CASO CLÍNICO
Tratamiento psicológico del miedo a las caídas:
un estudio de caso
I. Montorio, M. Izal, G. Pérez-Rojo y A. Losada
Departamento de Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
RESUMEN
Objetivo: el miedo a las caídas es la complicación más común
entre las personas mayores que han presentado una caída de la
que no se ha derivado lesión física importante.
Material y método: se presentan los resultados de una inter-
vención conductual llevada a cabo con una mujer de 69 años
que, durante un período de 1 año, había presentado diversas
caídas sin causa física que, según informe médico, las justificara.
Esta persona había reducido drásticamente su actividad, y se des-
plazaba tan sólo apoyada en muebles o en otra persona. La inter-
vención consistió en una fase educativa acerca del problema y la
explicación de éste en términos conductuales; el aprendizaje de
estrategias para minimizar la ansiedad ante la realización de ac-
tividades y reanudar de forma gradual las actividades temidas
(exposición en vivo, respiración profunda, autoinstrucciones, pa-
rada de pensamiento y aserción encubierta), así como correcio-
nes ambientales y eliminación de factores de riesgo.
Resultados y discusión: los resultados del programa, tras 8
sesiones de intervención, evaluados con distintas técnicas de au-
toinforme y tests situacionales, indican que se ha reducido de una
forma notable la ansiedad global para andar y mantenerse de
pie, así como que ha aumentado significativamente el número de
conductas de movilidad en solitario —especialmente, en el ámbito
del hogar— y de actividades de la vida diaria realizadas de for-
ma independiente, cuya realización se había suprimido desde la
primera caída.
Palabras clave
Miedo a las caídas. Caídas. Intervención psciológica. Tratamien-
to cognitivo-conductual. Estudio de caso.
Psycological treatment of the fear of falling: A case
study
ABSTRACT
Objective: fear of falling is the most common complication in el-
derly people who have suffered a fall without sustaining serious
physical injury.
Correspondencia: I. Montorio.
Departamento de Psicología Biológica y de la Salud.
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
Campus de Cantoblanco. 28049 Madrid. España.
Correo electrónico: ignacio.montorio@uam.es
Recibido el 4-07-05; aceptado el 10-07-05.
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Material and methods: we present the results of a beha-
vioural intervention carried out in a 69-year-old woman who had
had various falls over a period of 1 year, with no cause, accor-
ding to her medical report, that would explain these falls. The pa-
tient had drastically reduced her activity and moved about only by
supporting herself on items of furniture or on other people. The in-
tervention consisted of an education phase about the problem and
its explanation in behavioural terms. The patient learned beha-
vioural strategies to minimise anxiety in the face of activities, and
gradual recommencement of the feared activities (exposure in vi-
vo, deep breathing, self-instructions, thought stopping and covert
assertion), in addition to environmental changes and elimination
of risk factors.
Results and discussion: the results of the intervention pro-
gramme after eight sessions, assessed with various self-report tech-
niques and situational tests, indicate a notable reduction in the
patient’s overall anxiety about walking and remaining on her feet,
and a significant increase in the number of unaided mobility be-
haviours -especially in the home environment- and of indepen-
dently carried out everyday activities, which had been ceased sin-
ce the first fall.
Key words
Fear of falling. Falls. Psychological intervention. Cognitive-beha-
vioural therapy. Case-study.
INTRODUCCIÓN
El miedo a las caídas se incluye dentro de las conse-
cuencias psicológicas que tienen lugar tras una caída y
es la complicación más frecuente en personas mayores
que han presentado un episodio de caída de la que no se
ha derivado lesión física importante, incluso este fenóme-
no puede aparecer sin que se haya producido caída algu-
na como resultado de haber escuchado u observado las
consecuencias de caídas experimentadas por amigos,
conocidos, etc. Tras una caída, más de la mitad de las
personas admiten tener miedo a volver a caer, y 1 de ca-
da 4 dice evitar o limitar sus actividades esenciales1. El
miedo a las caídas suele conllevar disminución de la rea-
lización de actividades y de los contactos sociales, au-
mento de la dependencia de otros, pérdida de la sensa-
ción de control2 y de la autoestima3, disminución de la
autoeficacia3,4 y disminución de la calidad de vida2. En
última instancia, este temor puede llegar a favorecer la
institucionalización. La persona, en muchos casos apoya-
82
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
da por familiares y profesionales, limita su movilidad tras
la caída por un miedo excesivo a presentar nuevas caí-
das, y restringe las actividades que podrían facilitarlas.
De hecho, los amigos y familiares también suelen experi-
mentar ansiedad ante la caída de la persona mayor, lo
que les lleva a mostrar comportamientos sobreprotecto-
res que, en último término, disminuyen la independencia
de la persona mayor y con ella su movilidad y capacidad
funcional. Esta restricción en la movilidad puede dar lugar
a problemas añadidos de salud (contracciones de las ar-
ticulaciones, atrofia muscular, infecciones urinarias), psi-
cológicos (depresión, ansiedad), pérdida de capacidad
funcional y disminución de la realización de actividades
placenteras5. Se produce así una espiral de temor e inse-
guridad en la que una caída conlleva el temor a otras caí-
das y, como consecuencia, a andar de forma poco segura
y confiada, lo que puede desencadenar alteraciones del
equilibrio, así como la sensación de una menor autoefica-
cia6 que, consecuentemente, contribuyen a reducir su
movilidad.
En resumen, la disminución de actividad debida al mie-
do a caer aumenta la incapacidad de la persona, dismi-
nuye su movilidad e incrementa su ansiedad y, todo ello,
redunda en un mayor riesgo percibido y un miedo aún
mayor a posibles caídas. La calidad de vida de la persona
mayor que tiene miedo a las caídas puede verse seria-
mente alterada, pues su capacidad funcional disminuye,
su actividad social se reduce, aumenta la dependencia
de otros y ha de enfrentarse a la ansiedad que le produce
el miedo a caer.
Según Vellas et al7, entre los factores de riesgo aso-
ciados al miedo a caerse se encuentran la edad avanza-
da, ser mujer, dificultades en el equilibrio y en la postura,
deterioro cognitivo, escasos recursos económicos y mala
salud física. Otros estudios5 han establecido que una sa-
tisfacción vital disminuida, un aumento de la fragilidad, el
estado de ánimo deprimido así como una historia de caí-
da reciente predicen niveles moderados de miedo a caer,
mientras que el miedo extremo a caer se predice por
esos mismos 4 factores además de una disminución de
la movilidad y de las actividades sociales. Bruce et al8
concluyen que el miedo a caer es una barrera psicológi-
ca significativa que afecta a la participación en activida-
des físicas recreativas y consecuentemente al estado de
salud en general, y sugieren que se debe tratar mediante
el entrenamiento de habilidades físicas y un aumento del
control percibido que lleva a contrarrestar el miedo exce-
sivo y la evitación de conductas durante la realización de
actividades9. No obstante, la investigación sobre los fac-
tores de riesgo del miedo a caer está en una fase bas-
tante menos avanzada que los estudios sobre los facto-
res de riesgo asociados a las caídas5. El miedo a las
caídas se debe considerar como un trastorno de ansie-
dad, concretamente, como una fobia específica, ya que
se ajusta a los criterios diagnósticos establecidos para
este trastorno en el DSM-IV-TR10,11. Así, una fobia espe-
cífica consiste en un temor irracional a un objeto o situa-
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ción específica (en este caso el temor intenso a caerse)
que interfiere marcadamente en la capacidad funcional
de un individuo y la evitación de las actividades que pue-
den propiciar la caída y que, en algunos casos, puede
acompañarse de ataques de pánico caracterizados por
ansiedad repentina, sentimientos de aprensión intensa y
palpitaciones que remiten en unos minutos11. Las perso-
nas con este tipo de fobia específica tienden a evitar el
estímulo fóbico (o a enfrentarlo con terror) y las situacio-
nes relacionadas con él, particularmente las actividades
y situaciones que suponen un riesgo de caída12. La res-
puesta fisiológica presenta variabilidad interindividual en
intensidad y contenido, y las más frecuentes son las pal-
pitaciones, los vértigos y la sensación de ahogo. También
son frecuentes las autoverbalizaciones negativas acerca
de la incapacidad para la marcha autónoma y las conse-
cuencias negativas de una nueva caída.
Con respecto al tratamiento del miedo a las caídas, se
pueden utilizar algunas técnicas de intervención que han
mostrado ser eficaces para el tratamiento de la preven-
ción de caídas: información y psicoeducación; modifica-
ciones ambientales y de seguridad en el hogar; elimina-
ción de riesgos conductuales; ejercicios para mejorar la
postura y el equilibrio; práctica de tai-chi; ejercicios para
fortalecer los músculos; relajación; entrenamiento aserti-
vo; instrucciones para anticipar y manejar episodios de
caídas —aprender a caer y levantarse—, y utilización
adecuada de ayudas técnicas13-15. Así como existe una
bibliografía abundante acerca de la prevención de las caí-
das, no sucede lo mismo con intervenciones para el trata-
miento específico del miedo a las caídas. A pesar de ser
un problema reconocido de fobia específica, son escasos
los trabajos en los que el miedo a las caídas se considera
un objetivo primario de la intervención. Así, los trabajos
en los que se utilizan técnicas de contrastada eficacia pa-
ra el tratamiento de las fobias, concretamente técnicas
cognitivo-conductuales, son escasos16. En definitiva, la
investigación sobre el tratamiento cognitivo-conductual
del miedo a las caídas que pueda aportar conocimientos
sobre la eficacia de distintas técnicas es, por el momento,
escasa. Esta situación es especialmente paradójica si se
tiene en cuenta que, como se ha señalado en diferentes
estudios realizados para evaluar el impacto de las caídas
en el funcionamiento en la vida diaria y su rehabilitación,
el nivel de autoconfianza o autoeficacia parece ser una
variable principal de intervención en la práctica clínica4.
En este trabajo se describe el tratamiento de una per-
sona de 69 años que presenta un intenso temor a las caí-
das que interfiere de forma significativa en el desarrollo
de su vida cotidiana y en la de su familia. Para ello, se di-
señó un procedimiento de evaluación e intervención que
recoge las principales vías de tratamiento señaladas en
la bibliografía sobre prevención de las caídas, y que se
complementa con los procedimientos habituales refleja-
dos en la bibliografía psicológica para el tratamiento de la
fobia específica17.
71
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
MATERIAL Y MÉTODO
Datos biográficos e historia del problema
Se trata de una mujer casada, de 69 años (a la que nos
referiremos a partir de ahora como Ana), que ha presen-
tado diversas caídas durante un período aproximado de 1
año, cuyas consecuencias han sido leves o moderadas
(contusiones, rasguños o pequeñas heridas). El nivel fun-
cional de la pareja es bueno, así como su estado de sa-
lud, y muestra un nivel de independencia suficiente para
el desempeño de la vida diaria. Los resultados de una ex-
haustiva revisión médica realizada por distintos especia-
listas, dirigida a analizar la posible existencia de hipoten-
sión postural, problemas en los órganos de los sentidos,
trastornos cardiovasculares, trastornos del equilibrio y la
postura, así como de los resultados de diversas pruebas
de laboratorio, radiológicas y tomografía computarizada,
sugieren que, aunque se aprecia cierta presión sobre la
médula cervical (que según juicio médico no justifica las
caídas), su conducta deficitaria de marcha y las caídas
previas no están justificadas desde un punto de vista or-
gánico. Con el fin de valorar la existencia de problemas
cognitivos o neuropsicológicos que pudieran estar favore-
ciendo la presencia de las caídas se administró la prueba
Examen Cambridge para Trastornos Mentales en
Ancianos18,19. Los resultados obtenidos llevaron a des-
cartar la existencia de una posible demencia u otro tras-
torno cognitivo asociado a la edad. A instancias de su fa-
milia, Ana consiente en acudir a la consulta psicológica.
Las relaciones familiares son buenas, a pesar de la dis-
tancia que los separa de sus hijas al vivir en ciudades
distintas, el contacto es continuo (a través de teléfono) y
las visitas de las hijas al domicilio de ambos se producen
varias veces al año. Tanto el esposo como las hijas mues-
tran una disposición total a colaborar para superar el pro-
blema.
Análisis y descripción de las conductas problema
A partir de los datos obtenidos durante el proceso de
evaluación, dirigido a obtener información sobre diferen-
tes áreas de relevancia clínica para el análisis del caso,
se concluye que Ana atribuye su problema a las 4 caídas
que ha tenido en el último año. Dado que a cada caída le
sigue un mayor miedo a iniciar conductas de marcha, de
forma tal que ya no camina sola porque piensa que si lo
hace se caerá nuevamente, ha reducido toda su actividad
de marcha independiente hasta el punto de que, en el
momento en el que acude a consulta, no realiza ninguna
acción que implique mantenerse de pie y desplazarse si
no es apoyada en muebles o en alguna persona.
La percepción que tiene de sí misma como «torpe» ha
provocado que el miedo de Ana a caerse se generalice a
situaciones en las tiene que desplazarse sola o momen-
tos en los que se encuentra en superficies «no lisas»,
existe la posibilidad de golpearse con algún mueble u ob-
jeto, está distraída o tiene que realizar alguna actividad
cuando está nerviosa. En todas estas ocasiones Ana re-
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acciona con ansiedad y miedo, estados emocionales que
se observan con claridad a partir del análisis de su res-
puesta cognitiva («si camino sola me caeré»), fisiológica
(palpitaciones) y motora (opta por no realizar ningún mo-
vimiento). Debido a esta ansiedad, Ana evita todas las si-
tuaciones asociadas a una posible caída y opta por des-
plazarse únicamente cuando dispone de la ayuda de
otras personas o cuando tiene a su alcance superficies
sobre las que apoyarse. Este miedo a caerse preocupa
significativamente a la familia de Ana, cuyos miembros
(especialmente su marido) procuran en todo momento
asistencia a Ana para desplazarse y están en todo mo-
mento pendientes de cómo se encuentra, y ésta recibe
una gran atención por parte de sus familiares. Esto es así
hasta el punto de que con elevada frecuencia pasa tem-
poradas en las que reside con sus hijas.
Los datos obtenidos permiten confirmar que se cumplen
los criterios establecidos para el diagnóstico de una fobia
específica (según DSM-IV). Tras la entrevista inicial, y con
el fin de evaluar la posible existencia de problemas emo-
cionales adicionales, se optó por evaluar mediante autoin-
formes las siguientes variables: ansiedad (Cuestionario de
Ansiedad Estado-Rasgo)20, depresión (Escala de Depre-
sión Geriátrica)21,22 y actitudes hipocondríacas (Escala
de Actitudes ante la Enfermedad)23,24. De acuerdo con las
puntuaciones obtenidas (tabla 1), Ana no presenta actitu-
des hipocondríacas ni depresión, aunque sí manifiesta un
nivel elevado de ansiedad con una puntuación centil en
ansiedad-rasgo de 75 (STAI). Para determinar con mayor
precisión en qué respuestas se manifiesta la ansiedad se
administró, además, el Inventario de Situaciones y Res-
puestas de Ansiedad (ISRA)25. Únicamente se ha evalua-
do la parte correspondiente a las respuestas de ansiedad
ante la situación que, de acuerdo con el propio informe de
Ana, era la que mayor ansiedad le generaba: «estando en
un comercio, tener que desplazarse de un lugar de la tien-
da a otro». Esta situación era especialmente temida por
Ana ya que requería iniciar muchas veces el movimiento
de andar y, por lo tanto, le provocaba el miedo a caer. Co-
mo se observa en la tabla 1, Ana obtiene un 87,5% de la
puntuación total de respuesta cognitiva de ansiedad (pun-
tuación directa [PD]: 28, sobre 32 puntos máximo), un
35% de la puntuación fisiológica (PD: 14 sobre 40) y un
32% de la puntuación máxima de respuesta motora de
ansiedad (PD: 9 sobre 28) (tabla 1).
Para realizar un análisis topográfico detallado de las
conductas-problema, esto es, el temor a caminar sola y la
evitación a desplazarse independientemente, y disponer
así de una línea base que permita valorar los resultados
del tratamiento, se ha diseñado un procedimiento de re-
gistro de su conducta de marcha y del miedo a caminar,
tanto mediante autorregistros del tipo de conductas de
marcha que realiza y del grado de miedo a caerse como
mediante un test situacional.
Para realizar el autorregistro se proporcionaron a Ana
cartulinas de 5 × 5 cm de color amarillo, verde y rojo que
84
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
Tabla 1. Evaluación mediante autoinforme: resultados
Instrumento Variable
Puntuación directa Puntuación centil
Cuestionario de Ansiedad Ansiedad-estado
Estado-Rasgo STAI Ansiedad-rasgo
(Spielberger et al, 1982)20
Escala de Actitudes ante Creencias
la Enfermedad hipocondríacas
(Kellner, 1986)23 Fobia a la enfermedad
Escala de Depresión
Geriátrica GDS Depresión
(Brink et al, 1982)21
Inventario de Situaciones Ansiedad total
y Respuestas de Ansiedad Ansiedad cognitiva
ISRA (Miguel-Tobal y Ansiedad motora
Cano-Vindel, 1986)25 Ansiedad fisiológica
(versión modificada)
–: no administrada, no determinable o desconocida.
representaban, respectivamente, la conducta de «andar
independiente», «apoyada en muebles» y «apoyada en
alguien». Se instruyó a Ana para que, cada vez que ini-
ciara una conducta de marcha, separara una cartulina del
color correspondiente a la conducta realizada. El registro
de la línea base se realizó durante 8 días consecutivos, y
se observó que la mayor parte de sus desplazamientos
los realizaba apoyada en muebles, y nunca de forma in-
dependiente (fig. 1). Además, Ana registró diariamente a
través del «termómetro de miedo» el grado de temor que
le producía andar (fig. 2). Se encontró que el miedo se
mantuvo constante en 10 puntos (0 —mínimo temor— a
10 —máximo temor—) durante todos los días de registro
de la línea base. La brevedad del tiempo dedicado al re-
gistro de la línea base obedece a que no se consideró
necesario mantenerla por más tiempo, ya que las con-
ductas objeto de evaluación estaban estabilizadas (nula
conducta de desplazamiento independiente y máximo
miedo a caerse) (figs. 1 y 2).
Para la realización del test situacional se diseñaron 6
situaciones relacionadas con la conducta de marcha in-
dependiente sobre las que se evaluaba el temor a realizar
la acción a través, por una parte, de los parámetros de la-
tencia, duración, y espacio recorrido, y, por otra, de la
puntuación en un termómetro de miedo; además, se re-
gistraron las manifestaciones verbales durante la prueba.
Como puede observarse en la tabla 2, Ana no inició con-
ductas de marcha independiente aunque se le incitara a
ello, así como también informaba de máximo miedo (10
puntos) cuando se le pedía que anduviera, y casi el máxi-
mo de temor (9 puntos) sólo ante el hecho de informarle
de que se le iba a pedir que comenzara (tabla 2).
A partir de la información obtenida, se plantea una hi-
pótesis de trabajo consistente en la aplicación de proce-
85 Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):70-8
Pretratamiento Posttratamiento
Puntuación directa Puntuación centil
24 60 16 30
31 75 20 35
0 – – –
0 – – –
1 – – –
51 – 8
28 – 3 –
9 – 1 –
14 – 4
dimientos cognitivo-conductuales con una eficacia con-
trastada en la intervención en trastornos similares al que
presentaba Ana. De acuerdo con este planteamiento, el
terapeuta acordó con Ana comenzar un tratamiento con 2
objetivos fundamentales: a) reducir su miedo a caminar
hasta un nivel inferior a 5 sobre un termómetro de miedo,
y b) aumentar la cantidad de conductas de desplaza-
miento independiente hasta que el número de éstas fuera
superior a las conductas de desplazamiento con apoyo
en otra persona, y además la disminución a 0 de las con-
ductas de apoyo en muebles.
Tratamiento
El programa de intervención, aplicado por un terapeuta
licenciado en psicología y con experiencia en intervencio-
nes con personas mayores, tuvo una duración de 16 h,
distribuidas en 8 sesiones de 2 h cada una, a razón de 1
sesión por semana. Se seleccionaron técnicas de inter-
vención indicadas en problemas de caídas en personas
mayores. En la tabla 3 se describen brevemente estas
técnicas. Desde un punto de vista cronológico, la inter-
vención realizada se puede describir a partir de 4 fases
diferenciadas, que se describen a continuación.
Fase I: educativa
En esta fase se definió el problema en términos de
miedo a caerse, y se describió a Ana cuál es el mecanis-
mo a través del que se genera el miedo, mediante un
planteamiento cognitivo-conductual. Se señala que este
temor es frecuente entre las personas mayores, incluso
en situaciones en las que no existen problemas médicos
que lo justifiquen, y que el miedo o la ansiedad se puede
tratar de una forma similar a como se tratan otros proble-
mas similares (p. ej., fobia a las alturas). El objetivo fun-
73
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO

100 10,00
90 9,00 Promedio por semana
80 8,00 de tratamiento
70 7,00
Porcentaje

60 6,00
50 5,00
40 4,00
30 3,00
20 2,00
10 1,00
0 0,00

Línea base

Segunda semana

Cuarta semana

Sexta semana

Octava semana

Seguimiento (6 meses)
Línea base

Primera semana

Tercera semana

Quinta semana

Sexta semana

Octava semana

Postratamiento

Seguimiento (6 meses)

Figura 1. Tipos de desplazamiento. Figura 2. Termómetro de miedo: miedo a caminar.

Tabla 2. Test situacional de evaluación (antes y después del tratamiento)

Situación Termómetro de miedo Latencia Duración Espacio recorrido Observación

Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post

sentada, se le dice
«3e voy a pedir que ande» 4 0
Pedirle que ande 10 4 50 s 4s 1s 56 s 0,1 m 24 m PAC P– PAI P+
Andando apoyada en el brazo
de alguien, decirle
«le voy a pedir que ande sola» 9 1
Desde la situación anterior,
pedirle que ande 10 3 60 s 5s 0s 55 s 0m 22 m PAC P– P+
Andando apoyada sobre
muebles, decirle «le voy
a pedir que ande sola» 9 0
Decirle que ande sola 10 3 60 s 3s 0s 57 s 0m 20 m PAC P– P+

En un laboratorio se habilita un espacio despejado de muebles de 8 m de largo y 2,5 m de ancho, y en los laterales de este espacio estaban, por un
lado, la pared de la habitación y, por otro, mesas colocadas consecutivamente a lo largo de los 8 m. El sujeto comienza la situación sentado.
PAC: pide ayuda constante; PAI: pide ayuda intermitente; P–: manifiesta pensamientos negativos; P+: manifiesta pensamientos positivos.

damental de esta fase era que comprendiera que su mie- esta forma, conseguir que el miedo disminuyera gradual-
do a caerse se puede explicar desde un planteamiento mente. La explicación de este planteamiento fue apoyada
psicológico. Se destacó el papel de las cogniciones nega- por la descripción del análisis funcional elaborado para
tivas en la activación emocional, y se señaló que éstas este caso.
son identificables y se pueden controlar. También se su-
brayó la importancia en el agravamiento del problema de Fase II: reducción de la ansiedad
la conducta de evitación y del refuerzo negativo propor-
cionado por sus familiares. Por último, en esta fase se se- El objetivo de esta fase fue reducir el nivel de activa-
ñala también la importancia de adquirir ciertas habilida- ción fisiológica ante la realización de actividades que im-
des cognitivas y conductuales como las descritas en la plican desplazamiento. Por un lado, se han entrenado
tabla 3 para hacer frente al miedo, que permitirían a Ana técnicas de relajación recomendadas con personas ma-
hacer desplazamientos cada vez más frecuentes y, de yores. Así, se decidió utilizar un sencillo ejercicio de res-

74 Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):70-8 86

 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
Tabla 3. Técnicas seleccionadas para la intervención
Técnica o estrategiaDescripción
Educación
Relajación
Técnicas cognitivas (autoinstrucciones, autorrefuerzo
y parada de pensamiento)
Ejercicio físico
Exposición
Administración de refuerzo (familiares)
Modificación ambiental
piración profunda y visualización que asociaba la expira-
ción e inspiración a la imagen de la llegada y retirada,
respectivamente, de las olas a la playa. Este ejercicio se
practicó de forma completa en la segunda sesión de en-
trenamiento y, posteriormente, Ana debía practicarlo en
casa 2 veces al día hasta que automatizó la respiración
completa. El aprendizaje de esta técnica tenía como obje-
tivo que Ana adquiriese control sobre su respuesta
fisiológica durante las situaciones temidas. Por otro lado,
para la reducción de la activación y para promover un
mejor acercamiento a las situaciones temidas se utiliza-
ron también las técnicas de autoinstrucciones, el au-
torrefuerzo y la parada de pensamiento. El objetivo era
aprender a identificar, reconocer y posteriormente dete-
ner los pensamientos negativos asociados a la conducta
problema («si empiezo a andar me caeré, seguro», «me
acelero si pienso que tengo que ponerme a andar»). Se
entrenó a través de la técnica de autoinstrucciones a ge-
nerar autoafirmaciones positivas y autoinstrucciones in-
compatibles con los pensamientos negativos. Esta fase
se realizó a lo largo de 3 sesiones. En la primera sesión
se le explicó la importancia de los pensamientos negati-
vos, y como ejercicio de fortalecimiento de esta técnica
se planteó la realización de la autoobservación como «ta-
rea para casa», y se le solicitó que registrara los pensa-
mientos negativos. En la segunda sesión se analizaron
los pensamientos negativos, se le explicó la técnica de
autoinstrucciones y, como ejercicio para casa, se le pidió
la identificación de autoinstrucciones para la práctica en
vivo. Por último, en la tercera sesión se eligieron las auto-
instrucciones más adecuadas, creíbles y positivas entre
las seleccionadas por Ana («no hay motivo lógico para
preocuparme», «puedo andar», etc.), y se puso en prácti-
ca.
87 Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):70-8
Descripción del modelo cognitivo-conductual y de cómo se
interviene sobre la ansiedad desde éste
Dirigida a reducir el nivel de activación de la persona en los
momentos en los que se enfrenta a la situación temida
Persiguen modificar el diálogo interno de la persona para facilitar
el afrontamiento de las tareas encomendadas (esto es, enfrentarse
a la situación temida)
Dirigido a fortalecer el equilibrio y el tono muscular, y a fomentar
la movilidad
Se expone a la persona ante la situación temida con la evitación
de cualquier posibilidad de «escape» o evitación de la situación
Se destaca la importancia de reforzar las conductas
independientes y no reforzar las conductas dependientes
Corrección de elementos que pueden facilitar la ocurrencia de una
caída (p. ej., eliminación de superficies deslizantes) y promoción
de elementos que garanticen la seguridad (p. ej., instalación de
barras asideras en el baño)
Fase III: habilidades para el fortalecimiento/fomento de la
seguridad
Esta fase tenía como objetivo el aprendizaje de ejerci-
cios para facilitar la movilidad, el balance postural, el
equilibrio y el tono muscular de Ana. El aprendizaje y la
puesta en práctica de ejercicios de este tipo es muy im-
portante debido al debilitamiento previsible de las articu-
laciones y del tono muscular tras 1 año de disminución
importante de la movilidad. Además, el análisis de las si-
tuaciones en las que se habían producido las caídas pa-
recía estar reflejando un inadecuado equilibrio y balance
postural de Ana, ya que tras pasar por situaciones que
implicaban cierto desequilibrio, no podía recuperarlo. Ma-
nifestaciones de Ana y de sus familiares sugieren que és-
ta a lo largo de su vida no ha sido una persona con facili-
dad y seguridad de movimientos en las piernas. Todas las
razones anteriores, junto a la presumible sensación de
autoeficacia que podría adquirir como consecuencia de la
práctica de estos ejercicios, aconsejaron su inclusión co-
mo un componente activo más de la intervención. Los
ejercicios concretos que se practicaron con Ana fueron
los habitualmente recomendados en los manuales de re-
habilitación geriátrica (p. ej., ejercicio de cambio de pun-
tera a talón).
Fase IV: exposición en vivo
En esta fase, una vez aprendidas algunas habilidades
de afrontamiento, Ana practicó las técnicas aprendidas
para vencer su ansiedad a andar. La exposición a las si-
tuaciones temidas es una técnica fundamental para el
tratamiento de la mayor parte de los trastornos de ansie-
dad, en particular las fobias. En las 3 primeras sesiones
75
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
de la exposición en vivo, la práctica de la exposición se
realizó únicamente en el contexto clínico, en presencia
del terapeuta, con el aumento progresivo del tamaño de
la superficie por la que debía andar —habitación peque-
ña, habitación grande y grandes corredores—. La presen-
cia del terapeuta garantizaba así la imposibilidad de que
se produjesen respuestas de evitación y, por lo tanto,
aseguraba también una reducción de la agitación fisioló-
gica a través de la prolongación de las exposiciones. A
partir de la cuarta sesión se solicitó a Ana que ejercitara
sus nuevas habilidades en el contexto de la vida real.
Además, a partir de esta sesión, las exposiciones de
práctica en vivo durante las sesiones se realizan en el ex-
terior del centro donde se llevaba a cabo el tratamiento.
El desarrollo de las sesiones durante la fase de exposi-
ción fue como sigue: en primer lugar, en cada una de las
sesiones se le instruía acerca de que durante los ejerci-
cios experimentaría ansiedad pero que, a partir de la
puesta en práctica de las técnicas aprendidas (relajación,
autoinstrucciones y autorefuerzo), ésta sería de menor
intensidad que en otras ocasiones; posteriormente, se
pedía a Ana que practicara durante 8-10 min el ejercicio
de respiración profunda (sólo en la primera sesión de
práctica fue guiada por el terapeuta); a continuación, se
le pedía que se autoinstruyera y se le animaba (incita-
ción) para que anduviera. La distancia que debía recorrer
en cada sesión la sugería la paciente y la supervisaba el
terapeuta. El proceso de enfrentamiento a la situación de
andar finalizó en las 2 primeras sesiones con refuerzo por
parte del terapeuta y, a partir de la siguiente y hasta el fi-
nal de la intervención, se disminuyó progresivamente el
refuerzo externo que se sustituiría por autorrefuerzo, con
el objetivo de mantener las ganancias terapéuticas que
va adquiriendo. Así, se dedicaron unos minutos de la se-
sión cuarta a enseñar a la paciente cómo y cuándo auto-
rreforzarse y qué autorrefuerzos podía utilizar («¡qué bien
lo he hecho!», «¡voy a poder hacer cosas que antes no
hacía!»). Durante esta fase de exposición puede desta-
carse, en primer lugar, que a medida que Ana progresa-
ba, las autoinstrucciones que utilizaba fueron modificán-
dose en un sentido más positivo y optimista («puedo
hacerlo, de hecho ya ando todos los días sin ayuda»). En
segundo lugar, uno de los mayores problemas que pre-
sentaba para asemejar su desplazamiento a una marcha
normal era parar la marcha y reanudarla, en ese momen-
to aumentaba la cantidad de automensajes negativos
acerca de la posibilidad de caerse. Para vencer este pro-
blema y que llegara a automatizar las conductas de parar
y continuar, se le enseño la técnica de parada de pensa-
miento con aserción encubierta; así, cada vez que Ana
anticipaba que iba a detenerse se autoinstruía con los
automensajes previamente pactados. Si se le presenta-
ban pensamientos negativos se decía a sí misma un
enérgico «¡vale!», proseguía con declaraciones del tipo
«puedo eliminar el temor» y para reanudar la marcha se
decía «vamos, uno, dos». En tercer lugar, a partir de la
quinta sesión se diseñó la estrategia para el control de
las consecuencias positivas externas del miedo a andar,
76 Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):70-8
y se instruyó a su marido, a través de sesiones psicoedu-
cativas, en el conocimiento del problema (en los mismos
términos utilizados con Ana) y en el manejo del refuerzo,
para que no reforzara conductas de ayuda en el despla-
zamiento con el objetivo de que éstas disminuyesen, e in-
citara y reforzara conductas de marcha independiente
(con el fin de facilitar la generalización de los cambios
comportamentales al contexto natural de Ana).
Fase V: control de situaciones y riesgos
A esta fase se le dedicaron parcialmente las 3 últimas
sesiones, en las que se revisaron con Ana las correccio-
nes ambientales y la eliminación de factores de riesgo, y
se analizaron la influencia de la iluminación, el uso de
elementos asideros, las superficies deslizantes/antidesli-
zantes, la utilización de taburetes y banquetas, las alfom-
bras y alfombrillas, la práctica en no girar la cabeza brus-
camente, etc., para evitar futuras caídas.
RESULTADOS
En las figuras 1 y 2 pueden observarse los resultados
de la intervención correspondientes a los autorregistros
que cumplimentó Ana a lo largo de la intervención. Como
se puede observar en la figura 1, en el momento de co-
menzar el tratamiento (línea base) no realizaba ningún
desplazamiento de forma independiente, y la mayor parte
de los mismos los realizaba con apoyo en muebles y, me-
nos frecuentemente, en otras personas. Más concreta-
mente, si se compara la evaluación preintervención con
la evaluación postintervención se puede observar cómo,
una vez iniciada la fase de exposición en vivo, se produjo
un aumento de la frecuencia con la que caminaba de for-
ma independiente en detrimento de los desplazamientos
con apoyo en muebles, y también se observó una dismi-
nución no muy acusada de la frecuencia de desplaza-
mientos apoyada en alguien, aunque Ana lo interpretó
como un cambio clínico significativo, ya que en las prime-
ras semanas de tratamiento los desplazamientos apoyán-
dose en alguien tenían lugar tanto dentro como fuera del
hogar, mientras que en las últimas semanas tuvieron lu-
gar, básicamente, fuera del domicilio.
Además, a lo largo de la intervención se produjo un au-
mento, en términos absolutos, del número de desplaza-
mientos realizados de forma independiente (el 71% de
aumento entre línea base y postratamiento). En la figura
2, se observan los resultados en relación con el temor a
caminar, según el termómetro de miedo, donde se puede
observar, en sincronía con lo señalado anteriormente,
una disminución progresiva del miedo a andar una vez
comenzada la fase de exposición (existe una diferencia
de 5 puntos preintervención-postintervención).
Un aspecto que debe destacarse es la recaída que
presentó Ana entre las semanas quinta y sexta (fig. 2),
momento en el que se produce un aumento de las con-
88
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
ductas de desplazamiento con apoyo en muebles y un
mayor miedo a caminar de forma independiente. Esto se
debió a que entre estas 2 sesiones, el tratamiento se sus-
pendió temporalmente y durante este intervalo tuvieron
lugar 2 experiencias negativas relacionadas con su miedo
a andar, por un lado, recibió información médica que le
motivó a interpretar nuevamente que sus caídas estaban
determinadas por factores físicos y, por otro, vio como
una amiga se caía en su propio domicilio con importantes
consecuencias negativas.
Respecto a la valoración de la eficacia del tratamiento,
se administraron los mismos cuestionarios para evaluar las
variables utilizadas en la evaluación inicial. En la tabla 1 se
observan los resultados sobre el grado de ansiedad, y se
observa cómo disminuye notablemente su ansiedad-rasgo
según STAI (del centil 75 al 35), así como, según el ISRA,
la respuesta cognitiva de ansiedad (de 28 a 3 puntos, lo
que implica un 80% de decremento en reactividad cogniti-
va), la respuesta fisiológica de ansiedad (de 14 a 4 puntos,
lo que implica una disminución de un 25% de reactividad
fisiológica) y la respuesta motora de ansiedad (de 9 a 1
punto, esto es, un 30%). Finalmente, se muestran los re-
sultados del test situacional (tabla 2), y se observa una
mejora en todos los parámetros evaluados en relación con
su temor a las caídas en comparación con los resultados
obtenidos en la evaluación preintervención. Aunque no
fueron medidas específicamente, puede señalarse la exis-
tencia de una mejora de la autoestima y autoeficacia de
Ana, que se observa mediante el cambio que se produce
en sus verbalizaciones (p. ej., al final del tratamiento éstas
son del tipo «puedo hacerlo, de hecho ya ando todos los
días sin ayuda», «puedo eliminar el temor»).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en este caso apoyan la efica-
cia de las técnicas cognitivo-conductuales empleadas con
personas mayores, concretamente en este caso, técnicas
de exposición en vivo junto al aprendizaje de habilidades
de afrontamiento (respiración, autoinstrucciones, parada
de pensamiento y aserción encubierta), ejercicios físicos
de equilibrio, control postural y de aumento del tono mus-
cular, así como educación acerca del control de los facto-
res de riesgo y situaciones asociadas a las caídas para el
tratamiento de una fobia específica a caerse. Obviamen-
te, se desconoce a partir de estos resultados la eficacia
parcial de cada una de las técnicas. Lo que sí se puede
subrayar desde una perspectiva de apreciación clínica es
el importante papel de las habilidades de afrontamiento
para el éxito del tratamiento, como el empleo de las técni-
cas de exposición a la situación temida26 y, especialmen-
te, de las técnicas cognitivas que ayudan a enfrentarse a
la situación temida, tal y como se ha puesto de manifiesto
en la bibliografía sobre el tratamiento de la ansiedad de la
fobia específica17,27.
Si bien los resultados revelan que el procedimiento de
intervención utilizado se ha mostrado eficaz en reducir la
89 Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):70-8
ansiedad y aumentar la conducta de caminar, pueden se-
ñalarse algunas limitaciones relativas a la fase de evalua-
ción e intervención. Con respecto a la evaluación, podría
haberse completado con autoinformes específicos del
miedo a las caídas que facilitaran información directa de
las restricciones en la actividad. Actuamente, se puede
contar con una buena medida para este propósito, el In-
ventario de Actividades y Miedo a las Caídas (Survey of
Activities and Fear to Falling, SAFE)28, no disponible en
el momento de la evaluación.
Por lo que se refiere a la intervención, una de las ma-
yores dificultades fue la relacionada con el control de las
consecuencias externas de la conducta de evitación y de
miedo a las caídas. Como se ha mencionado anterior-
mente, para reducir tales consecuencias (reforzantes de
la conducta de evitación de Ana), se instruyó a los fami-
liares —especialmente, el marido— para que disminuyera
progresivamente las conductas de dependencia (p. ej.,
ayuda al desplazamiento), e incitara y reforzara conduc-
tas de autonomía, es decir, conductas de marcha inde-
pendiente. Sin embargo, no se llevó a cabo ningún control
de verificación del cumplimiento de estas instrucciones
por parte de la familia, que se determinó mediante las
manifestaciones verbales de Ana y de los propios familia-
res. A partir de esta información, no puede descartarse la
existencia de un refuerzo positivo de tasa intermitente an-
te las conductas de evitación y miedo, lo que lleva a pen-
sar en una posible dificultad para la generalización del
aprendizaje que afecta especialmente al desplazamiento
en el exterior de la casa, de manera que la presencia del
marido puede funcionar como una «señal de seguridad»
con un efecto contraproducente a largo plazo para el
mantenimiento del éxito del tratamiento27. Como se ha
señalado reiteradamente, el problema de la generaliza-
ción de las respuestas es, junto con el del mantenimiento,
uno de los principales desafíos de los tratamientos con
personas mayores29, y se han señalado los factores am-
bientales inapropiados —fundamentalmente sociales—
como una de las limitaciones de la intervención psicológi-
ca con personas mayores.
Otra dificultad del tratamiento fue la atribución por par-
te de Ana acerca de la naturaleza médica de su trastorno.
Es característico en las personas mayores la tendencia a
buscar explicación de los problemas de conducta en tér-
minos orgánicos e irreversibles antes que en términos de
la interacción entre factores biológicos, ambientales y de
aprendizaje y, por tanto, susceptible de intervención, y
esto es una de las barreras para la intervención conduc-
tual con personas mayores30. La dificultad de encontrar
procedimientos de evaluación de estas creencias, unido
tanto a una evidencia de enfermedad con algún viso de
racionalidad (presión sobre la médula cervical, nuevas
pruebas médicas que aún debían efectuarse), como a la
común actitud por parte de las personas mayores o sus
familiares de explicación de cualquier síntoma en térmi-
nos biomédicos o de la avanzada edad de la persona, ha
llevado a no poder controlar las consecuencias de esta
77
 Montorio I, et al. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL MIEDO A LAS CAÍDAS: UN ESTUDIO DE CASO
creencia en la medida en que hubiera sido deseable. Po-
siblemente, al recoger recomendaciones recientes en el
tratamiento de la fobia específica, así como al tener en
cuenta la elevada ansiedad cognitiva de Ana, la reestruc-
turación cognitiva para modificar los pensamientos nega-
tivos de «sobrestimación de la probabilidad de ocurrencia
de las caídas» y disminuir los «pensamientos catastrofis-
tas» podría haber mejorado los resultados obtenidos en
este caso.
En cualquier caso, en el momento actual, el temor a las
caídas, un problema de relativa frecuencia entre la pobla-
ción de más edad, justifica el abandono de actitudes nihi-
listas hacia este problema y la búsqueda de tratamientos
eficaces para su solución. Los intentos realizados hasta
el momento, aunque escasos, alientan como es el caso
de este trabajo, posturas optimistas hacia la bondad de
estas intervenciones. Sin embargo, la optimización de tra-
bajos de investigación en este campo requiere una mayor
cantidad de investigación de base sobre los procesos de
evaluación e intervención psicológica en la vejez, así co-
mo sobre las técnicas específicas de evaluación e inter-
vención en trastornos de ansiedad en personas mayores
del miedo a las caídas y sobre los factores de riesgo.
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