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Enfermedades Pre-existentes *
Diabetes Hipertensión
Epilepsia Covid -19
Hepatitis A, B o C Influenza
Varicela Vitíligo

Ninguno

Verifique si ha experimentado estos síntomas: *

Dolor en el pecho Dificultad para respirar
Dolor muscular Temperatura
Dolor de cabeza Tos
Malestar en articulaciones Secreción nasal
Vomito Ninguno

¿Actualmente estás tomando algún medicamento? *

Si
No

Especifique

Durante la última semana ¿haz presentado ronchas o erupciones sobre la piel de todo tu
cuerpo? *
Si
No

¿Padeces alguna enfermedad crónica? *

Si
No

Especifique

Durante la última semana haz tenido contacto con personas positivas a la prueba PCR para
COVID19? *
Si
No
¿Tiene alguna alergia? *
Si
No

Especifique

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