SEPSIS NEONATAL

DEFINICIONES

Sepsis: Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al
aislarse en hemocultivos o cultivos de LCR, bacterias, hongos o virus, y que se manifiesta dentro de los
Primeros 28 días de vida.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fetal: Síndrome que ocurre en el recién nacido y durante
las primeras 72 horas de vida del recién nacido, caracterizado al menos por dos (2) de los siguientes ítems,
entre los cuales debe encontrarse fiebre y/o alteración leucocitaria:

 Taquipnea> 60 MÁS quejido, retracción o desaturación, requerimiento de soporte ventilatorio.

 Taquicardia: FC >180 lat/min persistentes; Bradicardia: FC <100 lst/min. Descartando otras causas
 Inestabilidad en la temperatura: ºT< 36 o ºT>37,9.
 Llenado capilar> 3 segundos.
 Alteración de los leucocitos < 5000 o > 34000 en la primera semana o 19.500 despues de la primera
semana o índice inmaduros/Totales IT>0,20.
 Proteína C reactiva > 10 mg/dL.
 Procalcitonina > 3ng/ml
 IL-6 o IL-8 > 70 pc/mL.
 Reacción en cadena de polimerasa (+).

En este síndrome se produce elevación de las metaloproteinasas de la matriz y de otros degradantes del
colágeno tipo IV, así como una elevada cantidad de glóbulos rojos nucleados y elevados niveles plasmáticos
de factor estimulante de colonias de granulocitos.

Histopatológicamente se produce funisitis y vasculitis coriónica que puede dar lugar a daño multisistémico,
el cual incluye: Sistema hematopoyético, sistema adrenal, corazón, cerebro, aparato respiratorio y piel.

1. Sepsis neonatal temprana: Ocurre en las primeras 72 horas de vida; especialmente producida
por Streptococcus agalactiae en los países desarrollados y por bacilos entéricos gram (-) en
nuestro medio. Por transmisión vertical.

2. Sepsis tardía: Sepsis que se presenta luego de las 72 horas y hasta los 28 días de vida del recién
nacido, producto de transmisión horizontal de microorganismos en la comunidad o a nivel
nosocomial.
3. Sepsis probada: Cultivo positivo o reacción en cadena de polimerasa positiva, en presencia de
signos clínicos de infección.
4. Sepsis probable: Signos y síntomas de infección, con al menos dos resultados de laboratorio
alterados, en presencia de cultivos negativos.
5. Sepsis posible: signos y síntomas de infección, con proteína C reactiva o IL-6/IL-8 elevados en
presencia de cultivos negativos.

6. Sepsis descartada: Ausencia de signos y síntomas de infección, con resultados de laboratorio

anormales.
7. Sepsis nosocomial: Infección que ocurre 48 horas después del ingreso a la unidad neonatal, sin
 antecedentes de infección en la admisión. Presenta un cultivo o RCP (+) en presencia de indicadores
clínicos de infección.
8. Sepsis severa: Sepsis asociada a hipotensión o a disfunción de un órgano, la cual responde a los
líquidos de reanimación.
9. Shock séptico: Sepsis severa sin respuesta a los líquidos de reanimación, pero que responde a los
inotrópicos.
10. Síndrome de falla multiorgánica: Falla de dos o más sistemas orgánicos que no pueden mantener
en forma espontánea su actividad.
11. Sepsis primaria: Sepsis sin foco aparente.
12. Sepsis secundaria: Sepsis con foco de infección identificado.
13. Bacteriemia-infección: Proceso caracterizado por la invasión de tejidos o fluidos normales, por
microorganismos potencialmente patógeno.
EPIDEMIOLOGIA
- Incidencia global variable, depende de las regiones estudiadas
- Incidencia en general es de 1,0 o 8,o por 1000 NV  21 por 1000 NV en países en via de desarrollo
- Relación inversamente proporcional con el peros bajo al nacer
- Incidencia de sepsis neonatal temprana aumenta 10 veces en recién nacidos con muy bajo peso al nacer
- Incidencia de sepsis neonatal tardía en 8 unidades neonatales estudiadas en Colombia es: 8,4%
- Mortalidad varia 5-53%
- Sepsis neonatal se ha asociado con complicaciones severas a largo plazo  Problemas del
neurodesarrollo, hidrocefalia, entre otros.

FACTORES DE RIESGO

1. Sepsis neonatal temprana: Colonización materna por Streptococcus del grupo B, coriamnionitis, RPMO > 18
horas, IVU en el primer trimestre por EGB, parto prematuro de 37 semanas de gestación.

2. Sepsis neonatal tardía: Perdida de barreras naturales (piel y mucosa), uso prolongado de catéteres,
procedimientos invasivos (intubación endotraqueal), enterocolitis necrotizante, uso prolongado de
antibioticoterapia, contaminación de mucosa digestiva (Sondas nasogástricas o biberones contaminados),
lavado y desinfección insuficientes.

Existen factores maternos, ambientales y propios del huésped, que predisponen a la potencial infección.

1. Inmadurez del sistema inmune del RN

La inmunidad celular y humoral no están completamente desarrolladas en el recién nacido. Tampoco lo está
la inmunidad específica. Durante el periodo intrauterino no existe ningún estímulo inmunológico que active
reacciones inmunitarias preventivas.

a. Migración, quimiotaxis y actividad fagocítica disminuidas.

b. Recuento bajo de PMN.
c. Síntesis retardada de Ig M por debajo de las 30 semanas.
d. Dependencia de Ig G materna.
e. Disminución de la citotoxicidad inducida por células T.
f. Disminución de la sensibilidad retardada.
 g. Inmadurez de la cascada del complemento Capacidad baja de opsonización.
h. Sistema retículo-endotelial con baja capacidad para la remoción de antígenos.

2. Prematurez

La sepsis neonatal afecta a 19/1000 RNV. A mayor Prematurez, mayor inmadurez inmune. La transmisión
materno-fetal de Ig G empieza a las 32 semanas de gestación, por lo que neonatos muy prematuros
presentan mayor riesgo, siendo dependientes exclusivamente de otros anticuerpos maternos que se
transmiten por vía transplacentaria entre las 24-26 semanas de gestación.

3. Infección intraamniótica y corioamnionitis

Entre 50-70% de los estudios en prematurez extremos, presenta signos de Corioamnionitis. La cifra
desciende en la medida que aumenta la EG, siendo tan solo del 10-15% en los RNT.

La infección intraamniótica, afecta tanto tejidos maternos como fetales. Puede ocurrir:

⃰ Amnionitis: Infección del líquido amniótico.

⃰ Corioamnionitis: LA y corion. Se caracteriza por fiebre materna, taquicardia materna y fetal; y
líquido amniótico fétido. El principal factor de riesgo es la RPMO. Las bacterias pueden llegar por
 Múltiples mecanismos: (1) Por vía hematógena-transplacentaria, (2) por siembra peritoneal a
través de las trompas de Falopio, (3) iatrogénicamente mediante procedimientos médicos invasivos
y (4) por vía ascendente, última de las cuales es la más importante.
⃰ Funitis: Infección del cordón umbilical.
⃰ Vilitis: Infección de la placenta.

ETIOLOGÍA

El origen etiológico de la sepsis neonatal temprana depende de la integridad de las membranas

ovulares. Cuando existe RPMO, en los países desarrollados el principal agente es el S. agalactiae, en
conjunto con otros cocos Gram positivos tipo S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae y S. pyogenes. Luego
de estos, el segundo lugar en frecuencia lo tienen los bacilos Gram-negativos como Escherichia coli,
Klebsiella, Salmonella y Pseudomonas. En los países en vía de desarrollo la relación es inversa,
predominando especialmente la E. coli y la Klebsiella.

Ahora bien, cuando las membranas ovulares están integras, deben sospecharse infecciones por
gérmenes con asiento normal o patológico a nivel vaginal como: Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, Fusobacterium, Gardnerella, Peptostreptococcus, Bacteroides, Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, etc.

Las enterobacterias y el S. agalactiae, son los gérmenes más se aíslan en el recto y la vagina materna al final
de la gestación. S. agalactiae coloniza 1 de cada 10 RN, tras su paso por el canal de parto.

Son factores predisponentes para la infección por este patógeno: La RMO> 18 horas, prematurez, sepsis
neonatal en hijos previos, infección de vía urinarias por este germen durante el embarazo y fiebre
perinatal. Es muy raro observarlo en neonatos traídos al mundo por cesárea con membranas ovulares
íntegras. La mortalidad asociada va de 5-20%.

Es importante recalcar que la sepsis temprana se relaciona con infecciones por fuera del sistema nervioso. En
contraste, en la sepsis tardía debe descartarse neumonía y especialmente, meningitis.

La sepsis tardía, puede provenir tanto de patógenos procedentes de la madre como de gérmenes
obtenidos por manipulación del neonato, ya sea a nivel nosocomial o de la comunidad. Son gérmenes
frecuentemente aislados el, S. epidermidis42%, E. coli 7,8%, Enterococcus; y en estados más tardíos, P.
aeruginosa, Enterobacter y Cándida. Son factores asociados:

⃰ Bajo peso al nacer, sobre todo cuando es < 1000g. Es el principal factor de riesgo
⃰ Catéteres intravasculares.
⃰ Nutrición parenteral con lípidos.
⃰ Cateterismo de vasos umbilicales.
⃰ Transfusiones a través de catéter central.

Debe también destacarse a la neumonía de inicio tardío (7-28 días), como etiología de la sepsis tardía, la
cual puede ser producida por gérmenes propios del canal del parto y bacilos gram negativos, así como por
S. aureus o el neumococo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica es fundamentalmente indistinta e incluye, apnea, rechazo a la vía oral, distención abdominal,
sangre en heces positiva, incremento del esfuerzo respiratorio, letargia, hipotonía, etc.
Sepsis temprana: Manifestaciones de aparición abrupta, en el 85% de los síntomas, se presentan
durante las primeras 24 horas de vida, entre 24 y 48 horas de vida 5% y el restante dentro de las 48 a 72
horas de vida. Los hallazgos los podemos clasificar por sistemas.
- Neurológicos: Irritabilidad, apatía, somnolencia, convulsiones, letargia, hipo o hipertonía, pobre
respuesta al estímulo, fontanela tensa o abombada, temblores.
- Respiratorios: quejido, aleteo, retracciones, respiración irregular, taquipnea, cianosis, fases de apnea,
dificultad respiratoria, desaturación.
- Cardiovasculares: taquicardia o bradicardia, mala perfusión, hipotensión, piel marmórea, palidez.
Estos se acentúan más en la fase tardía.
- Gastrointestinales: pobre succión, intolerancia a la vía oral, vomito, distensión abdominal, ictericia,
hepatomegalia.
- Metabólico: hipoglicemia, hiperglicemia, ictericia.
- Termorregulación: hipertermia o hipotermia.
- Hematológico: ictericia o bilirrubina mixta, Hepatoesplenomegalia, palidez, purpura! Hemorragias!

Sepsis nosocomial: Es de curso más solapado (S. epidermidis y cándida), con deterioro paulatino del
estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico; y desaceleraciones de la frecuencia cardíaca. En las
infecciones fúngicas invasivas puede haber alteraciones del metabolismo de los carbohidratos
(hiperglicemia, glucosuria). Es difícil el diagnostico por que se asemeja a otras enfermedades adyacentes
 Requieren terapia intensiva y ATB

Cándida: hay intolerancia a los carbohidratos, de debe sospechar cuando el niño:

- RNMBP séptico +
- Deterioro clínico progresivo, a pesar de tratamiento ATB con FR
- Paciente llevado a cirugía
- Prematuro < 1000 gramos, con catéteres, sondas vesicales, TPN retirarla!

DIAGNÓSTICO

No existe ningún marcador biológico que descarte o confirme la sepsis, pero es necesario proceder al
manejo, por lo que no se pueden esperar los resultados de los cultivos. Por eso es necesario combinar
parámetros clínicos y paraclínicos que aumenten en conjunto el valor predictivo, positivo y negativo, del
diagnóstico.

Hemograma

⃰ Leucocitosis o leucopenia (<5.000). Deben analizarse el conteo total de leucocitos y neutrófilos.

Así como, formas inmaduras, granulaciones tóxicas, bacterias intracelulares, en conjunto. La
neutropenia es el mejor predictor de sepsis, la Neutrofilia no se correlaciona bien con la sepsis
neonatal por los siguientes motivos:
Son factores que pueden aumentar las formas neutrofílicas e inmaduras: Hipertensión materna,
asfixia grave, hemorragia periventricular, fiebre materna o enfermedad hemolítica, estrés en el
trabajo de parto. La neutropenia es de mal pronóstico: indica alto gasto o incapacidad de la médula
ósea para producir PMN. Las vacuolas de los neutrófilos y las granulaciones toxicas también sugieren
infección bacteriana.

⃰ Trombocitopenia (Plaquetas< 150.000). Se asocia con infecciones fúngicas y por Gram-

negativos. No así con Gram-positivos.
 ⃰ Relación de neutrófilo inmaduros respecto a neutrófilos totales (cociente I/T) >0,2 Es
predictivo de enfermedad neonatal.

⃰ Proteína C reactiva. Pentraxina, conformada por 5 subunidades de polipéptidos no glicosilados.

Sintetizada por los hepatocitos y cuya síntesis es regulada por la IL-1 y la IL-6. Entre otras
funciones, activa el sistema del complemento.

Su valor normal es <5mg/dL. Se empieza a elevar a las 6-8 horas, pico de 24 horas. Se considera positiva >
10 mg/L. Tiene una vida media de 19 horas, eliminándose con una cinética de primer orden. Es muy poco
sensible para el diagnóstico de sepsis. Se induce en el neonato por el trabajo de parto, por lo que en las
primeras 24 horas da un alto valor de falsos positivos. También se eleva en cirugías, inmunizaciones e
infecciones virales severas.

El valor predictivo negativo para sepsis temprana y tardía, luego de 3 PCR normales alcanza valores
alrededor del 99%. Es muy raro que un neonato con 2 PCR negativas a las 8 y 48 horas de nacido presente
sepsis.

⃰ Procalcitonina. Proteína de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina. Sus valores normales

son inferiores a 0.1 ng/mL. En infecciones severas puede llegar incluso a 1000 ng/mL. Se eleva
fisiológicamente hasta 3 ng/mL en las primeras 48 horas de vida, pero luego desciende a valores
inferiores a 0,5 ng/mL. Es sintetizada normalmente en el hígado, aunque en la sepsis de produce
por todos los tejidos. Sus concentraciones se elevan luego de 3 horas tras la agresión infecciosa,
inducida por el interferón-α y la IL-

En la sepsis tardía muestra altos valores de sensibilidad y especificidad, por lo que debe solicitarse dentro
del perfil bioquímico utilizado para evaluar al paciente. No se eleva en infecciones virales.

⃰ IL-6. No presente en nuestro medio. Es un marcador precoz de infección.

⃰ Ig M policlonal. Faltan estudios para su utilización en la práctica clínica.

Hemocultivos. Es el ESTÁNDAR DE ORO para el diagnóstico de sepsis (2 hemocultivos positivos).
Sensibilidad dependiente de la cantidad de la muestra, con muy bajos resultados en pediatría y en especial
en neonatología. Si se sospecha sepsis asociada a catéter, se debe tomar una muestra de sangre del catéter
y otra de sangre periférica. Volumen mínimo de cada frasco 1,0 ml

Punción lumbar. La incidencia de meningitis está alrededor de 0,5-1/1000 RNV. Se recomienda de rutina
(siempre) en sepsis tardía, 15-25% de las sepsis neonatales tardías cursan con meningitis. Y en
sepsis temprana sólo si hay sospecha clínica de meningitis. El cultivo de LCR En recién nacidos con
sospecha de infección de inicio temprano solo se recomienda en caso de bacteriemia evidenciada por
hemocultivos positivos o PCR positiva sino no se debe realizar.

Urocultivo. Tiene muy baja sensibilidad en las primeras 72 horas. Por consiguiente, debe solicitarse a los
neonatos con sepsis tardía, cuando la clínica no oriente a otro foco. La muestra debe tomarse por punción
suprapúbica o por sondaje vesical.

RX de tórax. No se recomienda de rutina en sepsis en las primeras 72 horas de vida. Debe tomarse ante la
presencia de síntomas respiratorios, sobre todo en sepsis tardía. En mayores de 72 horas tiene alta
sensibilidad y especificidad S: 95% E: 99%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debido a la inespecificidad de la presentación clínica de la sepsis neonatal, es importante determinar

patologías que tienen la misma presentación.

1. Trastornos metabólicos
- Errores innatos del metabolismo
- Hipoglicemia
- Desequilibrio electrolítico
2. Enfermedad metabólica del recién nacido
3. Enfermedad cardiaca congénita
4. Otras infecciones: Infección congénita y adquirida perinatal, sífilis, virus herpes simple,
citomegalovirus, enterovirus, rubeola, toxoplasmosis, tuberculosis o infección fúngica diseminada.

TRATAMIENTO

EN LA SEPSIS NEONATAL TEMPRANA deben cubrirse el S. agalactiae, las enterobacterias- Los gérmenes
más frecuentes- sobre todo E. coli y Klebsiella; y la Listeria monocytogenes, aunque esta última es poco
frecuente en nuestro medio. Esto se consigue con la administración de ampicilina más un
aminoglicósido, por su conocido efecto sinérgico. La combinación ampicilina-cefotaxime se reserva
para los casos de meningitis sospechada o comprobada.

TRATAMIENTO EMPIRICO (EV)

Ampi – genta se es sepsis NO OSOCOMIAL.

La ampicilina se administra cada 12 horas en la primera semana y cada 8 horas en las semanas
posteriores, a razón de 100 mg/Kg/día. Esto, haciendo la salvedad que los inhibidores de pared son, en
general, antibióticos dependientes de tiempo, por lo que para alcanzar un efecto bactericida debe
mantenerse la concentración plasmática del antibiótico por encima de la CIM entre el 40-50% del intervalo
usado entre una dosis y la siguiente.

El aminoglicósido suele ser la gentamicina, a razón de 4-5 mg/Kg/día en DUD. Este tipo de antibióticos
es concentración dependiente y tiene efecto post-antibiótico (tiempo en que tarda en restablecerse el
crecimiento bacteriano), por lo que puede ser utilizado en dosis única diaria, disminuyendo así su toxicidad
a nivel ótico y renal.

Tras el resultado del cultivo y del antibiograma, puede desescalonarse el tratamiento según germen
específico y su sensibilidad a los antibióticos. Puede utilizarse monoterapia, si y solo si, se ha identificado el
germen y su sensibilidad.

Si durante la evolución de la enfermedad, se evidencia deterioro o falta de mejoría clínica, exámenes de

laboratorio sin cambios o con datos francamente patológicos, es justificable cambiar a segunda línea de
ATB:
- En sospecha de Staphiloccocus coagulasa negativo usar VANCOMICINA
- Sospecha de productores o inductores de B lactamasas (Serratia, Proteus, Citrobacter,
Enterobacter) Usar carbapenem

LA DURACION DEL TRATAMIENTO ES DE:

- 7 A 10 días para : sepsis neonatal temprana sin meningitis

- 10 – 14 días para sepsis neonatal tardía sin meningitis

- 14 a 21 días (Gram – o germen desconocido: 21 días, Gram + 14 días)

No obstante, cuando se sospecha que la infección está siendo producida por gérmenes Gram positivos
procedentes de la comunidad, la combinación oxacilina-gentamicina es de gran utilidad. Tal es el caso
de la onfalitis (inflamación del muñón a nivel del ombligo del bebé, caracterizado por eritema perilesional,
edema, olor, y/o drenaje purulento desde el muñón.), si es hospitalaria: Vancomicina

En el caso de las infecciones nosocomiales (sepsis tardía) el tratamiento empírico debe ser de amplio
espectro, cubriendo ante todo S. epidermidis (El germen más frecuente), S. aureus, Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa. No obstante, debe considerarse la flora comúnmente aislada en la
unidad neonatal particular.

Entre los antibióticos a utilizar en infecciones nosocomiales están:

 ⃰ Cefepime.
⃰ Piperacilina-Tazobactam. Si se está completamente seguro de que no existe infección del SNC.
⃰ Carbapenemos.
⃰ Vancomicina. Ante factores de riesgo de infección por S. aureus, como catéteres.
No está autorizadas la cefalosporinas de tercera generación por la inducción de resistencia bacteriana.

No imipenem por que da convulsiones

Debe considerarse el tratamiento para hongos en las siguientes condiciones:

⃰ Prematuros y prematuros extremos.

⃰ Nutrición parenteral total.
⃰ Catéteres centrales.
⃰ Antibióticos previos.
⃰ Ventilación mecánica.
⃰ Trombocitopenia significativa.

Pueden utilizarse: Fluconazol, anfotericina B (de elección) a dosis de 1mg/kg/dosis se debe completar
14 mg de dosis acumulada en casos de sospecha, 21 días en formas no diseminadas y en presencia de
focos múltiples 30 – 45 días. o caspofungina (equinocandina). Se recomienda la profilaxis antimicótica
con fluconazol en pacientes de < 1000g, a razón de 306 mg/Kg 2 veces por semana.

Al respecto de la sepsis neonatal, dicen las guías del Ministerio de la Protección Social:

Ante el antecedente la RMO > 18 horas:

En RNT, si existe RPMO como único factor de riesgo para sepsis, debe hacerse observación clínica. No se
deben tomar paraclínicos y ni instaurar manejo antibiótico.

Si existen otros factores de riesgo como signos de corioamnionitis, fiebre materna o prematurez, en
presencia de RPMO, se considera entonces que existe RIESGO DE SEPSIS: Se debe iniciar antibióticos de
forma profiláctica:

Ampicilina-gentamicina por 3 días. Al tercer día PCR y hemograma de control. Si están negativos,
suspenden tratamiento. Si se hallan alterados, llevar tratamiento a 7 días.

En RNT con RPMO y restricción del crecimiento intrauterino, como únicos factores de riesgo asociados y
sin clínica sospechosa de infección, debe realizarse observación clínica, sin uso de antibióticos. No obstante,
si es prematuro, iniciar antibióticos previa toma de hemocultivos.

COMPLICACIONES
- Meningitis
- Lesiones neurológicas irreversibles
- Choque séptico
- Coagulación intravascular diseminada
- Falla multiorgánica
- Muerte

RESUMEN
1. Ampicilina gentamicina
2. Ampicilina cefotaxime: Meningitis bacteriana
3. Cefepime Amikacina
4. Vancomicina meropenem
5. Piperacilina tazobactam

La sepsis temprana tiene más moralidad por el tipo de germen: E. coli en comparación con la tardía:
Estreptococo B hemolítico grupo B