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ARTÍCULO CLÍNICO

Protocolo para el tratamiento de recaídas menores de

ortodoncia durante la retención
DAMIEN BREZULIER,Doctor en Ciencias, Maestría*, YANN-LO€IG TURPIN,Doctor en Derecho, Doctorado†, OLIVIER SOREL,Doctor en Derecho, Doctorado‡

ABSTRACTO

Objetivos:El tratamiento de ortodoncia exitoso presupone que se mantengan los resultados estéticos y funcionales. Los retenedores
adheridos en los incisivos y caninos proporcionan esta estabilidad. El fallo de una o dos unidades expone los dientes a una recaída. Este
artículo describe el uso de un alambre de retención y un dispositivo elástico para proporcionar una corrección rápida, eficaz y estética del
apiñamiento incipiente.
Aspectos clínicos: Después de retirar el retenedor, se coloca un aparato fijo que comprende un retenedor de repuesto y un elástico
transparente. Este dispositivo ejerce una fuerza de inclinación libre sobre los dientes mal colocados. El espacio necesario para realinear los
puntos de contacto se obtiene mediante extracción. Cuando se corrigen los dientes desalineados, se unen al retenedor y se iguala la altura
de los bordes incisales.
Conclusiones:La combinación de un nuevo retenedor activado por elástico y un stripping hace posible asegurar una corrección
rápida y eficaz del apiñamiento moderado recurrente.

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
Esteartículodemuestraelef|
cacyoretenedorutilizadoparacorregirelapiñamientorecidivanteincipiente.Laestéticadelaalineaciónanteriorserestablecemedianteundispositivocasiinvisib

(JEsthetRestorDent00:00^00,2016)

INTRODUCCIÓN afirman que un retenedor adherido puede brindar protección de por

vida contra la recaída del apiñamiento. Si bien la tasa más alta de

Pequeño1consideró que "apiñamiento" es una de las palabras desprendimiento ocurre durante el primer mes, más de una cuarta

más ambiguas utilizadas por los ortodoncistas. El concepto ha parte de los pacientes experimentan fallas repetidas.3

suscitado durante mucho tiempo interrogantes entre los
profesionales, ya sea por su etiología, diagnóstico,2o gestión.
Para los pacientes, es el motivo principal de su consulta inicial y
sigue siendo una fuente de preocupación y descontento si las
cosas empeoran después del tratamiento. A pesar de los
avances en la vinculación directa e indirecta, parecería
presuntuoso
requiriendo así un mantenimiento a largo plazo. Las rotaciones y
el hacinamiento empeoran tras la interrupción deliberada o
accidental de la retención.4En este artículo proponemos un
protocolo simple y eficaz destinado a corregir el apiñamiento
incipiente tras el fallo de un punto de unión del retenedor. En
este caso concreto, el protocolo libera al clínico del uso de
brackets vestibulares o linguales.5

* Interne en Orthop-edie dentofaciale, Service d'Odontologie et Chirurgie Buccal,CHU de Rennes, 2 Place Pasteur, 35000 Rennes,Universit-e Rennes1, 35000 Rennes,

Francia
-
Maı̂tre de Conf-erence des Universit-es ^ Praticien hospitalier, Service d'Odontologie et Chirurgie buccal,CHU de Rennes, 2 Place Pasteur, 35000 Rennes,
Universit-e Rennes1Rennes, 35000, Francia

`Professeurdes Universit-es ^ Praticien hospitalier, Service d'Odontologie et Chirurgie buccal,CHU de Rennes, 2 Place Pasteur, 35000 Rennes,Universit-e Rennes1 Rennes,

35000, Francia

VC2016 Wiley Periodicals, Inc.DOI 10.1111/jerd.12227 Revista de Odontología Estética y Restauradora Vol 00 - No 00 - 00^00 - 2016 1
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FIGURA 1.El espacio necesario se mide con un pie de rey. FIGURA 2.También se mide con el calibre el espacio disponible
para recibir el diente.

SITUACIÓN INICIAL E INDICACIONES

El retenedor del paciente fue retirado por un médico

En nuestra práctica diaria, los pacientes en retención son general debido a un fallo de unión. A los pocos meses

atendidos periódicamente, cada 6 meses. Durante la consulta se apareció un ligero hacinamiento.

comprueba la integridad del retenedor y también la alineación

de los puntos de contacto. Ofrecer un procedimiento de La situación ideal es un apiñamiento limitado (2 mm como máximo)

mantenimiento de rutina ayudará a tranquilizar a los pacientes y con disparidades menores de primer orden y una inclinación

los alentará a participar en su propio tratamiento. Durante estas vestibular leve, limitada en general a uno o dos dientes. Los

consultas observamos fallas sin movimiento dental y las problemas verticales relacionados con la altura de los bordes

reparamos en consecuencia. Por el contrario, a veces se incisales desiguales deben limitarse a medio milímetro ya que la

observan ligeros movimientos que, o bien pasan desapercibidos ameloplastia es el único tratamiento disponible para los problemas

para los pacientes, o, por el contrario, les hacen regresar a la verticales en este protocolo.

consulta. En este último caso, dental

se prescribe la realineación. Si el fallo se produjo hace mucho Este tipo de “reparación” se utiliza únicamente en casos en los que

tiempo y se trata de una malposición grave por la que el paciente no existe maloclusión asociada o cuando ésta no conlleva

no consideró oportuno consultar, será más proclive a aceptar problemas disfuncionales que requieran un abordaje más complejo.

una técnica de revisión compleja. Si la mala posición lo permite,

se puede ofrecer una solución muy rápida y sencilla. En el caso
que se describe a continuación, un

PROCEDIMIENTO TÉCNICO

Análisis de viabilidad

La corrección de más de dos dientes irregulares mediante

esta técnica sería excesiva. La cantidad de hacinamiento se
mide de la forma habitual evaluando el espacio requerido
(Figura 1) menos el espacio disponible (Figura 2). El tamaño
de los dientes se mide a la altura de los puntos de contacto
utilizando un calibre.

FIGURA 3.La situación inicial revela 1 mm de apiñamiento en el El apiñamiento medido no debe exceder los 2 mm con este tipo
incisivo central inferior derecho. Este diente también se rota. de abordaje. Para el plan de tratamiento, o nosotros

2 Vol 00 - No 00 - 00^00 - 2016 Revista de Odontología Estética y Restauradora DOI 10.1111/jerd.12227VC2016 Wiley Periodicals, Inc.
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FIGURA 4.Se analiza la anatomía de los dientes. En este caso, la
forma de tulipán de los incisivos centrales permitió realizar la
reducción del esmalte. Sin embargo, durante el retratamiento se
debe preservar la simetría de estos dos dientes.
considerar inclinar los bordes incisales de todos los incisivos hacia
adelante (Figura 3) o puede ser preferible limitar este tipo de
movimiento y debemos considerar como objetivo de nuestro
tratamiento llevar el incisivo hacia atrás en un espacio limitado. La
decisión se toma considerando la posición oclusal.
relación. En este caso, con resalte y sobremordida anteriores
correctos, la solución de expansión no está disponible para
preservar la guía correcta. Además, el índice de Bolton en los seis
dientes anteriores se mide en un 78%. Considerando el leve
apiñamiento y la correcta relación anterior, resalta un exceso
mandibular y es por eso que, dadas las limitaciones de espacio,
la reducción del esmalte interproximal puede ofrecer una posible
solución.
Al planificar la corrección del tamaño de los dientes, es
necesario estudiar varios indicadores. Por ejemplo, la forma
de los dientes se calcula utilizando la divergencia entre
FIGURA 6.a y b. El espesor del esmalte eliminado se mide utilizando un calibre. En este caso, 1 mm (en realidad 230,5 mm) se
ha ganado.
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FIGURA 5.La extracción se realiza en los puntos de contacto
distales a los incisivos centrales. El esmalte es más grueso en la
superficie distal que en la mesial, manteniendo así la simetría de
los dos dientes.
las superficies proximales (índice de Le Huche).6Cuando es
necesario, se utiliza la radiografía retroalveolar para
cuantificar la cantidad de esmalte disponible y su distribución
sobre el diente.7La extracción debe distribuirse de tal manera
que se preserve la armonía y simetría general intrínseca de
los dientes (Figura 4).
Eliminación del retenedor defectuoso
Se pueden encontrar dos situaciones: en el primer caso falta
retención, probablemente eliminada por el odontólogo general o el
propio paciente; en el segundo caso, el retenedor defectuoso todavía
está parcialmente adherido. Cualquiera que sea la situación, si está
presente, se retira el retenedor defectuoso y luego se limpian las
superficies del esmalte. Las fresas de carbono de tungsteno montadas
en la pieza de mano se utilizan para
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Se prefiere la aleación de níquel-titanio por dos razones. El

FIGURA 7.Se adhiere un retenedor de níquel-titanio a los caninos y a los
incisivos laterales. Los dos incisivos centrales inferiores que se van a mover
no están enganchados.
primero es la extensión de su fase elástica. El alambre se forma
para adaptarse a la forma del arco.9Una vez aplicada la tracción
elástica, el alambre se deforma y tiende a volver a su forma
original que es la del arco. Al utilizar una aleación de titanio
trenzado, el elástico genera una tensión que excede la fase
elástica de la aleación. Esto produce deformaciones plásticas de
modo que el cable no vuelve a su forma original. El segundo
punto está relacionado con la fiabilidad de los retenedores
varados. La literatura describe varios casos de arcos torcidos por
falta de pasividad de retención.10,11Suponemos que el uso de
una tracción elástica sobre este tipo de retenedor genera un
estrés mecánico que puede provocar este tipo de movimientos.

eliminar la unión residual sin dañar el esmalte. El raspado se Se evitan las troneras interdentales para permitir una
realiza para prevenir una posible afectación periodontal, como la higiene bucal eficaz. El retenedor está diseñado para seguir
gingivitis, y para limpiar las superficies del esmalte de cualquier el arco dental con el fin de hacerlo pasivo (Figura 7). El
residuo calcificado que pueda quedar atrapado después de la
adhesión. Este paso es crucial porque ayuda a establecer buenas
condiciones para la unión y así aumentar la confiabilidad.

Reducción del esmalte interproximal

En los casos que presentan apiñamiento leve, donde el espacio

necesario para recibir el diente es ligeramente menor que el
diámetro del diente, se realiza la reducción del esmalte
interproximal (IPR). Para preservar la anatomía del diente que se
va a mover, la IPR también se realiza en las superficies de los
dientes adyacentes (Figura 5). El DPI se puede realizar
manualmente utilizando tiras flexibles de grano fino para evitar
rayones.8La cantidad de extracción debe coincidir con la
cantidad de espacio adicional requerido, pero no debe poner en
peligro la macro y microanatomía del diente (Figura 6a,b).

Colocando el retenedor

El retenedor debe ser lo suficientemente rígido para limitar el

movimiento de los dientes adyacentes. Un alambre de cinco hilos de

FIGURA 8.El alambre elástico se tensa y tiende a presionar el
aleación de titanio 0,0215 o una aleación de níquel-titanio preformada diente contra el retenedor. El cable no se deformará debido a
individualmente 0,01600El alambre está unido a todos los dientes la corta distancia entre los puntos de unión. Los dos extremos
alineados de canino a canino. En este caso, el uso de un del elástico se anudan en el lado vestibular.

4 Vol 00 - No 00 - 00^00 - 2016 Revista de Odontología Estética y Restauradora DOI 10.1111/jerd.12227VC2016 Wiley Periodicals, Inc.
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FIGURA 9.El elástico transparente se anuda en el lado vestibular,
teniendo cuidado de evitar un nudo antiestético. Se debe advertir al
paciente sobre posibles molestias causadas por el elástico.
FIGURA 11.La rectificación de la inclinación vestibular del incisivo
mandibular inferior derecho ha desencadenado la extrusión vertical y ha
corregido la altura del borde incisal. La alineación resultante resalta el
desgaste inclinado en el borde incisal del diente contralateral, indicando así
la necesidad de nivelar los bordes incisales.
Los dientes a desplazar no están adheridos. Comenzando en
la cara vestibular, los dos extremos de un elástico se pasan
por debajo de los puntos de contacto. Luego se giran
alrededor del alambre de retención y se devuelven al lado
vestibular. Luego se tensa el elástico y se anuda. Se debe
tener cuidado para evitar que el nudo cause molestias al
paciente. El elástico tira de la corona y tenderá a presionar la
superficie lingual del diente contra el alambre retenedor
(Figuras 8 y 9).
Adhesión del diente reposicionado
El paciente vuelve a ser visto una semana después de la colocación del
dispositivo. Luego se puede reactivar el sistema. Generalmente,
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FIGURA 10.Las superficies linguales de los incisivos centrales ahora están
en contacto con el alambre de retención. Además, se alinean los puntos
de contacto de los cuatro incisivos.
FIGURA 12.Las alturas de los bordes incisales se armonizan mediante
un disco abrasivo. Los ángulos de los incisivos se fresan suavemente
para recrear transiciones suaves entre los dientes.
el diente habrá presionado contra el retenedor, guiado por
las superficies proximales adyacentes (Figuras 10 y 11). Este
control es importante para asegurarse de que el elástico no
se pierda, por ejemplo, y dañe el periodonto.
Luego se retira el elástico, se limpia la superficie del
esmalte y se adhiere al retenedor. En caso de una ligera
diferencia entre las alturas de los bordes incisales, puede
ser necesario nivelar y pulir los bordes. Es esencial recrear
las áreas de las troneras oclusales para reproducir la
anatomía dental de los dientes jóvenes (Figura 12). Tanto
las oclusiones estáticas como las dinámicas sirven como
guías durante este procedimiento.
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FIGURA 13.El resultado después de una semana de tratamiento dejó
al paciente completamente satisfecho. Se ha mantenido la salud
dental y periodontal.
Seguimiento a corto y largo plazo
El paciente es visto un mes después para comprobar la estabilidad de
la unión. La visita también se puede aprovechar para pulir el
composite y las superficies vestibulares para garantizar la completa
satisfacción del paciente (Figuras 13 y 14). También es necesario un
seguimiento a largo plazo para garantizar la fiabilidad del retenedor
en términos de adherencia y salud periodontal.
DISCUSIÓN
Consideraciones impulsadas por el paciente
La decepción de los pacientes es a menudo el resultado de una
información inadecuada desde el principio sobre la recaída y sobre la
necesidad de mantener la retención a largo plazo. Sugiriéndoles un
mantenimiento a largo plazo podemos remediar rápidamente los
problemas inevitables de los vínculos debilitados y, además,
tranquilizar a nuestros pacientes que, a cambio, asumen la
responsabilidad de concertar sus próximas citas. A pesar de todo, el
tratamiento de revisión sigue siendo un obstáculo difícil debido
principalmente a los recuerdos del dolor del paciente,12
brackets incómodos y su apariencia antiestética durante el
tratamiento activo, las citas regulares y la carga financiera. Como
resultado, los pacientes esperan más de nosotros que
simplemente una respuesta rápida, eficiente, confiable y
asequible. En la solución que proponemos en este artículo sólo
son necesarias dos citas, siendo el resto simples revisiones.
Además, la técnica utilizada es perfectamente segura. Se ha
demostrado que los DPI no tienen ningún impacto en la
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FIGURA 14.Los puntos de contacto han sido realineados.
incidencia de caries o en las distancias entre las raíces de los
dientes.8,13Pocos pacientes se quejan de dolor
postoperatorio.14Si lo hacen, se les puede administrar un
tratamiento con flúor.
La literatura muestra que el mantenimiento de un retenedor
adherido en ambas arcadas garantiza la estabilidad a largo plazo
del tratamiento de ortodoncia y una excelente eficacia.15
Sin embargo, no existe consenso ni respecto del
retenedor en sí ni de la técnica de fijación.dieciséis
En consecuencia, y ante la tasa de fracaso de la retención, es vital
concienciar a los pacientes sobre la necesidad de realizar controles
periódicos.
Análisis biomecánico
La modalidad de corrección aquí descrita requiere la
aplicación de una fuerza simple que genere un movimiento
de inclinación libre diseñado para reposicionar el diente
contra el retenedor. Tweed ha demostrado que enderezar el
eje en 18retrae el borde incisal aproximadamente 0,8 mm.17
El diente gira alrededor de su centro de resistencia, el borde incisal
se mueve lingualmente mientras que el ápice se dibuja
labialmente.
Varios autores han sugerido soluciones similares. Liou y colegas18
aboga por colocar un 0,01800Arco redondo de NiTi con forma
adaptada al arco incisivo-canino mandibular. A medida que se
ligan los dientes, el arco se deforma antes de tender a volver a su
posición original y mover los dientes adheridos a él. Esta técnica
utiliza la misma aleación de alambre que nuestro protocolo, pero
difiere en la forma
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Se corrige el apiñamiento: todos los dientes enganchados se
mueven hacia adelante. Es necesario un análisis de Bolton para
evitar posibles interferencias en la guía anterior. En algunos
casos, la labioversión de los incisivos puede no ser deseable
considerando los tejidos de soporte.
Zachrisson trata la recaída por apiñamiento de otra manera
mediante el stripping. Sin embargo, los dientes están ligados a
un Elgiloy 0.03600o 0,03200unido sólo en los caninos.19,20En
nuestra opinión, este tipo de aparato no es óptimo para la
retención dental después de este tratamiento corto, ya que es
menos eficiente para prevenir rotaciones y recaídas. Además,
parece ser más susceptible a la formación de cálculos.
CONCLUSIÓN
El protocolo descrito tiene como objetivo tratar rápidamente el
apiñamiento leve mandibular anterior limitado a 2 mm. Los casos
favorables son los de discrepancia entre dientes y exceso
mandibular. El uso de IPR permite reducir el índice de Bolton y
crear el espacio necesario para la alineación. Se une un alambre
de níquel titanio y se aplica tracción elástica para devolver el
diente desalineado a la posición correcta. Después de sólo una
semana o no más de un par de semanas, los dientes están
alineados y el retenedor se puede adherir por completo. Esta
técnica, aunque se aplica sólo en los casos más simples,
proporciona una solución eficaz para corregir el apiñamiento
limitado.
DIVULGACIÓN Y AGRADECIMIENTOS
Los autores no tienen ningún interés financiero en las empresas
cuyos materiales se incluyen en este artículo. Los fondos se reciben
en forma de subvenciones como subvención de funcionamiento del
departamento del hospital.
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 TRATAMIENTO DE RECAÍDA DE ORTODONCIA MENORBrezulieret al.

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Solicitudes de reimpresión: Damien Brezulier, DDS, MSc, 2, Place Pasteur, 35000

19. Zachrisson BU. Experiencia clínica con retenedores de ortodoncia Rennes, Francia; Tel.:133 613 0106 58;Fax:1332 99 87 38 00; correo electrónico:

de adhesión directa. Am J Orthod 1977;71(4):440–8. damien.brezulier@chu-rennes.fr

8 Vol 00 - No 00 - 00^00 - 2016 Revista de Odontología Estética y Restauradora DOI 10.1111/jerd.12227VC2016 Wiley Periodicals, Inc.