HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

Fecha: Hora: Lugar:

Nombres: Apellidos
Edad: Fecha de Nac.: Lugar de Nac.:
Estado Civil: Ocupación G. Instruc.:
Domicilio: Teléf.:

ANAMNESIS:
Motivo de Consulta:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: T. de Enfermedad ______________________ ______________________ ______________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tratamientos: _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES:
Parto: Normal-Anormal:_____________________________________________________________ Lactancia: materna - artificial

NIÑEZ-ADOLESCENCIA: Criado por abuelos u otros – Abandono emocional – Sobreprotegido – Divorcio de padres – Muerte de
padre o madre – Abuso físico – Abuso sexual – Testigo de serios conflictos de padres – Problemas de relaciones con hermanos
Otros: ___________________________________________________________________________________________________

PROBLEMAS EN LA EDUCACIÓN: Bajo rendimiento escolar – Problemas de conducta – No presenta

Otros: ___________________________________________________________________________________________________

AMBIENTE SOCIAL: Fallecimiento de amigos, falta de apoyo social – otros: _____________________________________________

TRABAJO: Desempleo – Problemas con compañeros de trabajo – TRABAJA – Otros: ______________________________________

OTROS PROBLEMAS: ________________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL: (Subraye el signo o síntoma presente)

ASPECTO : Angustiado – Depresivo – Contento – Raro – Pensativo – Desaliñado – Ojo Rojo – Aliento Alcohólico –
Indiferente – Desatento – Atontado – Delgado

CONDUCTA : Inquieto – Hipoactivo – Hiperactivo – Desorganizado – Inapropiada – Activo – Arriesgado – Infantil

LENGUAJE : Acelerado – Desordenado – Incoherente – Nuevas Palabras – con Jergas – Pobre – Concreto – Infantil

AFECTO : Angustia – Miedo – Depresión – Eufórico – Expansivo – Inapropiado – Inexpresivo

PENSAMIENTO : Preocupación por su mal – Ideas de minusvalía – Ideas de suicidio – Ideas de desesperanza – Autoestima
elevada – Delirios – Pensamiento desorganizado – Ideas de persecución – Negativista – Soberbio –
Minimización – Pensamiento pobre – Concreto – Preocupado por su figura corporal

PERCEPCIÓN : Alucinaciones auditivas – Alteración de la imagen corporal – Normal

VOLUNTAD : Diminuido – Anergia – Impulsivo – Consumo descontrolado

ATENCIÓN : Distraibilidad fácil – Buena Atención

INTELIGENCIA : Déficit intelectual – Normal – Superior

MEMORIA : Déficit de memoria reciente – Normal

ORIENTACIÓN : Desorientación en tiempo y espacio – Orientado en tiempo y espacio

EXAMEN DE PERSONALIDAD: (Marcar solo los aspectos resaltantes)
2.1.  Desconfiado – Suspicaz
2.2.  Frialdad emocional – Aislado
2.3.  Extravagante – Creencias raras
2.4.  Relaciones intensas e inestables – Impulsivo – Emotivo
2.5.  Actos contra las normas sociales
2.6.  Oposicionistas – Irritable
2.7.  Sobrevalorado – Soberbio
2.8.  Pasivo – Influenciable - Dependiente
2.9.  Anancástico – Rígido - Dudoso
2.10.  Exhibicionista – Búsqueda de ser centro de atención
2.11.  Ansioso – Evita situaciones sociales de compromiso
2.12.  Otros: _________________________________________________________________________________

EXÁMEN FÍSICO:
Nota: Sólo se anota las enfermedades físicas resaltantes que presenta el paciente:
_________________________________________________________________________________________________________

ESTRESORES PSICOSOCIALES DE RIESGO:

En especial a los pacientes con depresión es necesario aplicar la siguiente cartilla, debido a que son quieren concentran un mayor número de factores que
permitirán el apoyo psicosocial específico e intensivo:

TABLA DE FACOTES PSICOSOCIALES DE RIESGO:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESTO SI NO
Enfermedad física o dolor crónico
Discapacidad psíquica o física, personal o de un familiar (nuclear)
Abuso de alcohol y/o drogas
Conflicto familiar severo (VIF)
Vive solo (a)
Parto reciente o convive con hijo(a) menos de seis años
Escasa participación y apoyo en red social
Pérdida de la madre (antes de los 11 años)
Separación conyugal en el último año
Muerte de un familiar, en los últimos seis meses
Conflicto laboral severo (daño de autoestima)
Antecedente de suicidio en la familia (sanguínea)
Episodio depresivo anterior
Otro:
Sume las respuestas positivas y marque arriba:
El número de factores de riesgo que acumule una persona será un indicado útil para alertar al equipo del nivel primerio, respecto a dificultades previsibles para el
tratamiento.

IMP. DIAGNÓSTICA:
I.Trastorno mental :

II.Trastorno de personalidad :
III.Enfermedad física :
IV.Estresores psicosociales :

PLAN:
Indicaciones y Exámenes auxiliares: Rp.:

Próxima cita: _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________