Universidad Politécnica de Huatusco

Ficha de Estancia/Estadía

NOMBRE: HERNANDEZ HERNANDEZ JEUS JAVIER

(primer apellido) (segundo apellido) (nombres)

MATRÍCULA: 200404444 e-MAIL: Jesus.hernandez.04444@ uphuatusco.edu.mx

TELEFONO DE CASA: 782 109 4867 CEL: 782 185 6375

PROGRAMA LICENCIATURA EN TERAPIA FISICA GRUPO: A CUATRIMESTRE: 10

EDUCATIVO:

¿CUENTA CON SERVICIO MÉDICO? SI NO INSTITUCIÓN: IMSS ISSSTE No. S.S. 18160207934
ACTIVIDAD A REALIZAR:
Estancia I Estancia II Estadía PERIODO: 23 I 03 No. DE HORAS:___________
600 HORAS

TIPO DE ORGANISMO RECEPTOR: Empresa Especifique:

Institución Epecifique: DIF MUNICIPAL TIHUATLAN
Nota: describir el giro de la empresa o institución
ESTANCIA O ESTADÍA EN EMPRESA / INSTITUCIÓN
Plaza en el que desea realizar la actividad:

Huatusco, Ver. Otra plaza IGNACIO ALLENDE ZONA CENTRO TIHUATLAN VERACRUZ
( Localidad, Municipio, Estado )

Actividades que desea realizar:

PARACTICA EN AREA DE MASOTERAPIA

PRACTICA EN AREA DE VALORACION
PRACTICA EN EL AREA DE TERAPIA OCUPACIONAL

DATOS DEL ORGANISMO RECEPTOR (O.R.): ¿Cuenta con la aceptación de un O.R.? SÍ NO

Si su respuesta fue SÍ , favor de proporcionar los siguientes datos.

Nombre del O.R. al que se desea ingresar: DIF MUNICIPAL TIHUATLAN

Teléfonos: 7468431346 Área / Departamento: FISIOTERAPIA

Nombre de a quién se dirije la solicitud: LIC. YUNIS PATRICIA GOMEZ ORTIZ e-mail: difdecorazon@municipiotihuatlan.gob.mx

Si su respuesta fue NO , favor de anotar el O.R. y área de su interés según su orden de preferencia, siendo 1 el de más preferencia y 4 el de menos.
1.____________________________________________ 3.____________________________________________
2.____________________________________________ 4.____________________________________________
En caso de realizar proyecto de investigación en la UPH, llene el siguiente apartado.
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Nombre del proyecto:

Objetivo general del proyecto:

Características del proyecto: Maestro asesor:

Individual Equipo Número de integrantes:
Empresa(s) o institución (es) que intervendrán en el proyecto:__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

___________________________________ FECHA _______________________________

FIRMA DEL ALUMNO 8 DE AGOSTO DEL 2023 Vo. Bo. Asesor Interno

Código DPA-RG-01
Emisión: 10 Nov. 2017
Revisión: 02 pag. 1 de 1
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