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PERMISO POR ESCRITO DEL EDITOR.
CDERECHOS DE AUTOR© 2001PORqUINTESSENCIAPAGUBLIZANDOCO, ICAROLINA DEL NORTE. PAGLA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA AL USO PERSONAL SOLAMENTE. norteO PARTE DE ESTE ARTÍCULO PUEDE SER REPRODUCIDA O TRANSMITIDA EN CUALQUIER FORMA CON-

Revisión de la enfermedad oclusal: Parte II

James D. Lytle, DDS, MSc* Dos pacientes masculinos demuestran

un tipo diferente de posición de
bruxing-frente ("cruzada") que la que
se muestra en la parte I de este
En la parte I de este artículo se discutió la evolución del bruxismo desde la infancia. Además, artículo. El primero exhibía astillado
se revisaron los diferentes tipos de desgaste de los dientes anteriores. Específicamente, se severo en el incisivo lateral superior
señaló el tipo de desgaste observado en la posición bruxed-arriostrada o cruzada. Se izquierdo (Fig. 1a). Solo cuando bruxó
ilustraron ejemplos para permitir que el médico reconozca el tipo de parafunción antes del de manera protrusiva más allá de los
tratamiento. Este artículo continuará la discusión del cruce con ejemplos moderados a confines de los dientes anteriores
extremos. Las sugerencias para el tratamiento se discuten dependiendo de la gravedad del
superiores pudo "emparejar" este chip
problema. Se señalan el fracaso restaurador y las implicaciones para la odontología de
con sus dientes mandibulares (Fig. 1b).
implantes.(Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:273–279.)
El segundo individuo coincidió en la
posición más bruxada posible. El
desgaste era evidente no solo en las
superficies incisal/oclusal, sino
también en la cara labial de los
incisivos centrales superiores (Fig. 2).
El bruxismo de estos dos individuos
debe sospecharse como una posible
causa del daño o falla de cualquier
restauración colocada para restaurar
las áreas desgastadas.
El siguiente ejemplo es único.
Este paciente (Fig. 3) tenía una
mordida abierta anterior. Sin
embargo, la muesca en su incisivo
central maxilar coincidía con el
canino mandibular más sustancial
* Práctica privada, Cincinnati, Ohio.
en una posición bruxada o
*Solicitudes de reimpresión: Dr. James Lytle, 8815 Indian Hill Road, Cincinnati, Ohio cruzada. Es común que el canino
45243. mandibular se dañe gravemente

Volumen 21, Número 3, 2001

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figura 2aPaciente en cruce protrusivo
completo.
los incisivos maxilares si este
movimiento se vuelve habitual porque el
canino mandibular erupciona con una
punta de cúspide puntiaguda.
Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora
Figura 1a (izquierda)Vista anterior de un individuo
en máxima intercuspidación. Nótese la esquina
mesial astillada del incisivo lateral superior
izquierdo.
Figura 1b (bien)Vista anterior del paciente que se
muestra en la Fig. 1a en un cruce protrusivo
completo. Nótese la coincidencia de la esquina
astillada del incisivo lateral superior izquierdo con
el borde incisal del canino inferior izquierdo.
Figura 2bLa vista lateral derecha del paciente que figura 2cNote las facetas en los aspectos faciales de los
se muestra en la Fig. 2a revela la interdigitación, o incisivos centrales maxilares que coinciden con las
coincidencia, del primer premolar mandibular superficies linguales de los incisivos mandibulares.
derecho con la esquina incisal distal del incisivo También tenga en cuenta el desgaste del incisivo
lateral superior derecho. lateral superior derecho descrito en la Fig. 2b.
Figura 3a (izquierda)Vista anterior del paciente en
relación céntrica. El paciente tiene mordida abierta
anterior. Nótese la esquina incisal distal astillada del
incisivo central superior izquierdo.
Figura 3b (bien)El paciente que se muestra en la Fig. 3a
está en un cruce protrusivo lateral derecho. Tenga en
cuenta que el borde incisal del canino mandibular
izquierdo coincide con la muesca del incisivo central
superior izquierdo mientras sujeta su mandíbula.
Guardas oclusales contacto con los dientes mandibulares en relación
céntrica. Solo en movimientos excéntricos, los
Los protectores de resina acrílica dura que dientes anteriores mandibulares deben hacer
se adaptan bien al maxilar han demostrado contacto con el protector en el ángulo de guía
ser los mejores para controlar el uso incisal mínimo, lo suficiente como para excluir los
nocturno. Deben tener incluso dientes dientes posteriores.

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figura 4aVista anterior de una mujer de 53 años
en máxima intercuspidación. Nótese el astillado
de los incisivos centrales superiores en sus
bordes incisales.
dientes. Y, con el potencial cruzado, los
bordes incisales de los dientes anteriores
superiores también deben estar
completamente cubiertos. Mayor detalle
en la construcción de estos se nota en
varios textos principales que se
mencionan en un artículo anterior.1
El paciente de las Figs. 4a y 4b
presentaba un notable desgaste
anterior. Se le aconsejó que controlara
su hábito de bruxismo durante el día y
que usara un protector oclusal todas
las noches. Fue necesaria una
remodelación estética mínima (Fig. 4c)
y fue posible porque se disponía de
una longitud de corona adecuada.
Hasta la fecha, después de varios
años, ha "mantenido la línea" y no ha
requerido odontología restauradora
para tratar la enfermedad oclusal. Este
enfoque conservador era deseable
porque no excluía ninguna
odontología restauradora futura que
pudiera haber sido necesaria.
figura 4bLa vista con los dientes separados revela el
astillado de los dientes superiores con los bordes
incisales desgastados de los dientes anteriores
mandibulares.
El individuo de 18 años que se
muestra en la figura 5 tenía un desgaste
significativo de los dientes anteriores,
pero en las excursiones laterales los
dientes posteriores no estaban en
contacto. Veintidós años más tarde, con
el uso de varios protectores oclusales,
había mantenido el statu quo (Fig. 6). Si
los dientes anteriores se hubieran
desgastado más, sin protección oclusal,
entonces los dientes posteriores habrían
entrado en contacto por pérdida de
protección incisal, aumentando así la
enfermedad oclusal. Se ha mantenido
firme contra la enfermedad oclusal
continua, pero no necesariamente
contra el bruxismo. Su enfermedad
oclusal sigue siendo Clase I.2
En sus primeras etapas, el bruxismo
es controlable. En las últimas etapas, la
devastación del bruxismo puede requerir
odontología restauradora que incorpore un
protector oclusal. Los protectores oclusales
son a menudo una necesidad para
3
figura 4cPaciente que se muestra en las Figs. 4a y 4b
después de una remodelación estética menor y la
implementación de un protector oclusal.
protección contra el bruxismo por la
noche, pero otras técnicas2puede ser
adjunto. Sin embargo, el uso de
protectores oclusales es limitado y no
puede ser la única solución para todos
los casos de enfermedad oclusal.
Dependiendo de la gravedad de la
enfermedad oclusal, se debe evaluar el
potencial de la odontología restauradora.
Enfermedad oclusal temprana (Clase I, II)2
en los que las restauraciones existentes no
están en peligro o los dientes mismos
pueden mejorarse adecuadamente con una
remodelación estética pueden requerir solo
el mantenimiento nocturno del protector
oclusal y el control del paciente durante el
día. Los casos de enfermedad oclusal de
clase III y IV se tratan mejor, cuando sea
posible, con el tipo de odontología
restauradora descrita y clasificada en 19871
como odontología restauradora Clase III (es
decir, reconstrucción oclusal).
Volumen 21, Número 3, 2001
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figura 5aVista anterior de un joven de 18 años en
máxima intercuspidación. Los bordes incisales de
los dientes anteriores superiores están
parcialmente desgastados, pero la estética sigue
siendo aceptable.
figura 6aVista anterior del paciente que se muestra en
la Fig. 5a 22 años después. El desgaste parece haberse
detenido mediante el uso de la terapia de protección
oclusal y el autocontrol diurno.
Fracaso restaurativo
El fracaso de la restauración dental a
menudo se ha atribuido a una preparación
dental inadecuada, técnicas de laboratorio
deficientes, materiales dentales en sí
mismos, etc. Estos son, por supuesto,
factores contribuyentes válidos al fracaso.
También debemos ser conscientes de que
el estrés y la tensión de la parafunción
pueden estar infligiendo el fenómeno de la
enfermedad oclusal en el restaurado.
Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora
figura 5bLa vista lateral derecha con los dientes
separados revela que las áreas desgastadas de los
dientes maxilares y mandibulares coinciden.
figura 6bPaciente en oclusión lateral derecha (similar a
la Fig. 5c) sin contacto posterior ni desgaste. Tenga en
cuenta que los premolares todavía tienen cúspides
puntiagudas.
dentición. Muchas veces el fracaso es de
naturaleza singular (p. ej., una corona en
una prótesis fija) y está menos
generalizado que en la dentición natural.
Por lo tanto, parece ser menos un
fenómeno de enfermedad oclusal y más
un problema de materiales o
construcción. Esto nos distrae del posible
culpable: el bruxismo. Debe observarse
cualquier signo de enfermedad oclusal
antes de implementar la odontología
restauradora y el paciente
figura 5cEl paciente está en oclusión lateral derecha
con las facetas opuestas en contacto. Tenga en cuenta
que los dientes posteriores no hacen contacto en las
excursiones laterales.
figura 6cVista lateral izquierda del paciente que se
muestra en la Fig. 6a con contactos de los dientes
anteriores similares a los de la Fig. 6b pero sin contacto
posterior. La enfermedad oclusal no ha progresado.
al tanto de su problema en ese
momento. Esto se hace dándole al
paciente un espejo de mano y
pidiéndole que realice todos los
movimientos apropiados. El cruce
completo con contacto en la región
posterior puede demostrarse con
papel de articular y también debe
verificarse con todas las
restauraciones nuevas.
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figura 7aVista anterior de un paciente con múltiples problemas dentales,

incluido un canino superior izquierdo faltante.

Figura 7b (arriba a la derecha)La vista con los dientes separados revela los bordes
incisales desgastados de los dientes maxilares y mandibulares. Obsérvese
especialmente las superficies oclusales aplanadas de los premolares superiores
izquierdos y el canino inferior izquierdo.

Figura 7c (bien)Paciente en excursión lateral izquierda. Nótese el

contacto entre el incisivo lateral superior izquierdo y el incisivo lateral
opuesto.

Un ejemplo de ello faltaba el premolar. Es posible, según la parafunción contribuyó a la

La historia del paciente y las fotografías
adjuntas (Fig. 7) cuentan la historia de la
destrucción gradual de una dentición.
Esta destrucción fue en gran parte el
resultado del bruxismo. Al examinar al
paciente por primera vez, parecía haber
una inclinación del plano incisal hacia
arriba y hacia la izquierda
(principalmente un bruxista del lado
izquierdo). El maxilar izquierdo primero
el paciente, que la endodoncia se haya
realizado antes y se haya colocado un
poste para soporte de la corona.
Algún tiempo después, el diente se
partió y se extrajo. También se notó la
enfermedad oclusal avanzada en los
premolares izquierdos y
particularmente en el canino opuesto
al espacio del primer premolar
superior izquierdo. Uno debe
preguntarse si el paciente
división del premolar.
A menudo, este tipo de falla se
atribuye al endodoncista oa una
odontología restauradora deficiente. El
incisivo lateral superior izquierdo parecía
haberse movido labialmente, y el
paciente lo corroboró. ¿Es debido a la
pérdida del canino superior izquierdo
que el incisivo lateral izquierdo ahora
actúa como el disclusor anterior superior
y bajo las fuerzas del bruxismo tiene

Volumen 21, Número 3, 2001

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¿Se ha movido labialmente? Fácilmente
podemos entender que el paciente, al no
ser consciente de su hábito de bruxismo,
tampoco es consciente de que, de hecho,
es el culpable de la destrucción de su
dentición. Es ideal que todas las partes
entiendan esto desde el principio.
Ajuste oclusal y odontología
restauradora
Corrección oclusal mediante ajuste3,4puede
ser un tratamiento adyuvante para
problemas de enfermedad oclusal. Sin
embargo, hay algunos pacientes con
enfermedad oclusal para quienes se
requiere odontología restauradora
compleja debido a la falta de dientes,
restauraciones fallidas y/o dientes rotos,
etc. (es decir, algunos casos de restauración
de clase II, III y IV).1Ciertamente, en estos
casos, la restauración oclusal es un hecho.
Cada paciente individual debe abordarse
cuidadosamente y con cuidado utilizando
todo el conocimiento del médico.
Particularmente en individuos en los que se
va a alterar la dimensión vertical oclusal, se
debe preparar con anticipación un plan de
tratamiento completo y se debe extender el
período de provisionalización hasta que el
pronóstico sea seguro.
Dawson (comunicación personal, 11
de diciembre de 1998) afirma que cree que
el desgaste excesivo de los dientes
anteriores es a menudo el resultado de
interferencias oclusales posteriores: “Según
mi experiencia, cuando se eliminan todas
las interferencias oclusales en relación
céntrica y excursiones en los dientes
posteriores, dientes, los movimientos
parafuncionales que resultan en desgaste
anterior son eliminados o reducidos a un
Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora
punto en el que no son motivo de
preocupación clínica”. También afirma:
"Nunca he visto una guía anterior
restringida [es decir, una función
restringida] que no resulte en un desgaste
superior al promedio, hipermovilidad de los
dientes anteriores o separación de los
dientes anteriores superiores". Uno no
puede dejar de especular que este mayor
desgaste y movilidad se ven exacerbados
por el bruxismo.
Enfermedad oclusal en los
medios
A menudo es interesante observar a personas
destacadas sonriendo en las portadas de las
revistas. Las revistas de noticias, deportes y
glamour pueden ser especialmente
edificantes. Si los dientes no se han alterado
protésicamente, suele haber evidencia de
desgaste que puede extenderse a toda la
gama de posibilidades de enfermedad oclusal.
Puede ser intrigante especular sobre la
"enfermedad" de los individuos a medida que
se desarrolla su vida privada en las noticias.
Más tarde, cuando vuelven a aparecer en los
medios, a menudo vemos una progresión del
desgaste o una nueva odontología
restauradora. Observar la enfermedad oclusal
en los medios ayuda a agudizar nuestro
enfoque para el reconocimiento con nuestros
propios pacientes.
implantes dentales y
bruxismo
En el mundo de los implantes dentales en
rápida evolución, las fuerzas de oclusión
adecuadas son fundamentales para el éxito
a largo plazo. Parece axiomático que si un
el paciente se entrega al bruxismo con su
dentición natural, luego continuará con el
bruxismo en su dentición protésica
soportada por implantes dentales. Las
prótesis exhibirán un desgaste oclusal
similar al de la dentición natural. Si las
fuerzas de parafunción son excesivas o
están fuera del eje longitudinal (como
suelen ser las fuerzas de bruxismo), la
integración de los implantes puede verse
comprometida.
Actualmente, la carga inmediata de
implantes se está investigando
seriamente. Se informa que es
prometedor, y si tiene éxito puede ser
muy ventajoso, ahorrando al paciente
una segunda cirugía. Pero, en ninguna
parte el estrés oclusal adverso podría ser
más perjudicial que durante el proceso
de osteointegración. Salamá et al.5han
desarrollado una serie de pautas para la
carga inmediata de implantes. Afirman
que “se debe diseñar un esquema
oclusal que enfatice la carga axial y
minimice la tensión horizontal”, y
además, “se debe usar un protector
nocturno según sea necesario para
minimizar los efectos de los hábitos
parafuncionales”. Los implantes dentales
y sus prótesis no son dientes naturales,
pero los efectos del bruxismo pueden
ser igualmente destructivos. No se
puede exagerar la carga axial sin
contactos excéntricos en los dientes
posteriores.
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Conclusión Este artículo no puede

La enfermedad oclusal resultante
principalmente del hábito parafuncional del
bruxismo es extremadamente común. Los
patrones de desgaste de los dientes anteriores
son patognomónicos del tipo de bruxismo. El
bruxismo puede ser un proceso continuo
desde la infancia a lo largo de la vida de un
malinterpretarse como una investigación
basada en la evidencia. Sin embargo, la
enfermedad oclusal, que es
omnipresente, vuelve a llamar la
atención del clínico a partir de la
evidencia diaria que es seguramente
pragmática pero a veces bastante sutil.

individuo. Es posible que la extracción de

dientes no elimine el bruxismo. Sus efectos se Referencias

ven en pacientes con dentaduras completas y
sobre implantes.
La actividad cruzada o bruxada es más
común de lo que se pensó originalmente.
Por lo tanto, es extremadamente
importante incluir en el examen del
paciente y con su participación un rango
completo de movimiento de la mandíbula
con los dientes en contacto, así como con
movimientos cruzados. El no hacerlo puede
afectar en última instancia a los dientes
1. Lytle JD, Skurow H. Una clasificación
interdisciplinaria de la odontología
restauradora. Int J Periodontics Restorative
Dent 1987;7(3): 9–41.
2. Lytle JD. El índice clínico de enfermedad
oclusal: definición, reconocimiento y
manejo. Int J Periodontics Restorative
Dent 1990;10:103–124.
3. McHorris WH. Ajuste oclusal mediante corte
selectivo de dientes naturales. Parte II. En t
J Periodontics Restorative Dent 1985;5(6):
8–29.

naturales, así como a la odontología 4. Educación Física Dawson. Evaluación, Diagnóstico y

restauradora que se requiera. La Tratamiento de Problemas Oclusales. San Luis:

Mosby, 1974.
responsabilidad por el bruxismo y la
5. Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. Carga
responsabilidad del paciente con
inmediata de implantes en forma de raíz de
enfermedad oclusal viene con la educación titanio ferulizados bilateralmente en
y la información. Sin embargo, no todos los prostodoncia fija: una técnica reexaminada:

pacientes cumplen. informes de dos casos. Int J Periodontics

Restorative Dent 1995;15:345–361.
Es posible que no se nos llame con
frecuencia para tratar enfermedades
oclusales avanzadas. Sin embargo, a
menudo se nos pide que aconsejemos y
tratemos a pacientes que manifiestan muy
sutilmente enfermedades oclusales en sus
primeras etapas. Se ha demostrado que la
terapia de protección oclusal puede tener
éxito en la prevención de la enfermedad
oclusal en curso y también en la prevención
de sus efectos sobre la dentición
restaurada. Si reconocemos los patrones
únicos de desgaste oclusal que resultan del
bruxismo, nuestro tratamiento será más
predecible y exitoso.

Volumen 21, Número 3, 2001