Lima, …….. de ………….. del 202….

DECLARACIÓN JURADA
(DEVOLUCIÓN DE RESERVA)

Por medio de la presente, yo __________________________________________, con Nº de _____________,

recibo la suma de $ xxxxx (xxxxx y 00/100 dólares americanos), por concepto de devolución de reserva, con
penalidad de $ 53.00 (cincuenta y tres y 00/100 dólares americanos), por el inmueble situado en
________________________________________________________________________________________,
cuyo número de partida registral es el ______ a la firma del presente documento de XXXXXXXXXXXXXX . con
RUC N°XXXXXXXXXXXXXXX; debidamente representada por el señor
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX identificado con DNI N° XXXXXXXXXXXXXXXXX.

La penalidad es recibida por el/la Sr./Sra. __________________________________________, con Nº de

_____________.

Dando conformidad de haber recibido en su totalidad los importes antes mencionados, en la fecha prevista.

Firmado en fecha y lugar indicados en el encabezado.

_____________________________ ___________________________
Nombre y apellido Nombre y apellido
DNI DNI