Está en la página 1de 3

INFORME PARA DERIVACIÓN A PSICOLOGÍA

Nombres completos del estudiante:


________________________

______________________________________________________

Grado: ________________________________________________

Docente / Tutor (a): _____________________________________

Fecha: ________________________________________________

Asunto:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

I. ANTECEDENTES GENERALES DEL ALUMNO (A):


(Resumen de la información recogida en la tutoría
individual, clima familiar, dinámica social durante clases,
recreo, relaciones interpersonales del alumno, etc.)

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
II. DESCRIPCIÓN DEL CASO: (Detallado con fecha,
asignaturas correspondiente y responsable de la hora
pedagógica o supervisión)

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

III. ACCIONES DE INTERVENCIÓN

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

IV. ACUERDOS TOMADOS (Docente/Tutor – Alumno (a))

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________
_______

V. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES


- Muestra interés por el estudiante:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
- Presenta desinterés ante la problemática y no se
evidencia seguimiento en casa:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

También podría gustarte