HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIÓN DEL DÍA
Teófilo Jiménez 62 Años Qx9C2 02/09/2023 8:00 AM

21er día de ingreso + 20mo día de L/E + Dehiscencia de herida + Liberación De Bridas y Adherencias + Drenaje De Múltiples
Abscesos subfrénico Derecho E Izquierdo + Resección y Anastomosis Yeyuno- Yeyunal Íleon -Ileal Por Perforación De Yeyuno +
Hemicolectomía Derecha + Ileostomía + Fistula Enteroentérica + Postquirúrgico Complicado De L/E + Procedimiento De Hartman
+ Apendicetomía Por Neoformación En Ángulo Esplénico De Un Mes De Evolución + Trombosis venosa profunda en la unión
safenofemoral izquierda con 60% de oclusión de su luz + HTA C + DHE tipo Hiponatremia + Trombocitosis P/B Reactiva +
ANNM P/B Multifactorial.

S: Refiere sentirse bien.

O: Actualmente alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril, hemodinámicamente estable, que luce
agudamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 130/80 mm Hg FC: 88 L/M FR: 21 R/M Temp.: 37 C SPO2: 98%

Examen físico

Tórax: Simétrico, normodinámico, normo expansivo, no retracciones intercostales ni subcostales. Presencia de catéter subclavia
derecho.
Abdomen: Plano, presencia de herida quirúrgica en línea media supra, peri e infraumbilical, bien suturada con grapas metálicas,
con dehiscencia en tercio medio, de bordes regulares, con salida de secreciones ileales, presencia de bolsa de colostomía, presencia
de cicatriz en flanco izquierdo por estoma previo, presencia de estoma de ileostomía en flanco derecho con salida de secreciones
ileales, quemaduras secundarias a desborde de secreciones ileales de predominio en hemiabdomen izquierdo para e infraumbilical,
no red venosa colaterales, no estrías periumbilicales, peristalsis, dolor a la palpación profunda en herida quirúrgica valorado 6/10
ESD, no visceromegalia.
Miembro inferior: Izquierdo: Asimétrica por edema, no masas palpables, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y
pedio presentes, llenado capilar conservado. Derecho: simétrica, móvil, no edema, presencia de cicatriz en región anterior de la
pierna por cirugía ortopédica anterior, no masas palpables, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes,
llenado capilar conservado.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en condiciones generales
estables dentro de su cuadro clínico actual. Se realizó hemograma el cual reporta: WBC: 12.70 k/ul, HGB: 9.60 g/l, HTC: 29.10, PLT:
479 mil, presentando valores aumentados en la serie blanca y disminuidos en la serie roja en comparación con las analíticas anteriores,
estos datos se traducen a leucocitosis y anemia moderada. Mencionar que, durante el servicio se mantuvo estable sin presentar
episodios de náuseas/vómitos, mareos ni fiebre. Informar que, fue aportado el cultivo de punta de catéter venoso central, el cual
reporta crecimiento de Klebsiella spp y Candida, sensible a Pipetazo, Amikacina, Meropenem e Imipenem. Comentar que, el paciente
se ha mantenido en posición sentado y semi sentado, y en ocasiones deambulando con asistencia, durante el día . Importante destacar
que, el paciente continua con soporte parenteral por parte del departamento de nutrición de 1,355 cc, tolerando líquidos claros y dieta
suave con sopa y puré. Importante mencionar que, el paciente presenta una fistula entero entérica donde se evidencia salida de 60 cc
de secreciones ileales a través de la misma. Recordar que, el paciente cuenta con un inspirómetro para realizar sus ejercicios
inspiratorios elevando 2 esfera y media. Destacar que, con relación a la ileostomía, se ha mantenido produciendo a través de esta un
debito de 140 cc de secreciones ileales las cuales fueron repuestas con solución Lactato Ringer. Mencionar que, tuvo una diuresis de
1,800 cc para las 24 horas. Reportar que, en el día de ayer se le realizó una angioTAC de ambos miembros inferiores la cual le fue
presentada al MA de cirugía vascular de servicio, por lo que quedamos a espera del resultado de esta. Informar que, en el día de ayer
se le realizó Doppler AV de ambos miembros inferiores el cual reporta trombo en la luz venosa de la vena femoral del miembro
inferior izquierdo, por lo que, fue presentado al MA de cirugía vascular, el cual consideró que se presente al Dpto de Medicina Interna
para su manejo; los mismos indicaron el uso de Enoxaparina 40 mg c/24 horas.. En relación a la cura, se evidenció herida quirúrgica
dehiscente en tercio medio, por lo que se procedió a irrigar con Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina, luego se procedió
a retirar las antiguas bolsas de colostomía y se le colocaron dos nuevas, una en la ileostomía y la segunda en el tercio medio de la
herida quirúrgica para cuantificar las secreciones que debita, se secó el área con apósitos estériles secos, se cubrió con apósitos
estériles secos, más Z-O. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante cualquier eventualidad.
Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, vigilar cambios hemodinámicos y abdominales, Diuresis, DMH,
Vigilar salida de secreción por herida Qx, realizar cura por servicio y cambios de apósitos S.O.S., Transfundir si HTC < 25%,
Buscar Nutrición, Reportar Urocultivo hoy, Reportar Hemocultivo, Reportar AngioTAC.

Dr. Núñez MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
EVOLUCIÓN DEL DÍA
Miguel Vargas 59 años UCICOC7 02/09/2023 8:00 AM

8vo día de ingreso con Dx: Trauma toracoabdominal cerrado + Contusión pulmonar + Sepsis de etiología pulmonar + NAC
+ IVU + Hiperglicemia reactiva + LRA intrínseca vs prerrenal AKIN III + PB Nefropatía por contraste + PB Necrosis
tubular aguda + Celulitis de MII + DHE tipo Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hipercloremia + Hipertrigliceridemia +
Hiperbilirrubinemia + Hipoalbuminenia + Hiperuremia + ANNM PB secundaria a pérdidas.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, ictérico, afebril, , poco colaborador,
hemodinámicamente estable, que luce agudamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 130/70 mm Hg FC: 80 L/M FR: 21 R/M Temp.: 37 C SPO2: 97%

Examen Físico

Piel y anexos: Mucosa oral húmeda, salivación adecuada, ictericia en piel y mucosas.
Nariz: Tabique nasal central, no pólipos, coanas permeables, presencia de punta nasal a 3 litros/minutos.
Tórax: Simétrico, hiperdinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales ni subcostales, digito presión negativa,
presencia de catéter subclavio derecho.
Pulmones: Normoventilados, murmullo vesicular presente, no ruidos patológicos presentes.
Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, presencia de equimosis en hipocondrio izquierdo, no tramas vasculares,
no arañas vasculares, no redes venosas colaterales, peristalsis presente 4-5 en 1 minuto, manejable, depresible, no doloroso a
la palpación superficial pero si a la profunda en hipocondrio derecho valorado 3/10 ESD, no masas palpables, no
visceromegalias, no datos de irritación peritoneal.
Miembro inferior: Izquierdo: asimétrica por presencia de herida quirúrgica en cruz por drenaje de absceso en cara
anterolateral de la rodilla (signos de Celso positivos) en rodilla, presencia de cicatriz en región anterior de la pierna por
cirugía previa, no masas palpables, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, llenado capilar
conservado. Derecho: simétrica, móvil, no edema, presencia de cicatriz en región anterior de la pierna por cirugía ortopédica
anterior, no masas palpables, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, llenado capilar
conservado.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en condiciones
generales estables dentro de su cuadro clínico actual, se realizó hemograma el cual reporta: WBC: 13.2 k/ul, HGB: 8.90 g/l,
HTC: 24.70 % PLT: 220 mil, evidenciándose datos disminuidos en la serie blanca, y aumentados de la serie roja, cifras que
se traducen a leucocitosis, anemia moderada y trombocitopenia. Destacar que, el paciente presenta un abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, levemente doloroso a la palpación profunda valorado 3/10 ESD. Informar que, durante el
servicio el paciente se mantuvo estable sin presentar episodios de nauseas, vómitos o fiebre. Importante reportar que, en el
día de ayer el paciente fue trasladado de sala clínica a UCI debido a que el mismo presenta niveles elevados de azoados y
bilirrubinas, así como por consideración del Depto de Neumología. Mencionar que, el paciente durante el servicio no
presentó evacuaciones, aunque si se mantiene con flatus y peristalsis presente a 2-3 por minuto. Importante mencionar que,
el paciente esta con oxigenoterapia por cánula nasal a 3 litros, saturando a 99% sin necesidad de cambio de posición
anatómica, está realizando sus ejercicios inspiratorios mediante un inspirómetro, elevando 1 esfera y media en su realización.
Informar que, el departamento de nefrología no recomendo la realización de la colangioresonancia debido a los niveles de
azoados elevados, los mismos mantienen un manejo conservador con el mismo. Mencionar que, continua baja el esquema
colocado por neumología de nebulizaciones cada 8 horas y antibioterapia en base a Piperacilina + Tazobactam. Informar
que, tuvo una diuresis por sonda vesical de 2,700 cc, ligeramente colurica y DMH 112.5 cc para 24 horas. Destacar que, nos
mantenemos pendiente del reporte de la TAC de abdomen que se le realizo con anterioridad. Mencionar que, le fue drenado
absceso localizado en cara anteromedial de la rodilla izquierda, el cual debitó unos 5cc de secreciones seropurulentas; se
dejó dentro mecha impregnada con yodo y se cubrió con apósitos secos estériles. Por lo demás, quedamos atentos antes
cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, vigilar cambios hemodinámicos y abdominales, Diuresis,
DMH, Vigilar mecánica ventilatoria, Realizar ejercicios inspiratorios, Transfundir si HTC < 25%, Buscar Nutrición,
Reportar Hemocultivo y Urocultivo hoy, Realizar Colangioresonancia, Realizar TAC abdominopélvica simple.

Dr. Hugo María MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
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RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA
Santos Rosario 47 años Qx10 02/09/2023 8:00 AM

18vo día de interconsulta + 2do día de Amputación supracondílea del MII por post Qx complicado de
Exploración vascular + Bypass femoropoplíteo con colocación de autoinjerto safeno + Drenaje de 3500 cc de
secreciones hemáticas + Colocación de dren Jackson Pratt + infección del sitio Qx, por aneurisma poplíteo roto en
la porción proximal de la arteria poplítea izquierda + LRA PB Prerrenal AKIN I en resolución + IC CF II por la
NYHA etapa B + IM e IT leve + Derrame pericárdico leve + Diabetes Debutante + DHE tipo Hiponatremia,
Hipofosfatemia e Hipercloremia + ANNM PB multifactorial.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril, hemodinámicamente
estable, que luce agudamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 94 L/M FR: 20 R/M Temp: 37.0 C SPO2: 96%

Examen Físico:

Extremidades: Superiores: simétricas, móviles, no edema, no cicatrices, ni masas palpables, pulsos presentes.
Inferiores: Derecha: simétrica, móvil, no edema, no cicatrices, ni masas palpables, pulsos distales presente.
Izquierda: asimétrica por herida quirúrgica de cierre de muñón por amputación supracondílea, bien suturada con
hilo con hilo nylon 0.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en
condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual, se realizó hemograma el cual reporta: WBC: 12.80
k/ul, HGB:8.20 g/l, HTC: 24.20 PLT: 318 mil, arrojando valores aumentados en la serie blanca, y disminuidos en la
serie roja, estos datos se traducen a la presencia de anemia moderada. Destacar que, a razón de los niveles hemáticos
disminuidos, se le solicitó a los familiares gestionar una unidad de sangre compatible para considerarse la transfusión
con paquete compatible con su grupo sanguíneo. Reportar que, se nos fue entregado un paciente se mantuvo estable
durante el servicio sin presentar episodios de nauseas, vómitos, pero si de fiebre termometrada en 39 grados manejada
con paracetamol sin ninguna eventualidad. Informar que, el paciente tiene dieta corriente, con un aporte nutricional de
una dieta enteral de 400 cc para las 24 horas. Destacar que, se le fue retirada sonda vesical colocada previa a
procedimiento quirúrgico sin ninguna eventualidad En relación a la cura, se retiraron apósitos antiguos de muñón
quirúrgico, se realizó tripsia donde evidenció salida de 5cc de secreciones serohemáticas por apósito, por lo que, se
procedió a irrigar con Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina, secar con apósitos estériles secos, cubrir
con apósitos secos estériles, más Z-O y vendajes elásticos no compresivos. Por lo demás, nos mantenemos al tanto
ante cualquier eventualidad.
Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Realizar una cura por servicio, Vigilar cambios
de coloración y salida de secreciones por MII, Transfundir si HTC < 25%, Buscar Nutrición, Reportar cultivo de
secreciones hoy, Valorar egreso.

Dr. Cruz MACCV.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
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RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA
Francisco Torres 37 años EMERMI 02/09/2023 8:00 AM

7mo día de ingreso con Dx: Celulitis postraumática de MID + Crisis Epileptica en estudio + P/B Neuroinfección +
P/B Absceso de MID + D/C Neurotoxoplasmosis + VHI Etapa C + AMHL.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril, hemodinámicamente estable, que
luce agudamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 130/80 mm Hg FC: 80 L/M FR: 20 R/M Temp.: 37 C SPO2: 96%

Examen Físico

Extremidades Superiores: Simétricas, móviles, no edema, pulsos carotídeo, humeral, radial, ulnar presente y de
buena intensidad. Inferiores: Derecho: Asimétrico por presencia de multiples lesiones ulcerativas en región antero
– medial de muslo y region anterior de la rodilla, sin salida de secreciones, doloroso con 5/10 ESD, presencia de
edema con fovea 2+, eritematoso, aumento de la temperatura, signos de celso positivos, no deformidad, no
malformaciones óseas, pulsos periféricos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, llenado capilar
conservado. Izquierdo: Móvil, flexible, no dolor, no edema, no deformidad, no malformaciones óseas, pulsos
periféricos (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio) presentes, llenado capilar conservado.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en
condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual, se realizó hemograma el cual reporta: WBC:7.5
k/ul, HGB: 10.10 g/l, HTC: 29.40% PLT: 495 mil, evidenciándose valores disminuido en la serie blanca,
disminuidos en la serie roja, cifras que se traducen a anemia leve; y trombocitocis. Mencionar que, el paciente se
mantuvo estable durante el servicio, sin presentar episodios de nauseas, vomitos ni fiebre. Destacar que, se le
interconsultó al departamento de psicologia y la SAI por el diagnostico de VIH, para evaluacion y manejo de la
afección, nos mantenemos a la espera de que estos acudan a evaluar al paciente. Informar que, el departamento de
Medicina Interna le indicó una TAC de craneo para descartar neuroinfección por virus del VIH debido a el episodio
de probable convulsión. Destacar que, se está pendiente del reporte de la AngioTAC que fue realizada el día de
ayer. Mencionar que, se le realizó un cultivo de secreciones el día de su ingreso, el cual esta pendiente a ser
reportado. En relación a la cura, se evidenció la presencia de lesiones ulcerativas, sin salida de secreciones, se irrigó
con Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina y Yodopovidona, secar con apósitos estériles secos, cubrir
con apósitos estériles las zonas ulcerativas, colocar algodón planchado con sales de Alucal y cubrir con vendaje
elástico no compresivo, más Z-O. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Realizar una cura por servicio, Vigilar cambios
de coloración y salida de secreciones por MID, Transfundir si HTC < 25%, Realizar Evaluación Preqx, Reportar
AngioTAC de MsIs.

Dr. Hugo María MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA
Ambiórix Rodríguez 18 años QX9C1 02/09/2023 8:00 AM

5to día de ingreso + 2do día de 2da L/E + Desempaquetamiento hepático por L/E + drenaje de 1300 cc de hemoperitoneo y coágulos
sanguíneos + empaquetamiento hepático + Lavado de cavidad + colocación de dren de Jackson-Pratt por trauma hepático grado IV
secundario a trauma cerrado de abdomen por AVM + 4to día de cura y desbridamiento por 2% SCQ 2do grado superficial y profundo en
abdomen y ambos miembros inferiores por contacto + LRA pb prerrenal AKIN I + Hipertransaminasemia + ANNM P/B secundaria a
pérdidas.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril, quejumbroso, hemodinámicamente estable,
que luce agudamente y crónicamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 130/80 mm Hg FC: 97 L/M FR: 20 R/M Temp: 37.0 C SPO2: 96%

Examen Físico:

Tórax: Normodinámico, normoexpansivo, sin retracciones costales ni subcostales, presencia de catéter venoso central subclavio derecho.
Abdomen: Plano, presencia, herida quirúrgica supra, peri e infraumbilical en línea media suturadas con grapas metálicas, con escasa
salida de secreciones serohemáticas, presencia de dren de Jackson-Pratt con salida en fosa iliaca derecha, presencia de quemadura de
segundo grado superficial en fosa iliaca izquierda cubierto de parche de Platsul - A, depresible, manejable, no visceromegalias no masas
palpables, puño percusión no valorable, doloroso 8/10 ESD a la palpación superficial y profunda en área quirúrgica.

Extremidades: superiores: simétricas, móviles, no edema, no dolorosas, pulsos periféricos presentes. Inferiores: asimétricas por
presencia de múltiples quemaduras en ambos miembros de 2do grado superficial y profundo, móviles, no edema, pulsos
Periféricos presentes.
Genitales: Fenotipicamente masculino, adecuado para la edad y sexo, con presencia de sonda vesical.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en condiciones generales
estables dentro de su cuadro clínico actual, se realizó hemograma el cual reporta: WBC: 11.70 k/ul, HGB: 8.40 g/l, HTC: 24.40% PLT:
188 mil, evidenciándose datos aumentados en la serie blanca, y disminuidos de la serie roja y, datos que se traducen a leucocitosis,
anemia moderada. Informar que, el paciente durante el servicio se mantuvo estable, sin presentar episodios de nauseas, vómitos o fiebre,
con un abdomen doloroso 8/10 ESD en la herida quirúrgica a la palpación profunda, cabe destacar que el mismo se mantuvo con cifras
tensionales supriores a los valores óptimos, por lo que se mantiene en constante vigilancia. Importante reportar que, debido a mejoría
clínica del paciente, el mismo fue trasladado de UCI a sala clínica, por mejoría de su cuadro clínico. Comentar que, dado a que se
reportaron niveles de hemoglobina disminuidos, se decidió transfundir al paciente en el día de hoy, la cual fue llevada a cabo sin ninguna
eventualidad. Destacar que, el paciente ha emitido flatus en varias ocasiones, perístasis presente en 2 – 3 por minuto, sin evidencia de
evacuaciones, y por consideraciones de su MA de base el paciente deambulara en el transcurso del día de hoy. Informar que, le fue
retirada son vesical durante el dia de ayer. Mencionar que, el paciente se encuentra en dieta líquida por parte de nuestro departamento, la
cual tolera sin ninguna eventualidad. Establecer que, se le indicó un inspirometro, el cual tiene pendiente aportar. Informar que, por el
dren de Jackson-Pratt, tuvo un debito de 140 cc de secreciones serohemáticas más serosas que hemática. Informar que, al paciente se le
realizó un cultivo de secreciones de la herida quirúrgica, el cual está pendiente a reportar. Destacar que, por consideración de MA, el
paciente inició tolerancia por vía oral con Glutapack y líquidos claros, los cuales han sido tolerados sin eventualidades. En relación a la
cura, se evidenció escasa salida de secreciones través de la herida quirúrgica, se procedió a irrigar con Solución Salina al 0.9% más jabón
de clorhexidina y Yodopovidona, secar con apósitos estériles secos, colocar Curaderm Polvo, cubrir con apósitos, más Z-O. Con respecto
a la quemadura de segundo grado, se procedió a irrigar con Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina, secar con apósitos
estériles secos, colocar parche de Platsul - A, cubrir con apósitos, más Z-O. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante cualquier
eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios hemodinámicos y abdominales, Diuresis, DMH, BH,
Vigilar mecánica ventilatoria, Buscar Nutrición, Transfundir si HTC < 25.

Dr. Lombert MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA

Juan Pio Vásquez 59 años EMERMI 02/9/2023 8:00 AM

Dx: Insuficiencia venosa CEAP VI de MII + EDA + D/C Parasitosis Intestinal + DM tipo 2
descompensada + HTA C + D/C CA del Tubo Digestivo + LRA Pb prerrenal AKIN III +
DHE tipo hipercloremia + Trombocitosis P/B secundario + AMHS PB secundario a
perdida.

Comentario: Durante el día de hoy hemos visitado al paciente el cual se encontraba estable
dentro de su cuadro clínico actual. Al momento de la cura observamos presencia de lesión
ulcerativa de 6 x 4 cms en cara anterior de la pierna en su tercio medio con presencia de
parche de Kaltostat el cual se encuentra íntegro, se colocan apósitos secos estériles, vendaje
elástico no compresivo + Z-O.

Dr. Hugo María MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA

Jose Enrique Medina 22 años QX9c3 02/09/2023 8:00 AM

2do día de ingreso + 1er día de L/E + Lavado de cavidad + Colocación de dren de Jackson Pratt por herida en región
lumbar derecha secundario a herida de arma de fuego.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril, hemodinámicamente estable,
que luce agudamente enfermo, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 88 L/M FR: 20 R/M Temp: 37.0 C SPO2: 98%

Examen Físico:

Abdomen: Plano, presencia, herida quirúrgica supra, peri e infraumbilical en línea media suturadas con grapas metálicas,
con escasa salida de secreciones serohemáticas, presencia de dren de Jackson-Pratt con salida en fosa iliaca derecha,
depresible, manejable, no visceromegalias no masas palpables, puño percusión no valorable, doloroso 8/10 ESD a la
palpación superficial y profunda en área quirúrgica.
Región lumbar: Presencia de herida por entrada de bala por disparo con arma de fuego.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrando al mismo en condiciones
generales estables dentro de su cuadro clínico actual, se realizó hemograma el cual reporta: WBC: 14.30 k/ul, HGB: 13.90
g/l, HTC: 39.20% PLT: 186 mil, evidenciándose datos aumentados en la serie blanca, datos que se traducen a leucocitosis.
Informar que, el paciente durante el servicio se mantuvo estable, sin presentar episodios de náuseas, vómitos o fiebre, con
un abdomen doloroso 4/10 ESD en la herida quirúrgica a la palpación profunda. Destacar que, el paciente ha emitido
flatus en varias ocasiones, perístasis presente en 2 – 3 por minuto, sin evidencia de evacuaciones, y por consideraciones de
su MA de base el paciente deambulara en el transcurso del día de hoy. Informar que, le fue retirada son vesical durante el
día de hoy. Mencionar que, el paciente se encuentra en tolerando líquidos claros de manera satisfactoria, por lo que, en el
día de hoy se avanza a dieta suave. Establecer que, se le indicó un inspirómetro, el cual tiene pendiente aportar. Reportar
que, por el dren de Jackson-Pratt, tuvo un debito de 60 cc de secreciones serohemáticas más serosas que hemática.
Comentar que, el paciente tuvo una diuresis de 1300cc durante 24 horas, y que se le fue retirada sonda vesical. Informar
que, al paciente se le realizó un cultivo de secreciones de la herida quirúrgica, el cual está pendiente a reportar. Informar
que, se le fue indicada una TAC abdominal con doble medio de contraste, la cual se tiene pensado realizar el lunes. En
relación a la cura, se evidenció salida de 5cc de secreciones serohemáticas través de la herida quirúrgica, se procedió a
irrigar con Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina y Yodopovidona, secar con apósitos estériles secos, colocar
Curaderm Polvo, cubrir con apósitos, más Z-O. Con respecto a la quemadura de segundo grado, se procedió a irrigar con
Solución Salina al 0.9% más jabón de clorhexidina, secar con apósitos estériles secos, colocar parche de Platsul - A, cubrir
con apósitos, más Z-O. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios hemodinámicos y abdominales,
Diuresis, DMH, BH, Vigilar mecánica ventilatoria, Buscar Nutrición, Transfundir si HTC < 25.

Dr. Lombert MACG.

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
 HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO PRESIDENTE ESTRELLA UREÑA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL
NOTA DE CURA

Jose Molina 51 años EMERCG 02/09/2023 8:00 AM

2do día de interconsulta Dx: Pie Diabético Texas IIIB MID + DMT2 Descompensada + DHE tipo Hiponatremia e
Hipocloremia + Trombocitosis P/B Reactiva.

S: Paciente refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, eupneico, afebril, cooperador, que luce aguda y
crónicamente enfermo, hemodinamicamente estable presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 90 L/M FR:18 r/m Temp.: 37 C SPO2: 96%

Examen Físico

Extremidades: Superiores: Simétricas, móviles, flexibles, no malformaciones, no deformidades, no edema, no dolor,

pulsos humerales, radial, ulnar conservados, llenado capilar presente. Inferiores: Derecho: Asimétrico por presencia de
lesión ulcerativa que se extiende en todo el espesor de cara medial de tercio inferior de pierna y antepie con 30 x 11
centímetros de tamaño aproximadamente, con tejido desvitalizado, escasa fibrina, limitación funcional, móvil, flexible,
doloroso, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, y llenado capilar presente. . Izquierdo:
Simétrico,Móvil, flexible, no dolor, no edema, no deformidad, no malformaciones óseas, pulsos periféricos (femoral,
poplíteo, tibial posterior y pedio) presentes, llenado capilar conservado.

Genitales: Fenotipicamente masculinos, adecuados para edad y sexo. Presencia de sonda vesical.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrándolo estable y en
condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se realizó un hemograma, el cual reportó: WBC: 34.11
k/ul, HGB: 12.60 g/l, HTC: 35.40%, PLT: 469 mil, evidenciándose cifras aumentadas de la serie blanca, manteniéndose la
serie roja y disminución de plaquetas en contraste con la biometría hemática anterior, arrojando datos indicativos de
leucocitosis y trombocitosis. Establecer que, el paciente se mantuvo estable durante el día de ayer sin presentar episodios
de fiebre, náuseas o vómitos. Informar que, se le fueron indicados analíticas de lugar para realización de evaluación
prequirúrgica. Destacar que, en el día de ayer el paciente fue llevado a sala de cirugía donde se realizó cura y
desbridamiento de lesión previamente descrita, evidenciándose salida de unos 15cc de secreciones purulentas, así como
desbridamiento de fascia y tejido desvitalizado. Con respecto a la cura, se evidencia una lesión ulcerativa en que se
extiende en todo el espesor de cara medial de tercio inferior de pierna y antepie con 30 x 11 centímetros de tamaño
aproximadamente, por lo que, se procede a desbridar y retirar bordes, posterior a esto, a irrigar con Sol. Salina 0.9% y
jabón de clorhexidina, se seca con apósitos estériles secos, se colocan apósitos impregnados con yodo, se procedió a
cubrir con apósitos estériles y colocación de vendajes elásticos no compresivos. Por lo demás, nos mantenemos al tanto
ante cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Realizar dos curas por servicio, Vigilar cambios de
coloración y salida de secreciones por MID, Transfundir si HTC < 25%, Realizar Analíticas Preqx (Hep B, C, Tiempos,
Bun), Realizar Evaluación Preqx, Realizar Doppler AV de Ambos MsIs.

Dr. Tejada MACG

Dr. Betances R4CG.
Dr. Polanco R3CG.
Dra. Vásquez R2CG.
Dr. Rodríguez De León / Dr. Rodríguez Báez R1CG.
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Elaine Gómez 32 Años Qx5C2 02/09/2023 8:00 AM

2do día de ingreso con Dx: Postqx complicado de Colecistectomía Laparoscópica por Colelitiasis Sintomática
de 12 días de evolución + D/C Bilioma + DHE tipo Hiponatremia + ANNM. Se deja para vigilar estado
general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios hemodinámicos y abdominales, Diuresis, DMH,
Transfundir si HTC < 25, Reporte TAC de abdomen con doble medio de contraste el martes.

S: Refiere sentirse bien.

O: Actualmente alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, eupneica, afebril,
hemodinámicamente estable, que luce agudamente enferma, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 78 L/M FR: 20 R/M Temp.: 37 C SPO2: 98%

Examen físico

Abdomen: Plano, presencia de heridas quirúrgicas en hemiabdomen derecho y región umbilical, bien
suturada con nylon 3-0, no red venosa colaterales, no estrías periumbilicales, peristalsis, dolor a la palpación
profunda en hemiabdomen derecho valorado 7/10 ESD, no visceromegalia.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado a la paciente en varias ocasiones, encontrando a la misma
en condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se realizó hemograma el cual reporta:
WBC: 11.20 k/ul, HGB: 10.10 g/l, HTC: 30.50, PLT: 499 mil, presentando valores aumentados en la serie
blanca y disminuidos en la serie roja en comparación con las analíticas anteriores, estos datos se traducen a
leucocitosis y anemia leve. Mencionar que, durante el servicio se mantuvo estable sin presentar episodios de
náuseas/vómitos, mareos ni fiebre. Informar que, la paciente refiere mejoría del dolor, el cual ahora se localiza
en hipocondrio derecho. Comentar que, la paciente se ha mantenido deambulando sin eventualidades durante el
día. Reportar que, la paciente presenta peristalsis 2-3 por minuto, ha emitido flatus y evacuó en 1 ocasión de
características semipastosas. Informar que, se le fue indicada una TAC de abdomen con doble medio de
contraste la cual será realizada el martes. Comentar que, se considera con la paciente por orden de MA el
drenaje percutáneo de colección de líquido libre en espacio perihepático, el cual será realizado en el día de
mañana. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante cualquier eventualidad.
Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios hemodinámicos y
abdominales, Diuresis, DMH, Transfundir si HTC < 25, Reporte TAC de abdomen con doble medio de
contraste el martes.

Dr. Lombert MACG.

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Germania Clase 74 Años EMERMI 02/09/2023 8:00 AM

3er día de interconsulta con Dx: Dolor Abdominal en Estudio + PB Enfermedad Ulcero péptica +
PB Gastropatía por AINES + D/C Ulcera Gástrica Perforada + PB Aneurisma Del Cayado Aórtico
+ DHE tipo Hipercloremia + Hipertransaminasemia + Trombocitosis P/B Reactiva + AHML PB
Multifactorial.

S: Refiere sentirse bien.

O: Actualmente alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio mas no en persona, eupneica,
afebril, hemodinámicamente estable, que luce crónica y agudamente enferma, presentando los
siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 78 L/M FR: 20 R/M Temp.: 37 C SPO2: 98%

Examen físico

Abdomen: Plano, globoso a expensas de tejido adiposo y de contenido fecal, no red venosa
colaterales, no estrías periumbilicales, peristalsis, dolor a la palpación profunda profunda mas no
superficial valorada 6/10 ESD, no visceromegalia.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado a la paciente en varias ocasiones, encontrando a
la misma en condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se realizó hemograma
el cual reporta: WBC: 12.0 k/ul, HGB: 9.10 g/l, HTC: 27.60, PLT: 577 mil, presentando valores
aumentados en la serie blanca y disminuidos en la serie roja en comparación con las analíticas
anteriores, estos datos se traducen a leucocitosis, trombocitosis y anemia moderada. Mencionar que,
durante el servicio se mantuvo estable sin presentar episodios de náuseas/vómitos, mareos ni fiebre.
Informar que, la paciente refiere mejoría del dolor difuso, aunque se sostiene.. Reportar que, la
paciente presenta peristalsis 2-3 por minuto, ha emitido flatus y evacuó en 2 ocasión de características
pastosas, y tiene un perímetro abdominal de 95 cm. Por lo demás, nos mantenemos al tanto ante
cualquier eventualidad.
Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, vigilar cambios hemodinámicos
y abdominales, Transfundir si HTC < 25%, Reporta TAC Abdominal.

Dr. Lombert MACG.

Dr. Betances R4CG.
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Justina Taveras 65 años EMERMI 02/09/2023 8:00 AM

Atelectasia total de pulmón izquierdo + NAC + P/B CA Pulmonar + P/B EPOC + HTA C + DHE tipo
Hiponatremia e Hipercloremia.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, eupneica, afebril,
moderadamente quejumbrosa, hemodinámicamente estable, que luce aguda y crónicamente enferma,
presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 74L/M FR: 18 R/M Temp: 37 C SPO2: 95%

Examen Físico

Nariz: Narinas y coanas permeables, tabique centrado, simétrico. Presencia de mascarilla de reservorio
a 7 L/min.
Tórax: Hipodinámico, no retracciones intercostales, retracción esternal, murmullo vesicular disminuido,
ausencia de frémito vocal en hemitórax derecho.
Pulmones: Pulmón izquierdo: hipoventilado, ausencia de murmullo vesicular. Pulmón derecho:
murmullo vesicular presente, no ruidos patológicos agregados.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado a la paciente en varias ocasiones, encontrando a la
misma en condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se le realizó un hemograma
el cual reportó: WBC: 11.2k/ul, HGB:15.5g/l, HTC: 45.70%, PLT: 453 mil, evidenciándose valores
aumentados de la serie blanca y valores dentro de la normalidad de la serie roja, presentando datos
compatibles con leucocitosis. Mencionar que, el paciente se mantuvo estable dentro de su cuadro clínico
sin presentar episodios de fiebre, nauseas o vómitos. Mencionar que, durante el día de ayer a la paciente
le fue realizada toracocentecis, en la cual se extrajeron unos 50 cc de secreciones serosas. Informar que,
fueron tomadas varias muestras de las secreciones debitadas, por lo que, nos mantenemos a la espera del
reporte de estas. Notificar que, por parte del Dpto de Neumología, los mismos contraindican la
colocación de una sonda pleural. Destacar que, se le fue indicado un inspirómetro para la realización de
ejercicios inspiratorios, el cual queda pendiente a aportar. Por lo demás, quedamos atento ante cualquier
eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios hemodinámicos,
Vigilar mecánica respiratoria, Transfundir si HTC < 25, Aportar inspirómetro y realizar ejercicios
inspiratorios, Reportar bioquímica, celularidad y cultivo del líquido pleural

Dr. Lombert MACG

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María García 88 años EMERMI 02/09/2023 8:00 AM

1er día de interconsulta con Dx de: Múltiples úlceras por presión + Sepsis de tejido blando vs urinario + Síndrome de
encamamiento complicado + HTA crónica + DHE tipo Hipocalcemia e Hipercloremia + ANNM secundaria a
enfermedades crónicas + EVC por historia.

S: Refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, consciente, orientada en persona, espacio y tiempo, eupneica, afebril, hemodinámicamente
estable, que luce agudamente enferma, presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 85 L/M FR: 20 R/M Temp.: 37 C SPO2: 97%

Examen Físico

Miembros Inferiores: Izquierdo: Móvil, no malformaciones, no edema, no doloroso, no deformidad, pulsos

periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes y de buena intensidad, llenado capilar conservado,
con presencia de ulcera calcánea de aproximadamente 4x3cms, con presencia de tejido desvitalizado. Derecho:
Simétrico, no limitación funcional, no edema, deformidad, no malformaciones óseas, pulsos periféricos: femoral:
poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, llenado capilar ausente.
Tórax posterior: Presencia de lesión ulcerativa que afecta capa superficial de aproximadamente 8 x 5 centimetros,
con presencia de tejido desvitalizado, fibrina, cambios de coloración, dolorosa.
Región sacra: Presencia de lesión ulcerativa que afecta capa superficial de aproximadamente 10 x 7 centimetros,
con presencia de tejido desvitalizado, fibrina, cambios de coloración, dolorosa.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado a la paciente en varias ocasiones, encontrando a la misma en
condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se le realizó un hemograma el cual reportó:
WBC: 6.9 k/ul, HGB: 7.50 g/l, HTC: 22.40 %, PLT: 387 mil, evidenciándose valores similares con respecto a la
serie blanca y en la serie roja con respecto a la biometría hemática anterior, presentando datos compatibles con
leucocitosis y anemia moderada. Informar que, la paciente se mantuvo estable durante el servicio, sin presentar
episodios de fiebre, nauseas y vómito. Señalar que, de igual forma, se le recomienda lateralización de la misma
cada 2 horas durante 15 minutos a fines de evitar el avance de sus lesiones ulcerativas, como también la colocación
de guantes llenos de agua con el fin de evitar la progresión de la ulcera calcánea al departamento de enfermería.
Notificar que, se le fue indicado un colchón de flujo de aire, parches de duoderm foam y kaltostat; con el fin de
evitar progresión de úlceras por presión y para tratar las ulceras sacras y calcanea respectivamente, por lo que
quedamos a la espera de su aporte. Con respecto a la cura, se retiran apósitos antiguos y se evidencian una lesiones
ulcerativas que se ubican en región posterior del tórax, región sacra y región calcánea de pie izquierdo ; por lo que, se
procede a irrigar con Sol. Salina 0.9% y jabón de clorhexidina, se seca con apósitos estériles secos, se colocan apósitos
impregnados con yodo, se procedió a cubrir con apósitos estériles y colocación de vendajes elásticos no compresivos . Por
lo que, quedamos a la orden ante cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios de coloración y salida de
secreciones por MII, Realizar 1 cura por servicio y cambios de apósitos S.O.S, Transfundir si HTC < 25%, Reportar
cultivo de secreciones en 4 días, Traer y colocar colchón de aire de flujo intermitente, parche de Kaltostat y de
Duoderm Foam

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Jonathan Martínez 26 años EMERMI 02/09/2023 8:00 AM

Pie Diabético Texas IIID de MID + Emergencia hiperglicémica mixta tipo Cetoacidosis Diabética y Estado
Hiperosmolar urémico + DMT1 Descompensada en hiperglicemia + ER PB crónica de etiología DMT + DAB Tipo
Acidosis Metabólica + DHE tipo Hiperfosfatemia, Hiperpotasemia e Hiponatremia + Hiperuricemia + Trombocitosis
P/B Reactiva + ANNS P/B multifactorial.

S: Paciente refiere sentirse regular.

O: Actualmente alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, eupneico, afebril, que luce aguda y crónicamente
enfermo, hemodinamicamente inestable presentando los siguientes signos vitales:

TA: 110/80 mm Hg FC: 90 L/M FR:18 R/M Temp.: 37 C SPO2: 97%

Examen Físico

Cara: Simétrica, narinas permeables, no cicatrices. Presencia de VMNI.

Tórax: Normodinámico, normoexpansivo, sin retracciones costales ni subcostales, presencia de catéter venoso
central subclavio derecho.
Extremidades: Superiores: Simétricas, móviles, flexibles, no malformaciones, no deformidades, no edema, no
dolor, pulsos humerales, radial, ulnar conservados, llenado capilar presente. Inferiores: Derecho: Asimétrico por
presencia de lesión ulcerativa que se extiende en todo el espesor de cara medial de pie con 5x2 centímetros de
tamaño aproximadamente, con tejido desvitalizado, fibrina, y olor fétido, limitación funcional, móvil, flexible,
doloroso, pulsos periféricos: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, y llenado capilar presente.
Izquierdo: Simétrico, Móvil, flexible, no dolor, no edema, no deformidad, no malformaciones óseas, pulsos
periféricos (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio) presentes, llenado capilar conservado.
Genitales: Fenotipicamente masculinos, adecuados para edad y sexo. Presencia de sonda vesical.

Analíticas: Reportadas.

Comentario: Durante el día de hoy, hemos visitado al paciente en varias ocasiones, encontrándolo estable y en
condiciones generales estables dentro de su cuadro clínico actual. Se realizó un hemograma, el cual reportó: WBC:
16.3 k/ul, HGB: 4.20 g/l, HTC: 12.10%, PLT: 797 mil, evidenciándose cifras aumentadas de la serie blanca,
disminuidas de la serie roja y aumento de plaquetas, arrojando datos indicativos de leucocitosis, trombocitosis y
anemia severa. Establecer que, el paciente se mantuvo estable durante el día de ayer sin presentar episodios de
fiebre, náuseas o vómitos. Informar que, se le fueron indicados analíticas de lugar para realización de evaluación
prequirúrgica, las cuales quedan pendiente de aportar. Destacar que, se le fueron tomados cultivos se secreciones,
hemocultivo y urocultivo, los cuales quedan pendientes a reportar. Con respecto a la cura, se evidencia una lesión
ulcerativa en que se extiende en todo el espesor de cara medial pie 5x2 centímetros de tamaño aproximadamente
con salida de 7cc de secreciones purulentas, por lo que, se procede a irrigar con Sol. Salina 0.9% y jabón de
clorhexidina, se seca con apósitos estériles secos, se colocan apósitos impregnados con yodo, se procedió a cubrir
con apósitos estériles y colocación de vendajes elásticos no compresivos. Por lo demás, nos mantenemos al tanto
ante cualquier eventualidad.

Plan: Se deja para vigilar estado general, Signos vitales por turno, Vigilar cambios de coloración y salida de
secreciones por MID, Realizar 1 cura por servicio y cambios de apósitos S.O.S, Transfundir si HTC < 25%, Reportar
cultivo de secreciones en 4 días, Completar analíticas prequirúrgicas (Hepatitis B y C), Realizar Evaluación
Prequirúrgica, Reportar hemocultivo y urocultivo

Dr. Tejada MACG

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