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PRÁCTICA

RECOMENDACIONES RÁPIDAS

BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
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Correspondencia a: JW Busse
bussejw@mcmaster.ca
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en línea. Para ver, visite la revista en
línea
Citar esto como:BMJ2021;374:n2040
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2040
Cannabis medicinal o cannabinoides para el dolor crónico: una guía de práctica
clínica
Jason W. Busse,1,2,3,4Patrick Vankrunkelsven,5,6Linan Zeng,2,7anja niebla heen,8Arnaud Merglen,9
Fiona Campbell,10Lars-Petter Granan,11Bert Aertgeerts,12,13Rachelle Buchbinder,14,15mateo coen,dieciséis,
17David Juurlink,18,19Carolina Samer,20,21caña ac siemieniuk,2nimisha kumar,22lynn cooper,23
Juan Marrón,4Lyubov Lytvyn,2Dena Zeraatkar,2,24li wang,2,3Gordon H. Guyatt,2Por O Vandvik,8
Tomas Agoritsas2,25
RESUMEN
PREGUNTA CLÍNICA
¿Cuál es el papel del cannabis medicinal o los cannabinoides para
las personas que viven con dolor crónico debido a causas
cancerosas o no cancerosas?
PRACTICA ACTUAL
El dolor crónico es común y angustiante y está asociado con una
carga socioeconómica considerable a nivel mundial. El cannabis
medicinal se usa cada vez más para controlar el dolor crónico,
particularmente en jurisdicciones que han promulgado políticas
para reducir el uso de opioides; sin embargo, las
recomendaciones de las guías existentes son inconsistentes y el
cannabis sigue siendo ilegal para uso terapéutico en muchos
países.
RECOMENDACIÓN
El panel de expertos de la guía emitió una recomendación
débil para ofrecer una prueba de cannabinoides o cannabis
medicinal no inhalados, además de la atención y el manejo
estándar (si no es suficiente), para las personas que viven con
cáncer crónico o dolor no relacionado con el cáncer. CÓMO
SE CREÓ ESTA GUÍA
Un panel internacional de desarrollo de guías que incluye
pacientes, médicos con experiencia en el contenido y
metodólogos produjo esta recomendación en
cumplimiento con los estándares para guías confiables
utilizando el enfoque GRADE. La MAGIC Evidence
Ecosystem Foundation (MAGIC) brindó apoyo
metodológico. El panel aplicó una perspectiva de
paciente individual.
LA EVIDENCIA
Esta recomendación se basa en una serie vinculada de cuatro
revisiones sistemáticas que resumen el conjunto actual de
evidencia sobre los beneficios y los daños, así como los valores y
preferencias de los pacientes, con respecto al cannabis medicinal
o los cannabinoides para el dolor crónico.
ENTENDIENDO LA RECOMENDACIÓN
La recomendación es débil debido al estrecho equilibrio
entre los beneficios y los daños del cannabis medicinal para
el dolor crónico. Refleja un alto valor otorgado a mejoras
pequeñas a muy pequeñas en la intensidad del dolor
autoinformado, el funcionamiento físico y la calidad del
sueño, y la voluntad de aceptar un riesgo pequeño a
modesto de daños en su mayoría autolimitados y
transitorios. Se requiere una toma de decisiones compartida
para garantizar que los pacientes tomen decisiones que
reflejen sus valores y contexto personal. Se justifica más
investigación y puede alterar esta recomendación.
La creciente legalización del cannabis medicinal a nivel mundial, el
uso cada vez mayor por parte de los pacientes, la falta de
capacitación en el uso de cannabis medicinal o cannabinoides
durante la educación médica formal y la orientación inconsistente
de las asociaciones profesionales y las agencias federales han
generado confusión con respecto al papel del cannabis medicinal
en el Manejo del dolor crónico.
En esta guía, hemos tratado de abordar esta confusión
preguntando cuál es el uso óptimo, basado en la evidencia,
del cannabis medicinal o los cannabinoides para el dolor
crónico (recuadro 1).
El panel de la guía desarrolló esta recomendación en base a
una serie de revisiones sistemáticas vinculadas19 -22
y uso del enfoque y estándares GRADE para guías
confiables. El recuadro 2 incluye todos los artículos
vinculados en esteBMJPaquete de recomendación
rápida. La infografía proporciona la
recomendación junto con una descripción general de los
beneficios y daños absolutos del cannabis medicinal o los
cannabinoides para el dolor crónico en el formato GRADE
estándar. Los médicos y sus pacientes pueden encontrar ayudas
para la toma de decisiones de consulta para facilitar la toma de
decisiones compartida en MAGICapp.

EsteBMJEl artículo de recomendación rápida es uno de una serie que brinda a los médicos recomendaciones confiables para la práctica potencial que cambia la evidencia.BMJ
Las recomendaciones rápidas representan un esfuerzo de colaboración entre el grupo MAGIC (http://proyectomagico.org/) y El BMJ. Aquí se ofrece un resumen y la versión
completa, incluidas las ayudas para la toma de decisiones, se encuentra en MAGICapp (https://app.magicapp.org), en formatos multicapa para todos los dispositivos. Aquellos
que lean y usen estas recomendaciones deben considerar las circunstancias individuales de cada paciente y sus valores y preferencias, y es posible que deseen utilizar las
ayudas para la toma de decisiones de consulta en MAGICapp para facilitar la toma de decisiones compartida con los pacientes. Fomentamos la adaptación y contextualización
de nuestras recomendaciones a contextos locales o de otro tipo. Aquellos que consideren el uso o la adaptación de contenido pueden ir a MAGICapp para enlazar o extraer su
contenido o contactarEl BMJpara obtener permiso para reutilizar el contenido de este artículo.

labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040 1

 PRÁCTICA

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Recuadro 1: Descripción general del dolor crónico y el cannabis medicinal o los cannabinoides
dolor severo en el Reino Unido.5El dolor crónico es más común entre las mujeres,6
¿Qué es el dolor crónico y a quién afecta? personas de edad avanzada,7veteranos,8poblaciones indígenas,9y los desfavorecidos
El dolor que persiste o recurre durante tres meses o más se define como crónico. socioeconómicamente.10La prevalencia de dolor crónico de cualquier tipo entre los
1Aproximadamente el 20% de la población de América del Norte,2
países de ingresos medios y bajos alcanza el 33%.10
Australia,3y Europa4informar dolor crónico; 10-14% reportan moderado a

2 labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040


¿Qué efecto tiene el cannabis medicinal o los cannabinoides sobre el dolor
crónico?
Se cree que los cannabinoides afectan el dolor a través de varias vías, incluido el
sistema endocannabinoide, que tiene receptores en el sistema nervioso central,
la periferia, los sistemas inmunitario y hematológico. El cannabis contiene más
de 100 cannabinoides; los 2 más estudiados son delta-9-tetrahidrocannabinol
(THC) y cannabidiol (CBD). El THC inhibe la liberación de glutamato y 5-
hidroxitriptamina y aumenta la secreción de dopamina. El CBD mejora la
señalización del receptor de adenosina y disminuye las especies reactivas de
oxígeno, el factor de necrosis tumoral y la proliferación de células T.
sin los efectos psicoactivos del THC.11Las propiedades analgésicas y
antiinflamatorias multifacéticas de los cannabinoides pueden influir
positivamente en la percepción del dolor en diferentes condiciones.
¿Qué pasa con los opioides?
Los opioides se prescriben para 1 de cada 3 personas que viven con dolor crónico12; pero el
creciente reconocimiento de los daños asociados con los opioides a largo plazo
usar13y mayor aprecio por sus, en el mejor de los casos, modestos beneficios14han
generado entusiasmo por las alternativas, incluido el cannabis medicinal.15
En los EE. UU., 36 de los 50 estados y el Distrito de Columbia han legalizado
cannabis para uso médico,16 17y algunos estados de EE. UU. han aprobado leyes que fomentan el uso de
cannabis como sustituto de los opiáceos en el tratamiento de enfermedades crónicas.
dolor.18
Recuadro 2: Artículos vinculados en esteBMJClúster de recomendación rápida
• Busse JW, Vankrunkelsven P, Zeng L, et al. Cannabis medicinal o
cannabinoides para el dolor crónico: una guía de práctica clínica.BMJ
2021;374:n2040
‐ Resumen de los resultados del proceso de Recomendación Rápida
• Wang L, Hong PJ, May C, et al. Cannabis medicinal o cannabinoides para el
dolor crónico no oncológico y relacionado con el cáncer: una revisión
sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.BMJ
2021;374:n1034. doi:10.1136/bmj.n1034
‐ Revisión de ensayos aleatorizados que evaluaron el cannabis medicinal o los
cannabinoides para el dolor crónico
• Zeraatkar D, Cooper MA, Agarwal A, et al. Daños graves y a largo plazo del
cannabis medicinal o los cannabinoides para el dolor crónico: una revisión
sistemática de estudios no aleatorios.medRxiv2021
doi:10.1101/2021.05.27.21257921
‐ Revisión de estudios observacionales que exploran los daños a largo plazo
asociados con el uso de cannabis medicinal o cannabinoides para el dolor
crónico
• Zeng L, Lytvyn L, Wang X, et al. Valores y preferencias hacia el cannabis
medicinal o los cannabinoides entre pacientes con dolor crónico: una
revisión sistemática de métodos mixtos.BMJ Abierto2021;0:e050831.
doi:10.1136/bmjopen-2021-050831
‐ Revisión de estudios que exploran los valores y preferencias de los pacientes con
respecto al uso de cannabis medicinal o cannabinoides para el dolor crónico.
• Noori A, Miroshnychenko A, Shergill Y, et al. Efectos ahorradores de opiáceos
del cannabis medicinal o cannabinoides para el dolor crónico: una revisión
sistemática y metanálisis de estudios aleatorizados y observacionales. BMJ
Abierto2021;11:e047717. doi:10.1136/bmjopen-2020-047717
‐ Revisión de la evidencia que evalúa el impacto del cannabis medicinal o los
cannabinoides cuando se agregan a los opioides entre pacientes que viven con
dolor crónico.
• Aplicación MÁGICA (https://app.magicapp.org/#/guideline/jMMYPj)
‐ Versión ampliada de los resultados con una recomendación de varios niveles, resúmenes de
pruebas y ayudas para la toma de decisiones para su uso en todos los dispositivos electrónicos
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PRÁCTICA
Practica actual
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Aunque cada vez se prescribe o autoriza más, el cannabis medicinal o los
cannabinoides para el dolor crónico siguen siendo motivo de controversia
para muchos médicos debido a los peligros conocidos o sospechados
asociados con el consumo de cannabis.23 24Algunos han criticado la
sustitución de una sustancia adictiva (opiáceos) por otra de beneficio incierto
(cannabis).25En 2018, el vicepresidente de profesionalismo médico de la
Asociación Médica Canadiense aconsejó que el cannabis medicinal debería
eliminarse por completo.26; sin embargo, las encuestas muestran que los
médicos quieren más educación y orientación sobre el uso de cannabis
medicinal o cannabinoides como una potencial terapia para el manejo del
dolor.27 28
Han surgido guías de práctica clínica para abordar esta brecha de
conocimiento, pero con recomendaciones inconsistentes (tabla 1). La directriz
más reciente, del Instituto Nacional para la Atención y la Excelencia en Salud
(NICE), hizo fuertes recomendaciones contra el uso de cannabis medicinal
para el dolor crónico fuera de los ensayos clínicos.32
Posteriormente, se aprobaron acciones legales contra NICE por
preocupaciones de que sus recomendaciones son demasiado restrictivas y
evitarán el acceso razonable al cannabis medicinal.33Las guías actuales tienen
limitaciones importantes, que incluyen la participación limitada o nula de los
pacientes, la falta de consideración de los valores y preferencias de los
pacientes para informar las recomendaciones, la consideración y el manejo
inadecuados de los conflictos de intereses financieros e intelectuales en los
paneles, la revisión seleccionada de la evidencia y el uso excesivo de fuertes
recomendaciones ante la baja certeza o ausencia de evidencia.34
Tabla 1 | Orientación actual para el cannabis medicinal o los cannabinoides y el dolor crónico
Guía Recomendaciones
Manejo del dolor crónico en sobrevivientes de cánceres • Los médicos pueden seguir regulaciones estatales
en adultos: Guía de práctica clínica de la Sociedad específicas que permiten el acceso al cannabis medicinal
Estadounidense de Oncología Clínica (2016)29 o cannabinoides para pacientes con dolor crónico
después de considerar los beneficios y daños potenciales
de las formulaciones disponibles. (Basado en evidencia;
los beneficios superan los daños; calidad de la evidencia
intermedio; fuerza de recomendación
moderada)
Documento de posición de la Federación Europea del • La cantidad y la calidad de las pruebas son tales que los
Dolor sobre el uso apropiado de medicamentos a base de medicamentos a base de cannabis pueden considerarse
cannabis y cannabis medicinal para el tratamiento del razonablemente para el dolor neuropático crónico.
dolor crónico (2018)30
• Para todas las demás afecciones de dolor crónico
(cáncer, dolor no neuropático no oncológico), el uso de
medicamentos a base de cannabis debe considerarse
como un ensayo terapéutico individual.
Directrices simplificadas para la prescripción médica • Fuertes recomendaciones contra los médicos
cannabinoides en atención primaria (2018)31 cannabis para dolores de cabeza, condiciones
reumatológicas (incluyendo osteoartritis y dolor de
espalda), o como terapia de primera o segunda línea para
el dolor neuropático crónico.
• Recomendación débil para el cannabis medicinal
para el dolor neuropático refractario.
• Fuerte recomendación contra el cannabis medicinal
como terapia de primera o segunda línea para el dolor
paliativo del cáncer.
• Recomendación débil para el cannabis medicinal para el
dolor paliativo oncológico refractario.
Guía NICE: Medicamentos a base de • No ofrezca lo siguiente para controlar el dolor
cannabis (2019)32 crónico en adultos: nabilona, dronabinol, THC
(delta-9-tetrahidrocannabinol), una combinación de
cannabidiol (CBD) con THC.
• No ofrezca CBD para controlar el dolor crónico en
adultos a menos que sea parte de un ensayo clínico.
3
 PRÁCTICA
Las personas que consumen cannabis sin la autorización de un médico
generalmente consumen formas inhaladas (es decir, fumadas o vaporizadas)
con altas concentraciones del cannabinoide psicotrópico delta-9-
tetrahidrocannabinol (THC) y respaldan tanto el uso terapéutico como el
recreativo. En un estudio de cohorte canadiense de 709 usuarios adultos
comunitarios de cannabis en 2018, el 80 % de los que informaron uso médico
también reconocieron el uso recreativo.35El uso de una sustancia recreativa
con fines terapéuticos ha suscitado inquietudes con respecto a los motivos
subyacentes de los pacientes que buscan cannabis medicinal y la posibilidad
de desviación.36
La evidencia
La revisión sistemática vinculada informa los efectos del cannabis medicinal o los
cannabinoides, generalmente cuando se agregan a la atención estándar, en
personas que viven con dolor crónico debido al cáncer o causas no cancerosas.19
Tabla 2brinda una descripción general de la cantidad y los tipos de pacientes
incluidos, las formulaciones de cannabis y cannabinoides administrados, el método
de administración y la financiación del estudio entre los ensayos aleatorios que
exploran los beneficios y los daños del cannabis medicinal o los cannabinoides para
el tratamiento del dolor crónico.
Tabla 2 | Características de 32 ensayos clínicos aleatorizados elegibles incluidos en una
revisión sistemática de cannabis medicinal para el dolor crónico
Características del paciente
Nº de pacientes inscritos*
Duración del seguimiento (días y meses)
Edad media (años)†
Genero: Mujer)†
Características del ensayo
Tipos de dolor crónico representados
tipo de cannabis
Tipo de cannabinoides administrados
Modo de administración
Fuente de financiamiento
THC=tetrahidrocannabinol; CBD=canabidiol; CBDV=cannabidivarina;
PEA = palmitoiletanolamida.
* Los ensayos cruzados se analizaron como ensayos paralelos al duplicar el tamaño de la muestra.
† Entre 31 estudios, ya que un ensayo no informó la edad o el sexo de los pacientes incluidos.
Guiado por las encuestas actuales y la orientación sobre la evaluación de
resultados,68 69el panel identificó ocho pacientes importantes
4 labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
Valores
Mediana (rango entre ensayos)
71 (20–657)
50 días (28–154), (~2 meses (1–5))
53 (33–83)
60 (0–100)
Nº de ensayos; Nº de pacientes
Dolor crónico no relacionado con el cáncer (28 ensayos;
3812 pacientes):
Neuropático (11 ensayos; 1665 pacientes)
Nociceptivo (2 ensayos; 378 pacientes)
Nociplásico (5 ensayos; 230 pacientes) Cefalea
por abuso de medicación (1 ensayo; 60
pacientes)
Relacionado con la espasticidad (7 ensayos; 1399
pacientes) Tipos mixtos (2 ensayos; 80 pacientes)
Dolor oncológico crónico, no paliativo (4 ensayos; 1362
pacientes)
Fitocannabinoides (17 ensayos)37-52
Sintéticos (10 ensayos)51 53-61
Endocannabinoides (5 ensayos)62-66
THC y CBD (15 ensayos)37 39-49 52 67
THC (10 ensayos)38 53 55-61 67
CBD/CBDV (3 ensayos)50 54 67
PEA (5 ensayos)62-66
Cápsula oral (16 ensayos)38 51-53 55-61 63-67
Aerosol oral (13 ensayos)37 39-49
Gotas sublinguales (1 prueba)62
Crema transdérmica (2 ensayos)50 54
Financiado por la industria (21 ensayos)
Sin financiamiento de la industria (6
ensayos) No informado (5 ensayos)
resultados necesarios para fundamentar su recomendación: (1) alivio del dolor, (2)
funcionamiento físico, (3) funcionamiento emocional, (4) funcionamiento del rol, (5)
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funcionamiento social, (6) calidad del sueño, (7) sustitución de opiáceos y (8)
eventos adversos.
Al considerar los eventos adversos informados entre los ensayos
elegibles, el panel priorizó (en orden de importancia): deterioro
cognitivo, vómitos, problemas de atención, somnolencia, mareos,
náuseas y diarrea.
Con respecto a los daños a largo plazo, el panel recibió evidencia sobre el
riesgo de dependencia del cannabis, accidentes automovilísticos que causan
lesiones, caídas, ideación suicida y suicidio asociado con el uso de cannabis
medicinal o cannabinoides para el dolor crónico.
Cómo se creó esta recomendación
Nuestro panel internacional incluyó médicos generales, un médico de medicina
física y rehabilitación, internistas, un pediatra, un anestesiólogo pediátrico,
farmacéuticos, médicos especialistas en el manejo del dolor, farmacólogos
clínicos, un quiropráctico, un reumatólogo, metodólogos y personas que viven
con dolor crónico (incluyendo un veterano). El panel decidió el alcance de la
recomendación y los resultados más importantes para los pacientes. Los
equipos paralelos realizaron revisiones sistemáticas sobre los beneficios y daños
del cannabis medicinal o los cannabinoides, los daños a largo plazo del cannabis
medicinal o los cannabinoides, el impacto de proporcionar cannabis medicinal o
cannabinoides en la sustitución de opiáceos y una búsqueda sistemática de
evidencia sobre los valores y preferencias de los pacientes ( cuadro 2; apéndice 1
en bmj.com). El panel se reunió virtualmente para discutir esta evidencia y
formular una recomendación. Ningún miembro del panel tuvo conflictos de
intereses financieros; los conflictos intelectuales y profesionales se minimizaron
y gestionaron (consulte el apéndice 2 en bmj.com). Estas consideraciones
pueden ser particularmente importantes con respecto al cannabis medicinal, ya
que una investigación reciente descubrió vínculos entre organizaciones
comerciales y grupos de pacientes e individuos que presionan para aumentar el
acceso al cannabis con fines médicos.
usar.112 113
El panel siguió laBMJProcedimientos de recomendaciones rápidas para
creando recomendaciones confiables,114incluido el uso del enfoque
GRADE para evaluar críticamente la evidencia y crear recomendaciones
(Apéndice 3 en bmj.com).115El panel consideró el balance de beneficios,
daños y cargas del cannabis medicinal, la certeza de la evidencia para
cada resultado, las variaciones típicas y esperadas en el paciente
valores y preferencias, y aceptabilidad.116
Comprender la recomendación
El panel hizo una recomendación débil para ofrecer una prueba de cannabis
medicinal o cannabinoides no inhalados, además de la atención y el manejo
estándar (si no es suficiente para controlar los síntomas del dolor), para las
personas que viven con cáncer crónico o dolor no relacionado con el cáncer. Las
recomendaciones fuertes indican que todos o casi todos los pacientes
completamente informados elegirían el curso de acción recomendado. Las
recomendaciones débiles reflejan la incertidumbre en las preferencias típicas de los
pacientes, así como la probable amplia variabilidad en las preferencias entre los
pacientes.70 71
¿A quién se aplica?
La recomendación se aplica a adultos y niños que viven con dolor crónico
de moderado a intenso, independientemente del dolor.
mecanismo: dolor neuropático (como resultado de una lesión en el sistema
nervioso somatosensorial, como la neuropatía diabética); dolor nociceptivo
(lesión de tejidos no neurales que producen estímulos nocivos, como la
osteoartritis); y dolor nociplásico (dolor que surge de la nocicepción alterada a
pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular, como la fibromialgia)72—
así como el dolor crónico relacionado con el cáncer. El panel confía en que la
recomendación se aplica a personas con diferentes subtipos de dolor, como
contenía la revisión sistemática vinculada.

representación adecuada de dichos grupos y entornos y, después de aplicar
una metodología óptima,73no encontramos evidencia de efectos creíbles de
subgrupos en los subtipos clínicos de dolor crónico. El dolor crónico puede
resultar de una lesión específica, pero en algunos casos la causa no se
especifica.74Además, muchas personas que viven con dolor crónico presentan
dolor mixto, una combinación de características nociceptivas, neuropáticas y/
o nociplásicas.75 76
Ningún ensayo elegible para nuestra revisión sistemática exploró el efecto de
formas inhaladas de cannabis medicinal o inscribió pacientes en cuidados
paliativos. Nuestra recomendación no se aplica a las formas de cannabis fumadas o
vaporizadas, el cannabis proporcionado con fines recreativos o los pacientes que
reciben atención al final de la vida. Además, la inhalación de cannabis se asocia con
eventos pulmonares adversos77que se evitan las administraciones orales y tópicas.
Los ensayos elegibles para nuestras revisiones excluyeron en gran medida a los
pacientes con dolor crónico y enfermedades mentales concurrentes, o aquellos que
reciben beneficios por discapacidad o están involucrados en litigios, y no
informaron la representación de veteranos; por lo tanto, la generalizabilidad de
nuestra recomendación a estas poblaciones es incierta. La mediana de la edad
media entre los ensayos aleatorios elegibles que revisamos fue 53; una revisión
separada concluyó que, en general, los medicamentos basados en cannabinoides
son seguros y aceptables en adultos mayores.78
Los pacientes reclutados entre los ensayos elegibles eran adultos. Sin
embargo, el panel (que incluía un pediatra general y un anestesiólogo
pediátrico) no pudo ver ninguna razón por la cual los beneficios esperados
fueran sistemáticamente diferentes entre los adolescentes y los adultos
emergentes. Con respecto a los daños potenciales, el panel señaló la
evidencia de una asociación entre el uso de cannabis y los efectos
neurocognitivos adversos,79incluyendo episodios psicóticos agudos.80
Sin embargo, la literatura que reporta esta asociación se ha centrado
únicamente en el uso recreativo del cannabis, en particular en altas dosis
de THC inhalado,73 81que no se administrarían con fines terapéuticos. Ni
nuestra revisión de ensayos aleatorios19ni estudios observacionales20
identificaron evidencia de una asociación entre el cannabis medicinal o
los cannabinoides y la psicosis de inicio temprano, pero estos estudios se
limitaron a pacientes adultos.
La evidencia indirecta de poblaciones pediátricas con epilepsia tratada con cannabis
medicinal ofrece cierta información de seguridad. Una revisión sistemática de 2020
del cannabis medicinal y los cannabinoides para la epilepsia pediátrica encontró
cuatro estudios aleatorizados y 31 no aleatorizados que exploraron los beneficios y
los daños.82Todos los ensayos aleatorios se consideraron de bajo riesgo de sesgo,
mientras que los estudios observacionales tenían alto riesgo de sesgo,
principalmente debido a la falta de un grupo de control y a la evaluación de
resultados no cegada. La mayoría de los estudios administraron cannabidiol (CBD),
a menudo en dosis muy altas (hasta 50 mg/kg por día), y tres estudios
proporcionaron productos combinados (CBD y THC). La duración del tratamiento
varió de 10 días a 146 semanas, y ningún ensayo aleatorio siguió a los pacientes
durante más de 14 semanas. Dos estudios que capturaron las visitas al
departamento de emergencias no encontraron asociación entre dichas visitas y el
uso de cannabis medicinal (evidencia de certeza muy baja).
A la luz de la evidencia directa e indirecta actual, y debido a que nuestra
recomendación se aplica únicamente al cannabis o cannabinoides medicinales
no inhalados, el panel consideró que la sugerencia de considerar un ensayo
de cannabis o cannabinoides medicinales para el dolor crónico también
podría aplicarse a pacientes más jóvenes. Sin embargo, aunque hay algunas
pruebas que respaldan la seguridad del CBD en niños,82el perfil de seguridad
del THC es menos seguro y se debe considerar el potencial de efectos
neurocognitivos adversos al decidir si probar productos de cannabis
medicinal que contengan THC.
labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
PRÁCTICA
La evidencia sugirió la posibilidad de un efecto de subgrupo, donde el cannabis
medicinal o los cannabinoides mostraron mayores beneficios para el dolor crónico
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no relacionado con el cáncer y poco o ningún beneficio para el dolor crónico por
cáncer; sin embargo, hubo pocos ensayos que informaran este análisis de
subgrupos, el análisis del efecto se realizó entre ensayos y no dentro de los
ensayos, y las pruebas de interacción no fueron significativas (lo que sugiere que el
azar fue una explicación probable).19Como tal, el efecto de subgrupo se consideró
de muy baja credibilidad.83y por lo tanto no afectó nuestra recomendación.
Beneficios y perjuicios absolutos
La infografía explica nuestra recomendación y brinda una descripción general de
los beneficios y daños absolutos del cannabis medicinal o los cannabinoides para el
dolor crónico (Resumen de resultados de GRADE). Las estimaciones del riesgo inicial
de efectos provienen de los brazos de control de los ensayos elegibles para revisión.
El panel confiaba en que el cannabis medicinal no inhalado o los
cannabinoides:
• Dar como resultado un pequeño aumento en la proporción de personas que
viven con dolor crónico que experimentan una mejora importante en el dolor y
la calidad del sueño (evidencia de certeza alta y moderada, respectivamente)
• Dar como resultado un aumento muy pequeño en la proporción de
personas que viven con dolor crónico que experimentan una mejora
importante en la función física (evidencia de certeza alta)
• No mejoran el funcionamiento emocional, el funcionamiento de roles o el
funcionamiento social (evidencia de certeza alta)
• Resultó en un aumento pequeño a muy pequeño en la proporción de
personas que viven con dolor crónico que experimentan deterioro
cognitivo, vómitos, somnolencia, problemas de atención y náuseas, y un
aumento moderado en la proporción de personas que experimentan
mareos que aumentó con un seguimiento más prolongado ( GRADO
evidencia de certeza moderada a alta).
Es poco probable que la nueva información cambie la interpretación de los
resultados que tienen una certeza de evidencia alta a moderada.
El panel se mostró menos confiado acerca de:
• Si el uso de cannabis medicinal o cannabinoides resultó en una
reducción del uso de opioides (evidencia de certeza muy baja GRADE)
• Si el uso de cannabis medicinal o cannabinoides se asoció con un
mayor riesgo de dependencia del cannabis, accidentes de tránsito
que causaron lesiones, caídas, ideación suicida o suicidio y otros
posibles daños graves (evidencia de certeza muy baja GRADE).
Valores y preferencias
La búsqueda sistemática de datos empíricos sobre los valores y las preferencias de
los pacientes en relación con el cannabis medicinal o los cannabinoides para el
dolor crónico identificó 15 estudios de adultos con dolor crónico tanto oncológico
como no oncológico (apéndice 1 en bmj.com).
Se encontró evidencia de certeza moderada a alta de que:
• Las personas que viven con dolor crónico tienen una mayor preferencia por los productos de
cannabis medicinal con una proporción equilibrada de THC:CBD o productos con alto
contenido de CBD, y no por los productos con alto contenido de THC
• El uso de cannabis medicinal o cannabinoides está influenciado por
consecuencias sociales tanto positivas (como el apoyo de amigos y familiares)
como negativas (como el estigma que rodea al consumo de cannabis, la
desaprobación de los proveedores de atención médica)
5
 PRÁCTICA
• Las preocupaciones sobre el cannabis medicinal o los cannabinoides incluían los efectos
adversos de las drogas, la adicción, la tolerancia, la pérdida de control o el comportamiento
inusual, y estos están relacionados con la falta de voluntad para consumir cannabis.
• Algunos pacientes sienten que el costo del cannabis medicinal o los
cannabinoides es demasiado alto, mientras que otros informan que la
legalización ha mejorado el acceso e influido positivamente en su decisión de
buscar cannabis medicinal para el alivio de los síntomas.
Se encontró evidencia de certeza baja a muy baja de que:
• Los pacientes tenían diferentes niveles de disposición a usar cannabis medicinal
o cannabinoides y la mayoría de los pacientes que usaron productos de
cannabis medicinal informaron actitudes positivas hacia su uso.
• Los pacientes con antecedentes de consumo de sustancias preferían el
cannabis medicinal o los cannabinoides a los opioides recetados
• Los pacientes estaban motivados para usar cannabis medicinal o cannabinoides para
reducir el uso de medicamentos recetados y sintieron que era más seguro que los
opioides.
Nuestra recomendación débil a favor de una prueba de cannabis medicinal o
cannabinoides refleja un alto valor otorgado a mejoras pequeñas o muy pequeñas
en la intensidad del dolor autoinformado, el funcionamiento físico y la calidad del
sueño, y una disposición a aceptar un riesgo muy pequeño a modesto de
mayormente daños autolimitados y transitorios. Todos los miembros del panel
estuvieron de acuerdo en la fuerza de la recomendación (débil); todos menos dos
miembros del panel (20 de 22) estuvieron de acuerdo con la dirección de la
recomendación.
El panel, incluidos los socios de los pacientes, cree que existe
una gran variabilidad en cuanto a la reducción de la intensidad
del dolor, la mejora del funcionamiento físico o la calidad del
sueño que cada paciente consideraría importante. Los pacientes
que otorgan un gran valor a la mejora de estos síntomas en
cualquier medida (por ejemplo, pacientes con menor tolerancia
al dolor o aquellos con síntomas graves) tienen más
probabilidades de realizar una prueba de cannabis medicinal o
cannabinoides. Por ejemplo, una probabilidad de 1 en 10 de
experimentar un alivio importante del dolor puede ser
insuficiente para justificar una prueba de cannabis medicinal si
los pacientes están logrando resultados razonables con su
tratamiento actual y si el desarrollo improbable, pero posible, de
deterioro cognitivo o deterioro de la atención impediría su
capacidad para funcionar en el trabajo o en el hogar.
Alternativamente,
Cuestiones prácticas y otras consideraciones
El cuadro 3 describe los problemas prácticos clave para los pacientes y los
médicos que analizan un ensayo de cannabis medicinal o cannabinoides para
el dolor crónico, que también están disponibles junto con la evidencia como
ayuda para la toma de decisiones compartida en MAGICapp.71
El cannabis medicinal o cannabinoides están disponibles legalmente en:
Argentina,84Australia,85barbados,86Islas Bermudas,87Brasil,85Canadá,88
Chile,88Colombia,88Croacia,89República Checa,89Dinamarca,89
Ecuador,90Estonia (con permiso),89Finlandia,89Alemania,89Ghana
(solo para productos con <0,3% THC),91Israel,88Italia,88Jamaica,88
Líbano,92Lesoto,91Malta,89México,93Los países bajos,88Nueva
Zelanda,94Perú,95las Filipinas,96San Vicente y las Granadinas,97
San Marino,98Sudáfrica,91Corea del Sur,99Sri Lanka,100Suiza,88
tailandia,88el Reino Unido,88Estados Unidos (no a nivel federal,
pero sí en 36 estados y el Distrito de Columbia),17 101Uruguay,88
vanuatu,102Zambia y Zimbabue.91
6 labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
A partir de 2018, los nabiximols (un extracto de cannabis que consiste en THC
y CBD) están disponibles en todos los estados miembros de la Unión Europea
BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
excepto en Bulgaria, Chipre, Grecia, Hungría, Letonia, Rumania y Eslovaquia.
Por ejemplo, los nabiximols están disponibles en Austria, Bélgica, Francia,
Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Malta, Polonia, Portugal, Eslovenia y España.89
Los nabiximols también están disponibles en Turquía.103
Recuadro 3: Cuestiones prácticas clave
Rutina de medicamentos
• Los ensayos terapéuticos deben comenzar con dosis bajas de productos de
cannabidiol (CBD) no inhalados, aumentando gradualmente la dosis y el nivel de
THC según la respuesta clínica y la tolerabilidad (como comenzar con una dosis de
5 mg de CBD dos veces al día y aumentar en 10 mg cada 2 -3 días hasta una dosis
máxima diaria de 40 mg). Si la respuesta no es satisfactoria, los médicos pueden
considerar agregar 1-2,5 mg de THC por día y titular 1-2,5 mg cada 2-7 días hasta
un máximo de 40 mg/día.
• Se debe considerar la experiencia previa con cannabis y se debe realizar un
seguimiento cuidadoso de los eventos adversos.
• Para pacientes más jóvenes o adolescentes, se deben preferir las preparaciones
con predominio de CBD debido a los efectos inciertos del THC en el desarrollo
neurocognitivo.
Administración
• Nuestra síntesis de evidencia se basó en gran medida en preparaciones
orales de cannabis medicinal o cannabinoides, incluidos aerosoles, tabletas y
gotas de aceite administradas por vía sublingual. Nuestra recomendación no
se aplica a las formas inhaladas de cannabis, que implican exposición
pulmonar a partículas y toxinas.
Efectos adversos
• Los eventos adversos graves son poco probables con el cannabis medicinal o los
cannabinoides, y los pacientes no pueden sufrir una sobredosis fatal. El mareo es el
evento adverso no grave más común con el tratamiento con cannabis medicinal.
Embarazo y lactancia
• La evidencia sobre los efectos adversos del uso de cannabis medicinal o
cannabinoides durante el embarazo o la lactancia no es concluyente: se debe
alentar a las mujeres embarazadas o que contemplan el embarazo a que
suspendan el uso de cannabis medicinal a favor de una terapia alternativa.
Se debe desaconsejar el consumo de cannabis durante la lactancia.
Viajar y conducir
• Evite conducir u operar maquinaria mientras inicia o cambia las dosis de
cannabis medicinal o cannabinoides.
Una vez que se ha iniciado una prueba de cannabis medicinal, los consumidores de
cannabis sin experiencia deben revisarse al menos una vez al mes hasta que se
logre una dosis estable; los usuarios experimentados pueden ser revisados
después de tres meses. Si los beneficios no son suficientes o se informan eventos
adversos problemáticos, los médicos pueden optar por volver a una dosis
previamente tolerada, aumentar la dosis de CBD o reducir la dosis de THC, o
cambiar la vía de administración. El cannabis debe suspenderse si, a pesar de estas
estrategias, los pacientes continúan experimentando efectos secundarios
problemáticos, se alcanza una dosis máxima sin beneficios importantes, o los
pacientes están desviando el cannabis o desarrollan un trastorno por consumo de
cannabis. Si el tratamiento con cannabis medicinal tiene éxito, se debe realizar un
seguimiento de los pacientes (por ejemplo, cada 3-6 meses) después de que se
alcance una dosis estable.104 105
A falta de monografías y productos aprobados, se están realizando esfuerzos
para ofrecer una dosificación pragmática y una guía de administración a los
médicos que deseen iniciar ensayos de cannabis medicinal o cannabinoides
con sus pacientes. Siguiendo una guía preliminar,105
un panel de consenso internacional liderado por la industria ha promovido estrategias de
dosificación que implican comenzar con dosis bajas de productos orales (aceites,

cápsulas blandas) que son predominantemente de CBD y luego aumentan
gradualmente la dosis y el nivel de THC según la respuesta clínica y la
tolerabilidad (por ejemplo, comenzando con una dosis de 5 mg de CBD dos
veces al día y aumentando en 10 mg cada 2-3 días hasta un máximo diario
dosis de 40 mg).104Si la respuesta no es satisfactoria, los médicos pueden
considerar agregar 1-2,5 mg de THC por día y titular 1-2,5 mg cada 2-7 días
hasta un máximo de 40 mg/día.106Se debe considerar la experiencia previa
con cannabis y se debe realizar un seguimiento cuidadoso de los eventos
adversos. Se deben preferir las preparaciones con predominio de CBD para
pacientes más jóvenes o adolescentes debido a los efectos inciertos del THC
en el desarrollo neurocognitivo.
La dosificación debe individualizarse e informarse mediante titulación, después de
comenzar con la dosis terapéutica plausible más baja. Por ejemplo, las dosis orales
diarias varían de 2,5 mg a 40 mg para dronabinol, de 0,2 mg a 6 mg/día para
nabilona, de 1 a 16 pulverizaciones orales para nabiximols (dronabinol/
cannabidiol) y de 5 a 20 mg/kg/ día para Epidiolex (un extracto de cannabis a base
de aceite que contiene 98% de CBD). Los límites superiores de las dosis pueden
variar entre países. Las preparaciones tópicas teóricamente requieren dosis más
bajas y permanecen locales, por lo tanto, reducen los daños asociados con las
formas ingeridas de cannabis; sin embargo, los productos comerciales
normalmente carecen de datos farmacocinéticos que establezcan su capacidad para
cruzar la capa acuosa y permanecer localizados.107 108
Los efectos de ahorro de opiáceos del cannabis medicinal para el dolor crónico siguen
siendo inciertos debido a la evidencia de certeza muy baja.22Sin embargo, los médicos
pueden considerar el cannabis medicinal como parte de un enfoque para ayudar a
facilitar la reducción gradual de los opioides entre los pacientes que lo consienten. Es
importante destacar que la reducción forzada de opioides es ineficaz y puede causar
dañar.109 110
El contenido anunciado de los productos de cannabis medicinal puede no ser
exacto. Un análisis de EE. UU. de 84 productos encontró que el 26 % contenía
menos CBD de lo que figuraba en la etiqueta, lo que podría anular cualquier efecto
clínico potencial.111Además, con la excepción de Epidiolex y Sativex, los
cannabinoides no sintéticos carecen de un número de identificación de droga y no
pueden ser recetados por médicos, solo autorizados.
La biodisponibilidad de las preparaciones orales de cannabis medicinal o
cannabinoides oscila entre el 13 % y el 19 % y puede tardar hasta cuatro horas
en alcanzar las concentraciones máximas.107El dronabinol, el THC y el CBD se
metabolizan en el hígado a través de los citocromos P450 (CYP) 2C9 y CYP3A, y
aproximadamente un tercio de las moléculas y metabolitos se eliminan en la
orina (los metabolitos restantes se eliminan en las heces). Varios metabolitos
del THC se consideran psicoactivos. La vida media de eliminación del
dronabinol oscila entre 25 y 36 horas, y su principal metabolito (11-hidroxi-
delta-9-tetrahidrocannabinol) es de 44-59 horas; la vida media del CBD es de
56-61 horas. Los efectos del cannabis medicinal o los cannabinoides pueden
potenciarse en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Costos y recursos
El panel se centró en las perspectivas de las personas que viven con dolor crónico
en lugar de las de la sociedad o los contribuyentes al formular su recomendación.
Como se identificó en nuestra revisión de los valores y preferencias de los
pacientes, es probable que tanto la disponibilidad legal del cannabis medicinal o los
cannabinoides como los costos influyan en la toma de decisiones.
Incertidumbres para futuras investigaciones.
Las preguntas clave de investigación para informar a los tomadores de decisiones y las
pautas futuras incluyen:
•
¿Existen diferencias sistemáticas en los efectos del tratamiento del cannabis medicinal
o los cannabinoides para el dolor crónico del cáncer versus el dolor crónico?
labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
PRÁCTICA
el dolor no relacionado con el cáncer y para el dolor nociceptivo,
neuropático y nociplásico?
BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
• ¿Existen diferencias sistemáticas en los efectos del tratamiento de
diferentes formulaciones y tipos de cannabis medicinal o
cannabinoides, incluidos CBD, CBD:THC, THC y PEA?
• ¿El cannabis medicinal o los cannabinoides reducen el uso de opioides para el
dolor crónico?
• ¿Los efectos del cannabis medicinal o los cannabinoides son consistentes
entre los adolescentes y adultos jóvenes con dolor crónico?
• ¿Cuál es la dosis, la formulación y el método de administración óptimos
del cannabis medicinal o los cannabinoides para el dolor crónico?
• ¿Cuáles son los beneficios y los daños del cannabis medicinal inhalado?
• ¿Cuáles son los beneficios y los daños del uso prolongado de cannabis medicinal
o cannabinoides?
Cómo participaron los pacientes en la creación de este artículo:
Tres personas con experiencia vivida y viva del dolor crónico fueron miembros del
panel de la guía. Estos miembros estuvieron involucrados durante todo el proceso de
desarrollo de la guía, particularmente con respecto a la identificación de resultados
importantes e informar la discusión sobre valores y preferencias. Nuestros socios
pacientes estuvieron de acuerdo en que si bien las pequeñas reducciones en la
intensidad del dolor y las pequeñas o muy pequeñas mejoras en el funcionamiento
físico y la calidad del sueño eran importantes para ellos, estos valores pueden no ser
compartidos por todos los pacientes; esperaban una variabilidad de moderada a
grande en la importancia que otros pacientes le darían a las pequeñas reducciones del
dolor. Estos miembros del panel participaron en teleconferencias y debates por correo
electrónico y cumplieron con todos los criterios de autoría.
Educación en la práctica
• ¿Cuál es su enfoque actual para dar consejos sobre el manejo del dolor a
los pacientes que viven con dolor crónico? ¿Considera ofrecer una prueba
de cannabis medicinal o cannabinoides?
• La recomendación para el cannabis medicinal o los cannabinoides es débil, y es
probable que las preferencias de los pacientes varíen en cuanto a si desean seguir
una prueba de terapia. ¿Qué información podría compartir con sus pacientes para
ayudarlos a tomar una decisión?
• El dolor crónico es común en muchos entornos clínicos. ¿Cómo podría
compartir esta recomendación de la guía con colegas para facilitar su
aprendizaje sobre la mejor evidencia actual?
• Después de leer el artículo, ¿puede pensar en algo que haya aprendido que podría
cambiar la forma en que consulta a los pacientes que viven con dolor crónico?
• ¿Con qué frecuencia practica la toma de decisiones compartida para tales
decisiones sensibles a las preferencias?
AFILIACIONES DE AUTOR
1
Centro Michael G DeGroote para la Investigación del Cannabis Medicinal, Universidad McMaster,
Hamilton, ON, Canadá
2
Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, Universidad McMaster,
Hamilton, Ontario, Canadá
3
Departamento de Anestesia, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá
4
Centro de Excelencia en Dolor Crónico para Veteranos Canadienses, Hamilton, ON, Canadá
5
Centro Belga de Medicina Basada en la Evidencia (CEBAM), Lovaina, Bélgica
6
Departamento de Salud Pública y Atención Primaria, Katholieke Universiteiti Leuven, Lovaina,
Bélgica
7
 PRÁCTICA
7
Departamento de Farmacia/Centro de Farmacia Basado en Evidencia, Segundo Hospital
Universitario de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China
8 Europa: prevalencia, impacto en la vida diaria y tratamiento.eur j dolor2006;10:287-333. doi:
Departamento de Medicina, Innlandet Hospital Trust, Gjøvik, Noruega
9 5
División de Pediatría General, Hospitales Universitarios de Ginebra y Facultad de Medicina,
Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza
10
Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Toronto, Toronto, ON,
Canadá
11
Departamento de Manejo e Investigación del Dolor, División de Emergencias y Cuidados
Críticos, Hospital Universitario de Oslo, Oslo, Noruega
12
Centro Académico de Medicina General, Departamento de Salud Pública y Atención Primaria,
KU Leuven
13
CEBAM, Centro Belga de Medicina Basada en la Evidencia, Cochrane Bélgica
14
Departamento de Epidemiología y Medicina Preventiva, Facultad de Salud Pública y Medicina
Preventiva, Universidad de Monash, Melbourne, Australia
15
Departamento Monash de Epidemiología Clínica, Instituto Cabrini, Melbourne, Australia
dieciséis
División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina, Hospital Universitario de
Ginebra, Ginebra, Suiza
17
Unidad de Desarrollo e Investigación en Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad
de Ginebra, Ginebra, Suiza
18
División de Farmacología Clínica y Toxicología, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook,
Toronto, ON, Canadá
19
Departamentos de Medicina y Pediatría, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá
20
División de Farmacología Clínica y Toxicología, Hospitales Universitarios de Ginebra
21
Facultad de Medicina, Universidad de Ginebra, Suiza
22
Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, IN, EE. UU.
23
Alianza Canadiense de Trabajadores Lesionados, Thunder Bay, ON, Canadá
24
Departamento de Informática Biomédica, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE. UU.
25
División de Medicina Interna General y División de Epidemiología Clínica, Hospitales
Universitarios de Ginebra, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, CH-1211, Ginebra, Suiza
Conflicto de intereses: Todos los autores han completado elBMJEl formulario de divulgación de intereses de Rapid
Recommendations y una descripción detallada y contextualizada de todas las divulgaciones se informa en el apéndice 2.
Al igual que con todos BMJRapid Recomendaciones, el equipo ejecutivo yEl BMJconsideró que ningún miembro del panel
tenía ningún conflicto de interés financiero. Los intereses personales, profesionales y académicos se minimizaron tanto
como fue posible, manteniendo la experiencia necesaria en el panel para tomar decisiones completamente informadas.
Financiamiento: El Centro Michael G DeGroote para la Investigación del Cannabis Medicinal financió a la Fundación del
Ecosistema de Evidencia MAGIC para apoyar la creación de esta Recomendación Rápida. La financiación operativa central
del Centro Michael G DeGroote para la Investigación del Cannabis Medicinal proviene de una donación filantrópica a la
Iniciativa Michael G DeGroote para la Innovación en el Cuidado de la Salud. El centro no recibe financiación de la
industria.
Transparencia: JWB afirma que el manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente de la
recomendación que se informa; que no se han omitido aspectos importantes de la recomendación; y que se
hayan explicado todas las discrepancias con respecto a la recomendación prevista (y, si procede, registrada).
Agradecemos a Will Stahl-Timmins y colegas deEl BMJpara el diseño de la infografía.
1 barreras para el uso de cannabis en la atención del cáncer.curr oncol2020;27:e199-205. doi: 10.3747/co.27.5615.
Treede RD, Rief W, Barke A, et al. El dolor crónico como síntoma o enfermedad: la Clasificación de
Dolor Crónico de la IASP para la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11).Dolor
2019;160:19-27. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001384. medio: 30586067
2 práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica.J Clin Oncol2016;34:3325-45. doi: 10.1200/
Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya C, et al. Prevalencia de dolor crónico y dolor crónico de alto impacto
entre adultos - Estados Unidos, 2016.MMWR Morb Mortal Wkly Rep2018;67:1001-6. doi: 10.15585/
mmwr.mm6736a2. medio: 30212442
8 labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
3 Instituto Australiano de Salud y Bienestar. Dolor crónico en Australia. 2020.https://
BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
www.aihw.gov.au/reports/chronic-disease/chronic-pain-in-australia/formats.
4 Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Encuesta sobre el dolor crónico en
10.1016/j.ejpain.2005.06.009. medio: 16095934
Fayaz A, Croft P, Langford RM, Donaldson LJ, Jones GT. Prevalencia del dolor crónico en el Reino Unido:
una revisión sistemática y metanálisis de estudios de población.BMJ Abierto2016;6:e010364. doi:
10.1136/bmjopen-2015-010364. medio: 27324708
6 Bartley EJ, Fillingim RB. Diferencias sexuales en el dolor: una breve revisión de los hallazgos clínicos y
experimentales. Hermano J Anaesth2013;111:52-8. doi: 10.1093/bja/aet127. medio: 23794645
7 Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Manejo del dolor crónico en adultos mayores.BMJ2015;350:h532. doi:
10.1136/bmj.h532. medio: 25680884
8 VanDenKerkhof EG, VanTil L, Thompson JM, et al. Dolor en veteranos canadienses: análisis de datos de la
Encuesta sobre la transición a la vida civil.Gestión de la resolución del dolor2015;20:89-95. doi:
10.1155/2015/763768. medio: 25602711
9 Jimenez N, Garroutte E, Kundu A, Morales L, Buchwald D. Una revisión de la experiencia, la
epidemiología y el manejo del dolor entre los indígenas americanos, los nativos de Alaska y los
aborígenes canadienses.j dolor2011;12:511-22. doi: 10.1016/j.jpain.2010.12.002. medio: 21330217
10 Jackson T, Thomas S, Stabile V, Han X, Shotwell M, McQueen K. Prevalencia del dolor crónico en países
de ingresos bajos y medios: una revisión sistemática y un metanálisis.Lanceta 2015;385(Suplemento
2):S10. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60805-4. medio: 26313056
11 Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina.Los efectos del cannabis y los cannabinoides en la salud:
estado actual de la evidencia y recomendaciones para la investigación. Prensa de las Academias Nacionales, 2017.
12 Mathieson S, Wertheimer G, Maher CG, et al. ¿A qué proporción de pacientes con dolor crónico no relacionado con
el cáncer se les prescribe un medicamento opioide? Revisión sistemática y metarregresión de estudios
observacionales.J Intern Med2020;287:458-74. doi: 10.1111/joim.13026. medio: 32100394
13 Chou R, Hartung D, Turner J, et al.Tratamientos opioides para el dolor crónico. Agencia de
Investigación y Calidad Sanitaria, 2020. doi: 10.23970/AHRQEPCCER229.
14 Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et al. Opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer: una revisión
sistemática y un metanálisis.JAMA2018;320:2448-60. doi: 10.1001/jama.2018.18472. medio: 30561481
15 Choo EK, Feldstein Ewing SW, Lovejoy TI. Opioides afuera, cannabis adentro: negociando las incógnitas en el
cuidado del paciente con dolor crónico.JAMA2016;316:1763-4. doi: 10.1001/jama.2016.13677. medio: 27802551
dieciséis ProCon.org. Estados de marihuana medicinal legal y DC. 2021.https://medicalmarijuana.procon.org/
legal-medical-marijuana-states-and-dc/.
17 Dezenski L. Montana, Arizona, Nueva Jersey, Dakota del Sur y Mississippi aprueban medidas
electorales sobre marihuana, proyectos de CNN.CNN Política2020.https://www.cnn.com/2020/11/04/
politics/marijuana-legalization-2020-states/index.html.
18 Ault A. La nueva ley de Illinois fomenta la marihuana como alternativa a los opioides.Medscape2018.
https://www.medscape.com/viewarticle/901763.
19 Wang L, Hong PJ, mayo C, et al. Cannabis medicinal para el dolor crónico no oncológico y relacionado con el
cáncer: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.BMJ2021;374:n1034. doi:
10.1136/bmj.n1034.
20 Zeraatkar D, Cooper MA, Agarwal A, et al. Daños graves y a largo plazo del cannabis medicinal o los
cannabinoides para el dolor crónico: una revisión sistemática de estudios no aleatorios.medRxiv
2021doi: 10.1101/2021.05.27.21257921.
21 Zeng L, Lytvyn L, Wang X, et al. Valores y preferencias hacia el cannabis medicinal entre pacientes con
dolor crónico: una revisión sistemática de métodos mixtos.BMJ Abierto2021;0:e050831.
22 Noori A, Miroshnychenko A, Shergill Y, et al. Efectos ahorradores de opiáceos del cannabis
medicinal o cannabinoides para el dolor crónico: una revisión sistemática y metanálisis de
estudios aleatorizados y observacionales.BMJ Abierto2021;11:e047717. doi: 10.1136/
bmjopen-2020-047717 pmid: 34321302
23 Caulley L, Caplan B, Ross E. Marihuana medicinal para el dolor crónico.N Inglés J Med2018;379:1575-7.
doi: 10.1056/NEJMclde1808149. medio: 30332574
24 Ng JY, Gilotra K, Usman S, Chang Y, Busse JW. Actitudes hacia el cannabis medicinal entre los médicos de familia
que ejercen en Ontario, Canadá: un estudio de investigación cualitativa.CMAJ Abierto2021;9:E342-8. doi: 10.9778/
cmajo.20200187. medio: 33849983
25 Cohen B. Cuando el gobierno promueve el uso de marihuana medicinal para el dolor.Medscape
2018. https://www.medscape.com/viewarticle/905403.
26 Dormer D. Los médicos quieren que la marihuana medicinal se elimine gradualmente después de la legalización: Asociación
Médica Canadiense. Noticias CBC2018.https://www.cbc.ca/news/canada/calgary/canadian-medical-association-
cannabislegalization-1.4772000.
27 Ziemianski D, Capler R, Tekanoff R, Lacasse A, Luconi F, Ware MA. Cannabis en la medicina: una
evaluación de las necesidades educativas nacionales entre los médicos canadienses.BMC Med Educ
2015;15:52. doi: 10.1186/s12909-015-0335-0. medio: 25888752
28 McLennan A, Kerba M, Subnis U, Campbell T, Carlson LE. Preferencias de los proveedores de atención médica y
medio: 32489269
29 Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al. Manejo del dolor crónico en sobrevivientes de cánceres en adultos: Guía de
JCO.2016.68.5206. medio: 27458286

30 Häuser W, Finn DP, Kalso E, et al. Documento de posición de la Federación Europea del Dolor (EFIC) sobre el uso
apropiado de medicamentos a base de cannabis y cannabis medicinal para el tratamiento del dolor crónico.eur j
dolor 2018;22:1547-64. doi: 10.1002/ejp.1297. medio: 30074291
31 Allan GM, Ramji J, Perry D, et al. Guía simplificada para prescribir cannabinoides médicos en
atención primaria.Médico Can Fam2018;64:111-20.pmid: 29449241
32 Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial. Medicamentos a base de cannabis
(directriz NICE NG144). 2019.https://www.nice.org.uk/guidance/ng144.
33
Dyer C. Los padres pueden impugnar la orientación de NICE sobre el cannabis medicinal en los
tribunales.BMJ 2020;370:m3304. doi: 10.1136/bmj.m3304. medio: 32819963
34 Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, et al. Cumplimiento actualizado de los criterios GRADE para
recomendaciones sólidas: una encuesta analítica.BMJ Abierto2017;7:e018593. doi: 10.1136/
bmjopen-2017-018593. medio: 29150475
35 Turna J, Balodis I, Munn C, Van Ameringen M, Busse J, MacKillop J. Patrones superpuestos de uso
recreativo y médico de cannabis en una gran muestra comunitaria de consumidores de cannabis.
Compr Psiquiatría2020;102:152188. doi: 10.1016/j.comppsych.2020.152188 pmid: 32653594
36 Bach PB. Si la hierba es medicina, también lo es Budweiser. Legalice la marihuana, pero no pretenda
que es terapéutica.Wall Street Journal2019.https://www.wsj.com/articles/if-weed-is-medicine-so-
isbudweiser-11547770981.
37 Blake DR, Robson P, Ho M, Jubb RW, McCabe CS. Evaluación preliminar de la eficacia, tolerabilidad y
seguridad de un medicamento a base de cannabis (Sativex) en el tratamiento del dolor causado por
la artritis reumatoide.Reumatología (Oxford)2006;45:50-2. doi: 10.1093/reumatología/kei183. medio:
16282192
38 de Vries M, van Rijckevorsel DCM, Vissers KCP, Wilder-Smith OHG, van Goor HPain and Nociception
Neuroscience Research Group. El tetrahidrocannabinol no reduce el dolor en pacientes con dolor
abdominal crónico en un estudio de fase 2 controlado con placebo.Clin Gastroenterol Hepatol
2017;15:1079-1086.e4. doi: 10.1016/j.cgh.2016.09.147. medio: 27720917
39
Fallon MT, Albert Lux E, McQuade R, et al. Sativex spray oromucosal como terapia adyuvante en pacientes con
cáncer avanzado con dolor crónico que no se alivia con la terapia optimizada con opioides: dos estudios de fase
3 doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo.Br j dolor2017;11:119-33. doi:
10.1177/2049463717710042. medio: 28785408
40 Langford RM, Mares J, Novotna A, et al. Un estudio de grupos paralelos, doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo, de THC/CBD spray oromucosal en combinación con el régimen de
tratamiento existente, en el alivio del dolor neuropático central en pacientes con esclerosis múltiple.J
Neurol 2013;260:984-97. doi: 10.1007/s00415-012-6739-4. medio: 23180178
41 Lichtman AH, Lux EA, McQuade R, et al. Resultados de un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con
placebo de nabiximols spray oromucosal como terapia adyuvante en pacientes con cáncer avanzado con dolor
crónico no controlado.J Control de síntomas de dolor2018;55:179-188.e1. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2017.09.001.
medio: 28923526
42 Markovà J, Essner U, Akmaz B, et al. Sativex como terapia adicional frente a ANTispastics de primera línea más
optimizados (SAVANT) en la espasticidad de la esclerosis múltiple resistente: un ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego, controlado con placebo.Int J Neurosci2019;129:119-28. doi: 10.1080/00207454.2018.1481066. medio:
29792372
43 ClinicalTrials.gov. Un estudio de Sativex para el alivio del dolor debido a la neuropatía diabética: NCT00710424.
2006.https://ClinicalTrials.gov/show/NCT00710424.
44 Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, etalSativex Spasticity Study Group. Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, de grupos paralelos, de diseño enriquecido de nabiximols (Sativex), como terapia adicional, en
sujetos con espasticidad refractaria causada por esclerosis múltiple.Eur J Neurol 2011;18:1122-31. doi: 10.1111/
j.1468-1331.2010.03328.x. medio: 21362108
45 Nurmikko TJ, Serpell MG, Hoggart B, Toomey PJ, Morlion BJ, Haines D. Sativex trata con éxito el dolor
neuropático caracterizado por alodinia: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo.Dolor2007;133:210-20. doi: 10.1016/j.dolor.2007.08.028. medio: 17997224
46 Portenoy RK, Ganae-Motan ED, Allende S, et al. Nabiximols para pacientes con cáncer tratados con opioides con
dolor crónico mal controlado: un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y de dosis graduada.j dolor
2012;13:438-49. doi: 10.1016/j.jpain.2012.01.003. medio: 22483680
47 Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, Young CA. Ensayo aleatorizado y controlado de medicamentos a base de cannabis
en el dolor central en la esclerosis múltiple.Neurología2005;65:812-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000176753.45410.8b.
medio: 16186518
48 Selvarajah D, Gandhi R, Emery CJ, Tesfaye S. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de
un medicamento a base de cannabis (Sativex) en la neuropatía diabética dolorosa: la depresión es un factor de
confusión importante.Cuidado de la diabetes2010;33:128-30. doi: 10.2337/dc09-1029. medio: 19808912
49 Serpell M, Ratcliffe S, Hovorka J, et al. Un estudio de grupos paralelos, doble ciego, aleatorizado, controlado con
placebo, de spray de THC/CBD en el tratamiento del dolor neuropático periférico.eur j dolor 2014;18:999-1012.
doi: 10.1002/j.1532-2149.2013.00445.x. medio: 24420962
50 Xu DH, Cullen BD, Tang M, Fang Y. La eficacia del aceite de cannabidiol tópico en el alivio sintomático
de la neuropatía periférica de las extremidades inferiores.Curr Pharm Biotechnol2020;21:390-402. doi:
10.2174/1389201020666191202111534. medio: 31793418
51 Zajicek J, Fox P, Sanders H, etalUK MS Research Group. Cannabinoides para el tratamiento de la espasticidad y
otros síntomas relacionados con la esclerosis múltiple (estudio CAMS): ensayo multicéntrico, aleatorizado y
controlado con placebo.Lanceta2003;362:1517-26. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14738-1. medio: 14615106
52 Zajicek JP, Hobart JC, Slade A, Barnes D, Mattison PGMUSEC Research Group. Esclerosis múltiple y
extracto de cannabis: resultados del ensayo MUSEC.J Neurol Neurocirugía Psiquiatría2012;83:1125-32.
doi: 10.1136/jnnp-2012-302468. medio: 22791906
labmj|BMJ2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040
PRÁCTICA
53 Frank B, Serpell MG, Hughes J, Matthews JN, Kapur D. Comparación de los efectos analgésicos y la
BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
tolerabilidad del paciente de nabilona y dihidrocodeína para el dolor neuropático crónico: estudio
aleatorizado, cruzado, doble ciego.BMJ2008;336:199-201. doi: 10.1136/bmj.39429.619653.80. medio:
18182416
54 Hunter D, Oldfield G, Tich N, et al. Cannabidiol transdérmico sintético para el tratamiento del dolor de
rodilla por artrosis.Cartílago de la osteoartritis2018;26(Suplemento 1):S26doi: 10.1016/
j.joca.2018.02.067.
55 Pini LA, Guerzoni S, Cainazzo MM, et al. Nabilona para el tratamiento del dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos: resultados de un ensayo preliminar aleatorizado, doble ciego, con control activo.J Dolor de cabeza
Dolor2012;13:677-84. doi: 10.1007/s10194-012-0490-1. medio: 23070400
56 Pinsger M, Schimetta W, Volc D, Hiermann E, Riederer F, Pölz W. [Beneficios de un tratamiento
complementario con el cannabinomimético sintético nabilona en pacientes con dolor crónico: un
ensayo controlado aleatorizado].Viena Klin Wochenschr2006;118:327-35. doi: 10.1007/
s00508-006-0611-4. medio: 16855921
57 Schimrigk S, Marziniak M, Neubauer C, Kugler EM, Werner G, Abramov-Sommariva D. Dronabinol es una opción de
tratamiento seguro a largo plazo para pacientes con dolor neuropático.Eur Neurol2017;78:320-9. doi:
10.1159/000481089. medio: 29073592
58 Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone para el tratamiento del dolor en la fibromialgia. j
dolor2008;9:164-73. doi: 10.1016/j.jpain.2007.09.002. medio: 17974490
59 Toth C, Mawani S, Brady S, et al. Estudio de eficacia de nabilona como
adyuvante en el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético.Dolor
2012;153:2073-82. doi: 10.1016/j.pain.2012.06.024. medio: 22921260
60 van Amerongen G, Kanhai K, Baakman AC, et al. Efectos sobre la espasticidad y el dolor neuropático de
una formulación oral de Δ9-tetrahidrocannabinol en pacientes con esclerosis múltiple progresiva.clin
ther2018;40:1467-82. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.01.016. medio: 28189366
61 Wissel J, Haydn T, Müller J, et al. El tratamiento de dosis bajas con el cannabinoide sintético nabilona reduce
significativamente el dolor relacionado con la espasticidad: un ensayo cruzado doble ciego controlado con
placebo. J Neurol2006;253:1337-41. doi: 10.1007/s00415-006-0218-8. medio: 16988792
62 Andresen SR, Bing J, Hansen RM, et al. Palmitoiletanolamida ultramicronizada en el dolor neuropático por
lesión de la médula espinal: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.Dolor
2016;157:2097-103. doi: 10.1097/j.dolor.0000000000000623. medio: 27227691
63 Cobellis L, Castaldi MA, Giordano V, et al. Eficacia de la asociación micronizada N-palmitoiletanolamina
(PEA)-transpolidatina en el tratamiento del dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis
después de la evaluación laparoscópica: un estudio piloto.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2011;158:82-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.04.011. medio: 21601979
64 Germini F, Coerezza A, Andreinetti L, et al. N-de-1 ensayos aleatorizados de palmitoiletanolamida
ultramicronizada en pacientes mayores con dolor crónico.Drogas Envejecimiento2017;34:941-52. doi:
10.1007/s40266-017-0506-2. medio: 29210011
Giammusso B, Di Mauro R, Bernardini R. La eficacia de una asociación de palmitoiletanolamida y ácido
sesenta y cinco
alfa-lipoico en pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico: un ensayo clínico
aleatorizado.Arco Ital Urol Androl2017;89:17-21. doi: 10.4081/aiua.2017.1.17. medio: 28403589
66 Murina F, Graziottin A, Felice R, Radici G, Tognocchi C. Vestibulodynia: sinergia entre
palmitoiletanolamida + transpolidatina y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.J Enfermedad
del tracto genital inferior2013;17:111-6. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182652316. medio: 23343704
67 Eibach L, Scheffel S, Cardebring M, et al. Cannabidivarina para el dolor neuropático asociado con el
VIH: un ensayo clínico aleatorizado, ciego y controlado.Clin Pharmacol Ther2021;109:1055-62. doi:
10.1002/cpt.2016. medio: 32770831
68 Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, et al. Dominios de resultados centrales para ensayos clínicos de dolor
crónico: recomendaciones IMMPACT.Dolor2003;106:337-45. doi: 10.1016/j.pain.2003.08.001. medio:
14659516
69 Turk DC, Dworkin RH, Revicki D, et al. Identificación de dominios de resultados importantes para ensayos
clínicos de dolor crónico: una encuesta IMMPACT de personas con dolor.Dolor2008;137:276-85. doi: 10.1016/
j.pain.2007.09.002. medio: 17937976
70 Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, et al. Directrices GRADE: 14. Pasar de la evidencia a las
recomendaciones: el significado y la presentación de las recomendaciones.J Clin Epidemiol
2013;66:719-25. doi: 10.1016/j.jclinepi.2012.03.013. medio: 23312392
71 Agoritsas T, Heen AF, Brandt L, et al. Ayudas para la toma de decisiones que realmente promueven la toma de decisiones
compartida: el ritmo se acelera.BMJ2015;350:g7624. doi: 10.1136/bmj.g7624. medio: 25670178
72 Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. ¿Necesitamos un tercer descriptor mecánico para los estados de
dolor crónico?Dolor2016;157:1382-6. doi: 10.1097/j.dolor.0000000000000507. medio: 26835783
73 Di Forti M, Sallis H, Allegri F, et al. El uso diario, especialmente de cannabis de alta potencia, provoca la aparición más temprana
de psicosis en los consumidores de cannabis.Toro esquizofrénico2014;40:1509-17. doi: 10.1093/schbul/sbt181. medio: 24345517
74 Deyo RA. Evaluación diagnóstica del dolor lumbar: muchas veces es imposible llegar a un diagnóstico específico.
Arch Intern Med2002;162:1444-7, discusión 1447-8. doi: 10.1001/archinte.162.13.1444. medio: 12090877
75 Gudala K, Bansal D, Vatte R, Ghai B, Schifano F, Boya C. Alta prevalencia del componente de dolor
neuropático en pacientes con dolor lumbar: evidencia de metanálisis.médico del dolor
2017;20:343-52.pmid: 28727698
76 Freynhagen R, Parada HA, Calderón-Ospina CA, et al. Comprensión actual del concepto de dolor
mixto: una breve revisión narrativa.Curr Med Res Opinión2019;35:1011-8. doi:
10.1080/03007995.2018.1552042. medio: 30479161
9
 PRÁCTICA

77 Tashkin DP, Roth MD. Efectos pulmonares del humo de cannabis inhalado.Soy J Drogas Abuso de 107 Millar SA, Stone NL, Yates AS, O'Sullivan SE. Una revisión sistemática sobre la farmacocinética del

BMJ: first published as 10.1136/bmj.n2040 on 8 September 2021. Downloaded from http://www.bmj.com/ on 23 August 2022 by guest. Protected by copyright.
Alcohol 2019;45:596-609. doi: 10.1080/00952990.2019.1627366. medio: 31298945 cannabidiol en humanos.Farmacol frontal2018;9:1365. doi: 10.3389/ffar.2018.01365. medio:
78 Velayudhan L, McGoohan K, Bhattacharyya S. Seguridad y tolerabilidad de los cannabinoides 30534073

naturales y sintéticos en adultos mayores de 50 años: una revisión sistemática y un metanálisis.PLoS 108 Salud Canadá. Información para profesionales de la salud: Cannabis (marihuana, mariguana) y los
Med 2021;18:e1003524. doi: 10.1371/journal.pmed.1003524. medio: 33780450 cannabinoides. 2018.https://www.canada.ca/content/dam/hc-sc/documents/services/
79 Broyd SJ, van Hell HH, Beale C, Yücel M, Solowij N. Efectos agudos y crónicos de los cannabinoides en drugsmedication/cannabis/information-medical-practitioners/information-health-care-

la cognición humana: una revisión sistemática.Psiquiatría biológica2016;79:557-67. doi: 10.1016/ professionalscannabis-cannabinoids-eng.pdf.

j.biopsych.2015.12.002. medio: 26858214 109 Frank JW, Carey E, Nolan C, Hale A, Nugent S, Krebs EE. Asociación entre la reducción de la dosis de opioides en

80 Gage SH, Hickman M, Zammit S. Asociación entre cannabis y psicosis: evidencia epidemiológica. contra de los deseos de los pacientes y el cambio en la severidad del dolor.J Gen Intern Med2020;35(Suplemento

Psiquiatría biológica2016;79:549-56. doi: 10.1016/j.biopsych.2015.08.001. medio: 26386480 3):910-7. doi: 10.1007/s11606-020-06294-z. medio: 33145690

81 110 Busse JW, Juurlink D, Guyatt GH. Abordar las limitaciones de la guía de los CDC para recetar opioides para el dolor
van der Steur SJ, Batalla A, Bossong MG. Factores que moderan la asociación entre el consumo de cannabis y el
riesgo de psicosis: una revisión sistemática.ciencia del cerebro2020;10:E97. doi: 10.3390/brainsci10020097. medio: crónico no relacionado con el cáncer.CMAJ2016;188:1210-1. doi: 10.1503/cmaj.161023. medio: 27873754

32059350

82 111 Bonn-Miller MO, Loflin MJE, Thomas BF, Marcu JP, Hyke T, Vandrey R. Precisión de etiquetado de
Elliott J, DeJean D, Clifford T, et al. Productos a base de cannabis para la epilepsia pediátrica: una revisión
sistemática actualizada.Embargo2020;75:18-22. doi: 10.1016/j.incautación.2019.12.006. medio: 31865133 extractos de cannabidiol vendidos en línea.JAMA2017;318:1708-9. doi: 10.1001/jama.2017.11909.
medio: 29114823
83 Schandelmaier S, Briel M, Varadhan R, et al. Desarrollo del Instrumento para evaluar la
112 Gornall J. Big cannabis en el Reino Unido: ¿el apoyo de la industria para un acceso más amplio de los pacientes está
Credibilidad de los Análisis de Modificación del Efecto (ICEMAN) en ensayos controlados
motivado por las promesas de un mercado recreativo que vale miles de millones?BMJ2020;368:m1002. doi: 10.1136/
aleatorios y metanálisis.CMAJ2020;192:E901-6. doi: 10.1503/cmaj.200077. medio: 32778601
bmj.m1002. medio: 32188592
84 Servicio de noticias de los estados. Argentina legaliza la marihuana medicinal.Servicio de noticias de los estados2017.
113 Gornall J. El dinero del tabaco detrás de la investigación del cannabis en Oxford.BMJ2020;368:m1044.
https://advance.lexis.com/.
doi: 10.1136/bmj.m1044. medio: 32188591
85 Martin JH, Hall W, Fitzcharles MA, Borgelt L, Crippa J. Garantizar el acceso a medicamentos a base
114 Siemieniuk RA, Agoritsas T, Macdonald H, Guyatt GH, Brandt L, Vandvik PO. Introducción a las
de cannabis seguros, efectivos y asequibles.Br J Clin Pharmacol2020;86:630-4. doi: 10.1111/
bcp.14242. medio: 32128867 recomendaciones rápidas de BMJ.BMJ2016;354:i5191. doi: 10.1136/bmj.i5191. medio: 27680768

86 115 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Grupo de trabajo etalGRADE. GRADE: un consenso emergente sobre la calificación
Barbados aborda el tren de la marihuana: la isla comenzará a emitir licencias para el cultivo el próximo
mes. Observador de Jamaica2020.https://www.jamaicaobserver.com/news/barbados-boards- de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.BMJ2008;336:924-6. doi: 10.1136/

marijuanatrain-island-to-begin-issuing-licences-for-cultivation-next-month_184584?profile=1470. bmj.39489.470347.AD. medio: 18436948

87 116 Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, et al. Directrices GRADE: 15. Pasar de la evidencia a la
Bell J. Las personas pueden solicitar cannabis medicinal.Gaceta Real, Bermudas, 2016.https://
www.royalgazette.com/news/article/20161125/people-can-apply-for-medical-cannabis. recomendación: determinantes de la dirección y fuerza de una recomendación.J Clin Epidemiol
2013;66:726-35. doi: 10.1016/j.jclinepi.2013.02.003. medio: 23570745
88 Rehm J, Elton-Marshall T, Sornpaisarn B, Manthey J. Marihuana medicinal. ¿Qué podemos aprender de
las experiencias en Canadá, Alemania y Tailandia?Int J Política de Drogas2019;74:47-51. doi: 10.1016/
j.drugpo.2019.09.001. medio: 31525639 Infografía: Resumen de recomendación y evidencia
89 Lipnik-Štangelj M, Razinger B. Una versión regulatoria del cannabis y los cannabinoides para uso
Apéndice 1: Estudios elegibles para la revisión sistemática de los valores y preferencias de
medicinal en la Unión Europea.Arh Hig Rada Toksikol2020;71:12-8. doi: 10.2478/aiht-2020-71-3302.
medio: 32597142 los pacientes
90 La Asamblea Nacional de Ecuador aprueba el uso medicinal del cannabis.Actualidad RT, 2019. https://
Anexo 2: Lista completa de declaraciones de intereses de los autores
actualidad.rt.com/actualidad/327428-asamblea-nacional-ecuador-aprueba-uso-cannabis.
91 Jagielski D. Ghana legaliza el cannabis, pero solo la variedad de cáñamo. La nueva ley viene con un Apéndice 3: Metodología para el desarrollo deBMJ
límite estricto en el nivel de THC permitido en las plantas.Tonto abigarrado, 2020.https://
Recomendaciones rápidas
www.fool.com/investing/2020/03/23/ghana-legalizes-cannabis-but-only-the-hemp-variety.aspx.
92 FRANCIA 24. ¿Puede la marihuana medicinal revivir la economía en crisis del Líbano?FRANCIA 24(Inglés). Apéndice 4: Toda la información electrónica multicapa disponible
https://advance.lexis.com/. en MAGICapp
93 Medical Marijuana, Inc. aplaude al presidente de México por firmar proyecto de ley para legalizar oficialmente la marihuana

medicinal en México; Medical Marijuana Inc., la primera empresa en brindar a los ciudadanos mexicanos acceso a la marihuana

medicinal, felicita a los defensores del cannabis en México por la legalización del cannabis medicinal. PR Newswire, 2017.https://

advance.lexis.com/.

94 Martinelli A. Nueva Zelanda legaliza la marihuana medicinal.ElBlogConjunto.com, 2018.https://advance.lexis.com/.

95 Servicio de noticias dirigido. Perú legaliza la marihuana medicinal.Servicio de noticias dirigido, 2017.
https://advance.lexis.com/.

96 Filipinas: proyecto de ley de marihuana medicinal está bien, pero se necesitan enmiendas.Servicio de noticias tailandés PDEA,

2017. https://advance.lexis.com/.

97 Día histórico para el Parlamento de San Vicente con debate sobre marihuana medicinal.Inglés global (Red
financiera de Oriente Medio y África del Norte), 2018.https://advance.lexis.com/.

98 Raschi M. Marijuana coltivata a San Marino per curare i malati.El Resto del Carlino, 2016. https://
www.ilrestodelcarlino.it/rimini/cronaca/cannabis-marijuana-san-marino-1.2357222.
99 Oleinic A. Corea del Sur legaliza la marihuana medicinal.Benzinga, 2018.https://advance.lexis.com/.
100 Fernando U. Subiendo y bajando en la capital del 'Mal'.Telégrafo de Colombo, 2014. https://
www.colombotelegraph.com/index.php/getting-high-and-low-in-the-mal-capital/.
101 Zarrabi AJ, Frediani JK, Levy JM. The state of cannabis research legislation in 2020. N Engl J
Med 2020;382:1876-7. doi: 10.1056/NEJMp2003095. pmid: 32402158
102 Elliot L. Smoke and mirrors: understanding the rise of medical marijuana as a 'treatment' for
diabetes in Vanuatu. Newstex Blogs The Development Policy Centre Blog, 2019. https://
advance.lexis.com/.
103 Medical marijuana in Turkey. marijuana doctors.com, 2019. https://www.marijuanadoctors.com/
international-patients/turkey/.
104 Bhaskar A, Bell A, Boivin M. Consensus recommendation on dosing and administration of medical
cannabis to treat chronic pain: results of a modified Delphi process. Virtual PAINWeek Conference2020,
Sept 11-13; Poster #19
105 MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical cannabis administration and dosing. Eur J
Intern Med 2018;49:12-9. doi: 10.1016/j.ejim.2018.01.004. pmid: 29307505
106 Sihota A, Smith BK, Ahmed SA, etal. Consensus-based recommendations for titrating cannabinoids and
tapering opioids for chronic pain control. Int J Clin Pract 2021;75:e13871. doi: 10.1111/ijcp.13871. pmid:
33249713

10 the bmj | BMJ 2021;374:n2040 | doi: 10.1136/bmj.n2040