Portada Informe Incidente RE-SHEQ-18

Informe de Investigación de Incidente

Nombre del Incidente

INCIDENTE OPERACIONAL CENTRAL HIDROELECTRICA LOS LAGOS

Responsable de la Investigación Cargo

PABLO ESTELLES PALMA ADM. CONTRATO

Fecha del incidente 2/15/2024 Firma

Fecha de la Investigación Definitiva 2/19/2024

Tipo de Investigación

Preliminar x

Definitiva

Gerencia Prevención de Riesgos y Sustentabilidad

 informe de Incidente / Parte 2 Antecedentes - Clasificación

CÓDIGO:
INFORME DE INCIDENTE
Parte 2 VERSIÓN 02
Antecedentes - Clasificación REVISIÓN: 03
FECHA: 19/02/2024

FECHA DEL INCIDENTE : jueves, 15 de febrero de 2024 HORA DEL INCIDENTE : 17:00
LUGAR:
Porton de acceso a hidroelectrica , Osorno
EMPRESA : Constructora El Toqui
ANTECEDENTES PERSONALES INVOLUCRADOS
NOMBRE COMPLETO: Raul Coronado Mansilla CARGO: OPERADOR CAMION TOLVA

RUT : 18.491.911-7 FECHA DE NACIMIENTO: 11/22/1993 ÁREA O FAENA: Hidroelectrica Los Lagos

ANTIGÜEDAD EN LA
ESTADO CIVIL : SOLTERO AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL CARGO: 11 AÑOS 3 meses
EMPRESA

CLASE LICENCIA DE CONDUCIR : A3-A5-B-D SERIE 20565758 FECHA VENCIMIENTO : 11/22/2024

OPERADOR CAMION
NOMBRE COMPLETO: Mario Moreira Garces CARGO:
TOLVA

RUT : 7.220.400-K FECHA DE NACIMIENTO: 8/9/1954 ÁREA O FAENA: Hidroelectrica Los Lagos

ANTIGÜEDAD EN LA
ESTADO CIVIL : CASADO AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL CARGO: 33 AÑOS 2 meses
EMPRESA

CLASE LICENCIA DE CONDUCIR : A2-B-D SERIE 23469535 FECHA VENCIMIENTO : 8/9/2024

NOMBRE COMPLETO: CARGO:

RUT : FECHA DE NACIMIENTO: ÁREA O FAENA:

ANTIGÜEDAD EN LA
ESTADO CIVIL : AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL CARGO:
EMPRESA

CLASE LICENCIA DE CONDUCIR : SERIE FECHA VENCIMIENTO :

SUPERVISOR RESPONSABLE
Rodolfo Muñoz
DE LA TAREA O ACTIVIDAD

HORA DE INICIO DE LA TAREA O ACTIVIDAD: 8:00 TURNO: DÍA X NOCHE DÍA DEL TURNO: TIPO TURNO:
5x2
HORAS TRABAJADAS PREVIO AL INCIDENTE : 8 TESTIGOS: SI X NO CARGOS Operador camion tolva

ANTECEDENTES EQUIPOS / VEHÍCULOS INVOLUCRADOS

TIPO DE EQUIPO O VEHÍCULO CAMIÓN TOLVA NÚMERO INTERNO: N/A PLACA PATENTE: GG FP-64

MARCA - MODELO: Mercedes Benz axor AÑO FABRICACIÓN: 2014 KILOMETRAJE / HORÓMETRO: 391854
KILOMETRAJE / HORÓMETRO ÚLTIMA
SE REALIZO CHECK LIST DE PRE-USO SI X NO
MANTENCIÓN
KILOMETRAJE / HORÓMETRO PRÓXIMA
MANTENCIÓN PREVENTIVA AL DÍA SI X NO
MANTENCIÓN
PERMISO DE CIRCUALCIÓN SI x NO REV. TÉCNICA SI x NO SEGURO OBLIGATORIO SI x NO CERTIFICACIÓN AL DÍA SI
CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE.

ACCIDENTE PERSONAL FALLA OPERACIONAL OTROS (DESCRIBA):

ACCIDENTE DEL TRABAJO CTP
STP INCIDENTE AMBIENTAL
* Debe llenar
Hoja Agente y PRIMEROS AUXILIOS
Naturaleza
ACCIDENTE DE TRAYECTO CUASI INCIDENTE (SIR)

ACCIDENTE COMÚN (NAT) X DAÑO MATERIAL

ENFERMEDAD PROFESIONAL PROPIO

TERCEROS QUIÉN / QUÉ:

ENFERMEDAD COMÚN CUÁL

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 informe de Incidente / Parte 2 Antecedentes - Clasificación

CÓDIGO:
INFORME DE INCIDENTE
Parte 2 VERSIÓN 02
Antecedentes - Clasificación REVISIÓN: 03
FECHA: 19/02/2024

FECHA DEL INCIDENTE : jueves, 15 de febrero de 2024 HORA DEL INCIDENTE : 17:00
LUGAR:
Porton de acceso a hidroelectrica , Osorno
EMPRESA : Constructora El Toqui
LESIÓN
DESCRIBA:
FATALIDAD
Daños: incluir informe técnico de
LESIONES MUY GRAVES daños del equipo (s) afectado
LESIONES GRAVES
LESIONES LEVES
POLICONTUSO

Po
Daño porton de acceso. COSTOS TOTAL ESTIMADOS
VEHÍCULOS
MAQUINARIAS $
EQUIPOS ESTACIONARIOS
HERRAMIENTAS /ELEMENTO $
EDIFICACIONES
PROPIEDAD PÚBLICA $
X PROPIEDAD PRIVADA
DETENCIONES DE PRODUCCCIÓN TOTALES $

RESPONSABLE DE DESARROLLAR LA INVESTIGACIÓN Y LLENADO DE ESTE FORMULARIO

NOMBRE: PABLO ESTELLES PALMA CARGO: ADM. CONTRATO

PLAZO PARA ENTREGA PRELIMINAR 48 HORAS

PLAZO PARA INFORME DEFINITIVO

72 HORAS
FIRMA DEL RESPONSABLE

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 Parte 3 / Descripción del Incidente

CODIGO:
INFORME DE INCIDENTE VERSION: 02
Parte 3
Descripción del incidente REVISION: 03
FECHA: 19-02-2024

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Nombre del incidente: INCIDENTE OPERACIONAL CENTRAL HIDROELECTRICA LOS LAGOS
Cuándo ocurrió jueves, 15 de febrero de 2024
Qué ocurrio: Daño Porton de Acceso

Siendo las 17:00 horas del jueves 15 de febrero del presente año. Sr Raúl Coronado Conductor Camión Tolva placa
patente GG-FP-64. Al abandonar las instalaciones de la Central Hidroeléctrica, al llegar al porto de acceso el conductor se
detiene respetando el disco Pare, cabe señalar antes de su detención se encontraba una camioneta con dos técnicos, en
cual realizaban labores de mantenimiento del portón de acceso de la central.
Una vez terminado la mantención, habilitan el acceso saliendo la camioneta y posteriormente el conductor Raúl Coronado
procede avanzar, al momento traspasar el límite del portón, siente un ruido en la parte trasera de este, percatándose que el
portón se había cerrado de manera inesperada golpeando la tolva del camión, a lo que el conductor decide detenerse y dar
aviso a su jefatura directa cumpliendo con los procedimientos establecidos.

Dónde ocurrió:
Porton de acceso a "Hidroeléctrica Los Lagos".

Cómo ocurrío:
Al desplazarce en Camion Tolva, el porton se cierra inesperadamente, producto de esta condicion Subestandar el portón
impacta en la mitad de la tolva.

Qué tarea se estaba realizando:

Traslado de equipo desde central hidroelectrica a galpon para el traslado de material. Se realizan traslado de materiales
con equipos especificamente Camiones Tolvas

Desde cuándo se estaba realizando y por qué

Todos dias por que hay que hacer movimiento de tierrra desde el galpon a la faena. Se realizan estos trabajos diariamente
debido al Ítem de construcción contratados.

Se utilizaron herramientas, cuáles y por qué ?

N/A.

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 Parte 4 Declaraciones Involucrados - Testigos

CODIGO:
INFORME DE INCIDENTE VERSION: 02
Parte 4
Declaraciones REVISION: 03
FECHA: 19-02-2024

DECLARACIÓN DE LOS INVOLUCRADOS 1

Declaración del Sr.: Raúl Coronado Mansilla Cargo: Operador
Texto de la declaración para mejor comprensión

Yo: Raúl Coronado Mansilla, Rut: 18.491.911-7 declaro

que como las 17:00 horas aproximadamente me
encontraba saliendo en el camión Pte.: GGFP64 del
recinto, al llegar al portón se encontraba una camioneta
estacionada adelante con 2 personas, las personas se
bajaron porque el portón no les abrió, una de ellas forzó
el portón para abrirlo, después se abrió el portón y ahí Inserte declaración escáneada Aquí
pasaron en una camioneta ploma Maxus, yo estaba a una
cierta distancia de la camioneta y después de pasar la
camioneta ingrese yo, cuando yo iba por la mitad se
cerró el portón y sentí el ruido y pare instantáneamente y
no moví el camión hasta que llego el Sr. Leonardo
Muñoz, Jefe de seguridad.

Nombre: RUT: 07.220.400-K Firma:

NOTA: SIEMPRE ADJUNTAR TODAS LAS DECLARACIONES ORIGINALES INVOLUCRADOS Y TESTIGOS

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 Parte 4 Declaraciones Involucrados - Testigos

DECLARACIÓN DE LOS INVOLUCRADOS 2

Declaración del Sr.: Mario Moreira Garces Cargo: Operador
Texto de la declaración para mejor comprensión

Yo: Mario Moreira Garcés, Rut: 7.220.400-K declaro

que al momento del incidente del camión Pte. GGFP64
con el portón de acceso al recinto me encontraba al otro
lado para ingresar y vi una camioneta esperando salir
con el camión, personal bajó de la camioneta a forzar el
portón para que se abra, después salió la camioneta y Inserte declaración escaneada Aquí
cuando iba cruzando el camión se cerró el portón y sentí
un impacto, el camión se detuvo de inmediato y bajé a
ver. Declaro que no es la primera vez que el portón se
cierra repentinamente, antes me había pasado a mí, pero
alcanzaba a pasar.

Nombre: Mario Moreira Garces RUT: 07.220.400-K Firma:

Hoja 6 de 9
 Parte 5 / Agente y Naturaleza del Incidente

CODIGO:
INFORME DE INCIDENTE VERSION: 02
Parte 5
Agente y Naturaleza REVISION: 03
FECHA: 19/02/2024

ESTUVO PRESENTE LA SUPERVISIÓN AL MOMENTO DEL INCIDENTE SI NO X

INCIDENTE CON LESIONES A LAS PERSONAS SI NO X

PARTE DEL CUERPO LESIONADA NATURALEZA DE LA LESIÓN

1 CRÁNEO 9 PIES 1 LUXACIÓN 11 CONJUNTIVITIS

2 OJOS 10 DEDOS DE PIES 2 HERIDA 12 QUÍMICA
3 CARA Y CUELLO 11 PARTES MÚLTIPLES 3 CONTUSIÓN 13 CONJUNTIVITIS
4 TRONCO (CONTUSIONES) 4 APLASTAMIENTO 14 ACTÍNICA
5 BRAZOS 12 PARTES MÚLTIPLES 5 FRACTURA 15 QUEMADURAS
6 MANOS (QUEMADURAS) 6 AMPUTACIÓN 16 ASFIXIA
7 DEDOS 13 PARTES MÚLTIPLES 7 DISTENSIÓN Y 17 SHOCK ELÉCTRICO
8 PIERNAS (LESIONES) 8 ESGUINCES 18 SHOCK NERVIOSO
9 LUMBAGO 19 SECCIÓN TENDÓN
10 CUERPO EXTRAÑO 20 OTROS

TIPO DE INCIDENTE AGENTE DEL INCIDENTE

1. GOLPEADO CONTRA 1 AIRE COMPRIMIDO 16 HERRAMIENTAS

2. GOLPEADO POR 2 ROCAS 17 GASES

3. APRISIONAMIENTO/ATRAPADO 3 CLAVOS 18 ESCALERAS

O ENTRE
4. PROYECCIÓN DE 4 VEHÍCULOS 19 SUPERFICIES DE TRABAJO

5. CONTACTO CON CUERPOS 5 CABLES ESLINGAS 20 SUSTANCIAS TOXICAS

PUNZANTE O CORTANTES 6 MATERIALES FUNDIDOS CORROSIVAS

6. CONTACTO CON TEMPERATURAS 7 MATERIALES 21 TEMPERATURAS EXTREMAS

EXTREMAS 8 PARTÍCULAS DE POLVO 22 RADIACIONES

7. CONTACTO CON SUSTANCIAS 9 PARTÍCULAS QUÍMICAS 23 ESTRUCTURAS INSTALACIONES x

CORROSIVAS 10 PARTÍCULAS METÁLICAS 24 ANIMALES

8. CONTACTO CON ELECTRICIDAD 11 PARTÍCULAS DE MADERA 25 PACIENTES

9. CONTACTO CON SUSTANCIAS 12 MATERIALES PESADOS 26 SIN REPORT

TOXICAS 13 APARATOS ELÉCTRICOS

10. CAÍDA MISMO NIVEL 14 APARATOS A PRESIÓN

11. CAÍDA DISTINTO NIVEL 15 MAQUINARIAS, HERRAMIENT

12. OTROS: X

Hoja 7 de 9
 Parte 6 / Análisis de Causas

CODIGO:
Informe de Investigación VERSION: 02
Parte 6
Análisis de Causas REVISION: 03
FECHA: 19-02-2024

CAUSAS INMEDIATAS
ACTO SUBESTÁNDAR CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
1. ACTUAR SIN ORDEN O SIN ADVERTIR 1. FALTA DE PROTECCIÓN DE MAQUINARIAS

2. TRABAJAR A VELOCIDAD ANORMAL 2. DEFENSA INADECUADA DE MAQUINARIAS E INSTALACIONES

3. OMITIR O NEUTRALIZAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 3. HERRAMIENTAS DEFECTUOSAS
4. MAL MANEJO DE HERRAMIENTAS 4. MATERIALES DEFECTUOSOS
5. MAL MANEJO DE MATERIALES 5. EQUIPOS EN MAL ESTADO
6. UBICARSE DONDE NO SE DEBE, O ADOPTAR POSTURAS 6. ORDEN Y ASEO DEFICIENTE
INADECUADA / PELIGROSAS 7. ALUMBRADO INSUFICIENTE O MAL ADAPTADO
7. REPARAR O HACER MANTENCIÓN A EQUIPOS EN 8. AIREACIÓN DEFICIENTE
MOVIMIENTO O ENERGIZADOS
1 9. TEMPERATURAS ELEVADAS
8. DISTRAER O ASUSTAR A SUS COMPAÑEROS 10. RUIDOS MOLESTOS
9. NO USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 11. EQUIPOS O VESTIMENTA INSUFICIENTE O DEFECTUOSA
10. DESVIARSE DE LA FORMA SEGURA DE TRABAJAR 12. FALTA O INSUFICIENCIA DE ENTRENAMIENTO
11. TRABAJAR BAJO LOS EFECTOS DEL ALCOHOL 13. MÉTODO DE PROGRAMACIÓN INSEGURO O PELIGROSO
12. USO INADECUADO DE SU EQUIPO DE PROTECCIÓN 14. ÁREAS DE TRABAJO NO RACIONALIZADAS
PERSONAL 15. FALTA DE EQUIPO APROPIADO
13. CAMINAR SIN PRECAUCIÓN 16. ÁREA DE TRABAJO EN CONTINUA MODIFICACIÓN
14. ORDENAMIENTO DEFICIENTE 17. SUPERFICIE DE TRABAJO EN MAL ESTADO O INSUFICIENTE
15. RESPONSABILIDAD DE TERCEROS X 18. OTROS : ESPECIFIQUE _"ACCIÓN DE TERCEROS"______
16. ARREGLAR CARGAS EN MOVIMIENTO 19. FALTA DE HERRAMIENTA / MATERIAL APROPIADO
17. EXCESO DE CONFIANZA 20. MATERIAL/COMPONENTES EN POSICIÓN INESTABLE
18. FALTA DE ATENCIÓN A SU TRABAJO 21. EQUIPO MAL CONSTRUIDO
19. REACCIÓN O COORDINACIÓN ANORMAL 22. CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS
20. NO SOLICITAR AYUDA PARA REALIZAR SU TRABAJO 23. ESTRUCTURAS O INSTALACIONES EN MAL ESTADO x
21. USAR VESTUARIO PERSONAL INSEGURO 24. FALLA EN SISTEMA ELÉCTRICO

CAUSAS BÁSICAS
FACTOR PERSONAL FACTOR DEL TRABAJO
1. FALTA DE CONOCIMIENTO O CAPACIDAD (NO SABE) 1. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN INCORRECTO

a. NO CONOCE EL RIESGO 2. FALTA DE PROCEDIMIENTO

b. NO CONOCE LA MANERA SEGURA 3. DISEÑO DE INGENIERÍA INADECUADO Y PELIGROSO

c. NO TIENE PERICIA 4. CONSTRUCCIÓN/INSTALACIÓN DEFECTUOSA O INSEGURA

d. NO TIENE FORMACIÓN REQUERIDA 5. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO INEXISTENTES O

2. MOTIVACIÓN INCORRECTA INCORRECTOS

a. TRATO DE GANAR O AHORRAR TIEMPO 6. DESGASTE EXCESIVO POR USO SOBRE CAPACIDAD

b. TRATO DE EVITAR EL ESFUERZO NOMINAL

c. TRATO DE LOGRAR APROBACIÓN DEL GRUPO 7. DESGASTE POR USO X

d. NO PLANEO EL TRABAJO 8. EXPOSICIÓN A LA CORROSIÓN

3. PROBLEMAS FÍSICOS O MENTALES (NO PUEDE) 9. USO ANORMAL, ABUSO O MAL EMPLEO POR EL
a. ESTADO EMOCIONAL USUARIO

b. ESTABA FATIGADO 10. ADQUISICIONES MAL ESTANDARIZADAS

c. ESTABA ENFERMO 11. NO SE INSPECCIONO PREVIAMENTE

d. TENIA IMPEDIMENTO FÍSICO 12. ACCIONES AJENAS A LA DIVISIÓN

4. STRESS INCONTROLADO 13. CAUSAS NATURALES

a. ESTABA EN TRATAMIENTO MEDICO 14 DESVIARSE DE LA PLANIFICACIÓN DE TRABAJO ASIGNADO

b. EXPUESTO A TRABAJO MONÓTONO

5. OTRO x

Hoja 8 de 9
 Parte 7 / Medidas Correctivas - Preventivas / Criticidad

CODIGO:
INFORME DE INCIDENTE
Parte 7 VERSION: 02
Medidas Preventivas - Correctivas REVISION: 03
Criticidad
FECHA: 19/02/2024

MEDIDAS CORRECTIVAS O MITIGACIÓN INMEDIATAS

RESPONSABLES DE FECHA DE
ACCIONES CORRECTIVAS
EJECUCIÓN CUMPLIMIENTO

Se detiene la maniobra de forma inmedita Rodolfo Muñoz Inmediata

Efectuar declaración de los involucrados (Operador ) Rodolfo Muñoz Inmediata

MEDIDAS PREVENTIVAS
RESPONSABLES DE FECHA DE
ACCIONES PREVENTIVAS
EJECUCIÓN CUMPLIMIENTO

Supervisores /HSE
Difundir el Incidente a todo el personal Inmediata

Supervisor Lider /Adm. Contrato

Revisión y evaluación de Procedimiento Inmediata

EVALUACIÓN DE CRITICIDAD REAL - POTENCIAL

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CONSECUENCIAS PROBABLES
FRECUENTE OCASIONAL LEJANO RARO GRAVISIMA GRAVE MENOS GRAVE LEVE
ALTA MEDIA MODERADO BAJO MARQUE EN COLOR AMARILLO PROBABILIDAD Y
CONSECUENCIA DEL INCIDENTE ANÁLIZADO

Se aprecia que cabina y tolva tienen el mismo ancho y espejo de cabina sobresale de ambas.

INSERTE FOTOGRAFÍAS DEL INCIDENTE

se

IMPORTANTE ADJUNTAR DECLARACIÓN DE TESTIGOS, FOTOGRAFÍAS E INFORMACIÓN ADICIONAL

Hoja 9 de 9