrotóxica, por lo que en España no se usa
• Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina). Fueron desarrolladas
para incrementar la actividad de las penicilinas del segundo grupo
frente a bacterias gram negativas resistentes. Sin embargo, tenían
poco efecto frente a gram positivos. Los gram negativos frente a los
que presentaban actividad son: Salmonella, Shigella, algunos E. coli,
H. influenzae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa.
• Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina): estas penicilinas
presentan un mayor espectro de acción sobre las anteriores, ya que
se desarrollaron para incrementar la actividad frente a bacterias gram
negativas resistentes aerobias. Su espectro de acción es (no hay que
saber los microorganismos específicos ni en éstas ni en las
carboxipenicilinas):
o Gram-positivo
 viridans strep
 Group strep
 algunos Enterococcus
o Gram-negativo
  Proteus mirabilis
 Salmonella, Shigella
 E. coli
 Enterobacter sp
 Pseudomonas aeruginosa: importante
 Serratia marcescens
 algunas sp.Klebsiella
o Anaerobios
 Difícilmente buena actividad
3) GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO
(aminopenicilinas)
• Son penicilinas semisintéticas que retienen el espectro de las
penicilinas (gram positivos predominantemente) y tienen actividad
mejorada contra bacilos gram negativos. El problema de este grupo
fue la aparición de las betalactamasas, lo que se solucionó con los
inhibidores de las betalactamasas, que se asocian a una penicilina de
amplio espectro o a una penicilina de espectro dirigido
(carboxipenicilinas); de este modo aumenta el espectro
antibacteriano de la propia penicilina. De todas las penicilinas de este
grupo, las más importantes son la amoxicilina y la ampicilina:
o Amoxicilina
o Ampicilina
o Ampicilina benzatínica
o Hetacilina
o Metampicilina
o Pivampicilina
o Becampicilina
Las nuevas enfermedades infecciosas que se incluyeron en su
espectro de acción fueron infecciones urinarias, otitis, sinusitis,
infecciones del tracto respiratorio bajo (ya que eran efectivas contra
neumococo, shigellosis (ampicilina), listeria, E. coli, H.influenza,
anaerobios (el segundo grupo no la tenía).

4.2.Indicaciones principales de las penicilinas

1.- Meningitis Bacterianas (N. meningitis, S, pneumoniae): hoy día se usan
las cefalosporinas
2.- Infecciones óseas o articulares (S. aureus): cloxacilina
3.- Infecciones cutáneas y de tejidos blandos (S. pyogenes o S. aureus)
 4.- Faringitis (S.pyogenes), otitis (S.pyogenes, H.influenzae)
5.- Bronquitis en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, neumonía
nosocomial sin gravedad (S. pneumoniae)
6.- Infecciones del tracto urinario (E. coli): hoy día apenas quedan
infecciones urinarias por E. coli sensible a penicilinas.
7.- Gonorrea: amoxicilina + probenecid, más otros antibióticos
8.- Sifílís: penicilina procaína por vía intramuscular
9.- Endocarditis (S.viridans o Enterococcus faecalis)
10.- Infecciones graves por Pseudomona aeruginosa: piperacilina y
tazobactam

5. INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
Son el ácido clavulánico, tazobactam y sulbactam. Estas sustancias son
inactivadores suicidas de las betalactamasas, ya que se unen a ellas de modo
irreversible. El uso de inhibidores de betalactamasa + ATB betalactámicos debe
realizarse de forma científica y racional, sólo en infecciones causadas por
productores de betalactamasas. Por tanto, son agentes de reserva, de gran utilidad
en infecciones muy específicas. ¿Y por qué? Porque aunque la combinación de
inhibidores de betalactamasas con antibióticos betalactámicos es bien tolerada (sólo
el 10% de los pacientes presentan efectos adversos), dan lugar a alteraciones
gastrointestinales bastante molestas (diarrea, náuseas y vómitos, flatulencia,
distensión abdominal, gastritis, estomatitis, aumento de las transaminasas).
Ejemplo: ante una amigdalitis, ¿qué prescribiríamos?; ¿sólo la penicilina
(amoxicilina) o la combinación (amoxicilina-clavulánico)?. En infecciones banales o
no graves, debemos empezar sólo por la penicilina, ya que la combinación de
ambos produce mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales.

Rosa