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DIRECCIÓN DE BIENESTAR DEPARTAMENTO DE VIVIENDA

C E N S O 2022

CONJUNTO HABITACIONA: SAN GABINO – BLOCK ________ DPTO.: “ ”

TITULAR: ………………………………………………………………………………………

FECHA: ………………………………………………………………………………………...

EMPADRONADOR: …………………………………………………………………………..

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES DNI TIF OBSERVACIONES

CONYUGE

HIJO 1

HIJO 2

HIJO 3

HIJO 4

NOTA: En el casillero de observación se consignará alguna situación en particular


sobre el residente.

en caso de resultar falsa la información que proporcionó, me someto a la aplicación


de las medidas administrativas y/o disciplinarias contempladas en la ley N° 29131
“Ley del Régimen Disciplinario de las Fuerzas Armadas” y su modificatoria D.L. N°
1145 del 10-12-2012 y/o legales correspondientes.

FIRMA DEL TITULAR: ……………………………………………

FIRMA RESPONSABLE DEL CENSO: …………………………………………....

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