Psiq Biol.

2019;26(2):62–65

Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clínico

Anosognosia como síntoma inicial de la enfermedad de Alzheimer.

A propósito de un caso
Francesc Pascual Sanchis ∗ , Pablo Tudela Torras, Dimitri Malventi Bellido y Alfonso Pedrós Roselló
Servicio de Psiquiatría, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La anosognosia es una característica común pero variable en la enfermedad de Alzheimer (EA). Se define
Recibido el 12 de febrero de 2019 como la incapacidad de introspección del paciente respecto a los déficits cognitivos y a las alteraciones
Aceptado el 3 de junio de 2019 del comportamiento. La anosognosia podría considerarse como un fenómeno temprano de la EA, pero
debido a su carácter multifactorial existen dificultades en el proceso de detección, al no existir pruebas
Palabras clave: estandarizadas.
Anosognosia Se presenta un caso clínico de una mujer de 57 años con antecedentes de trastorno depresivo que
Enfermedad de Alzheimer
ingresa por conductas bizarras, desorganizadas, lenguaje escaso y sin déficits cognitivos relevantes. A
Cambio de comportamiento
Diagnóstico
nivel clínico no se aprecia sintomatología afectiva o psicótica, siendo lo más relevante la presencia por
SPECT parte de la paciente de anosognosia de cualquier alteración de conducta. La evolución tórpida y los
Líquido cefalorraquídeo resultados de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y el líquido cefalorraquídeo
orientan a un estadio preclínico de la EA, previo a la presencia de deterioro cognitivo.
La anosognosia como síntoma orientador en el inicio de la EA puede ayudar a realizar un diagnóstico y
abordaje terapéutico precoz de la EA.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a
Biológica. Todos los derechos reservados.

Anosognosia as an initial symptom of Alzheimer’s disease. A case report

a b s t r a c t

Keywords: Anosognosia is a common but variable feature in Alzheimer’s disease (AD). It is defined as the lack of
Anosognosia awareness of the patient as regards cognitive deficits and behavioural alterations. Anosognosia could be
Alzheimer’s disease considered as an early phenomenon of AD, but due to its multifactorial nature there are difficulties in the
Behavioural change
detection process, as there are no standardised tests.
Diagnosis
A clinical case is presented of a 57 year-old woman with a history of depressive disorder, who was
SPECT
Cerebrospinal fluid admitted for bizarre and disorganised behaviour and poor language, but no relevant cognitive deficits.
At the clinical level, there were no affective or psychotic symptoms, with the most relevant signs being
the presence of anosognosia in any behaviour changes by the patient. The lack of progression, the single
photon emission computed tomography (SPECT), and cerebrospinal fluid results, pointed to a pre-clinical
stage of AD, prior to the presence of cognitive impairment.
Anosognosia as a guiding symptom in the onset of AD can help to make an early diagnosis and provide
an early therapeutic approach to AD.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de
Psiquiatrı́a Biológica. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: franpassan@hotmail.com (F. Pascual Sanchis).

https://doi.org/10.1016/j.psiq.2019.06.002
1134-5934/© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatrı́a y Sociedad Española de Psiquiatrı́a Biológica. Todos los derechos reservados.

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 F. Pascual Sanchis et al. / Psiq Biol. 2019;26(2):62–65
Introducción
La anosognosia se define como una dificultad en la toma de
conciencia de déficits propios. Es una característica común pero
variable en la enfermedad de Alzheimer1 (EA).
Conlleva una subestimación de estos déficits y puede estar
asociada a confabulaciones por parte del paciente. Esta pérdida
de capacidad de introspección puede acompañarse de trastornos
del comportamiento2 . El paciente con una percepción relativa-
mente conservada estará probablemente deprimido; sin embargo,
si la percepción es deficiente, es más probable que esté agitado,
desinhibido y que incluso pueda impresionar de características
psicóticas3-6 .
La anosognosia está relacionada con las características de fun-
cionamiento de ambos hemisferios; el hemisferio izquierdo implica
un tratamiento analítico de la información y el derecho una capa-
cidad de tratamiento holístico7 . Cuando se produce una lesión
cerebral, el sistema de monitorización específico de una función
o global puede verse afectado, provocando una consciencia de la
alteración, pero puede ocurrir que no afecte a ese sistema de moni-
torización ocasionando una falta de consciencia del trastorno8 .
Ante esta ausencia de feedback, el paciente lo compensa mediante
confabulaciones9,10 .
Debido al carácter multifactorial de la anosognosia, existen difi-
cultades en el proceso de detección. Por una parte se encuentra la
dificultad en distinguirla de los mecanismos de defensa de origen
psicológico, como ocurre en la negación activa como mecanismo
de defensa11 . Por otra parte, existen limitaciones en la evalua-
ción de su gravedad, ya que no existen pruebas estandarizadas,
aunque sí pruebas cuya realización combinada puede orientar el
diagnóstico12,13 .
Se han propuesto varias teorías que pretenden explicar la
falta de conciencia de los déficits neurológicos o cognitivos, como
las teorías neuroanatómicas, neurológicas o psicopatológicas9 .
Numerosos estudios encuentran una correlación significativa entre
la gravedad de la demencia y lesiones en el hemisferio cere-
bral derecho o una disfunción de tipo frontal. Los estudios de
anosognosia en la EA se circunscriben esencialmente a la ano-
sognosia de los déficits cognitivos, más que a los trastornos
comportamentales14-16 .
En definitiva, la anosognosia podría considerarse como un fenó-
meno temprano, predictor de EA y que normalmente es informado
por la familia desde las primeras etapas de la demencia15,17-19 .
A continuación se presenta un caso clínico donde la anosognosia
figura como síntoma de presentación de una probable EA, sin existir
déficits cognitivos acompañantes.
Caso clínico
Paciente de 56 años, casada, con dos hijos (29 y 19 años), sin
trabajo, que ingresa de manera urgente e involuntaria en la unidad
de psiquiatría por trastornos de conducta.
En la actualidad, y desde hace 2-3 meses, describen un cambio
clínico en su funcionamiento habitual, predominando conductas
más bizarras y desorganizadas, impresionando en ocasiones de des-
orientación temporoespacial.
Como antecedentes psiquiátricos, refieren trastornos depresi-
vos desde los 25 años, de inicio tras el primer parto, con dos
ingresos en psiquiatría de hospital privado hace años por episo-
dios depresivos. A nivel familiar, madre y hermano han presentado
episodios depresivos. En antecedentes médicos destaca fumadora
activa de un paquete al día, diagnóstico de colon irritable, reflujo
gastroesofágico, dislipemia, bocio multinodular y parálisis facial
periférica con espasmo hemifacial secundario tratado con toxina
botulínica.
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La entrevista al ingreso con la paciente se realiza con ciertas
dificultades, debido a la desconfianza de ella. Se muestra seria y
con recelo. A nivel clínico niega cualquier tipo de sintomatología
afectiva o psicótica, no se encuentra desorientada o confusa, ni
perpleja.
No se objetivan síntomas de abstinencia o intoxicación. A la
exploración no se observa focalidad neurológica. Predomina una
irritabilidad contenida y evidente desconfianza. No entiende el
motivo del ingreso, aduciendo que es su familia, en concreto su
marido, quien la ha traído al hospital, y él sabrá el motivo. Al con-
trastar su visión de la situación con lo que describe la familia, se da
por finalizada la entrevista.
El marido informa de antecedentes de episodios depresi-
vos desde hace 30 años, ningún antecedente de episodio similar
al actual, ni a nivel personal ni familiar. Describe un inicio
hace 2 meses de cambio en su funcionamiento con progresivo
empeoramiento, sin conciencia de enfermedad de las conduc-
tas desajustadas, al contrario de cuando ha presentado episodios
depresivos, donde la demanda de ayuda era la constante. No han
detectado clínica psicótica delirante o alucinatoria clara. No refieren
clínica depresiva o maníaca franca.
Predomina el cambio en su conducta con mayor retraimiento,
tendencia a la clinofilia, episodios de mutismo electivo, actitudes
interpretativas con momentos de mayor irritabilidad y episodios
de agresividad, conductas imprevisibles y de aspecto apragmático
(salir corriendo, conducir de forma temeraria), abandono de las
actividades domésticas, sociales y de autocuidado e higiene, incre-
mento de la oralidad con aumento de las ingestas de alimentos, agua
y consumo de tabaco de forma más compulsiva, mayor desinhibi-
ción conductual, risas inmotivadas o inadecuadas, cierta ecolalia y
déficits leves de memoria reciente o de fijación. Nula conciencia de
enfermedad mental o somática.
Durante el ingreso continúa con un estado de desconfianza,
cierto grado de perplejidad, pero sin alteraciones a nivel de la con-
ciencia, tendencia al aislamiento, discurso pobre, facies inexpresiva
y nula conciencia de sus déficits o alteraciones. En la historia clínica
se detecta la existencia de un bocio multinodular con hipertiroi-
dismo subclínico en seguimiento por endocrino desde hacía 5 años
y en tratamiento con tiamazol 5 mg, siendo planteado el trata-
miento quirúrgico y rechazado por la paciente unos meses antes.
Parece ser que en el último año no seguía el tratamiento, decidién-
dose realizar un nuevo control en unas semanas para decidir la
pauta a seguir.
En las pruebas complementarias realizadas no se observan
hallazgos en bioquímica, hemograma, vitamina B12 y ácido fólico
y serología (hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], lúes). En las hormonas tiroideas se obtiene una T4 libre
de 1,22 ng/dl (valores de referencia: 0,93-1,7) y una TSH basal
0,13 mU/l (valores de referencia: 0,27-5,00). Resonancia magné-
tica cerebral: se realizan secuencias SE, FSE, GE, Flair, Epi-difusión,
en planos axiales, sagitales y coronales, imágenes ponderadas
en T1, T2. Estructuras de la línea media centradas. Talla ventri-
cular dentro de los límites de la normalidad. No se evidencian
en la actualidad lesiones isquémicas ni hemorrágicas en estadio
agudo. Pequeñas alteraciones de señal puntiformes/lineales en el
núcleo putamen y la cabeza del núcleo caudado derechos, hipoin-
tensas en las secuencias ponderadas en T1 y Flair, hiperintensas
en T2, sin mostrar captación de contraste tras la administración
en relación con espacios de Virchow-Robin dilatados. Discreta
hiperintensidad de señal en la vertiente medial de la protube-
rancia predominantemente en la vertiente lateral izquierda en
las secuencias ponderadas en T2 y Flair sin mostrar captación
de contraste tras la administración que sugieren cambios glió-
ticos/desmielinización. Pequeña alteración de señal lineal en la
secuencia Flair adyacente al asta posterior del ventrículo late-
ral derecho, identificándose tras la administración de contraste
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captación lineal del mismo en relación con pequeña anomalía
venosa del desarrollo.
Transición occipitocervical sin hallazgos significativos. Glán-
dula hipofisaria adelgazada desplazada sobre el suelo de la silla
turca ocupada en su mayor parte por líquido cefalorraquídeo
(LCR). Ocupación parcial del seno maxilar derecho por quiste de
retención.
Se realiza interconsulta a neurología. En la exploración neuro-
lógica se describe a la paciente como tranquila, semblante serio,
contacto visual correcto, alerta, bastante atenta, no mirada perpleja
ni ausente. Orientada perfectamente en las tres esferas, repeti-
ción de dígitos inversos correctos de hasta 5, a los 2 min solo
recuerda una de las tres palabras (no recupera ni con pistas semán-
ticas, y una de ellas hace una parafasia fonémica: «papeleta» por
«peseta»).
No disartria. Lenguaje normal, nomina objetos y partes del
mismo, repite frases largas correctamente, comprensión conser-
vada. Muy buena fluencia verbal, > 12 palabras en 1 min. Cuando
contesta no hay latencia en la misma y sus respuestas, aunque cor-
tas, son coherentes. Anosognosia pero no otras gnosias ni alteración
de las praxias.
Test del reloj, la maceta y la intersección perfectos (hasta las
manecillas del reloj tienen una longitud correcta y los números muy
bien distribuidos). El minimental es normal (33).
Campimetría por confrontación normal sin extinción visual. No
nistagmo, movimientos oculares extrínsecos plenos. Pares cranea-
les normales salvo VII par craneal derecho con paresia secuelar. No
claudicación de miembros superiores ni miembros inferiores. Refle-
jos osteotendinosos ++ todos presentes. Reflejos cutáneo-plantares
flexores.
No ataxia apendicular. Sensibilidad algésica y vibratoria normal.
Estática con pies juntos y ojos cerrados estable. Marcha normal.
Tándem perfecto.
A destacar la ausencia de latencia en las respuestas, la no exis-
tencia de movimientos involuntarios durante la exploración (ni
automatismos, ni mioclonías, ni otro tipo de discinesias).
Desde neurología informan que actualmente no hay datos
clínicos ni paraclínicos que sugieran la presencia de patología neu-
rológica del sistema nervioso central.
La paciente permanece casi un mes ingresada y en ese tiempo la
interacción ambiental es escasa, manteniendo una actitud obser-
vadora y distante. A los familiares y amistades no les presta casi
atención durante las visitas. En las entrevistas se muestra adecuada,
pero con un contacto justo, sin resonancia afectiva y con contesta-
ciones correctas, pero inducidas y escuetas. No se observan déficits
cognitivos. No presenta trastornos de conducta, pero en ocasiones
el comportamiento es apragmático y con nulo reconocimiento de
ello.
Se realizan permisos terapéuticos. Se explica a la familia la situa-
ción de evolución tórpida y la sospecha de que se trate de un proceso
demencial no filiado de momento. Se insiste en la necesidad de asis-
tencia a un centro de día para enfermos con EA, y de momento una
mujer irá al domicilio para supervisarla. No obstante, a pesar de la
atipicidad de la clínica y debido a los antecedentes afectivos depre-
sivos, se inicia tratamiento antidepresivo y antipsicótico durante el
ingreso, con escasa mejoría clínica.
Tras el alta se remite a la unidad de salud mental y al centro
de día para enfermos con EA, pendiente de nueva valoración por
neurología en 3 meses. El tratamiento al alta es atorvastatina 40 mg,
fenofibrato 145 mg, omeprazol 20 mg, lorazepam 1 mg tres veces
al día, paliperidona 3 mg, mirtazapina 30 mg, venlafaxina 225 mg
retard, flurazepam 30 mg.
Se solicita tomografía computarizada por emisión de fotón
único (SPECT), que es realizada a la semana del alta hospitala-
ria con el resultado de hipoperfusión cortical parietal posterior
derecha de intensidad moderada, que no permite tipificar el
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deterioro cognitivo, sugiriendo la realización de control con SPECT
en unos meses. Se realiza punción lumbar, con resultados del LCR:
péptido B-amiloide 42: 1.027 pg/ml (valores de referencia: > 700),
proteína h-TAU: 622 pg/ml (valores de referencia: < 485), proteína
Fosfo-TAU: 42 pg/ml (valores de referencia < 85).
Discusión
La paciente presenta antecedentes psiquiátricos afectivos,
habiendo sido diagnosticada a los 25 años de trastorno depresivo
que se inició tras el primer parto. Estos antecedentes nada tie-
nen que ver con el episodio que se expone, que se caracteriza
por presentar conductas bizarras, desorganizadas, apragmáticas y
desinhibidas, también irritabilidad y agresividad, además de leve
desorientación temporal.
En el episodio predominan los trastornos de conducta, el aban-
dono de las actividades domésticas, sociales y de la higiene
personal, además de la anosognosia y la inexistencia de défi-
cits cognitivos evidentes, salvo mínima alteración de la memoria
inmediata, no pudiendo ser diagnosticada de trastorno depresivo.
Además, la nula respuesta a los fármacos antidepresivos y la evolu-
ción tórpida también apoyan la hipótesis de que no se trata de un
trastorno afectivo.
Existe una división en tres estadios de la EA (preclínico, dete-
rioro cognitivo ligero y demencia); el primero, que es en el que
parece más razonable incluir a esta paciente, se trata de un esta-
dio previo al deterioro cognitivo, y para poder diagnosticarlo basta
con el hallazgo de biomarcadores, tanto bioquímicos en LCR, como
de neuroimagen, que indiquen la presencia de los primeros sig-
nos de la enfermedad, aun con ausencia de los síntomas de esta20 .
La paciente presenta en el análisis del LCR un aumento de la pro-
teína TAU, sin alteraciones en la TAU fosforilada ni del péptido
B-amiloide, lo que implica un aumento parcial del estrés y, por
tanto, lesión y muerte neuronal (aumento de la TAU sin aumentar
la TAU fosforilada) y sin signos evidentes de formación de placas
amiloides, ya que en este caso el péptido B-amiloide no está dis-
minuido. Esto va en contra de lo que se esperaría, debido a que
primero se afectarían los biomarcadores de acumulación (péptidos
B-amiloide) y más tarde los de lesión neuronal21 . Por otra parte, las
pruebas de imagen y los hallazgos en la exploración neurológica
y déficits cognitivos encontrados son inespecíficos, a excepción de
la hipoperfusión parietal y frontal derecha, de intensidad mode-
rada en el SPECT, que aun siendo menos específico que el PET con
radiotrazadores que se unen a las placas presentes, apoyan este
diagnóstico22 .
Con estos datos, surge una pregunta, ¿podrían ser suficientes
los trastornos de la conducta y la anosognosia o se precisa la pre-
sencia de hipoperfusión en el SPECT y alteración en el LCR para
realizar un diagnóstico de posible EA y realizar un abordaje precoz y
más específico de la enfermedad? Según la investigación realizada,
sí sería posible, al menos, diagnosticar este caso de EA en estadio
preclínico23,24 . Este estadio carece actualmente de utilidad clínica,
pero sí tiene utilidad en la investigación, y se han demostrado
los beneficios de empezar a tratar los pacientes ya diagnosticados
en este estadio, sin esperar a la llegada de la segunda fase de la
enfermedad25,26 .
Se recomienda el inicio del tratamiento de manera precoz y
persistente en el tiempo, para frenar o al menos enlentecer la
progresión hacia etapas más avanzadas de la enfermedad, incluso
cuando el debut del proceso no sea el habitual y predominen, como
en la paciente, los trastornos de conducta con anosognosia de ellos,
con una hipoperfusión parietal derecha observada en SPECT, y sin
déficits cognitivos en el inicio27 .
Por todo ello se hace precisa la realización de más estudios que
profundicen en las formas clínicas de presentación no habituales de
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EA, para poder consensuar un diagnóstico y el abordaje terapéutico
de forma precoz.
Financiación
La presente investigación no ha recibido financiación externa.
Ha sido financiada exclusivamente por los autores del artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que ninguno de ellos recibe honorarios y/o
becas por parte de ningún laboratorio farmacéutico.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos
los trabajadores de la unidad de salud mental y la unidad de hospi-
talización psiquiátrica del departamento 14 Xàtiva-Hospital Lluís
Alcanyís/Hospital d’Ontinyent, ya que sin su labor y dedicación no
sería posible la realización de este artículo.
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