Está en la página 1de 1

MODELO DE EVALUACIÓN FUNCIONAL

Acorde a las características del paciente (edad, patología, etc.) queda a criterio del profesional evaluador
el uso de esta planilla u otra conforme al mismo.

 Apellido y Nombre del paciente: …………………………………………………………………………………………..……….


 Diagnóstico: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Tiempo de evolución:…………………………………………………………………………………………………………………….

 Confirmar el “valor total “que arrojó el índice en la evaluación: …..………………………..


 Ampliar aquí la evaluación si se cree necesario:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lugar y fecha: ……………………………….. Firma y sello profesional


(Médico Fisiatra/Lic. Kinesiólogo Ftra.)

También podría gustarte