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Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246 doi: 10.1002/ams2.415

Artículo de revisión

Síndrome post-cuidados intensivos: su fisiopatología,

prevención y direcciones futuras
Shigeaki Inoue,1 Junji Hatakeyama,2Yutaka Kondo,3Toru Hifumi,cuatroHideaki Sakuramoto,Cinco
tatsuya kawasaki,6Shunsuke Taito,7Kensuke Nakamura,8Takeshi Unoki,9
Yusuke Kawai,DiezYuji Kenmotsu,11Masafumi Saito,1Kazuma Yamakawa,12y
Osamu Nishida13
1Departamento de Medicina de Desastres, Emergencias y Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de la Universidad de Kobe, Kobe,
Hyogo;2Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital de la Cruz Roja Minato de la ciudad de Yokohama,
Yokohama, Kanagawa;3Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital Urayasu de la Universidad Juntendo,
Urayasu, Chiba;cuatroMedicina de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital Internacional St. Luke, Tokio;CincoDepartamento de
Enfermería de Salud de Adultos, Facultad de Enfermería, Universidad Cristiana de Ibaraki, Hitachi;
6Departamento de Cuidados Críticos Pediátricos, Hospital Infantil de Shizuoka, Shizuoka,7Departamento de Práctica Clínica y Apoyo,

División de Rehabilitación, Hospital Universitario de Hiroshima, Hiroshima;8Departamento de Medicina de Emergencia y Cuidados

Críticos, Hospital General de Hitachi, Hitachi, Ibaraki;9Departamento de Enfermería para la Salud de Adultos, Escuela de Enfermería,
Universidad de la Ciudad de Sapporo, Sapporo;DiezDepartamento de Enfermería, Hospital Universitario de Salud Fujita, Toyoake, Aichi;11
Departamento de Enfermería, Hospital Hachioji de la Universidad de Tokai, Hachioji, Tokio;12División de Traumatología y Cuidados
Críticos Quirúrgicos, Centro Médico General de Osaka, Ciudad de Osaka, Osaka;13Departamento de Anestesiología y Medicina de
Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina de la Universidad Fujita Health, Toyoake, Aichi, Japón

La expansión de las poblaciones de ancianos es un desafío social importante en los países avanzados de todo el mundo y ha llevado a un rápido aumento en
el número de pacientes de edad avanzada en unidades de cuidados intensivos (UCI). Los avances innovadores en la tecnología médica han permitido salvar
la vida de los pacientes en las UCI, pero aún quedan varios El síndrome post-cuidados intensivos (PICS) se refiere a los deterioros físicos, cognitivos y
mentales que ocurren durante la estancia en la UCI, después del alta de la UCI o del alta hospitalaria, así como el pronóstico a largo plazo de los pacientes
de la UCI. Su concepto también se aplica a los pacientes pediátricos (PICS-p) y al estado mental de su familia (PICS-F). La debilidad adquirida en la unidad de
cuidados intensivos, un síndrome caracterizado por debilidad muscular aguda y simétrica de las extremidades después del ingreso en la UCI, pertenece a
las deficiencias físicas. en tres dominios de PICS.La prevención del PICS requiere la realización del paquete ABCDEFGH, que incorpora la prevención del
delirio, la rehabilitación temprana, la intervención familiar y el seguimiento desde el momento del ingreso en la UCI hasta el momento del alta: diario,
nutrición, cuidados de enfermería y gestión ambiental para La curación también es importante en la prevención del PICS. Esta revisión describe la
fisiopatología, la prevención y las direcciones futuras del PICS.

Palabras clave:Deterioro cognitivo, final de la vida, debilidad adquirida en la UCI, unidad de cuidados intensivos, deterioro mental, deterioro físico, PICS-p,
síndrome poscuidados intensivos

la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la estandarización y mejora

FONDO
de los programas educativos. Por estas razones, los resultados a

mi La medicina de Urgencias y cuidados intensivos ha

evolucionado dramáticamente en el último cuarto de siglo
debido a la innovación técnica y las pautas para mejorar y
estandarizar la circulación auxiliar y los equipos respiratorios en
Correspondiente:Shigeaki Inoue, MD, PhD, MSCI, Departamento de
Medicina de Emergencias y Desastres, Escuela de Graduados en Medicina,
Universidad de Kobe, Kusunoki-cho 7-5-2, Chuo-ward, Kobe, Japón. Correo
electrónico: inoues@med.kobe -u.ac.jp._ _
Recibido el 17 de febrero de 2019; aceptado el 11 de marzo de 2019; publicación
en línea el 25 de abril de 2019
Información de financiación
No se proporcionó información sobre financiación.
corto plazo de los pacientes de la UCI, incluidas la mortalidad y las
tasas de supervivencia a 28 días, han mejorado dramáticamente; sin
embargo, el pronóstico y la calidad a largo plazo de vida de los
pacientes con sepsis aún no han mejorado.1
Además, el aumento de la población de edad avanzada es un
gran desafío social para los países desarrollados: además de
Japón, la edad media de los ciudadanos está aumentando
también en los países avanzados de Europa, así como en EE.UU.,
China, Corea y muchos otros países asiáticos. Además, para
2050, el porcentaje de personas mayores de 65 años superará el
20% en la mayor parte del mundo, excepto en los países de
África y Oriente Medio, lo que los convertirá en superpoblados.

©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de la 233
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
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modificaciones o adaptaciones. .
234S. Inoueet al.
sociedades envejecidas.2El aumento de la población de edad avanzada es
un problema social importante en Japón y en todo el mundo y el número
de personas mayores y de pacientes de edad avanzada está aumentando
rápidamente. Junto con el envejecimiento de la población y los avances en
la tecnología médica, el número de personas de edad avanzada que
requieren cuidados intensivos aumenta anualmente. y el tratamiento de
las personas mayores es esencial en el servicio de urgencias y en la UCI.
La edad es un factor de mal pronóstico de mortalidad en pacientes de
UCI, especialmente aquellos con sepsis.3Las personas mayores de 65 años
o más representan aproximadamente el 60% de los pacientes con sepsis y
representan aproximadamente el 80% de las muertes.cuatro
Con el envejecimiento en todo el mundo, el número de pacientes con
sepsis ha aumentado, lo que influye en gran medida en el pronóstico a
largo plazo de los pacientes de la UCI. Yende y sus colegas analizaron dos
ensayos controlados aleatorios (ECA) multinacionales que incluyeron
aproximadamente 2000 pacientes con sepsis, informando que un tercio de
los pacientes que Salieron de la UCI fallecieron dentro de los 6 meses y los
8 tercios restantes tuvieron 6 meses, estos hallazgos indican la presencia
de deterioro funcional persistente y obstrucción de las actividades de la
vida diaria.1Por lo tanto, no sólo se deben evaluar los pronósticos a corto
plazo, como las tasas de supervivencia a 28 días y en la UCI, sino también
los resultados a largo plazo en los pacientes de la UCI.
En vista de la situación actual y en evolución de la UCI, la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos celebró una conferencia de partes
interesadas para abordar los problemas físicos y psicológicos subagudos/
crónicos después del alta de la UCI, en la que se propuso el síndrome post-
cuidados intensivos (PICS).CincoEl síndrome post-cuidados intensivos es un
trastorno físico, cognitivo y mental que ocurre durante la estancia en la
UCI o después del alta de la UCI o del hospital.
Creciente
numeros de
septicemia
pacientes
Críticamente enfermo
pacientes
Creciente
hsiyAlabama
PAGhola
PAG Cs yo
anciano deficiencias
población
Figura 1.Marco conceptual del síndrome post cuidados intensivos (PICS): UCI, unidad de cuidados intensivos; PICS-F, PICS – familia.
©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de la
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246
e incluye el pronóstico a largo plazo de los pacientes de la UCI y los efectos
en la familia del paciente (Fig. 1). Además, Nakamuraet al.6Recientemente
propusieron el concepto de síndrome de cuidados post-agudos, basándose
en la evidencia de que los cuidados agudos a personas mayores implican
dificultades en la disfagia y se relacionan con una estancia prolongada en
la UCI.
Fisiopatología de PICS
Deficiencias físicas en PICS
Con una mortalidad reducida entre los pacientes críticamente enfermos
debido a los avances en la medicina de cuidados intensivos,7,8El deterioro
físico a largo plazo en los supervivientes de la UCI es una preocupación
creciente.1,9La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos
(UCI-AW) es un factor relacionado con la debilidad muscular.10,11Se define
como la debilidad muscular aguda de las extremidades en un patrón
simétrico, que es causada por una enfermedad crítica. La debilidad
adquirida en la unidad de cuidados intensivos se clasifica como
polineuropatía por enfermedad crítica (CIP), miopatía por enfermedad
crítica (CIM), neuromiopatía por enfermedad crítica ( CINM) y
desacondicionamiento muscular (Fig. 2).12
El diagnóstico de ICU-AW se realiza según la escala del Medical
Research Council para calificar la fuerza de varios grupos de músculos en
las extremidades superiores e inferiores, y una puntuación combinada de
<48 en todos los grupos de músculos comprobables observados en más de
dos ocasiones separados por 24 h es diagnóstico de UCI-AW.13La incidencia
de UCI-AW es del 40% en pacientes adultos críticamente enfermos.14La
polineuropatía por enfermedad crítica es la categoría más común, seguida
de la CINM, mientras que
Avances en la tecnología de las UCI
y educación
Post-intensivo
síndrome de cuidado
FOTOS FOTOS-F
Sobrevivientes Familia
Cognitivo
eayo
cha lth Mental
deficiencias deficiencias
Pronóstico a largo plazo↓
Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246
UCI-AW
músculo
desacondicionamiento
PIC CINM CIM
Figura 2.Subclasificación de los mecanismos de la debilidad adquirida en la
unidad de cuidados intensivos (UCI-AW) en dos grupos principales: el
primer grupo es el UCI-AW con hallazgos electrofisiológicos e
histopatológicos (polineuropatía por enfermedad crítica [CIP] y miopatía
por enfermedad crítica [CIM]); otro es UCI-AW con estudios diagnósticos
normales, CIM, reducción anormal en la amplitud de los potenciales de
acción muscular compuestos (CMAP) y aumento en su duración,
potenciales de acción nerviosos sensoriales (SNAP) normales, excitabilidad
muscular reducida con estimulación directa y miopático. potenciales de
unidad motora en electromiografía con aguja; CINM, neuromiopatía por
enfermedad crítica, coexistencia de CIP y CIM; CIP, reducción en la
amplitud de CMAP y SNAP con velocidad de conducción nerviosa normal o
ligeramente reducida; Desacondicionamiento muscular,velocidad de
conducción nerviosa normal y potencial de acción motor compuesto,
ausencia de actividad espontánea.
CIP es individualmente raro.15-17Los mecanismos fisiopatológicos
de la UCI-AW se consideran multifactoriales.Diez
La isquemia microvascular, el catabolismo y la inmovilidad pueden
provocar atrofia del músculo esquelético, mientras que la lesión
microvascular con la consiguiente isquemia nerviosa, disfunción de los
canales de sodio y lesión de las mitocondrias nerviosas podría contribuir a
neuropatía, miopatía o ambas relacionadas con enfermedades críticas.Diez
La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos contribuye a la
ventilación mecánica prolongada, al aumento de la duración de la estancia
hospitalaria y en la UCI y a la mortalidad.18–20Las secuelas de cuadriplejía de la
enfermedad generalmente se resuelven después de varias semanas a varios
meses; en raras ocasiones, el deterioro de la función motora en los
sobrevivientes puede persistir de varios meses a varios años.21,22
El riesgo de UCI-AW se asocia con sexo femenino, sepsis, estado
catabólico, falla multiorgánica, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, ventilación mecánica prolongada,
inmovilidad, hiperglucemia, glucocorticoides y bloqueadores
neuromusculares;Diezsin embargo, una revisión sistemática no
relacionó los glucocorticoides con este riesgo.14No se ha
establecido un consenso sobre intervenciones efectivas para
mejorar los resultados de los pacientes que desarrollan UCI-AW;
©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de
Una revisión del síndrome post-cuidados intensivos235
sin embargo, se deben tomar medidas preventivas, incluida la rehabilitación
física temprana,veintitrésestimulación eléctrica neuromuscular,veinticuatroy control de
glucosaVeinticincohan sido aplicados.
Deterioros cognitivos en PICS
Los pacientes críticamente enfermos experimentan altos niveles de
estrés físico y psicológico en la UCI; estas experiencias resultan en
deterioros cognitivos en pacientes con PICS. Los deterioros nuevos o
que empeoran en la función cognitiva persisten meses o años
después del alta hospitalaria y se asocian con un funcionamiento
diario deficiente y una calidad reducida. de vida.26,27Los deterioros
cognitivos incluyen deterioro de la memoria, la función ejecutiva, el
lenguaje, la atención y las capacidades visoespaciales.
La hipoglucemia, la hiperglucemia, las fluctuaciones de la glucosa
sérica, el delirio y los síntomas de estrés agudo intrahospitalario se
han identificado como posibles factores de riesgo de deterioro
cognitivo persistente después de una enfermedad crítica.28–30Existe
evidencia sólida de que los pacientes con delirio en la UCI tienen un
mayor riesgo de sufrir resultados a largo plazo de disfunción
cognitiva.29,31,32
La demencia es una enfermedad relevante de disfunción cognitiva
(Fig. 3) y varios estudios han reportado la asociación entre la
demencia y el tratamiento en la UCI.33–36Entre los 10.348 pacientes de
cuidados intensivos que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, se
diagnosticó demencia recientemente en 1.648 (15,0%) durante 3 años
de seguimiento, en comparación con el 12,2% en la población
general.33Además, el deterioro cognitivo preexistente en las
poblaciones de la UCI está muy extendido: un estudio comparativo
transversal informó que el 37% de los pacientes críticos mayores de
65 años en la UCI tenían un deterioro cognitivo preexistente.34El
deterioro cognitivo preexistente también afecta la función cognitiva
en PICS.
Fig. 3.Tres deterioros cognitivos comunes entre los adultos
mayores: delirio, demencia y depresión.
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
236S. Inoueet al. Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246

La fisiopatología del deterioro cognitivo después del tratamiento Las condiciones en las familias de los sobrevivientes de la UCI incluyen ansiedad,
en la UCI sigue siendo desconocida y podría ser una manifestación de depresión, trastorno de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático y duelo
disfunción cerebral, aunque se necesita más investigación. complicado. El conjunto de tales reacciones psicológicas adversas se denomina
síndrome post-cuidados intensivos – familia (PICS-F).5,42

Deterioro mental en PICS

Prevalencia y factores de riesgo
La depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) son las
principales enfermedades mentales que componen el PICS. Los deterioros del La prevalencia de las condiciones PICS-F en familiares de pacientes
estado mental que pueden surgir entre los supervivientes de enfermedades adultos se muestra en la Tabla 1.9,37,43–54La amplia gama de tasas se
críticas incluyen depresión en aproximadamente el 30% de los supervivientes, debe a las diferencias en la población de pacientes de cada estudio,
ansiedad en el 70% y trastorno de estrés postraumático. que se caracteriza por las herramientas de medición y los plazos que varían de 1 semana a 1
recuerdos intrusivos que surgen de una combinación de hechos reales después año. Los factores de riesgo para PICS-F incluyen sexo femenino, edad
del alta de la UCI, en 10 a 50%;37Por lo tanto, todo paciente con sospecha de PICS del paciente y pariente más joven, nivel educativo más bajo, tener un
debe someterse a una evaluación mental formal, si es posible. Una revisión cónyuge gravemente enfermo, tener más comorbilidades y ser padre
sistemática de Davydowet al.38demostró que dos de siete estudios indicaron que soltero de un hijo gravemente enfermo.9,37,48,55,56Otros factores de
el sexo femenino es un predictor significativo de trastorno de estrés riesgo iniciales incluyen antecedentes de ansiedad, depresión o
postraumático después de la atención en la UCI. La depresión, la ansiedad, el enfermedad mental grave.37
trastorno de estrés postraumático preexistentes, el nivel educativo más bajo y el
abuso de alcohol también aumentan el riesgo de enfermedad mental adquirida
Prevención
en la UCI.
En cuanto a prevención y tratamiento, una revisión sistemática y Varias intervenciones de prevención se han centrado en las reacciones
metanálisis sobre la efectividad de la rehabilitación temprana para psicológicas adversas, incluida la mejora de la comunicación, la prestación
prevenir PICS en pacientes con enfermedades críticas asumidas por de apoyo familiar, la presencia familiar en la UCI y el uso de consultas
Fukeet al.veintitrésdemostró que la rehabilitación temprana no mejoró específicas.39,57–62Mejorar la comunicación durante la atención al final de la
significativamente los resultados relacionados con el estado mental vida, como el respeto por los valores, las preferencias y las necesidades
del paciente (ansiedad hospitalaria y depresión). Entre los pacientes expresadas del paciente y la toma de decisiones compartida, alivió los
que comenzaron sus diarios en la UCI el cuarto día de ingreso en la síntomas del duelo en los familiares de los pacientes que habían muerto
UCI, las puntuaciones de los síntomas de PTSD después de 12 meses en la UCI.57,58,62Apoyo emocional y social involucrando a psicólogos,59
se redujeron significativamente en los pacientes supervivientes en trabajadores sociales y trabajadores sociales9,37El apoyo a la familia puede
comparación a los de los no supervivientes (21 versus 34).39El diario mitigar el impacto de la crisis de enfermedad crítica y ayudar a prepararlos
era un registro diario de la estancia de los pacientes en la UCI y para el alta del paciente.Diarios de la unidad de cuidados intensivos,
estaba escrito en un lenguaje sencillo por el personal sanitario y/o la cuando
familia, con fotografías adjuntas. Una revisión sistemática sobre el
impacto de los diarios de la UCI informó que cuatro de cinco ensayos
Tabla 1.Prevalencia de los elementos del síndrome post cuidados
aleatorios mostraron una significativa tasa reducida de PTSD de
intensivos –familia (PICS-F)9,37,43–54
nueva aparición después de 3 meses con el uso de diarios de la UCI
(5% versus 13%,pag =0,02).40 Elementos del seguimiento de PICS-F Predominio
Con respecto a los resultados a largo plazo en enfermedades mentales
Depresión 1 semana 14,6–66,7%
en PICS, Patelet al.41observaron prospectivamente a 255 pacientes con
1 a 3 meses 8–48,5%
shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y reportaron una
1 a 6 meses 17,9%
incidencia de PTSD asociado con el ingreso a la UCI del 12 % dentro del año
1 a 12 meses 6–43,4%
posterior al alta; por lo tanto, se debe considerar el reconocimiento Ansiedad 1 semana 42–66%
apropiado de la enfermedad mental adquirida en la UCI seguido de un 1 a 3 meses 21–49,3%
tratamiento temprano. en cuidados UCI. 1 a 6 meses 15-24%
trastorno de estrés postraumático 3 a 6 meses 33,1–49,0%
Carga/sobrecarga UCI–2 meses 36%
Síndrome post-cuidados intensivos – familia Restricción de actividad 1-2 meses Restricción de actividad

Las enfermedades críticas no sólo pueden tener un puntuación de escala 22,1–23

duelo complicado 3 a 12 meses 5–46%

impacto físico y psicológico significativo en los
pacientes que sobreviven, sino que también pueden UCI, unidad de cuidados intensivos; PTSD, trastorno de estrés postraumático.
tener un impacto psicológico en sus familias (Fig. 1).

©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de la
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Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246 Una revisión del síndrome post-cuidados intensivos237

leído por los familiares después del alta del paciente, puede
llenar vacíos de memoria y ayudarlos a comprender lo que
sucedió.39,60,61
Síndrome post-cuidados intensivos en pediatría
Varias grandes bases de datos de cuidados críticos han revelado
tasas de mortalidad de niños críticamente enfermos de
aproximadamente 2 a 4% en las UCI de países desarrollados, lo
que indica que la mayoría de estos niños sobreviven.
ence morbilidad a largo plazo asociada con sus cuidados críticos.
63–67
onget al.68Recientemente, llevaron a cabo una revisión de alcance para
una evaluación crítica de los trabajos publicados existentes sobre el
resultado funcional y el deterioro físico entre los sobrevivientes de
cuidados críticos pediátricos y encontraron que la tasa de deterioro
funcional adquirido oscilaba entre el 10% y el 36% al alta de la UCI y entre
el 10% y el 13%. después de 2 años. También extrajeron factores de riesgo
de deterioro funcional adquirido, incluida la gravedad de la enfermedad, la
presencia de disfunción orgánica, la duración de la estancia en la UCI y la
edad más temprana.68Caballo pintoet al.sesenta y cincoinformó que algunos
supervivientes de la UCIP murieron posteriormente después de su alta
hospitalaria y desarrollaron nueva morbilidad incluso 3 años después.
Centrándose en enfermedades y condiciones específicas, el estudio
SPROUT, un reciente estudio internacional de prevalencia puntual de
sepsis pediátrica, mostró que el 17% de los supervivientes de sepsis sufrió
una discapacidad de moderada a grave.69Entre los niños que sobrevivieron
al SDRA, Wardet al.70sugirieron que hasta un tercio presentaba disfunción
pulmonar y que sus puntuaciones de calidad de vida 12 meses después del
alta eran más bajas que las de los niños asmáticos.
Cuando se estableció el concepto de PICS en 2012, la
necesidad de consideraciones especiales para los niños y sus
También se mencionó a la familia. Desde entonces, se han
realizado múltiples encuestas para describir la morbilidad a largo
plazo entre los niños que sobrevivieron a enfermedades críticas,
así como sus familias. En 2018, se conceptualizó el marco de PICS
pediátrico (PICS-p) (Fig. 4 ).71El marco fundamental era similar al
del PICS para adultos, con varias características únicas.
En primer lugar, el punto de vista más importante es que las
enfermedades críticas de los niños ocurren durante el proceso
dinámico de su crecimiento y maduración y que tanto sus resultados
como la respuesta de su familia (es decir, sus padres y hermanos)
pueden influir de manera interdependiente en su desarrollo posterior
y su calidad de vida. , PICS-p incluye un dominio de “salud social” para
los niños y sus familias, además de los tres dominios convencionales
de salud física, cognitiva y emocional. Las enfermedades críticas
afectan el funcionamiento social tanto de los niños como de sus
familias; es decir, la reintegración con sus amigos en la escuela, su
capital social y el desempleo de sus padres mientras cuidan a un niño
enfermo.Estos deterioros sociales de la salud, entrelazados con la
morbilidad en otros ámbitos de la salud, pueden afectar
negativamente su desarrollo y calidad de supervivencia.Finalmente,
en el marco PICS-p se indican una variedad de trayectorias de
recuperación de los niños sobrevivientes y sus familias, que incluyen
mejoría, deterioro, vacilación o meseta durante días o décadas. La
evidencia disponible, aunque aún limitada, sugiere que sus
resultados son más heterogéneos. que los de los adultos
sobrevivientes de la UCI y sus cónyuges.68,71,72
Todavía existen obstáculos considerables que involucran PICS-p,
especialmente en la definición y evaluación del estado de salud
pediátrico en cada dominio.et al.68identificó grandes diferencias en
las herramientas de medición y los tiempos de seguimiento de los
resultados funcionales pediátricos entre 25 artículos incluidos en su

Familia

Base Padres
Niño sobrevivido
estado Hermanos

Salud física Salud cognitiva salud emocional Salud social

Impacto en el desarrollo

Figura 4.Marco propuesto para el síndrome post-cuidados intensivos en pediatría (PICS-p). En comparación con el concepto de PICS para adultos sobrevivientes de
unidades de cuidados intensivos, las características únicas de PICS-p incluyen la importancia del estado inicial, la maduración del sistema y el desarrollo psicosocial, una
mayor interdependencia dentro de la familia y trayectorias de recuperación que potencialmente pueden afectar la vida de un niño durante décadas.

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238S. Inoueet al.
revisión del alcance. Los niños tienen diversos estados funcionales
relacionados con su edad y etapa de desarrollo. El siguiente paso para
PICS-p es establecer conjuntos integrales de métodos de evaluación
apropiados para cada grupo de edad en cada dominio del marco, lo que
permitirá dilucidar las características naturales. antecedentes de PICS-p. A
partir de entonces, se justificarán estudios de intervención para mejorar
los resultados a largo plazo entre los supervivientes de cuidados críticos
pediátricos.
Prevención de PICS
Paquete ABCDEFGH
El paquete ABCDE es ampliamente conocido como el paquete que
aborda los riesgos de sedación, delirio e inmovilidad. ABCDE se
compone de: A, manejo de las vías respiratorias, evaluación,
prevención y control del dolor; B, pruebas respiratorias, incluidas las
interrupciones diarias de la ventilación mecánica. , pruebas de
despertar espontáneo y pruebas de respiración espontánea; C,
elección de analgesia y sedación, coordinación de la atención y
comunicación; D, evaluación, prevención y tratamiento del delirio; y E,
movilidad temprana y ejercicio.9,73,74También son factores de riesgo
para PICS. Además, la FGH se puede agregar a la lista para la
prevención de PICS (Fig. 5). FGH incluye: F, participación familiar,
derivaciones de seguimiento y reconciliación funcional; G, buena
comunicación de traspaso. y H, materiales informativos sobre PICS y
PICS-F. La presente revisión se centró en la movilidad temprana
(rehabilitación física), derivaciones de seguimiento (clínicas de
seguimiento de la UCI) con nuevos dominios, que incluyen nutrición,
cuidados de enfermería, diario y gestión ambiental. .
Rehabilitación física
El objetivo principal de la rehabilitación en la UCI es
mejorar la calidad de vida manteniendo, mejorando y
A B
Vías respiratorias Respiración
gestión ensayos Comunicación
D mi
Delirio Temprano
evaluación movilidad
F
Familia y
GRAMO
Bien
hacer un seguimiento comunicación
referencias
Figura 5.Paquete ABCDEFGH para la prevención del síndrome post-cuidados
intensivos.
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Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246
readquirir actividades de la vida diaria.75Tanto la UCI-AW como el
delirio, como partes de PICS, están relacionados con una disminución
de la calidad de vida.76,77Las Directrices japonesas de práctica clínica
para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico de 2016 (J-SSCG
2016) sugirieron implementar la rehabilitación en etapa temprana
como medida preventiva PICS para pacientes con sepsis o en la UCI.78
La rehabilitación física en la UCI podría mejorar el estado de
movilidad y la fuerza muscular.79Una revisión sistemática reciente
aclaró que la rehabilitación física disminuye los días en UCI-AW pero
no los días libres de delirio y no mejoró la salud mental.veintitrés
Se necesitan ensayos controlados aleatorios de gran tamaño adicionales
para aclarar el efecto de la rehabilitación física en el PICS.
La definición de "temprano" en la práctica de rehabilitación temprana
generalmente se refiere a la rehabilitación física intensiva que se
implementa además de la atención regular en cualquier momento durante
una estadía en la UCI. El término "temprano" aún no se ha definido como,
entre varios estudios, el inicio El número de intervenciones podría variar
hasta en 1 semana.80Muchos pacientes críticamente enfermos tienen
síntomas de PICS después del alta de la UCI. Una revisión sistemática
anterior no informó ningún efecto claro de la rehabilitación física intensiva
después del alta de la UCI sobre resultados clínicamente relevantes, como
la calidad de vida.81Nuestra revisión actualizada tampoco aclaró ninguna
mejora en la calidad de vida o la mortalidad.82Prevenir los síntomas de
PICS tras el ingreso a la UCI es más importante que el tratamiento
intensivo de PICS después del alta de la UCI.
La rehabilitación física para la movilidad incluye actividades
como sentarse, pararse y deambular, así como ejercicios pasivos
que incluyen ejercicios de rango de movimiento y ergómetros.80
Una encuesta de la UCI en Japón reveló que sentarse en el borde
de la cama era habitual en las UCI, mientras que rara vez se
proporcionaba estimulación eléctrica neuromuscular y un
cicloergómetro.83,84El J-SCCG 2016 recomendó contra la
estimulación eléctrica neuromuscular como medida preventiva
en la UCI-AW.78Se desconoce la dosis-respuesta de la
rehabilitación física para los resultados clínicos.85La
rehabilitación con dosis altas podría conducir a una mejor
C
Coordinación
calidad de vida que la rehabilitación con dosis bajas;79sin
embargo, se necesitan más estudios para aclarar este punto.
de cuidado y
Nutrición
La terapia nutricional es vital para la prevención de PICS, especialmente
UCI-AW. El suministro adecuado de energía y la ingesta de proteínas son
los factores más importantes para la síntesis muscular;86,87además, la
deuda energética es cubierta por el catabolismo principalmente del
h músculo, lo que se asocia con una pérdida de masa corporal magra
Repartir relacionada con el riesgo de mortalidad.88Estudios anteriores sobre terapia
materiales nutricional se centraron en la mortalidad y las complicaciones infecciosas
como resultados. Con la reciente opinión de que la terapia nutricional
debería centrarse en el volumen y la fuerza muscular,89Existe una fuerte
conexión entre la terapia nutricional y PICS.
Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246 Una revisión del síndrome post-cuidados intensivos239

(Fig. 6). Aunque los estudios han demostrado que la seguridad del
suministro mínimo de energía con nutrición parenteral suplementaria
desde la fase aguda se asoció con una disminución del PICS,90la
sobrealimentación podría inducir un deterioro de la autofagia y empeorar
la UCI-AW.91Por lo tanto, debemos apuntar a una entrega de energía
adecuada y evitar la sobrealimentación.92,93Aquí hay un paradigma de que
las proteínas adecuadas son especialmente importantes para los pacientes
críticamente enfermos: la administración adecuada de proteínas con
energía total podría reducir el PICS;94sin embargo, varios estudios han
informado que la administración de proteínas por sí sola no reduce el PICS.
95,96Como la síntesis de proteínas musculares se maximiza con el ejercicio
adecuado en individuos sanos,97En los pacientes críticos no sólo es
necesaria la terapia nutricional, sino también el ejercicio y la rehabilitación
adecuados junto con una nutrición adecuada (fig. 6).98En cuanto al tipo
particular de nutrición, la leucina es el aminoácido que induce la síntesis de
proteínas musculares.99Desafortunadamente, la administración de
aminoácidos específicos, incluida la leucina, no ha demostrado eficacia en
cuidados intensivos.100Enfoques para mejorar los anabólicos
poder, comob-hidroxi-b-butirato de metilo101u
oxandrolona,102Aún queda por examinar para la
prevención de PICS y ICU-AW.103
Gestión ambiental para la curación.
Los pacientes ingresados en la UCI experimentan estímulos
ambientales, particularmente ruido y luz, y en numerosos estudios se
ha informado de un ruido excesivo en la UCI.104
Un estudio observacional reciente en seis UCI sugirió que el ruido
de fondo tenía un impacto negativo en la calidad del sueño.105
Cinco ECA106-110examinaron los efectos de los dispositivos de reducción de ruido,
como tapones para los oídos y auriculares con cancelación de ruido, combinados
con o sin máscaras para los ojos, sobre la calidad del sueño entre los pacientes
en la UCI.106-110Todos los ECA informaron una mejor percepción de la calidad del
sueño en los pacientes con los dispositivos;106-110
sin embargo, tres de cinco estudios se realizaron principalmente en pacientes
posquirúrgicos y uno fue para pacientes no ventilados, en su mayoría cardíacos,
por lo que estos hallazgos no tuvieron influencia externa.

Persistente pobre herida Infección/

inflamación cicatrización 2do golpe

Enfermedad crítica
1.Catabolismo
2 Resistencia anabólica
UCI-AW/FOTOS
3.Reducción del flujo sanguíneo 1. Pérdida de músculo esquelético

4. Disfunción mitocondrial 2.Pérdida de fuerza/función

5.Hiperglucemia/resistencia 3. Pérdida de la función cognitiva

a la insulina 4. Trastorno mental

6. Trastorno metabólico
7. Inflamación

Desnutrición Inactividad

Nutrición Temprano

terapia rehabilitación

Figura 6.Asociación entre enfermedades críticas y debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (ICU-AW)/síndrome post-cuidados intensivos
(PICS) y la importancia de la terapia nutricional y la rehabilitación. La desnutrición y la inactividad aceleran la UCI-AW/PICS, especialmente con el volumen
del músculo esquelético y pérdida de fuerza/funcional La terapia nutricional y la rehabilitación son factores esenciales y la base para la prevención de PICS/
ICU-AW.

©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
240S. Inoueet al.
validez para generalizar a todas las poblaciones de pacientes de la UCI. La
mejora de la calidad del sueño mediante el uso de dispositivos de
reducción de ruido podría reducir el desarrollo del delirio en la UCI. et al.
111llevó a cabo un metanálisis de seis ECA y tres ensayos no aleatorios para
evaluar los efectos de los tapones para los oídos sobre el desarrollo del
delirio en pacientes de la UCI, e informó que los tapones para los oídos
redujeron significativamente el riesgo de delirio (riesgo relativo, 0,59;
intervalo de confianza del 95 %, 0,44 –0,78).
Hasta la fecha, no existe evidencia directa de una relación entre los
factores ambientales y el deterioro cognitivo a largo plazo; sin
embargo, como se mencionó anteriormente, algunos estudios han
informado una relación significativa entre las estrategias de
reducción del ruido y el delirio.111El delirio en la UCI se asoció con
deterioro cognitivo a largo plazo; por lo tanto, existe la posibilidad de
que factores ambientales puedan afectar el deterioro cognitivo a
largo plazo a través del delirio durante la estancia en la UCI debido a
la alteración de la calidad del sueño.
Poco se sabe sobre la contribución de los factores ambientales a la
salud mental de los pacientes después de cuidados intensivos. Un ECA
informó que la musicoterapia o los auriculares con cancelación de ruido
redujeron la ansiedad durante la estancia en la UCI en comparación con la
atención habitual en pacientes con insuficiencia respiratoria que requerían
ventilación mecánica.112Estas intervenciones podrían afectar los síntomas
de salud mental después de cuidados intensivos, a pesar de la falta de
verificación.
Cuidados de enfermería para PICS
Una de las funciones más importantes de las enfermeras es la implementación
continua de medidas para prevenir el PICS, incluido el paquete ABCDEFGH. Las
enfermeras dedican la mayor parte de su tiempo a la atención directa al
paciente.113Además de una analgesia óptima, las enfermeras pueden apoyar una
sedación ligera segura permaneciendo cerca de los pacientes.114
Mediante una sedación ligera, los pacientes pueden prepararse para
satisfacer los niveles más elevados de las necesidades humanas.115Para
comprender y abordar las necesidades del paciente, las enfermeras
necesitan conocer las condiciones de vida del paciente antes de la
hospitalización.73Las enfermeras deben evaluar las brechas entre la
prehospitalización del paciente y sus capacidades funcionales actuales y
deben apoyar la reconciliación funcional. Las intervenciones no
farmacológicas también pueden ser importantes para restaurar la función
diaria ordinaria del paciente en el entorno hospitalario.116,117La
participación familiar también juega un papel clave.118Proporcionar
información, incluidas PICS, a los familiares y utilizar un diario de la UCI
puede fortalecer la conexión entre el paciente, los familiares y el personal
médico.119,120Además, también puede promover la participación familiar
en la atención al paciente. Las intervenciones tempranas de rehabilitación
y movilización pueden mejorar la función física en pacientes con
enfermedades críticas.veintitrésAdemás, las intervenciones de rehabilitación y
movilización a corto plazo y de alta frecuencia pueden mejorar la
capacidad funcional de los pacientes.121enfermeras
©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de la
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246
facilitar la movilidad del paciente a todas horas del día y de la noche
113,122y, por tanto, podría contribuir a mejorar la capacidad funcional
del paciente.El proceso de recuperación de PICS es un continuo.Uno,
dos, tresLa reconciliación funcional requiere una atención continua y
constante incluso después del alta de la UCI, por lo que es necesaria
una buena comunicación de transferencia que incluya información
sobre PICS para lograr esta atención constante.42,73
Diarios de la unidad de cuidados intensivos
Los médicos y las familias de los pacientes completan los diarios de la
unidad de cuidados intensivos para registrar el estado del paciente
mientras está en la UCI y se mantienen para describir las experiencias del
paciente. El sitio icu-diary.org se ha introducido como una opción para
llevar un diario de la UCI.124El diario de la UCI lo escribe para el paciente un
miembro de la familia o una persona médica, como una enfermera, pero
también puede ser registrado por el paciente. Los diarios de la UCI pueden
ayudar a indicar la orientación del paciente y podrían prevenir el PICS al
aliviar síntomas de ansiedad, depresión y trastorno de estrés
postraumático.39.125Se ha demostrado que llevar un diario reduce los
síntomas de PTSD no solo en los pacientes sino también en sus familias.
En estas instalaciones, el equipo de enfermería a cargo,
principalmente la enfermera principal de cabecera, determina si un
diario de la UCI es apropiado. Si se considera que el diario es útil, se
explica el concepto al paciente y su familia, y se inicia el diario.
después de obtener su consentimiento. El diario se utiliza para
registrar periódicamente notas generales sobre acontecimientos y
acontecimientos cotidianos, vida del paciente, situación de
rehabilitación, etc., a criterio de la enfermera responsable. Si se
desea, también puede incluir fotografías. El médico en El encargado,
el fisioterapeuta y los técnicos de ingeniería clínica involucrados en la
atención también pueden agregar al diario. El diario se presenta al
paciente al alta de la UCI.
Clínicas de seguimiento de unidades de cuidados intensivos y PICS
Las clínicas de seguimiento de unidades de cuidados intensivos son
clínicas especializadas para pacientes que han sobrevivido y han sido
dados de alta de la UCI. Han llamado la atención como lugar para el
diagnóstico y tratamiento del PICS. Estas clínicas de seguimiento se han
ido extendiendo principalmente en Europa en los últimos años. últimos 20
años, pero también se han ido extendiendo gradualmente en los últimos
años en América del Norte. Las clínicas de seguimiento de la UCI no tienen
una forma fija ni un método de evaluación del paciente y las
intervenciones de tratamiento varían entre las instalaciones. Además de
apoyar la rehabilitación, la función cognitiva y los síntomas mentales, Los
farmacéuticos clínicos también pueden ajustar los medicamentos.
El estudio RaCTICaL es un ECA representativo que examinó la
utilidad de las clínicas de seguimiento de la UCI.126Este ECA abierto
realizado en tres instituciones del Reino Unido estuvo dirigido a todos
Medicina aguda y cirugía2019;6:233–246
pacientes que sobrevivieron a la hospitalización después de recibir cuidados intensivos. En el grupo de
intervención, la rehabilitación se realizó desde la hospitalización hasta el alta hasta el tercer mes y la
observación clínica de seguimiento se realizó a los 3 y 9 meses después del alta. No se realizó ni
rehabilitación ni seguimiento. Los criterios de valoración primarios fueron la puntuación de calidad de vida
relacionada con la salud y el SF-36 después de 12 meses, y los criterios de valoración secundarios fueron la
puntuación de calidad de vida relacionada con la salud después de 6 meses y el años de vida ajustados por
calidad, presencia de trastorno de estrés postraumático y gravedad de su aparición, escala de ansiedad y
depresión hospitalaria después de 12 meses y rentabilidad después de 12 meses.El programa de
seguimiento de cuidados intensivos dirigido por enfermeras no mostró evidencia del efecto o la rentabilidad
en la mejora de la calidad de vida del paciente en el año posterior al alta de cuidados intensivos. El trabajo
adicional debe centrarse en las funciones de la rehabilitación física temprana, el delirio y la cognición.
disfunción y familiares en la recuperación de enfermedades críticas. Las unidades de cuidados intensivos
deben revisar sus programas de seguimiento en función de estos hallazgos. En 2015, Jensen y sus colegas
llevaron a cabo una revisión de linaje y un metanálisis para examinar los efectos del seguimiento en la UCI
en resultados centrados en el paciente, es decir, calidad de vida, ansiedad, depresión, trastorno de estrés
postraumático, función física y cognitiva y reintegro.y familiares en la recuperación de enfermedades
críticas. Las unidades de cuidados intensivos deben revisar sus programas de seguimiento con base en
estos hallazgos. En 2015, Jensen y sus colegas llevaron a cabo una revisión de linaje y un metanálisis para
examinar los efectos del seguimiento de la UCI en la recuperación de los pacientes. resultados centrados, es
decir, calidad de vida, ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, función física y cognitiva y
restablecimiento.y familiares en la recuperación de enfermedades críticas. Las unidades de cuidados
intensivos deben revisar sus programas de seguimiento con base en estos hallazgos. En 2015, Jensen y sus
colegas llevaron a cabo una revisión de linaje y un metanálisis para examinar los efectos del seguimiento de
la UCI en la recuperación de los pacientes. resultados centrados, es decir, calidad de vida, ansiedad,
depresión, trastorno de estrés postraumático, función física y cognitiva y restablecimiento.127Los resultados
indicaron que las consultas de seguimiento no mejoran la calidad de vida, la ansiedad, la depresión, la
función física o cognitiva ni el regreso al trabajo. Sin embargo, las consultas parecieron reducir los síntomas
del trastorno de estrés postraumático después del ingreso a la UCI, tal vez debido a intervenciones
individualizadas dirigidas a "Replantear la experiencia de la UCI. En la actualidad, no está claro si la
intervención es efectiva. El seguimiento posterior a la UCI debe desarrollarse en colaboración con los
pacientes y sus familias y el efecto debe investigarse en estudios más amplios y en entornos comparables".
Se espera que las clínicas de seguimiento de las unidades de cuidados
intensivos sean un lugar para el seguimiento de los PICS desarrollados durante la
hospitalización, así como para el descubrimiento y tratamiento de los PICS
recientemente desarrollados después del alta. Las clínicas se han desarrollado
principalmente en Europa; sin embargo, su formato y los métodos para las
evaluaciones de los pacientes no se han estudiado adecuadamente y varían entre
las instalaciones. Tampoco hay evidencia suficiente sobre la utilidad de las
clínicas de seguimiento de la UCI, por lo que es necesaria una mayor verificación
para el desarrollo futuro.
Atención al final de la vida en medicina aguda
Debido al envejecimiento de la población general y a la disminución de las tasas
de natalidad, la estructura demográfica de Japón se ha convertido en la sociedad
más envejecida del mundo. La estructura de las enfermedades y la demanda de
atención médica también han cambiado. En estos entornos sociales, las
preocupaciones éticas sobre la vida La terapia de mantenimiento a menudo
surge en entornos de cuidados intensivos, donde la atención al final de la vida
©2019 Los Autores.Medicina aguda y cirugíapublicado por John Wiley & Sons Australia, Ltd en nombre de
Una revisión del síndrome post-cuidados intensivos241
Se proporciona con frecuencia. Los valores y preferencias para la elección
de las opciones de tratamiento varían ampliamente, especialmente en los
cuidados al final de la vida. Los antecedentes culturales o sociales de un
país influyen en la práctica de los cuidados al final de la vida.128-130Los
médicos de las UCI asiáticas tienden a evitar retirar la terapia de soporte
vital al final de la vida en comparación con los médicos de países no
asiáticos.131A pesar de las similitudes culturales, existen diferencias entre
Japón y otros países del este de Asia, como China y Corea, en las
percepciones y prácticas de los médicos con respecto a los cuidados al final
de la vida en cuidados intensivos.129
Por lo tanto, se necesita con urgencia orientación sobre los cuidados al
final de la vida en entornos de cuidados intensivos basados en nuestras
propias culturas y circunstancias sociales. En noviembre de 2014, tres
organizaciones relacionadas propusieron las Directrices para los cuidados
al final de la vida en enfermedades agudas y cuidados intensivos.
Asociaciones japonesas, a saber, la Asociación Japonesa de Medicina
Intensiva, la Sociedad Japonesa de Medicina Intensiva y la Sociedad
Japonesa de Circulación. Estas directrices describen que la suspensión,
retirada o terminación de la reanimación o la terapia de soporte vital se
eligen de acuerdo con las directivas. del paciente y su familia y la
conciencia del material médico.
Es importante destacar que estas directrices no se basaron en la legislación,
lo que podría ser motivo de preocupación para los médicos en entornos clínicos.
Es decir, nosotros, los médicos japoneses que estamos en la primera línea de
atención al final de la vida, nos sentimos expuestos a riesgos legales personales
al limitar la terapia de soporte vital. Es necesario que las prefecturas, los
municipios y las autoridades locales de control médico tomen la iniciativa de
establecer una ordenanza sobre orientación clínica para los cuidados al final de
la vida.
CONCLUSIÓN
PAG El síndrome de cuidados intensivos OST incluye deficiencias físicas,
cognitivas y mentales que ocurren durante la estancia en la UCI o
después del alta de la UCI, así como el pronóstico a largo plazo de los
pacientes en la UCI. Para la prevención de PICS, es importante llevar a cabo
el paquete ABCDEFGH y nuevas estrategias terapéuticas, incluidos el
diario, la nutrición, los cuidados de enfermería y la gestión ambiental para
la curación.Además, PICS será una nueva tarea para la medicina de
cuidados intensivos en el siglo XXI que ha llegado al final de los cuidados
agudos maduros, incluidos varios problemas relacionados con la atención
terminal. cuidado de la vida.
DIVULGACIÓN
Aprobación del protocolo de investigación: N/A
Consentimiento informado: N/A.
Registro y nº de registro del estudio/ensayo: N/A Estudios
en animales: N/A.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Asociación Japonesa de Medicina Intensiva
242S. Inoueet al.
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