A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 588 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL 0705559102 78595
CONDICIÓN EDAD
FECHA (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO NACIMIENTO
EDAD
HD M A

DELGADO JAPON DAYANA JAMILEX F 21/11/02 2 0 X

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

SERVICIO ESPECIALIDAD CAMA SALA PRIORIDAD

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN X CIRUGIA 10 2 URGENTE X RUTINA CONTROL

C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA SOLICITADO

RX
CONVENCIONAL
RX
PORTÁTIL
TOMOGRAFÍA X RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO
OTR
O
SEDACIÓN SI NO

DESCRIPCIÓN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN CON CONTRASTE

D. MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR EL ESTUDIO

FUM
(aaaa-mm-dd)
PACIENTE CONTAMINADO SI NO
X
VALORACION

E. RESUMEN CLÍNICO ACTUAL REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA EL CUADRO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE

PACIENTE FEMENINA DE 20 AÑOS CURSANDO SU QUINTO DIA DE HOSPITALIZACION POR CUADRO CLINICO DE PANCREATITIS
AGUDA. AL MOMENTO MEJOR CONTROL DEL DOLOR, ADECUADA TOLERANCIA ORAL, LLAMA LA ATENCION ALZA TERMICA
(38ºC) Y LEUCOCITOSIS. E ECOGRAFIA PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL + ECOGENECIDAD AUMENTADA
A NIVEL DE PANCREAS, POR LO QUE SE SOLICITA REALIZACION DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN CON
CONTRASTE.

PRE= PRESUNTIVO
F. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE

1. CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K800 X 4.

2. 5.

3. 6.

G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

06/10/23 15:00:00 DR. JUAN CARLOS RUILOVA BLACIO

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

0704821206

SNS-MSP/HCU-form.012A/2021 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD