ANEXO N° 2

FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROCESO ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LAS ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL ANTE ELCONSEJO DE

COORDINACIÓN REGIONAL DE LIMA 2021 – 2022

I. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN:

NOMBRE: (Debe ser tal como figura en la Ficha Registral ó en el documento de creación o reconocimiento)

TIPO DE ORGANIZACIÓN:

PROVINCIAS EN LAS CUALES TIENE INCIDENCIA:

ACTIVIDADES QUE REALIZA:

FICHA REGISTRAL VIGENTE/LEY N° N° DE ASOCIADOS:

FECHA DE CONSTITUCIÓN: TIEMPO DE VIGENCIA: (Años y meses)

DIRECCIÓN LEGAL DE LA INSTITUCIÓN:

DISTRITO: PROVINCIA:

TELÉFONO: E-MAIL INSTITUCIONAL:

II. DATOS DEL TITULAR Ó REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRES:

N° DNI: E-MAIL: CELULAR:

DIRECCIÓN:

DISTRITO: PROVINCIA:

III. DATOS DEL DELEGADO PARA EL PROCESO ELECTORAL (Representante Legal que es acreditado por el Titular)

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO EN LA ORGANIZACIÓN/INSTITUCIÓN:

N° DNI: E-MAIL: CELULAR:

DIRECCIÓN:

DISTRITO: PROVINCIA:

NOTA: Si el Delegado es el mismo Titular, debe adjuntar el Acta donde figure el acuerdo tomado por la directiva para su participación.

FIRMA DEL TITULAR Ó REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL DELEGADO PARA EL PROCESO ELECTORAL