HOSPITAL BÁSICO "SAN VICENTE DE PAÚL"

REFERENCIA-DERIVACIÓN-CONTRAREFERENCIA-REFERENCIA INVERSA
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE
UNICÓDIG NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE ARCHIVO
O CLÍNICA ÚNICA
MINISTERIO DE SALUD
588 HOSPITAL BÁSICO SAN VICENTE DE PAÚL HB 0702505314
PUBLICA
SE FECHA EDA CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
XO NACIMIENTO D H D M A
/ VALLADOLID RODRIGUEZ LUZ GERMANIA F 03/05/69 53 X
No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL) REFERENCIA X DERIVACIÓN
MOTIVO
0985675099 1. Accesibilidad geográfica. 6. Problemas de abastecimiento.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 2. Falta de espacio físico. 7. Insuficiencia de profesionales. X
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA 3. Falta de equipamiento. 8. Inadecuada capacidad resolutiva
4. Equipos en mal estado. 9. Ausencia de la prestación en la cartera
EL ORO PASAJE OCHOA LEON
5. Problemas de infraestructura. de servicios

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD
EMERGENCIA TRAUMATOLOGIA

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINO DE 53 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE HIPERTIROIDISMO, ACUDE POR REFERIR QUE HACE APROXIMADAMENTE 9 HORAS SUFRIO CAIDA DE
SU PROPIA ALTURA Y SE GOLPEA CONTRA UN TACHO APARENTEMENTE OCASIONANDO DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD EN MUSLO DERECHO Y PRESENTO
TRAUMATISMO EN MUSLO DERECHO POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD. AL MOMENTO REFIERE DOLOR DE GRAN INTENSIDAD EN MUSLO DERECHO QUE
IMPOSIBILITA LA DEAMBULACIÓN.
SIGNOS VITALES: T°: 36.4, FC: 114, FR:20, PA: 137/93, SAT: 98%. EXAMEN FISICO: CABEZA: NORMOCEFALICA. VIA AEREA LIBRE. TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: INFERIOR DERECHA EDEMA Y DOLOR A LA PALPACION EN MUSLO DERECHO. ENE: VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW: 15/15.
EN RADIOGRAFIA PRESENTA PERDIDA DE CONTINUIDAD PARCIAL EN CUELLO DE FEMUR DERECHO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

EN RADIOGRAFIA SE OBSERVA PERDIDA DE CONTINUIDAD PARCIAL EN CUELLO DE FEMUR DERECHO

PRE= PRESUNTIVO
E. DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
DEF= DEFINITIVO
1. FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR S720 X 4.
2. 5.
3. 6.

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
2023/10/03 08:30:00 MD. WALTER CELI TANDAZO
NÚMERO DE DOCUMENTO
FIRMA SELLO
DE IDENTIFICACIÓN

0701023293

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO DERIVACIÒN JUSTIFICADA SI NO

CONTRAREFERENCIA REFERENCIA INVERSA

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA
UNICÓDIG NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE ARCHIVO
O CLÍNICA ÚNICA

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL CUAL SE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO FECHA (aaaa-mm-dd)

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

PRE= PRESUNTIVO
F. DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
DEF= DEFINITIVO
1. 4.
2. 5.
3. 6.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE CONTRAREFIERE

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NÚMERO DE DOCUMENTO
FIRMA SELLO
DE IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP/HCU-form.053/2021 REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA