PLANILLA DE REGISTRO

ORGANIZACIONES COMUNITARIAS/LIDERES COMUNITARIOS

ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
COMUNIDAD: Nº PLANILLA

DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

TIPO DE ORGANIZACIÓN SOCIAL:

CONDICION FORMAL
LEGALIZADA: SI NO Nº Asociados/ Integrantes
Nº REGISTRO
Nº RIF Nº NIT
OBJETO:

ÁMBITO O SECTOR QUE REPRESENTA:

DIRECCION DE LA SEDE:

DOCUMENTOS PRESENTADOS (copia)

ACTA CONSTITUTIVA SI NO
ESTATUTOS SI NO
LIBRO DE ACTAS SI NO
LISTA DE
ASOCIADOS/INTEGRANTES
SI NO

DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE LEGAL/LIDER COMUNITARIO

NOMBRES APELLIDOS C.I.

L.UGAR DE NACIMIENTO SEXO EDAD ESTADO CIVIL NACIONALIDAD

TRABAJA
GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACION U OFICIO LUGAR DE TRABAJO
SI NO

DIRECCIÓN COMPLETA
TELÉFONO:

FIRMA DEL ENTREVISTADO NOMBRE Y APELLIDO DEL ENCUESTADOR

Instructivo:
 PLANILLA DE REGISTRO ORGANIZACIONES COMUNITARIAS/LIDERES
COMUNITARIOS:

IDENTIFICACIÓN:
Nombre Estado, Municipio, Parroquia y la Comunidad.
Nº de Planilla: codificar la planilla.

DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN SOCIAL:

Nombre o Razón Social: Denominación de la Organización Social
Tipo de Organización: Cooperativa, Asociación Civil, Fundación, Otros.
Legalizada: Marcar con X en el recuadro Correspondiente.
Nº de asociados: cuantas personas están integradas a la organización.
Nº de Registro: si esta registrada colocar su tomo, protocolo, folio, trimestre.
Nº Rif y Nº de Nit: colocar si lo tienen
Objeto: cual es su objetivo de acuerdo a su acta constitutiva
Ámbito o Sector que Representa: Debe ir el Nombre de La Comunidad.
Dirección de la sede: Si tiene sede propia de caso contrario la dirección de
habitación del representante legal.

DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE LEGAL/LÍDER COMUNITARIO

Nombres y Apellidos: escribir de manera clara y legible.
Cedula de Identidad: claro y legible
Lugar de Nacimiento: Ciudad de nacimiento.
Sexo: colocar en el recuadro M si es masculino o F si es femenino.
Edad: colocar en el recuadro la edad en numero
Estado Civil: Soltero (a), Casado (a), Divorciado (a), Viudo (a), Otros.
Nacionalidad: Venezolano – Extranjero.
Grado de Instrucción: Básica, Secundaria, Técnico y Universitario.
Ocupación u Oficio: La actividad que actualmente realiza.
Trabaja: Marcar con una X en el recuadro si o no.
Lugar de trabajo: nombre de la empresa, institución.
Dirección Completa: escribir de manera clara y legible lugar donde habita.
Teléfono: Numero telefónico donde se pueda ubicar.