SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE - SENA Versión: 1

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Y AUTOCONTROL Fecha de Actualización:

GESTIÓN DE FORMACIÓN PROFESIONAL INTEGRAL 04/04/2018
Documento de apoyo
CUESTIONARIO/ INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
C.A.S.A. - Rg. Santander

NOMBRE DEL APRENDIZ C.C. T.I. N°

NOMBRE DEL INSTRUCTOR FECHA APLICACIÓN

CÓDIGO PARA IDENTIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO GFPI-Taller-Causas AT

TIPO DE EVIDENCIA DESEMPEÑO X PRODUCTO CONOCIMIENTO
PROGRAMA DE FORMACIÓN Tecnología gestión de SST Nº DE FICHA
COMPETENCIA FOMENTAR PRÁCTICAS SEGURAS Y SALUDABLES EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO
RESULTADO DE APRENDIZAJE CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Verificar la ejecución de las prácticas y Realiza el reporte e investigación de un accidente de
procedimientos de trabajo seguro para el trabajo según normatividad establecida
establecimiento de planes de mejoramiento de
acuerdo con políticas de la organización

CUESTIONARIO – TALLER
I. Relacione las Causa Básicas en F. Personales o F del trabajo colocando el # correspondiente en la casilla.

1 Capacidad física/fisiológica inadecuada FACTORES PERSONALES

2 Abuso o maltrato

3 Ingeniería inadecuada

4 Motivación deficiente

5 Uso y desgaste

6 Falta de conocimiento

7 Factor de trabajo no especificado

8 Supervisión y liderazgo deficientes

9 Capacidad mental/psicológica inadecuada

10 Estándares deficientes de trabajo FACTORES DEL TRABAJO

11 Tensión mental o psicológica

12 Herramientas y equipos inadecuados

13 Factor personal no especificado

14 Mantención deficiente

15 Tensión física o fisiológica

16 Deficiencia en las adquisiciones

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17 Falta de habilidad

II. Identifique las causa inmediatas colocando ( 1 si son actos inseguros o subestándar) y (2 si son
condiciones inseguras o subestandar ) frente a las alterativas según corresponda

18 Omitir el uso de equipo de protección personal disponible

19 Elaborado con materiales inadecuados

20 Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico

21 Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos

22 Carencia del equipo de protección personal necesario

23 Colocar mal los dispositivos de seguridad

24 Riesgos naturales

25 Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.)

26 Sin aislamiento (eléctrico)

27 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada

28 Diseñado inapropiadamente

29 Riesgos ambientales no especificados en otra parte

30 Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales

31 Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos

32 Inapropiadamente apilado

33 Uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado

34 Inadecuadamente protegido

35 Correr

36 Iluminación inadecuada

37 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento

38 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado

39 Bromas o juegos pesados

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40. Materiales o equipo defectuoso

Relacione cada imagen con la causa básica o inmediata que cree le corresponda

CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

ACTOS INSEGUROS

CAUSA BÁSICA

CONDICION
INSEGUROS

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FACTORES DEL
TRABAJO

EVALUACIÓN
JUICIO DE
A ( ) D ( ) JUICIO DE VALOR Si aplica, sino se pone N/A
EVALUACIÓN
DEFICIENTE hasta 69% ACEPTABLE: de 70% a 89% SOBRESALIENTE: 90% al 100%
OBSERVACIONES /
RECOMENDACIONES

____________________ ___________________ _________________________________________

FIRMA DEL INSTRUCTOR FIRMA DEL APRENDIZ

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