Peso: 12 Kg; Talla: 93 cm SC: 0.

ARUQUIPA BLAZ SAHORY AYLEN 17008

04/10/23 NOTA DE ADMISIÓN ADMISIÓN A UTIP

Sahory preescolar de 3 años de edad ingresa al servicio de 1. NPO
12:00 emergencias de nuestro establecimiento referida del H.C. 2. Posición semifowler
Ivirgarzama, con los diagnósticos de: “STATUS EPILEPTICO, 3. Oxigeno suplementario por PN a 2 lib/min
FC: 250 lpm EPILEPSIA MAL CONTROLADA, NEUMONIA GRAVE, PCI, para Sat0 >90%
ANEMIA CLINICA” Ingresa en compañía de personal de salud y su 4. Control de
FR: 30 rpm  Signos vitales c/2hr hr
madre (poco confiable cambia versiones a la anamnesis) quienes
refieren un cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución,  BH – DH c/2 hrs
T: 37.8 ºC  Curva térmica c/2 hrs
caracterizado por presentar accesos de características secas, cuadro
se exacerba hace 12 horas con alzas térmicas no cuantificadas  SDR c/2hrs
SATO2=
motivo por el cual decide acudir a farmacia particular donde aplican  Glasgow c/2hrs
93% MA Dipirona IM (dosis desconocidas) con remisión de las alzas térmicas, 5. Carga RL 250ml EV pasar en 1 hora.
2 horas posterior presenta movimientos tónico- clónicos focalizados 6. Carga RL 200ml EV pasar en 1 hora
PA: 110/75 en hemicuerpo derecho y mano derecha motivo por el cual acude a 7. VIA A: Solución DSA 5% 500cc
mmHg su centro de salud más cercano que se encontraba a 3 horas de su + 5cc Cl Na (20%)
domicilio. Paciente ingresa al centro de referencia en mal estado + 5cc Cl K (20%)
Glicemia: 67 Pasar EV a 45 ml/hora
general, con presencia de convulsión generalizada, nistagmus, desvió
mg/dl 8. VIA B: Sol. DSA 5% 24cc
de la mirada, tras valoración administran Diazepam 0.5 mg/kg/do
+ 90mg Amiodarona
rectal, 0.3mg/kg/do EV, sin remisión del cuadro se impregna con
Pasar EV 1ml/hora
fenobarbital 20mg/kg/do, mantenimiento 5mg/kg/dia, con posterior
9. Cefotaxima 400 mg EV cada 8 horas lento
remisión del cuadro, se realiza exámenes complementarios y se
y diluido (1)
decide referencia a nuestro hospital para valoración por especialidad.
(100mg/kg/dia)
Porta exámenes complementarios de hoy que reporta GB: 18.000,
10. Clindamicina 80 mg EV cada 6 horas (i)
S: 91%, L: 9%, HB: 8.3, HTO: 26%, PLAQ: 340.000, PCR: (40mg/kg/dia)
Negativo, TP: 18Seg. ACT: 48%, INR: 2.17, Glicemia: 64, Na: 139, 11. Fenitoina 30 mg EV cada 12 horas
K: 4.4,Cl: 109, Ca I: 1.02, Urea: 30, Creatinina: 0.4. Rayos X tórax: 12. Dipirona 200 mg PRN si Tº > 38 ºC.
Infiltrado intersticial bilateral, con aparente foco de condensación en 13. Ranitidina 20mg EV cada 8 horas
campo pulmonar derecho. Antígeno Nasal COVID19 Negativo. 14. Metoclopramida 1.5 mg EV cada 8 horas
ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de 3ra gestación, 15. Exámenes complementarios:
obtenida por cesárea por macrosomia, aparentemente con llanto  Hemograma completo
inmediato,  PCR
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:  Grupo sanguíneo y factor RH
 Diagnostico Meningitis a los 10 meses de edad  Glicemia
 Diagnosticado de epilepsia a los 6 meses de edad, recibía  Urea – creatinina
Fenobarbital 10 mg VO cada 12 horas, sin tratamiento hace 7 meses,  Ionograma + Ca + Mg
realizaba seguimiento por NEUROLOGIA en nuestra institución,  Prueba rápida VIH
ultimo control hace 2 años.  Hemocultivo x2
 Última internación en 2021 ingresa por Neumonía grave, EDA con  AN COVID 19(ya tiene)
DHT, Epilepsia.  Panel respiratorio
ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTOR: NO
 Serología para Influenza
deambula, no sedestacion, no habla. 16. Exámenes de Gabinete:
 Electroencefalograma
 Electrocardiograma (ya tiene)
17. Valoración por médico de salas
18. Valoración por Neurología
19. Valoración por Cardiología.
20. Favor comunicar y reportar eventualidades,
gracias…
EXAMEN FÍSICO
Aspecto general: Paciente ingresa al servicio de emergencias bajo efectos de sedación, RAMSAY 5,
subfebril, taquicardica, sin signos de dificultad respiratoria, con datos de deshidratación.
Piel y mucosas: Piel y mucosas secas, pálidas.
Cabeza: Normocéfalo no se palpan masas ni depresiones
Ojos: Pupilas mioticas isocóricas hiporreactivas. 1mm
Oídos: Pabellones auriculares con buena implantación, conductos auditivos permeables
Nariz: Piramidal, simétrica, fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa yugal seca pálida. Lengua saburral, Orofaringe: levemente eritematosa. Piezas dentarias en
mal estado de conservación.
Cuello: cilíndrico y simétrico, no se palpan adenopatías.
Tórax: Asimétrico, en quilla, expansibilidad y elasticidad conservadas, respiración superficial.
Cardíaco: Ruidos cardíacos taquicárdicos, regulares, normofonéticos, sin ruidos sobreagregados.
Pulmones: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, con presencia de crepitos
diseminados bilaterales.
Abdomen: simétrico, plano, RHA (+) normoactivos, blando, depresible, aparentemente no doloroso a la
palpación superficial ni profunda. No se logra palpar visceromegalias
Extremidades: Tono disminuido y trofismo conservado, pulsos periféricos presentes débiles, simétricos,
llenado capilar prolongado de 5 seg.
Neurológico: Paciente hipoactivo, bajo sedación, Ramsay 5, sin signos de focalización ni irritación
meníngea, Glasgow 8.
Impresión diagnóstica:
 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SIN REPERCUSION HEMODINAMICA
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NEUMONIA GRAVE)
 STATUS EPILEPTICO CONTROLADO
 EPILEPSIA
 DHT SEVERA
 ANEMIA MODERADA
 PCI
 RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
 DNT AGUDO LEVE (P/T:<-1; T/E: >+1 DE)
 VACUNAS COMPLETAS ( PORTA CARNET DE VACUNAS)
Conducta: hospitalización.
Se realizará reserva de hemoderivados en dependencia de resultados de exámenes complementarios.
Paciente con datos de deshidratación severa se pasa 2 cargas con ringer lactato a 20 ml/kg. Se administra
en 1 oportunidad Dipirona a 15 mg/kg/do STAT por Tº 37.8.
Se realiza IC con Neurología quien indica que pasara a valorar a paciente en salas.
Se realiza Gasometría arterial que reporta PH 7.42, PO2: 122, PCO2: 21.7, HCO3:16.9, Na: 141, K: 2.8,
Lactato 4.5. Al momento en espera del Ionograma central.
11:45 Se obtiene resultado de electrocardiograma en el cual se evidencia taquicapraventricular, motivo por
el cual se decide realizar maniobras vasovagales y cardioversión farmacológica.
11:50 Se administra Amiodarona 5mg/kg/do con reversión de la taquicardica supra ventricular, misma que
retorna a los 2 min, se administra una segunda dosis 5mg/kg/dosis, se deja en Infusión continua a
5mcg/kg/min. Revirtiendo la arritmia, paciente con una FC 140.
12:40 Se solicita IC con UTIP, acuden a valorar a la paciente e indican pasar a su servicio.
Pendiente valoración por Cardiología.
Se realiza ficha de Neumonía y se deja muestra para Influenza.