Diploma Traumatología del Adulto para Médicos Generales
MÓDULO 2:
CLASE
FRACTURA
EXPUESTA
Dr. Álvaro Zamorano Cadenas
Traumatología deportiva
En esta clase se pretende entregar herramientas básicas
para el manejo y diagnóstico como médico generales
de la fractura expuesta.
Se van a tratar los temas en relación al contexto
general del paciente, la evaluación inicial, darles las
herramientas como para que puedan realizar una
una evaluación del índice tobillo - brazo, que permite
determinar el compromiso vascular de un paciente con
un daño grave de la extremidad y que es absolutamente
realizable en cualquier servicio urgencia, el estudio
imagenológico por supuesto, el manejo prequirúrg
ico fundamentalmente hablando del tiempo de los
antibióticos y los principios de manejo quirúrgico en
relación al aseo quirúrgico, la osteosíntesis y de la
cubierta cutánea fundamentalmente.
Como generalidad el número es importante con una
incidencia altísima por año, la fractura expuesta en
general se dan en pacientes económicamente activos,
son pacientes que están en su peak de producción, por
lo tanto se va a producir una incapacidad transitoria y
también una incapacidad permanente, por lo tanto está
en un contexto de un paciente que por uno u otro motivo
va a quedar secuelado.
En general son traumas de alta energía y como lo dije
previamente preceden al estado de discapacidad, por
lo tanto si bien el manejo actual determina una buena
evolución de los pacientes, no se olviden desde un
principio ser claro con el paciente y comentar que
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este tipo fractura deberían preceder a un estado de
discapacidad que puede ser relativa o transitoria, o
puede ser definitiva.
La definición de fractura expuesta es: “la comunicación
con el exterior de la misma fractura o del hematoma
fracturario”, eso también tiene que ver con el estado
de la cubierta cutánea, porque en alguna oportunidad
no necesariamente el hueso es el que está expuesto
a través de la piel, sino que más bien es la piel que
ha recibido tal cantidad de energía que está en malas
condiciones, está de cierta forma no adherida a la
vascularización profunda y se comporta con sufrimiento,
esas son las flictenas, ampollas que determinan daño
de la cubierta cutánea, y que no necesariamente hace
el hueso debajo está expuesto, pero finalmente está
desvitalizado y se puede comportar como una fractura
expuesta. las fracturas también se pueden exponer a
las cavidades no estériles del cuerpo, como el tubo
digestivo y la vagina.
Tenemos claro que el contexto de pacientes es
alta energía y por lo tanto existen prioridades que están
determinadas por el manejo del ABC del trauma, la A
es el control de la vía aérea con control de la columna
cervical, B es ventilación con oxígeno al 100%, C la
circulación con control de hemorragia, D es nuestra
evaluación abreviada del estado neurológico y E
nuestra exposición con control del ambiente evitando
la hipotermia. Dentro de las lesiones asociadas son
importantes las que ponen en riesgo la vida, esas son
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nuestras prioridades a descartar.
La otra prioridad es la profilaxis antibiótica
y antitetánica, teniendo clara la edad para aplicar
nuestro protocolo de manejo del tétanos, el inicio precoz
del tratamiento antibiótico, el manejo de las partes
blandas, fijar la fractura, dejarla reducida para evitar el
movimiento y mayor daño, y finalmente el manejo de la
discapacidad, que como ya lo comentaba previamente,
es algo que hay que mencionar a los pacientes desde el
principio.
Si uno pudiese tomar determinaciones en
relación a las prioridades fundamentales del manejo
del paciente traumatizado grave que en el contexto
donde tenemos nuestra fractura expuesta lo primero a
mantener y a preservar la vida, luego la extremidad y
luego la función. Eso significa que en estas condiciones
uno pudiese elegir algunos tipos de manejo como las
amputaciones que no preservan la extremidad pero
preservan la vida, evitando así un desenlace fatal,
por lo tanto nuestra prioridad uno es la vida, luego la
extremidad y luego la función.
En la primera evaluación la mayoría de la
fracturas son visibles, pero en otras ocasiones no
necesariamente, hay que tener alto índice de sospecha,
una lesión pequeña con un sangrado que no que no
es controlado por la compresión y que tenga gotitas de
graso nos hace pensar que el hematoma fracturario
está comunicado por esta herida pequeña, por lo tanto
es una fractura expuesta. No olvidar que la extremidad
hay que valorarla de manera circunferencial, no perder
el foco de atención en la herida más grave, sino que ver
la extremidad por completo. Así podemos determinar si
hay laceraciones, equímosis o edema y ver por ejemplo
infiltración de gas.
Continuando con nuestra primera evaluación el
examen neurovascular de la extremidad es de regla en
todos los pacientes. Un examen físico que nosotros no
realizamos de manera rutinaria y que está publicado
desde el año 91 en el Journal of trauma es la medición
de la de la diferencia de presión entre el tobillo y el
brazo es un índice que tiene una sensibilidad del 95%
y una especificidad de 97% para descartar una lesión
vascular severa y determina la necesidad de un estudio
angiográfico más profundo como una angio TAC y
abarata los costos de los servicios de urgencia que se
exceden en la necesidad de este examen que es más
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invasivo. consiste en medir la diferencia de presión
arterial que existe en la presión más alta del tobillo,
dividido por la presión más alta del promedio de ambos
brazos, eso nos va a dar un índice que si es menor de
0,9 nos determina un estudio vascular invasivo, y si es
mayor que eso está dentro de los rangos normales y no
amerita ningún examen más.
El manejo inicial de urgencia no es nada
sofisticado, un aseo superficial con solución fisiológica
para limpiar superficialmente la herida, cubrir con
apósitos estériles húmedos y no olvidar el registro
fotográfico, con consentimiento, que en la actualidad
es muy fácil para usarlo en la evolución si el paciente
está a cargo nuestro o enviarlo si es que deriva.
También es cierto que tenemos que tener
claro que la clasificación de la fractura es después del
aseo quirúrgico, pero uno puede tener una idea con la
radiografía y el tamaño de la herida, pero finalmente
uno termina clasificando las fracturas después de el
pabellón.
Existe un tercio de pacientes con fractura
expuesta que tienen otras lesiones, que hay que
buscar y descartar. Si bien es cierto que el esfuerzo
diagnóstico está en la lesión más compleja, también las
lesiones más pequeñas pasan desapercibidas, y en la
evaluación secundaria alcanzan hasta el 15% que se
pierden en la primera evaluación por qué el foco está
en la fractura expuesta porque el foco está la lesión
más grave, por lo tanto no olvidar que hay que hacer
una revaluación; y revisar la articulación contigua, en
la fractura de pierna uno puede tener luxaciones de
articulaciones contiguas como la tibiofibular proximal,
como una fractura de tobillo asociada, y en el caso de
una fractura de fémur por ejemplo fractura asociada del
cuello femoral hasta un 10%, por lo tanto uno tiene que
ser un poco exhaustivo en la búsqueda de otras lesiones
asociadas buscando en las articulaciones vecinas.
Como resumen del manejo de urgencia: hay que
irrigar con solución fisiológica para limpiar los restos
macroscópicos que estén en la fractura, reducir, alinear
la fractura y no olvidar el control del estado neurovascular
antes y después de cada uno de estos procedimientos,
cubrir con apósitos húmedos y estériles en el foco de
la fractura, e inmovilizar en el caso de que usted esté
en un centro donde tiene todo lo más probable es que
pueda poner una valva de yeso, un yeso cerrado o una
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tracción, pero este es momentáneo porque el manejo
es quirúrgico.
La evaluación con imágenes se inicia con
la radiografía en dos planos, cuando se sospechan
lesiones vasculares por el índice tobillo/brazo lo que
se sugiere es un doppler arterial, un angio TAC o
finalmente una angiografía, eso también es útil si tras
una reducción se pierde el pulso o la piel se pone pálida
o fría, se debería de hacer un estudio angiográfico para
determinar el estado de perfusión.
Respecto al tétanos hay que utilizar la vacuna
antitetánica o inmunización antitetánica, sin embargo
no hay estudios que demuestran los beneficios de
la profilaxis en fractura expuesta, existe bajo riesgo
asociado a la vacuna y es una enfermedad severa
fácilmente prevenible, lo que se hace es dependiendo
el protocolo de la institución realizar un Booster o la
inmunización completa.
Los antibióticos deben ser administrados lo antes
posible, hay evidencia de que sin son administrados
antes de 3 horas existe una diferencia significativa
en el riesgo de infección, de hecho hay esfuerzos en
los centros de trauma para que en el momento del
rescate prehospitalario sea administrado el tratamiento
antibiótico endovenoso frente a la sospecha una fractura
expuesta con una deformidad evidente con sangrado
que no es coercible mediante la compresión. Los
antibióticos evidentemente que reducen el riesgo relativo
de infección por lo tanto es un arma que hay que utilizar
precozmente. En heridas por arma de fuego el manejo es
diferente, incluso en algunas sociedades internacionales
se recomienda no usar antibióticos en heridas de bala
de baja energía que son de la comunidad, no en armas
de fuego militares. Los antibióticos a utilizar dependen
de la clasificación de la fractura, las cefalosporinas de
primera generación se usan en todos los casos, de
manera aislada en las tipo 1 y 2 , y para las tipo 3 se
asocia con un aminoglucósido, penicilina debería ser
utilizada cuando se esté frente a contaminación agrícola,
cuando tengamos contaminación por agua estancada
etcétera, y en general nunca usar sólo ciprofloxacino.
El consenso en general es el uso de cefazolina y
de gentamicina, y de penicilina o clindamicina en
los pacientes que son alérgicos a la penicilina. Los
protocolos de manejo de fractura expuesta se deben
generar en cada centro y esos son los que uno debería
respetar, pero los protocolos en general respetan el
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consenso Internacional. La recomendación es que
ustedes se aprendan el protocolo de manejo fractura
expuesta en el centro que estén trabajando y que
cumpla con las normas internacionales. Respecto a la
duración de la profilaxis antibiótica no hay diferencia en
número de infecciones entre un día de cefalosporina de
primera generación o 5 días de cefalosporina primera o
segunda generación, más de 3 días no tendría beneficio
adicional, no olvidar que hay resistencia antibiótica que
se genera por el uso indiscriminado de los antibióticos,
por lo tanto se debe estar pendiente de suspender y
que no se dejen por más tiempo. recordar que es una
profilaxis antibiótica, no un tratamiento de una infección
establecida.
La clasificación por la mayoría conocía y la
mejor que tenemos de Gustilo y Anderson que está
publicando el año ‘76 modificada en el ’84, tiene baja
concordancia interobservador, pero es el estándar
en todos los centros. Mientras más energía y mayor
contaminación se clasifica tipo 3, si es menor es factura
tipo 1. Las fracturas tipo 3 se subdividen en A, B, C. Si
la cobertura cutánea es buena es tipo A, si se necesitó
una cobertura cutánea secundaria o sea un colgajo,
un injerto es una tipo B y una tipo C que una real
urgencia ortopédica es cuando tenemos lesión vascular
asociada que requiere de reparación inmediata, todas
las fracturas se pueden asociar a lesión vascular, pero
las que requieren reparación vascular son clasificadas
tipo 3C
La clasificación de Tscherne se utiliza para
evaluar el daño de partes blandas, en el caso de fracturas
cerradas va de 0 a 3. En el 0 no hay daño visible, en el 1
el daño de partes blandas es por mecanismo indirecto,
fundamentalmente torsionales, fracturas de rasgos
simple, un grado 2 tiene flictenas, un grado 3 es una
contusión extensa de la piel con daño severo muscular,
con síndrome compartimental asociado, con muchas
flictena y el fondo se comporta como desforramiento
cerrado. en el caso de las fracturas expuestas que
tienen por definición una herida la clasificación es la
misma pero sin el grado 0, y se agrega un grado 4 que
corresponde a amputaciones traumáticas.
Principios de manejo quirúrgico: les quiero
mencionar algunos conceptos que son importante
que tengan como médico general, quiero que tengan
claro que el aseo quirúrgico es el estándar de oro, sin
embargo la evidencia que sustenta que uno haga el
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aseo quirúrgico antes de 6 a 8 horas está desde hace
1976 o sea mucho tiempo, lo que no significa que no
hay que hacerlo, significa que hay evidencia actual
que nos permite tomarnos el tiempo para realizar el
aseo quirúrgico en las mejores condiciones del equipo
quirúrgico, en las mejores condiciones del paciente
y en las mejores condiciones en general para evitar
la problemática dada por un aseo mal hecho, un
aseo a medianoche, un aseo inadecuado. Un estudio
prospectivo determina que la diferencia entre infección
antes de las 6 horas y después de las 6 horas no es
significativo, un metaanálisis grande publicado JBJS en
el 2012 nos permite decir que no existe asociación entre
aumento infecciones y aseo quirúrgico hasta las 12
horas, por lo tanto uno pudiese tomarse más tiempo para
aumentar la seguridad y para aumentar la eficacia del
tratamiento del aseo quirúrgico del paciente. Se estima
que debe realizarse apenas haya pabellón disponible,
ese es el estándar actual, los estudios demuestran
que no habría mayor tasa infección al realizar el aseo
después de las 6 horas, sin embargo es una información
que hay que manejar con prudencia porque el nivel de
evidencia actual sugiere eso, pero no es el estándar, no
es lo adecuado decir que uno se puede tomar el tiempo
que quiera, no es así, pero sí debemos tener claro que
la regla dice que las 6 horas hay que respetarla hasta
que la seguridad del paciente se vea comprometida,
eso significa que si tengo pabellón, si tengo cirujano
disponible, si tengo la mejor condición se puede tratar
de hacer lo antes posible, pero si se pasa la evidencia
dice que no hay problema, uno pudiese pasarse un
tiempo sin necesidad o sin el mayor aumento de la tasa
de infección.
El aseo quirúrgico se realiza en pabellón,
con anestesia espinal o general, no local, con
solución fisiológica, los sistema de alta presión para
el aseo quirúrgico no serían necesarios, tampoco
está demostrado, por una evidencia de un grupo de
investigadores que publicó en el New England Journal of
Medicine que el uso de jabones, detergentes o similares
generen más operaciones, por lo tanto el sistema de
alta presión y jabones no sería necesario. En cuanto al
volumen no es nada claro, uno puede seguir la regla de
3 litros, para Gustilo tipo 1 = 3 litros, Gustilo 2 = 6 litros
y Gustilo 3 = 9 litros o hasta que el tejido esté limpio.
se deben retirar todos los fragmentos óseos libres y los
tejidos desvitalizados.
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La osteosíntesis lo antes posible, el uso de
fijador externo en politraumatizado reduce el second
hit, en general uno debería tener un balance más o
menos adecuado entre el control de daño y el manejo
temprano definitivo qué es lo que va a llevar a un control
de la infección futuro. El concepto de fijador externo
es temporal y lo más corto posible, apenas el paciente
esté estable hay que cambiarlo a su fijación definitiva.
El tratamiento definitivo con fijador externo en general
aumenta el riesgo de mal unión y aumenta el riesgo
infección, porque hasta un 21% se han encontrado
series con infecciones asociados a los pin de los tutores.
El clavo endomedular rimado es el gold estándar
del tratamiento quirúrgico de los huesos largos, se puede
decir que hasta el 50% de esas fracturas consolidarán
sin otro procedimiento. No habría diferencia entre placas
o clavos para manejo de fractura expuesta dependiendo
del lugar de la fractura, en general las técnicas
percutáneas con poca invasividad tienen el objetivo de
mantener el ambiente biológico local mantenido eje,
largo y una rotación adecuada.
En relación a la cobertura de tejido blando, puede
ser la parte más importante, la cobertura definitiva tiene
que estar realizada antes de los 7 a 10 días. Las heridas
deberían cerrar sin tensión, cuando una herida está con
tensión se nota y la tasa de cicatrización es mucho más
baja, se generan escaras por tracción, por lo tanto no
cerrar con tensión. Una fractura expuesta tipo 3 requiere
de una cobertura cutánea por un cirujano plástico o por
un colgajo microquirúrgico, previo a eso hay evidencia
creciente para el uso del cierre asistido por vacío, que
nos puede ayudar para mantener el lecho en las mejores
condiciones posibles. Cuando uno tiene un déficit, el
gold estándar es una cobertura con colgajo.
Finalmente quiero dejarles unos conceptos
importantes, no olvidar que las fracturas expuestas
pueden generar discapacidad, que requieren
inicialmente un manejo más allá del manejo médico,
sino que emocional de la familia y el paciente, porque
son lesiones que generan en el futuro secuela y
discapacidad que hay que tratar de minimizar, pero
también hay que tenerlas presentes, nuestra misión
es hacerle saber a los pacientes desde el principio el
pronóstico reservado de la lesión. El manejo adecuado
requiere de un diagnóstico adecuado, por lo tanto no
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olvidar las lesiones asociadas, no olvidar descartar las

lesiones vasculares, tener claro que manejó inicial es
simple: antibiótico precoz y vacuna antitetánica, limpiar
la zona, mantener estable la extremidad. En la mayoría
de los casos no es una emergencia si es una urgencia
pero no es una emergencia, por lo tanto se puede tomar
el tiempo para realizar el tratamiento adecuado en las
mejores condiciones posibles para el paciente, el aseo
quirúrgico tiene que ser precoz, pero puede esperar
más de 6 horas, más de 8 horas y no ser deletéreo
para el paciente y no olvidar que la cobertura definitiva
tiene que estar realizada antes de los 10 días para así
generar el ambiente local para promover la curación.

Dr. Álvaro Zamorano Cadenas

Traumatología deportiva
HCUCH

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