El VIH es el virus que afecta a las células inmunitarias y el SIDA es la etapa avanzada del VIH cuando las

defensas del cuerpo están destruidas y pueden aparecer las enfermedades como tumores e infecciones.

VIH es un retrovirus, formado por una nucleocápside en forma de cono, rodeada de una bicapa lipídica
que proviene de la membrana de la célula huésped, donde se insertan proteínas virales constituidas por
moléculas de glicoproteína 12 unidas no covalentemente a una proteína que integra la membrana, la
glicoproteína 41.

Además, este contiene dos copias de ARN (Ácido Ribonucleico) y tres enzimas (proteasa, transcriptasa
inversa e integrasa), las cuales son necesarias para el ciclo biológico del virus, como tumores e infecciones.

Tiene afinidad por las células que poseen el receptor CD4 presente en los linfocitos T-colaboradores,
macrófagos, monocitos y células dendríticas. El vector del virus es el ser humano y la fuente de infección
se produce por contactos sexuales, sangre y fluidos de riesgo biológico o durante el periodo perinatal,
transmisión vertical o por la leche materna

PATOGENIA:

El VIH es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae. Existen dos tipos: VIH-1 y VIH-2. Se trata del
mismo virus con diferencias genéticas que permite clasificarlas en estos dos serotipos. Sin embargo, sus
genomas tienen solamente un 45% de similitud.

El VIH-1 es el responsable de la gran mayoría de los casos de enfermedad en el mundo y dentro del mismo
se reconocen tres grupos filogenéticos: M (main), N y O (outliner). El grupo M a su vez se divide a su vez en
nueve subtipos que van desde la letra A hasta la J.

El VIH- 2 presenta mayor homología evolutiva con el virus de la inmunodeficiencia en simios (VIS), es más
frecuente en mujeres que en varones y produce una infección menos agresiva, presentando una
resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.

Como se ha descrito anteriormente, existen tres mecanismos de transmisión de la infección:

- Transmisión sexual: donde existen otros factores que aumentan el riesgo de infección como la
co-infección por otras enfermedades de transmisión sexual, la carga viral elevada, el coito durante
la menstruación o la ausencia de circuncisión.

- Transmisión parenteral: a través de Usuario de Drogas por Vía Parenteral (UDVP), aunque el
descenso del consumo de heroína ha disminuido esta vía de contagio.

- Transmisión vertical o perinatal: que puede producirse a lo largo del embarazo, pero con mayor
probabilidad en el tercer trimestre. También en el momento del parto o en la lactancia materna.

- Una vez se ha producido la infección, el siguiente paso será la infección de las células diana del VIH
que deben presentar las siguientes características: presentar en su superficie una estructura
proteica (CD4) y presentar un correceptor que pueden ser: CCR5 y CXCR4. Si la célula presenta
 estas dos estructuras, el VIH unirá su glucoproteína gp120, expuesta en su superficie, al receptor
CD4 y con la ayuda del correceptor podrá introducir el material genético en el citoplasma de la
célula, quedando está infectada.

- No todas las células del organismo tienen en su superficie esta proteína. Existen 2 tipos
fundamentalmente: los linfocitos T-CD4 y las células del sistema monocítico-macrofágico que
serían los monocitos, los macrófagos y las células que derivan de los macrófagos (células
dendríticas, Langerhans, Kupffer y microglía)

CLÍNICA:

La clínica del VIH varía según la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. Al inicio, en
algunos casos hay sintomatología a las 2-4 semanas tras la infección, la cual es similar a la gripe o
mononucleosis infecciosa. Presentan la siguiente sintomatología, muestra de la respuesta inmunitaria
causada por la extensa infección de las células linfoides.

- Fiebre, cefalea, erupciones cutáneas, dolor de garganta, artralgias y mialgias, náuseas, vómitos y
cólicos abdominales.

La sintomatología puede desaparecer en un plazo de 2 – 3 semanas, originándose un período en el que

pueden darse dos situaciones:

El paciente se encuentra asintomático, pasando a ser seropositivo, el virus se encuentra en el organismo

con capacidad de transmisión, pero no hay manifestaciones o estas son escasas.

Presenta una linfadenopatía generalizada persistente de dos o más ganglios no inguinales, que dura más
de tres meses, pudiendo estar presente durante varios años.

También puede presentarse el síndrome caquéctico por VIH en el que se presencia diarrea y pérdida de
peso durante un periodo de tiempo mayor a 1 mes.

La respuesta inmunitaria se encuentra deteriorada, dándose un aumento de la sensibilidad a los

microorganismos patógenos oportunistas, ya que hay una disminución del número de linfocitos T CD4 por
debajo de 450. Durante este tiempo, el virus continúa multiplicándose en los ganglios linfáticos

La respuesta inmunitaria se encuentra deteriorada, dándose un aumento de la sensibilidad a los

microorganismos patógenos oportunistas, ya que hay una disminución del número de linfocitos T CD4 por
debajo de 450. Durante este tiempo, el virus continúa multiplicándose en los ganglios linfáticos.

Conforme progresa, se van instaurando otros signos y síntomas, como malestar general, cansancio,
pérdida de peso involuntaria, sudores nocturnos, fiebre, diarrea y tos. Además, es frecuente encontrarse
en esta fase la presencia de lesiones en la cavidad oral como leucoplasia vellosa, candidiasis o ulceración
gingival.
Según la carga viral, el ritmo de progresión de la enfermedad y el desarrollo de resistencias al tratamiento
antirretroviral, el VIH puede ir progresando hasta llegar a la fase más avanzada, el SIDA (Síndrome de la
Inmunodeficiencia Humana) que se define con una disminución de los linfocitos T CD4, que son menores a
200 y hay presencia de una infección oportunista o cáncer.

Entre las numerosas patologías oportunistas asociadas al SIDA, se encuentran: la tuberculosis, la neumonía
por Pneumocystis carinii, la infección por el complejo Mycobacterium avium intracellulare o la Candida
albicans.

Entre los tumores, prevalece el Sarcoma de Kaposi, un cáncer cutáneo poco frecuente que en otras
circunstancias sería benigno. Este se disemina hacia los órganos internos en los pacientes
inmunodeficientes. También pueden presentar linfomas sobre todo del tipo no hodgkin.

Otra entidad que suele presentarse en los pacientes con SIDA es la demencia. Esta se origina por los
efectos del VIH o de una infección oportunista en las células de la microglía y las neuronas. Estos pacientes
padecen un deterioro progresivo de su capacidad intelectual y otros síntomas de trastornos neurológicos
similares a los de las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la infección por VIH se basa en la detección serológica de anticuerpos frente al VIH. En
general, para realizar las pruebas y detectar el VIH, se emplean muestras procedentes de: sangre venosa,
sangre capilar, orina o saliva.

Estos exámenes pueden detectar anticuerpos a partir de unas cuantas semanas desde que una persona es
infectada. Los exámenes de anticuerpos se pueden llevar a cabo utilizando:

- Fluido oral: busca anticuerpos en las células de la boca. Se realiza al pasar un hisopo por las encías
y el interior de las mejillas. Es menos preciso que el análisis de sangre.

- Orina: busca anticuerpos en la orina. Esta prueba también es menos precisa que el análisis de
sangre.

- Sangre: Son las pruebas más precisas ya que la sangre tiene un nivel más alto de anticuerpos que los
demás fluidos corporales. Se realizan extrayendo sangre de una vena o un capilar y midiendo la cantidad
de anticuerpos específicos contra el VIH. En primer lugar, se realizarán las pruebas indirectas para cribar a
enfermedad que son la prueba ELISA y Western-Blot:

- El análisis inmunoenzimático sobre adsorbente (ELISA) es la prueba de cribado más empleada. Es

muy sensible pero poco específica por lo que se pueden dar falsos positivos debido a otras
patologías (infecciones virales, lupus eritematoso sistémico y otras autoinmunes) o debido al
llamado “periodo ventana”. Este periodo es el tiempo que transcurre desde la primoinfección
hasta la correcta detección de anticuerpos. Es un periodo que actualmente se ha logrado disminuir
gracias a los avances científicos a menos de dos semanas, sin embargo, hay que tenerlo en cuenta
 a la hora de que generen falsos negativos. En el caso de dos positivos consecutivos en este test, se
deberá confirmar el diagnóstico con la prueba de Western-Blot.

- La prueba Western-Blot consiste en la detección de los antígenos presentes en la sangre. Tiene un

alto coste y es de mayor duración que la ELISA. Se usa como técnica para detectar anticuerpos
dirigidos frente a tres proteínas del VIH que aparecen como bandas en función de su peso
molecular (técnica de electroforesis). Para que la prueba se considere positiva debe detectar al
menos dos de esas bandas.

- En caso de duda se emplearían las pruebas de detección directa, que son la antigenemia o
mediante la detección de ácidos nucleicos 10.

La antigenemia es la prueba de detección de la proteína estructural p24 del virus, procedente de la

división proteolítica por acción de la proteasa viral. Existen diversos métodos para la detección precisa de
este antígeno como el “sistema micro-elisa DAVIH Ag p24”.

- Mediante la detección de ácidos nucleicos que se basa en la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR) y con respecto al resto de pruebas diagnósticas presenta resultados no solo cualitativos, sino
también cuantitativos al mostrar la carga viral traducido en copias de ARN por mililitro. El conocer
la carga viral del individuo puede ser de vital importancia, pero tampoco ser un factor predictor de
deterioro inmunológico, ya que se ha demostrado que individuos con altas cargas virales pueden
mantener durante años una buena situación inmunológica, mientras que otros con cargas
inferiores desarrollan de manera más rápida su paso al SIDA.

Para proporcionar un diagnóstico de SIDA el paciente con VIH debe presentar una disminución de los
linfocitos T CD4, siendo menores a 200 y tener una infección de tipo oportunista o cáncer.

TRATAMIENTO:

Actualmente el tratamiento del VIH no tiene una finalidad curativa a pesar de las múltiples investigaciones
en curso para encontrarlo. Estos tienen la función de frenar el avance de la enfermedad, mejorar la
sintomatología y limitar la transmisión.

Para ello se emplean los antirretrovirales, que actúan evitando que el virus se reproduzca en las células.
Por ello, la carga viral se reduce, pudiendo el sistema inmunitario volver a recuperar su normalidad.

Se recomienda en el tratamiento con antirretrovirales en pacientes con VIH:

- Iniciar en paciente con carga viral, independientemente de la determinación de los CD4.

- Pacientes con carga viral indetectable sin tratamiento, pero hay una disminución de los CD4.

Y no interrumpir el tratamiento salvo ensayos clínicos.

Los antirretrovirales empleados tanto como profiláctico como tratamiento del VIH se clasifican en cinco
grandes grupos.

- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: inhiben la acción de la

transcriptasa inversa, necesaria para el paso de ARN a ADN y la replicación del virus. Los fármacos
más representativos de este grupo son: Zidovudina, Estavudina, Lamivudina, Abacavir o
Zidovudina.

- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: tienen la misma finalidad

que el grupo anterior. Nevirapina, Efavirenz, Etravirina o Rilpivirina son algunos de los fármacos
que conforman este grupo.

- Inhibidores de la proteasa: se unen a la proteasa, bloqueando su función. Así se impide la

formación de proteínas necesarias para la formación y maduración del VIH. En este grupo se
encuentran fármacos como: Atazanavir, Darunavir, Ritonavir.

- Inhibidores de la integrasa: impiden la unión del material genético del VIH al ADN celular. Esta
acción la llevan a cabo fármacos como: Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir.

- Inhibidores de la entrada: que se subdividen en dos tipos:

- Inhibidores de la fusión: Impiden que el VIH se una a los CD4. (Enfuvirtide).

- Inhibidores del CCR5: Impiden que el VIH se una a un co receptor celular llamado CCR5.
(Maraviroc).

El tratamiento se realiza con la combinación de tres o más fármacos, conociéndose como terapia
combinada, terapia triple o TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad).

Actualmente, en España esta terapia combinada se realiza con dos fármacos inhibidores de la transcriptasa
inversa más un tercero perteneciente a otro grupo ya que esta combinación permite la supresión
virológica, disminuyendo la carga viral y sintomatología, y previene la aparición de resistencias
farmacológicas.

Es importante la adherencia al tratamiento y que el paciente sepa los beneficios esperados, posibles
reacciones adversas y la posibilidad de desarrollar resistencias a estos fármacos.

Los antirretrovirales no sólo se emplean en los pacientes infectados sino también como prevención del
VIH, usándolos como profilácticos tanto en la preexposición como en la post-exposición a conductas de
riesgo.

Como prevención al VIH se pueden administrar Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), antirretrovirales que
evitan en más del 90% de los casos que se contraiga el VIH mediante relaciones sexuales que comporten
cierto riesgo. Habitualmente se prescribe Truvada, fármaco que contiene dos fármacos inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: tenofovir y emtricitabina. En algunos países, entre los
que se encuentra España, se prescribe como medida preventiva del VIH dentro del seguimiento de las ITS.
En cuanto a la Profilaxis Post-exposición (PPE), si ha sido de bajo riesgo se suele emplear dos inhibidores
de la transcriptasa inversa y en las de alto riesgo, se suma un tercer fármaco. Este tratamiento se debe
iniciar en las primeras 72 horas, teniendo mayor eficacia en las primeras 4 horas tras la exposición, durante
4 semanas.

● Programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran

Actividad

Medicamentos Antirretrovirales Aprobados Por La FDA

NITR: Nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa.

NNITR:No Nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa reversa.

IP: Inhibidores de proteasa.

Interacciones Medicamentosas de los Antirretrovirales

● Inhibidores Nucléosidicos de la Transcriptasa Inversa

Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa tienden a presentar interacciones en forma de

toxicidad aditiva y sinérgica, pero como se eliminan principalmente mediante los riñones, y no a través del
hígado, no alteran mucho el sistema del CYP450. AZT (zidovudina) se transforma mediante las
glucuroniltransferasas del hígado, y los medicamentos que alteran estas enzimas pueden aumentar o
reducir la concentración de AZT en la sangre.
El ABC (abacavir) es el único INTI que se descompone mediante la misma enzima que metaboliza el
alcohol; por ello, el consumo concurrente de alcohol puede elevar la concentración del fármaco en la
sangre.

El tenofovir (TDF): Puede aumentar la concentración plasmática del ddI, tanto amortiguado como con
recubrimiento entérico, de forma radical (en más del 50% según algunos estudios). Cuando se usa esta
combinación, es necesario reducir la dosis de ddI y vigilar la aparición de toxicidades. El tenofovir puede
reducir la concentración de atazanavir, por lo que habrá que aumentar la dosis de este último o reforzarlo
con ritonavir. Por otra parte, el atazanavir al igual que el lopinavir eleva la concentración de tenofovir, pero
no suele ser necesario ajustar la dosis.

Lamivudina: La trimetoprima (constituyente del cotrimoxazol) causa una elevación leve de los niveles
plasmáticos de lamivudina; sin embargo, no se requiere ajuste de dosis salvo en pacientes con función
renal deteriorada.

● Inhibidores No Nucleosídicos de laTranscriptasa Inversa

Eficaces contra VIH-1. Inactivan a la enzima al unirse al sitio de catálisis. No requieren de fosforilación
intracelular. Resistencia por mutación. Se metabolizan por CYP450. Efavirenz se considera con estrecho
rango terapéutico; disminuye la Cp del fenobarbital, metadona y la rifampicina disminuye Cp del efavirenz.
Con los IP: aumenta Cp ritonavir y nelfinavir y disminuye Cp indinavir, amprenavir y saquinavir

Nevirapina se conoce la Cmin eficaz pero no se ha determinado la C min tóxica CYP3A4 hepatotoxicidad
hepatitis 1%, Sd Stevens-Johnson 0.3% se contraindica asociar Ketoconazol y rifampicina, reduce Cp de
Inhibidores de la Proteasa.

● Inhibidores de la Proteasa

Los inhibidores de la proteasa inhiben el último paso en la replicación viral, la maduración, impidiendo la
liberación de viriones maduros infectantes. Resistencia por mutación del gen de la proteasa Pobre
biodisponibilidad oral por metabolización entérica y hepática. Todos son sustratos e inductores CYP se
metabolizan fundamentalmente CYP3A4 y CYP2C y además son sustratos de la Glucoproteina p.

Lopinavir + ritonavir (LPV/r): Interviene en el metabolismo hepático, citocromo P450 y 3A, por lo que
puede producir múltiples interacciones medicamentosas. No es recomendable la coadministración con
analgésicos (meperidina y piroxicam) antihistamínicos, ciertas drogas cardíacas (amiodarona, flecainamida
acetato o quinidina) hipnóticos (alprazolam, lorazepam, diazepam, midazolam, ciertos psicotrópicos o con
Rifampicina. RTV disminuye los niveles de estradiol. Aumenta el metabolismo de teofilina, por lo que
requiere aumentar dosis. RTV también incrementa los niveles de claritromicina. La dexametasona
disminuye las concentraciones de lopinavir. LPV y RTV aumentan las concentraciones de algunos
citostáticos y antimicóticos. Estrecho rango terapéutico. RTV como inhibidor enzimático, induce a la
glucuronil transferasa y al CYP2B6.

Atazanavir no produce una respuesta virológica adecuada en pacientes intensamente pretratados. Se

desconoce si es debido a la disminución de concentraciones de atazanavir por tenofovir o a la falta de
potencia intrínseca frente a cepas de virus VIH altamente resistentes.

Nelfinavir único IP que se utiliza sin RTV como potenciador. La adición de TDF a nelfinavir no afecta a la
farmacocinética del nelfinavir, con lo que pueden ser utilizados conjuntamente sin riesgo de interacciones.

Ciertas interacciones pueden ocasionar una mayor toxicidad. Este es el caso de la adición de rifampicina a
regímenes con ritonavir + saquinavir.

Esquemas de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad del Ministerio de Salud.

Se denomina naive a aquéllos pacientes que no han tenido tratamiento antirretroviral previo.