MINISTERIO SUBSECRETARIA

DELEGACION DE ECONOMIA Y HACIENDA DE SEGOVIA

DE HACIENDA SECRETARIA GENERAL
Y FUNCIÓN PÚBLICA

MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE

D/Dña.…………………………………………………………………………., NIF.:……………………………, con domicilio

en……………………………………………………………………………………………………………………….………………..…,
teléfonos de contacto: ……………………..……………………… en nombre propio o como representante
de la Empresa (tachar lo que no proceda) ………………..…………….…………………………………….………….
con NIF: ………………………… y razón social………………………………..

Estado civil: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

(Expresar en su caso, régimen económico del matrimonio)
Datos del cónyuge (en su caso)
D/Dña.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
con D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

DECLARA RESPONSABLEMENTE EN NOMBRE PROPIO O COMO REPRESENTANTE DE LA

EMPRESA ARRIBA SEÑALADA (tachar lo que no proceda):

 Que no me hallo incurso en ninguno de los supuestos de incapacidad para concurrir a la

subasta de fincas del Estado anunciada, contemplados en el Art. 95.2 del Real Decreto
1373/2009 de 28 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento General de la Ley
33/2003, de 3 de noviembre, del Patrimonio de las Administraciones Públicas y reflejados
en la Cláusula TERCERA PUNTO DOS del Pliego de Condiciones que rige la misma.

 También declaro que no incurro en ninguna de las causas de prohibición para contratar
de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público (art. 79 y
concordantes).

En …….………………………… a …….. de ……..……….………… de ……...

Fdo.: (Nombre y dos apellidos)

SR. DELEGADO DE ECONOMÍA Y HACIENDA EN SEGOVIA

CORREO ELECTRÓNICO CALLE CRONISTA ILDEFONSO RODRIGUEZ, 1

DEHSegovia-Patrimonio@igae.hacienda.gob.es 40071 SEGOVIA
TEL: 921 46 66 13