Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

01

ANEXO 01: ACTA DE RECEPCION OXIGENO MEDICINAL GASEOSO O LIQUIDO EN TERMOS/TANQUES

Punto Destino: PROLONGACION AYABACA S/N CAMINO A HUACACHINA ICA – ICA – ICA - ICA
DIRESA/DIRIS/Entidad: HOSPITAL REGIONAL DE ICA N° entrega : 01
Orden de Compra: N° 1646 Contratista: LINDE PERU S.R.L.
Fecha de recepción en 13/01/21
Guía de Remisión1 N° 0029953
punto destino:
N° cilindros entregados Volumen total 96 M3
10
total: entregado:
Nombre de la persona responsable de recojo en planta2:
Detalle de cilindros entregados:
SERIE VOLUMEN Fecha de SERIE VOLUMEN Fecha de
LOTE vencimiento LOTE vencimiento
CILINDRO/TANQUE (EN m3) CILINDRO/TANQUE (EN m3)
20122900891 20K271053 10 M3
2012900721 20K272137 10 M3
2012901231 20K272152 10 M3
2012901951 20K268194 10 M3
20K272151 10 M3
20K272136 10 M3
20K272032 10 M3
20K271148 10 M3
1552233 10 M3
195206046 6 M3

Firma y sello de la
Jefatura de Almacén Central (Logística) Firma y sello de la
AEM-Farmacia/DEMID/DIREMID
1
Se debe colocar el o los números de las guías de remisión con los que se recepciona el Oxigeno medicinal.
2
Solo deberá ser llenado para los casos en los cuales el punto destino recoja en planta el Oxigeno Medicinal Gaseoso.
Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Firma y sello de la

Jefatura de Almacén
Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO 02: ACTA DE RECEPCION OXIGENO MEDICINAL LIQUIDO

Punto Destino:

DIRESA/DIRIS/Entidad: N° de entrega

Orden de Compra: Contratista:

Fecha de
Guía de Remisión: recepción en
punto destino:
Placa de la
Placa del vehículo:
Cisterna:
Peso Inicial: Peso Final:

Volumen
Peso entregado:
entregado:

Fecha de
Lote:
Vencimiento:

Factor de Conversión3:

Firma y sello de la Firma y sello de la

Jefatura de Almacén Central (Logística) AEM-Farmacia/DEMID/DIREMID

3
Factor con el cual el punto destino realizo la equivalencia de Kg a m3
Decenio de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO 03: DECLARACION JURADA DE COORDINACION DEL PUNTO DESTINO CON

CONTRATISTA DE OXIGENO MEDICINAL PARA ABASTECIMIENTO

Punto Destino:

DIRESA/DIRIS/Entidad: N° entrega

Orden de Compra: Contratista:

Nombres y apellidos de
persona que realizó
coordinación
Cargo de persona que
realizo coordinación;

Fecha de coordinación:4

Cantidad
Cantidad solicitada: 5
Recepcionada:

Firma y sello del Administrador o quien

Firma DNI y sello de la
haga sus veces
Persona responsable de coordinación

4
Colocar fecha en la que realizo el pedido de abastecimiento.
5
Colocar volumen (oxigeno líquido) o cantidad de cilindros (según volumen de cada cilindro)