NOTA DE TRANSFERENCIA A SALAS DE UTIP

MOISES lactante mayor de 2 años de edad, cursando su 7mo día de internación en salas, con los Diagnósticos de:
 Cardiopatía Congenia Cianógeno Compleja (Tetralogía de Fallot)
 Eutrófico (P/T: +1DE; T/E: -1DE)
 Vacunas Desconocidas (no porta carnet de Vacunas)
Paciente ingresa al servicio de emergencias referida de Hospital Central de Ivirgarzama con el Dx:”Cardiopatía
Congénita Cianógeno Compleja: doble salida ventrículo derecho aorta anterior, estenosis pulmonar mixta,
comunicación interventricular amplia, ductus arterioso, síndrome febril?, IC?”, en compañía de personal de salud y
madre quien refiere cuadro clínico de +/- 3 días de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no
cuantificadas, por lo que administra paracetamol 10mg/kg/do con leve mejoría; cuadro se exacerba día previo con
signos de dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje subcostal, acompañado de deposiciones liquidas amarillentas con
moco sin sangre en +/- 2 oportunidades, persistencia de alzas terminas, además de hiporexia, adinamia y
compromiso del estado general, motivo por el cual decide acudir al centro de referencia, donde llega en mal estado
general por lo cual canalizan vía periférica, indican líquidos a 100ml/kg/día, Propanolol a 1 mg/kg/do (no
administrado), Ranitidina 5mg/kg/día, Dipirona 15mg/kg/día, además realizan exámenes complementarios que
reportan Neutrofilia del 90% compatible con proceso bacteriano, con coagulograma normal y perfil renal normal.
Ante el mal estado general del paciente lo refieren a nuestro establecimiento para valoración por especialidad.
Paciente llega al servicio de emergencias de nuestro establecimiento en regular estado general, afebril, activo,
irritable a estímulos, taquipneico, cianótico, con cianosis generalizada, con datos leves de dificultad respiratoria,
tiraje subcostal y aleteo nasal con SatO2: 68% a MA, por lo cual se administra oxigeno suplementario por PN a 2
Lb/min con lo cual mejora la SatO2 a 84% (siendo su saturación máxima), por lo que se decide si internación. Al
momento de su internación porta placa de Rx AP de Tórax en la cual se evidencia aparente aumento de la trama
vascular e infiltrado intersticial a predominio de campo pulmonar izquierdo con índice cardiotorácico de 0.5 cm;
además porta ecocardiograma de fecha 26/09/22 en el cual se reporta doble salida de ventrículo derecho, con vasos
en mala posición, ductos arterioso permeable, con cortocircuito de I-D función sistólica bi-ventricular conservada.
En salas de internación se recaban resultados de laboratorio mismos que reportan GB: 13.570; S: 85%: L: 14; PCR:
24; Procalcitonica de 2,3; al ser compatible con proceso infeccioso bacteriano y ante el riesgo de una endocarditis
bacteriana se inicia antibiótico en base a Cefotaxima 100mg/kg/do y Cloxacilina 100mg/kg/do y se envía Panel
Respiratorio, se realiza electrocardiograma y nuevo Ecocardiograma: Doble salida de ventrículo derecho con vasos
en mala posición (aorta en posición anterior a la arteria pulmonar, raíz aortica, estenosis pulmonar mixta con
gradiente pico VD-AP pico 90mmhgm infundíbulo sub-pulmonar, válvula pulmonar con apertura en domo. Tronco
pulmonar hipoplásico, ramas pulmonares de acuerdo a tamaño, comunicación interventricular amplia en relación con
la pulmonar, (cortocircuito de ID), dilatación ventricular de predominio izquierdo, imágenes compatibles con
colaterales, aortopulmonares muy finas y función sistólica biventricular conservada, y se realiza valoración por el
servicio de cardiología (Dra. Alba), quien indica que se trata de una DSVD tipo Fallot e IC con CCV e inicio de
Propanolol 1mg/kg/dia y no administrar diuréticos.: Además se realiza valoración con el servicio de Cirugía
Cardiovascular (Dr. Zurita) quien indica que el paciente con cardiopatía compleja requerirá 3 cirugías en el
transcurso de los años, actualmente requiere fistula sistémico pulmonar para optimizar saturación, mismo que es
comunicado a los padres, los cuales rechazan el procedimiento quirúrgico y solicitan el alta pese a conocer los
riegos y complicaciones de la misma, se da parte a servicio de trabajo social sobre el caso del paciente y defensoría
de la niñez, al momento en espera de respuesta.
En fecha 05/09/23 se recaba reporta de Panel Respiratorio mismo que reporta se positivo para Estreptococo
Neumonia, Moraxella Catarralis y Haemophylus Influenzae, con lo que se mantiene esquema antibiótico. Paciente
se mantuvo estable durante su internación, con evolución estacionaria.
El día de hoy a hrs: 09:22 paciente presento signos clínico de episodio convulsivo, con desvió de la mirada sin
relajación de esfínteres, por lo que se administra Diazepam a 0.2mg/kg/EV STAT, sin respuesta al mismo, ante la
persistencia de la convulsiones que en este caso eran de características tónico clínicas generalizadas se administra
segunda dosis de diazepam a 0.2mg/kg EV STAT sin respuesta, por lo cual ante la persistencia de estado
convulsivo de +/- 20 minutos se indica impregnar con fenitoína a 20mg/kg/do Ev en bolo y se realiza interconsulta
con el servicio de UTIP, mismos que acuden inmediatamente a nuestro servicio y tras valoración del paciente
mismo que se encontraba en mal esta general, con estado convulsivo refractario indican midazolam a 0.1mg/kg Ev
STAT, posterior a la misma, paciente presenta depresión respiratoria por lo cual se procede a secuencia rápida de
intubación con TET No 4 con balón, fijado a 12 cm e indican sedo analgesia con Midazolam 0.1mg/kg/hrs + Fentanil
1mcg/kg/hrs e indican el traslado a salas de UTIP para manejo.
Antecedentes Perinatales: Producto de la 2da gestación obtenido por parto eutócico sin complicaciones. No
recuerda datos antropométricos.
Antecedentes Patológicos: Paciente internado al año de vida por Neumonía grave y EDA, durante 7 días en Hospital
Benigno Sánchez, donde le realizan Ecocardiograma por la presencia soplo sistólico, orientan a la madre e indican
medicación que no recuerda y que la misma no administra la medicación, y no realiza, aparentemente por falta de
recursos económicos, por lo cual el paciente se mantuvo sin tratamiento ni seguimiento por ninguna especialidad,
ASPECTO GENERAL: Paciente al en mal estado general, bajo efectos de sedación, GLASGOW 7, Ramsay 5.
ASPECTO RESPIRATORIO: Paciente con asistencia ventilatoria con TOT fijado a 12cm en comisura labial, con Fr:
26 rpm, con SatO2:94%; Pulmones con murmullo vesicular conservado sin presencia de ruidos sobreagregados con
buena entrada de aire en ambos campos pulmonares.
ASPECTO CARDIVASCULAR: Al momento con FC: 116 lpm, hemodinámicamente compensado, al examen físico,
Corazón con ruidos rítmicos, regulares, con presencia de soplo sistólico IV/VI. Pulsos periféricos y centrales
perceptibles, llenado capilar menor a 2 segundos. Diuresis:3.7 ml/kg/24 horas. BH: +132, Recibe Propanolol a
1mg/kg/dia c/8hrs.,
ASPECTO GASTROINTESTINAL: Paciente al momento en NPO, con sonda NSG sin débito. Al examen físico,
Abdomen con RHA (+), normoactivos, blando depresible, no aparente dolor a la palpación profunda ni superficial, sin
visceromegalias.
ASPECTO HEMATOLOGICO: Piel y mucosas cianóticas, cuenta con laboratorios de fecha 31/08/23 con una HB:
14.1 mg/dl, HTO:46 %, Plaquetas: 298.000 x mm3, Coagulograma: TP:14.5; Seg., ACT: 62%, INR: 1.28, APTT: 40
seg.
ASPECTO INFECCIOSO: Afebril con Tº: 36.7 ºC, sin datos sugerentes de SIRS con hemograma de fecha
31/08/2022: GB: 13.570 x mm3, S: 85%, L: 14%, MO: 1%, PCR: 24 mg/dl. Procalcitonina de fecha 31/08/23 que
reporta Proca: 2.3ng/ml. Hemocultivo de fecha: 31/08/23 Negativo.
ASPECTO METABOLICO: Líquidos parenterales a 80 ml/kg/día, porta un Ionograma de Fecha: 31/08/23 Na: 137
mmol/L, K: 3.4 mmol/L, Cl: 101 mmol/L, CaL:1.22, Mg:1.9, Función Renal, creatinina: 0.6 mg/dl, Urea: 19 mg/dl.
TFG: 59 ml/kg/m2.
ASPECTO NEUROLÓGICO: Paciente bajo efectos de sedación, Ramsay 5. Al examen físico pupilas mioticas
arreactivas. Sin signos meníngeos.

IDX:
 ESTADO CONVULSIVO REFRACTARIO
 CARDIOPATIACONGENITA CIANOGENA COMPLEJA
 EUTROFICO (T/E: -1DE; P/T: -DE)
 VACUNAS DESCONOCIDAS (NO PORTA CARNET DE VACUNAS)

CX:
 TRANSFERENCIA A SALAS DE UTIP.