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Simposio sobre Infecciones Parasitarias

toxoplasmosis

Dr. Jacob K. Frenkel Ph.D. *

Toxoplasma gondii es un protozoo versátil relacionado con los coccidios y, más lejanamente,
con los organismos de la malaria. 7 La infección por Toxoplasma está muy extendida en los
animales y en el hombre; sin embargo, la toxoplasmosis, la enfermedad, es relativamente rara. En
última instancia, todas las infecciones provienen de los gatos (Fig. 1). El toxoplasma sufre un ciclo
coccidiano en los intestinos de los gatos, lo que provoca la eliminación de ooquistes (pequeños
huevos) en las heces de los gatos. 7 Los ooquistes esporulan en uno a tres días y permanecen
infecciosos durante meses en suelos húmedos y sombreados. 8 El suelo contaminado con heces
de gato provoca la infección de roedores y pájaros, reinfectando a los gatos y cerrando el ciclo (Fig.
2). Los niños también pueden infectarse por el contacto con ese suelo en muchas zonas del mundo .
El suelo también sirve para infectar a herbívoros, como ovejas , cabras, cerdos y ganado vacuno.
Debido a que la mayoría de los animales permanecen infectados crónicamente, la carne cruda y
poco cocida es una fuente de infección para hombres, carnívoros y gatos (Fig. 1). En humanos,
ovejas y cabras, la toxoplasmosis, de importancia médica, suele deberse a la transmisión intrauterina.

EPIDEMIOLOGÍA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Transmisión

La infección por toxoplasma ocurre en todo el mundo dondequiera que haya gatos presentes.
Como la enfermedad es poco común, empleamos anticuerpos como prueba de infección.
Se encontraron anticuerpos entre los esquimales y más tarde entre los gatos. En algunas islas del
Pacífico, donde no había gatos , las ratas y las ovejas carecían de anticuerpos contra el Toxoplasma .
A partir de las tasas de prevalencia de anticuerpos, reconocemos dos patrones de transmisión:
infantil y adulto (Fig. 3).
La transmisión infantil comienza aproximadamente al año de edad, y entre el 50 y el 70 por
ciento de los niños pueden desarrollar anticuerpos cuando se convierten en adolescentes. Entonces ,
con frecuencia la seroconversión se desacelera y alcanza un estado nivelado. Esto es común en
Centroamérica y en muchos países húmedos y tropicales. 8 Se correlaciona con niños jugando en
el suelo en

*Profesor de Patología, Centro Médico de la Universidad de Kansas , Kansas City, Kansas

Clínicas Pediátricas de América del Norte ­Vol. 32, n° 4, agosto de 1985 917
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918 JACOB K. FRANKEL

TRANSMISIÓN DE
TOXOPLASMA AL HOMBRE

Figura 1. Transmisión de Toxoplasma al hombre. Todas las infecciones humanas se deben en última
instancia a ooquistes excretados por los gatos. Los seres humanos ingieren los ooquistes directamente del
suelo o se infectan indirectamente al comer carne poco cocida de animales que han comido ooquistes. La
infección del feto puede seguir a una infección materna adquirida por cualquiera de las vías (de Frenkel, J. K.:
Microbiology, 1984, p. 212­217).

arena y tierra, y con la contaminación del suelo con heces de gato, especialmente
alrededor de la casa. En definitiva, la transmisión de los ooquistes de Toxoplasma es
similar a la de los huevos de Ascaris o Toxocara. 14
La transmisión en adultos comienza al final de la adolescencia y aumenta
gradualmente a lo largo de la edad adulta. Esto se encuentra en las ciudades de Estados
Unidos y se correlaciona con comer carne poco cocida, donde es un hábito culturalmente
adquirido, como comer filetes poco cocidos. Esto puede denominarse transmisión
carnívora o de quiste tisular (Fig. 3 ).
En muchas zonas del mundo el patrón es mixto y tanto los ooquistes como los
quistes tisulares participan en la transmisión. En el norte de Europa a veces se les da
carne cruda a los niños y en las zonas rurales del sur de los Estados Unidos se encontró
que la toxoplasmosis está asociada con la infección por pica y Ascaris . 8, 14

Infección congénita
La frecuencia de la infección congénita de importancia médica se puede derivar
del porcentaje de mujeres que llegan a la edad fértil sin anticuerpos y las tasas de
incidencia durante el período reproductivo.
La Figura 4 ilustra las tasas de incidencia teóricas y muestra las mayores tasas de
seroconversión durante el período reproductivo, cuando la tasa anual
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TOXOPLASMOSIS 919

QUISTES DE TEJIDO
~~.
""""'­­ ­­
­_ _. CARNIVORISMO ~.
":.,. , ....

ED GRANDE. POBLACIÓN
JOVEN NO INMUNE
CONCENTRADA
F.IId ••
y PEQUEÑO. DISPERSO
ANTIGUA POBLACIÓN INMUNE

Figura 2. Ciclo de transmisión de Toxoplasma, incluidos los ciclos natural y humano de granja.
Los tres reservorios importantes son los gatos, el suelo y los huéspedes intermediarios. (De Frenkel,
J. K.: Vet. Med./Small Animal Clin., 77:1190, 1982.)

DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE POSITIVOS

PRUEBAS DE ANTICUERPOS TOXOPLASMA
100

90

80

70
Enfermo >

Y
CIl
0 60 cl.
~ 50 z
Enfermo

u 40 II:: ILl Cl.

30

­ PROMEDIO DE SEIS PAÍSES

20 ­ COSTA RICA (WALTON)

10 • COSTA RICA (ESTE ESTUDIO)

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

EDAD EN AÑOS
Figura 3. Prevalencia acumulada por edad de pruebas positivas de anticuerpos contra
Toxoplasma en Centroamérica y Estados Unidos. En Centroamérica en general y en Costa Rica en
particular se observa una alta tasa de seroconversión durante la infancia. En grupos de residentes
blancos y negros de Nueva York y Maryland, las tasas de seroconversión son graduales sin un
componente infantil importante; Esto es típico de los Estados Unidos. Datos de varias fuentes. (De Frenkel J.
K. y Ruiz, A.: Am. J. Epidemiol., 113:254, 1981.)
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920 JACOB K. FRANKEL

20% 10%
100
5%

90 3%

80

L1.I ~ 70
L1.I ...J
TOXOPLASMOSIS
~
TASAS DE INCIDENCIA
Y RIESGO PARA EL FETO
~60

~ 50
~

:::~:

30 Esto, ~
~ 40
20 EMBARAZOS
~

" 10
...J ::::> ~ 05%
30 horas

20
03%

10
QI%

40 50
N3E EN AÑOS
Figura 4. Tasas de incidencia de toxoplasma en la madre y riesgo para el feto. Las prevalencias
acumuladas de anticuerpos se muestran para varias tasas de incidencia fijas anuales, que van del
0,1 al 20 por ciento, entre paréntesis de aquellas que prevalecen en algún lugar del mundo. El riesgo
aproximado de infección fetal se puede calcular a partir del número de madres que contraen la
infección entre las edades de 20 y 30 años, descontando un embarazo de 9 meses y aplicando la
tasa de infección fetal de hasta el 40 por ciento observada por Desmonts y Couvreur. En el recuadro
se muestra el riesgo relativo de infección fetal por cada 10.000 embarazos ; el mayor número de
infecciones fetales se asocian con una tasa de seroconversión materna de entre el 3 y el 5 por
ciento anual . (De Frenkel, J. K.: Bioscience, 23:343, 1973.)

La incidencia oscila entre el 3 y el 5 por ciento. El recuadro muestra la tasa de embarazos

infectados por cada 10.000, teniendo en cuenta los nueve meses de exposición y que
hasta el 40 por ciento de los bebés se infectan. Esto muestra alrededor de 45 infecciones
fetales por 100.000 con tasas de infección materna del 3 al 5 por ciento.
En zonas donde la tasa de incidencia es mayor durante la infancia o la adolescencia, la
mayoría de las mujeres son inmunes una vez que alcanzan la edad reproductiva. Este
es el caso de París, Francia, donde la mayoría de las infecciones fetales ocurren en
mujeres de ascendencia norteafricana y, ocasionalmente, norteamericana, que adoptan
los hábitos franceses de chamuscar la carne , pero un poco antes de consumirla.
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TOXOPLASMOSIS 921

Figura 5. A, Fotografía del fondo de ojo que muestra retinitis aguda de aproximadamente 10 días de duración.
La lesión amarilla oscurece las marcas de los vasos. B, Retinitis curada 4 años después, muestra proliferación de
la capa pigmentaria de la retina. (Paciente D. A. C., cortesía del Dr. James Travis Robinson.)

HISTORIA DE CASOS COMPUESTOS

Un bebé nació prematuramente una semana pesando 6 libras y parecía normal al nacer.
Sin embargo, no logró ganar peso y se volvió progresivamente ictérico. No hubo signos de
enfermedad del sistema nervioso central como convulsiones , nistagmo o hidrocefalia. Al
examinar el fondo de ojo, se encontró un exudado vítreo y retinocoroiditis que afectaba
bilateralmente a la mácula (ver Fig. 5). El líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis moderada
y aumento de proteínas. La punción ventricular mostró líquido ligeramente xantocrómico,
pleocitosis y aumento del contenido proteico.

El examen radiológico mostró inicialmente ausencia de calcificaciones, pero posteriormente

se encontraron algunas calcificaciones intracerebrales (ver Fig. 6). El examen psicométrico
indicó un desarrollo lento. El joven a menudo chocaba con cosas y se frotaba el ojo como para
eliminar una obstrucción visual.
La madre al momento del parto tenía 20 años y un embarazo normal. Aparte de uno o dos
días de gripe, había estado bien y no recordaba haber tenido sarpullido macular ni haber perdido
tiempo en el trabajo. Sin embargo, sí recordaba un ganglio linfático cervical posterior inflamado
y ligeramente sensible que desapareció espontáneamente. La placenta tenía un aspecto
macroscópico e histológico normal. Había probado shish kabob en un restaurante étnico
libanés, hackepeter en un viaje a Berlín y Steak Tartar durante una visita a Francia.

SINTOMATOLOGÍA Y PATOGENIA

Factores microbianos

Hay dos etapas parasitarias a partir de las cuales se desarrollan las lesiones, los zoitos
taqui y los bradizoitos. Los taquizoítos se multiplican rápidamente y destruyen las células que
parasitan. Los organismos liberados invaden y destruyen las células adyacentes, produciendo
lesiones focales progresivamente más grandes. Con el desarrollo de la inmunidad, se desarrollan
quistes tisulares que contienen bradizoitos. Estos son organismos que se multiplican lentamente
y coexisten con las células huésped durante semanas o años.
Cuando estos quistes se desintegran, la inmunidad es generalmente eficaz y se libera.
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922 JACOB K. FRANKEL

Figura 6. Calcificaciones cerebrales en radiografía de bebé de 7 semanas que falleció por

toxoplasmosis congénita. (Cortesía del Dr. Jack Beverley. Facultad de Medicina de la Universidad de
Sheffield, Sheffield, Inglaterra).

los bradizoitos son destruidos por anticuerpos; los pocos que ingresan a nuevas células
no pueden multiplicarse por la inmunidad celular, o se desarrollan nuevamente en nuevos
quistes. 6
Factores del huésped

En presencia de hipersensibilidad de tipo retardado, la rotura de un quiste puede

provocar lesiones de importancia funcional en el ojo: por el exudado inflamatorio en la
media, y por la lesión focal retiniana y la cicatriz gliótica, si está cerca de la mácula. Puede
haber inmunosupresión localizada o generalizada con reanudación de la multiplicación
de taquizoitos y necrosis celular progresiva. Los organismos se diseminan a través de los
linfáticos y el torrente sanguíneo y llegan a otros órganos. El agrandamiento de los
ganglios linfáticos se debe a una hiperplasia de las células linforreticulares con pocos
Toxoplasma en la etapa de quiste y , por lo tanto, se considera una reacción inmune . En
comparación con sus madres, los recién nacidos y algunos niños parecen ser
inmunológicamente menos capaces de adquirir inmunidad contra el Toxoplasma, pero las
razones no se han aclarado . 3, 11, 16

Patogenia de la infección congénita

La infección adquirida transplacentariamente es generalizada. Pronto le sigue la

inmunización pasiva con IgG materna. Esto a menudo resulta en una modulación de las
lesiones viscerales, persistiendo la infección debido a
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TOXOPLASMOSIS 923

inmadurez fetal y el lento desarrollo de una inmunidad activa, dependiente en gran

medida de los linfocitos T. La expresión de la inmunidad está alterada,
especialmente en el sistema nervioso central, donde la infección progresiva
persiste durante más tiempo en forma de nódulos gliales, microinfartos y necrosis
periventricular. 6 La hidrocefalia, si está presente, comienza con obstrucción del
acueducto y acumulación de líquido en los ventrículos lateral y tercero. La
proliferación de zoítos taquidosos en el subependimismo y en el epéndimo sirve
para diseminar el plasma de Toxo en el sistema ventricular, lo que conduce a la
obstrucción del acueducto, su parte más estrecha. A esto le sigue una acumulación
del antígeno de Toxoplasma en los ventrículos lateral y tercero y el desarrollo de
necrosis periventricular. El antígeno queda atrapado en los ventrículos y se filtra a
través de los defectos ependimarios e impacta en los vasos sanguíneos que
contienen IgG antitoxoplasma, en gran parte de origen materno. Esta interesante
y única lesión se asocia con trombosis de las arterias y arteritis periférica, con
fuga de plasma, no acompañada de taquizoítos proliferantes. Debido a su
presencia sólo donde el epéndimo ha sido destruido y debido a su carácter zonal,
se ha interpretado como una reacción antígeno­anticuerpo. 6 Se podría descartar
una reacción tóxica por la presencia de tejido de granulación exuberante que
surge de las paredes de algunas arterias trombosadas más grandes, que se
extienden hasta la luz ventricular, una región de exceso de antígeno. A medida
que progresa la necrosis periventricular del infarto, los ventrículos se hacen más
grandes y el líquido ventricular se vuelve más rico en proteínas. Gm/dl no son
infrecuentes en comparación con mg/dl en el líquido cefalorraquídeo subaracnoideo.
6
Sintomatología
Un amplio espectro de signos y síntomas pueden acompañar a la
toxoplasmosis congénita; aunque la infección asintomática es la más común (60
por ciento) y ofrece la mayor oportunidad para una intervención médica exitosa.
A partir de 152 bebés enfermos a los que Eichen Wald 5 diagnosticó
toxoplasmosis, se puede deducir un desglose de la sintomatología . Se observó
infección generalizada en el 44 por ciento de estos pacientes y estuvo acompañada
de esplenomegalia en el 90 por ciento; ictericia, 80 por ciento; fiebre, 77 por
ciento; anemia, 77 por ciento; hepatomegalia, 77 por ciento; linfadenopatía, 68 por
ciento; neumonía, 40 por ciento; y erupción cutánea en un 25 por ciento, con
eosinofilia ocasional y tiempo de sangrado anormal. Además, en este grupo se
encontró líquido cefalorraquídeo anormal en el 84 por ciento, retinocoroiditis en el
66 por ciento, hipotermia en el 20 por ciento y convulsiones en el 18 por ciento, lo
que sugiere una afectación temprana del sistema nervioso central. También se ha
atribuido la encefalitis a la toxoplasmosis en niños mayores. 13
Las manifestaciones neurológicas fueron prominentes en 108 bebés, con
coroiditis retinoica (95 por ciento), líquido cefalorraquídeo anormal (55 por ciento),
anemia (50 por ciento), convulsiones (50 por ciento), calcificación intracraneal (50
por ciento), hidrocefalia interna. (28 por ciento), fiebre (25 por ciento),
esplenomegalia (21 por ciento), linfadenopatía (16 por ciento), hepatomegalia (16
por ciento) y microcefalia (30 por ciento). En ambos grupos la tasa de mortalidad
fue de alrededor del 12 % , y las secuelas observadas durante un período de
cuatro años en 100 pacientes incluyeron retraso mental (86 % ), convulsiones (81
% ), espasticidad y parálisis (70 % ), visión gravemente deteriorada (63 por ciento),
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924 JACOB K. FRANKEL

hidrocefalia o microencefalia (42 por ciento) y sordera (16 por ciento).

Sólo el 11 por ciento de los bebés se consideraban normales. Sin embargo, la mayoría de estos
bebés fueron remitidos por enfermedades y, por lo tanto, están representados los aspectos más
graves de la enfermedad. 15 Se encontró que la
infección congénita silenciosa era la más común en estudios prospectivos. 1,2,4 Los
hallazgos que deben investigarse para determinar la etiología toxoplásmica son prematuridad
gestacional, retraso del crecimiento intrauterino, falta de aumento de peso normal, hallazgos
anormales en el líquido cefalorraquídeo y elevaciones de la IgM total. Otro 10 por ciento de los
pacientes tiene lesiones oculares no asociadas con otros síntomas. 15 La secuencia de
diagnóstico se describe en la Figura 7.

DIAGNÓSTICO

En el recién nacido, la sospecha de toxoplasmosis debe conducir a un examen del fondo

de ojo porque, cuando hay otros síntomas, suele haber retinocoroiditis . Además , especialmente
en niños mayores en quienes se sospecha una infección exógena, el diagnóstico depende de
pruebas serológicas y, en ocasiones, del aislamiento de Toxoplasma en ratones o cultivos
celulares. 6, 15

Retinocoroiditis

Después de una infección intrauterina , la retinocoroiditis suele afectar la mácula de forma

bilateral. Como la infección aún está activa, las lesiones retinianas aparecen como áreas
amarillentas mal definidas oscurecidas por un intenso exudado vítreo. Las lesiones oculares se
caracterizan por necrosis central de la retina, mostrando una coroides amarillenta y, si ésta se
destruye, una esclerótica blanquecina, con hiperpigmentación en el borde retiniano y de forma
irregular en toda la cicatriz gliótica. Las lesiones suelen alcanzar un tamaño de 3 a 4 diámetros
de disco. En niños mayores, las lesiones retinianas agudas suelen ser unilaterales y más
pequeñas que el disco óptico. Por lo general, toda la lesión sana con pigmentación porque las
capas de pigmento de la retina se regeneran y el daño coroideo no es grave. Aunque son
característicos de la toxoplasmosis, el citomegalovirus y algunas otras infecciones también
pueden causar retinitis, por lo que es esencial la confirmación serológica. 15

Diagnóstico serológico en el recién nacido

Todos los recién nacidos de madres con anticuerpos han transferido pasivamente IgG
materna , estén infectados o no. Esto interfiere con las pruebas de anticuerpos comúnmente
disponibles para el diagnóstico. Aunque en Estados Unidos los anticuerpos están presentes en
menos de un tercio de las mujeres embarazadas y los niveles de anticuerpos transferidos suelen
ser inferiores a 1:100, los títulos pueden ser superiores a 1:1000 si los bebés aún no están
infectados. Estos títulos son comunes en bebés de América Latina.

Los anticuerpos IgM no se transfieren transplacentariamente debido a su tamaño (950.000).

Incluso en caso de fuga placentaria, sólo tienen una vida media de cinco días. Por lo tanto, los
anticuerpos IgM son ideales para separar la respuesta de anticuerpos del bebé de la IgG
transmitida por la madre y para diagnosticar una infección activa (Fig. 5 ). Las pruebas
fluorescentes convencionales para anticuerpos IgM (IgM­IFA) dan un porcentaje de falsos
negativos debido a la IgG que la acompaña, que satura los receptores de antígenos. 15 pruebas
falsas positivas
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TOXOPLASMOSIS 925

TOXOPLASMOSIS,

Se sospecha que se debe a

ENFERMEDAD NEONATAL , con

Encefalitis
Retinocoroiditis
hepatomegalia
esplenomegalia
Ictericia o anemia

Prueba de anticuerpos IgG

Prueba IFA o ELISA

Hacer una prueba por

\
\
\\
\\\

IgG materna transferida pasivamente

Diagnóstico poco probable

Si el diagnóstico es muy sospechoso.

ELISA PARA ANTIGENEMIA
INTENTAR AISLAR EL TOXOPLASMA

Tratamiento∙
sulfato de iazina

Pirimetamina

Figura 7. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis neonatal. (De Frenkel

In Strickland, CT: Hunter's Tropical Medicine. 6.ª ed. Filadelfia, W. B.
Saunders Co., 1984.)

Ocurre por la presencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.

Estas fuentes de error pueden superarse mediante la separación química de la IgM total o mediante
pruebas auxiliares (IgG agregada por calor) . Sin embargo, las pruebas basadas en la captura de
IgM evitan ambos tipos de reacciones falsas. 15

Pruebas serológicas

Se construye un doble sándwich utilizando placas de microtitulación recubiertas con IgM

antihumana, agregando el suero del paciente, capturando todas las IgM y agregando antígeno de
Toxoplasma , que se unirá si la IgM del paciente
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926 JACOB K. FRANKEL

IgM NEGATIVO " IgM POSITIVO

Disminución de / IgG estable I

t
IgG (50% por mes) Título bajo '
Título alto '

I
Anticuerpo
Infección
t
Infección
IInterpretación
adquirida incierta
transferido pasivamente
de forma remota recientemente adquirido

I
En el útero Transfusión ­­r­­­­­.
Asintomático Sintomático
.
~~

Embarazada Recién nacido Relacionado

Asintomático presentar _

t
Enfermedad enfermedad

Inmunosuprimido TT I
sintomática

No relacionado

Si se infecta en Tratar Tratar

profilácticamente
este embarazo,
\ 15­40% de los
Esté atento a

7\
bebés infectados
la recaída

tratar Espera a ver

a la madre si el bebé está infectado

Figura 8. Algoritmo para el análisis de pruebas convencionales de anticuerpos para Toxoplasma

con la técnica de IgM.
*La interpretación depende del tipo de prueba empleada. En IgM­IFA, un título de 1:64 apoyaría
un diagnóstico de infección adquirida entre 1 y 3 meses antes. En el ELISA de IgM de doble sándwich
(captura de IgM) se deben esperar títulos de 1 :256 y superiores en los primeros cuatro meses de la
infección. (Naot et al., J. Infec. Dis., 145:770, 1982.)

anticuerpo contenido. El antígeno de Toxoplasma unido se puede medir de tres maneras,

dos de las cuales utilizan el principio del ensayo inmunológico ligado a enzimas (ELISA o
EIA) . En el primero, se añade un anticuerpo anti­Toxoplasma unido a una enzima , que
se cuantifica por la cantidad de color desarrollado por un sustrato incoloro (DS IgM
ELISA).15 En el segundo, la enzima se une directamente al antígeno de Toxoplasma ,
que se cuantifica mediante el desarrollo del color (inmunoensayo enzimático inverso,
REIA). Finalmente, se pueden usar organismos Toxoplasma tratados con formalina en
lugar de antígeno y su aglutinación puede usarse para indicar anticuerpos específicos en
el ensayo de aglutinación inmunoabsorbente IgM (ISAGA).15 Estas tres técnicas de
captura de anticuerpos están gradualmente disponibles en laboratorios de referencia o
en la forma de kits.
Debido a que el anticuerpo IgM específico aparece antes que el IgG y persiste
durante un período de tiempo más corto , la medición de IgM anti­Toxoplasma es útil para
diagnosticar la adquisición reciente de una infección. En la IgM ­IF A, el anticuerpo
persiste de seis a 12 meses; en la prueba de captura de IgM, el anticuerpo persiste
durante dos o tres años. El uso de un título de IgM para refinar los datos obtenidos de la
prueba de IgG se describe en la Figura 8.
La prueba del tinte de Sabin y Feldman es la prueba estándar; depende de _
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TOXOPLASMOSIS 927

Cuadro 1. Guía para la interpretación de títulos serológicos de toxoplasmosis

PRUEBA DE TINTE , IFA­IgG IgM­IFA IgM­ELISAt
TIPO DE
TOXOPLASMOSIS Incompatible Improbable Posible Característicamente Característicamente

Asintomático 0 1:2 1:4 y superiores ausente

Infección durante 0 1:2­1:512 ausente 1:1024 + 1:32 + alto
embarazo
Ictericia neonatal 0­1:16 1:32­1:512 1:1024 +* 1:2+ 1:1024 presente
Neonatal 0­1:128 encefalitis 1:256­1:512 + 1:2 + alto

Linfadenopatía 0­1:128 1:256­1:512 1:1024 + 1:64 + 1:1024 alta

Neumonía, miocarditis 0­1:16, 1:32­1:512 + 1:64 + alta
hepatitis con
fiebre.

Retinocoroiditis 0 0 1:2 + ausente ausente

Encefalitis aguda 0­1:16 1:32­1:512 1:1024 + 1:16 + alto
Encefalitis en un niño 0 1:2­1:128 1:256 + ausente o bajo ausente o bajo

inmunocomprometido (posiblemente transfundido)

' Títulos estables o en

aumento. tExpresado en la cantidad de color desarrollado por absorbancia.

lisis de ToxoplaS'Y/W, por el anticuerpo del paciente en presencia del complemento

suministrado, simulando el presunto mecanismo de inmunidad humoral en el organismo.
Es muy específico y resulta particularmente útil cuando se analizan tanto sueros humanos
como animales, porque no se requiere antiglobulina específica de especie . 6 Sin
embargo, la prueba del tinte requiere ToxoplaS'Y/W viva y no separa la IgG de la IgM.
Los antígenos para las pruebas de hemaglutinación indirecta (IHA) utilizando glóbulos
rojos recubiertos con antígeno de Toxoplasma , la prueba de aglutinación en látex (LAT)
y la aglutinación directa de ToxoplaS'Y/W, pueden estar disponibles en forma de kit. La
utilidad de las pruebas de fijación del complemento y precipitantes es limitada.

Detección de Antígenos de Toxoplasma. Se está desarrollando una prueba de

antigenemia ;15 parece prometedora para un diagnóstico rápido y directo de infección
activa, con excepción de lesiones oculares aisladas. Esta prueba evita la dependencia
de los anticuerpos, de los que no se puede depender en pacientes inmunodeprimidos, y
diferencia entre títulos bajos en la infección aguda muy temprana y títulos similares en la
infección crónica.
Pruebas cutáneas. Las respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado son
positivas en la mayoría de las personas con anticuerpos. En los países donde está
disponible , la prueba cutánea puede ser útil para encuestas de población y puede usarse
para respaldar un diagnóstico clínico de retinocoroiditis toxoplásmica.
Diagnóstico serológico en niños. La toxoplasmosis adquirida en niños generalmente
se puede diagnosticar con pruebas de IgG (IgG­IFA), o mediante la prueba de colorante
(DT) o la prueba de hemaglutinación indirecta (IHA). Generalmente se utiliza un título
creciente o un título alto de IgG . Los refinamientos de estas pruebas con IgM se
describen en la Figura 8.
Títulos diagnósticos. Los títulos de anticuerpos compatibles con varios diagnósticos
clínicamente importantes se muestran en la Tabla 1. Esta guía es aplicable a las pruebas
IFA, DT e IHA. Los valores de diagnóstico en la prueba IgM­IFA no están bien
establecidos. A menudo se encuentran títulos de 1:64 o superiores dentro de seis meses
de infección aguda y títulos diez veces mayores en el IgM­ELISA. Sin embargo,
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928 JACOB K. FRANKEL

esta última prueba se realiza a menudo con una sola dilución, y la intensidad del color
producido expresada cuantitativamente como absorbancia del color está directamente
relacionada, pero no es proporcional, a los títulos.
Aislamiento e identificación de toxoplasma. Estos procedimientos están más allá de
la función habitual de los médicos y se debe consultar un texto o monografía de la
especialidad . 6. 7. 15

TRATAMIENTO

Indicaciones

La toxoplasmosis clínicamente activa, generalizada o localizada son indicaciones de

tratamiento. La retinocoroiditis activa debe tratarse porque generalmente no es posible
diferenciar las lesiones producidas por taquizoítos o por hipersensibilidad después de la
rotura del quiste. Todas las toxoplasmosis congénitas diagnosticadas deben tratarse ,
incluidas las infecciones asintomáticas, en las que son comunes las secuelas de lesiones
subclínicas. Los signos y síntomas de la toxoplasmosis en niños inmunodeprimidos deben
tratarse incluso mientras se investigan para el diagnóstico, porque dichas lesiones pueden
progresar rápida e irreversiblemente. En mujeres embarazadas que adquieren infección
por Toxoplasma , el tratamiento es controvertido, porque dos tercios de los fetos escapan
a la infección y debido a los posibles efectos tóxicos del tratamiento en el feto.

Los recién nacidos con anticuerpos contra Toxoplasma deben recibir tratamiento
profiláctico hasta que se demuestre que el anticuerpo IgM está ausente . De lo contrario,
la mera presencia de un título de anticuerpos no es una indicación de tratamiento.

Quimioterapia
La sulfadiazina, la sulfamerazina, la sulfametazina, el sulfametoxazol y otras
sulfonamidas con distribución intracelular inhiben la multiplicación de Toxoplasma. La
pirimetamina (Daraprim, Fansidar) es igualmente eficaz.
Es tradicional utilizar pirimetamina y una sulfonamida en combinación, porque actúan
sinérgicamente y porque se pueden utilizar dosis más pequeñas que si se administran
solas. 6• 15
Cuando se utiliza en combinación, una de las sulfonamidas mencionadas se
administra a los niños en dosis de 25 mg/kg, cuatro veces al día, la pirimetamina por vía
oral se administra en 1 mg/kg al día con las comidas y, si los niños son asintomáticos, la
dosis puede reducirse a la mitad después de tres días. Si la pirimetamina induce el vómito,
y hasta que se descarte el diagnóstico en recién nacidos, se puede administrar una de las
sulfonamidas mencionadas sola durante el tiempo que sea necesario, utilizando dosis
completas, 35 mg/kg, cuatro veces al día, por vía oral .
La combinación de sulfadiazina y pirimetamina es eficaz principalmente contra los
taquizoítos que se multiplican activamente. Las infecciones crónicas persisten en la
mayoría de los casos porque los bradizoitos que no se multiplican no se ven afectados.
Por lo tanto, es importante continuar el tratamiento hasta que exista evidencia circunstancial
de que el paciente haya desarrollado inmunidad y pueda controlar la infección .
No se han encontrado cepas de Toxoplasma resistentes a los medicamentos al analizar
44 aislados en ratones. No se ha determinado la duración óptima del tratamiento .
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TOXOPLASMOSIS 929

minado. Para dar a un niño el mejor comienzo posible en la vida, algunas personas lo
tratan arbitrariamente durante un año, 15 pero sólo es necesario tratarlo hasta que la
inmunidad sea adecuada . Por ejemplo, si hay manifestaciones, se puede tratar durante
el doble del tiempo necesario para disminuirlas. En ausencia de manifestaciones, el
tratamiento durante dos a seis meses parece suficiente . Recientemente, la combinación
de sulfadoxina con pirimetamina se ha utilizado en bebés: durante ocho meses en 16
bebés con toxoplasmosis subclínica y durante un promedio de 15 meses en ocho bebés
con toxoplasmosis sintomática. 12
La toxicidad de la combinación sulfadiazina­pirimetamina consiste en depresión de
la médula ósea, que se manifiesta primero por trombocitopenia y leucopenia. Esto se
alivia con ácido folínico o levadura sin alterar el efecto quimioterapéutico. No se debe
utilizar ácido fólico .

Antagonistas
Si es posible, los recuentos de plaquetas y glóbulos blancos deben realizarse
semanalmente . Cuando esto no es posible o cuando las plaquetas disminuyen por
debajo de 100.000/mm3, se administran los siguientes antagonistas junto con la
sulfadiazina pirimetamina: ácido folínico (calcio, leucovorina) un mg/día para niños, o 3
mg dos veces por semana por vía oral. Contenido de un La ampolla se puede administrar
por vía oral o parenteral. Cuando no se dispone de ácido folínico , o por razones de
economía, se puede sustituir por levadura fresca o de cerveza : 100 mg al día para
niños se mezclan con alimentos, jugo de tomate o fórmula.

Otros agentes antitoxoplásmicos

Las combinaciones de sulfametoxazol­trimetoprima (Bactrim, Septra) no deben
usarse en casos en los que se requiera un efecto sinérgico , porque aún no se ha
demostrado la eficacia de la trimetoprima contra Toxoplasma . 15 La clindamicina es
eficaz contra el Toxoplasma pero no penetra bien en el sistema nervioso central.
Además , los posibles efectos secundarios de la clindamicina (colitis asociada a
antibióticos) mitigan su uso para el tratamiento a largo plazo de la toxoplasmosis. Sin
embargo, es útil en presencia de hipersensibilidad a las sulfonamidas.

Se ha recomendado la espiramicina (rovamicina), un macrólido, debido a su

menor potencial de toxicidad a largo plazo. 15 La espiramicina no está disponible en
los Estados Unidos. La dosis pediátrica es de 50 a 100 mg/kg, dos veces al día. Se
recomienda un tratamiento de cuatro a seis semanas . Se dice que este fármaco se
concentra en la placenta pero no la atraviesa libremente, y los niveles del fármaco en el
recién nacido son bajos. La espiramicina se ha utilizado durante el embarazo y en
lactantes con infección congénita, alternándola con tratamientos con sulfadiazina­
pirimetamina. 15 No hay estudios controlados disponibles. Según experimentos con
animales, la sulfadiazina debería ser más eficaz que la espiramicina contra el toxoplasma
y penetra la placenta. Debido a su baja potencia y a su inadecuada transferencia
placentaria, no existe ninguna razón para el uso de espiramicina durante el embarazo o
la infancia.

corticosteroides

Se pueden usar corticosteroides antiinflamatorios para inhibir manifestaciones de

hipersensibilidad como la de la retinocoroiditis. Debido a que las dosis que son
antiinflamatorias también son inmunosupresoras, siempre se deben administrar corticosteroides
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930 JACOB K. FRANKEL

utilizarse junto con la combinación de sulfadiazina­pirimetamina. Se administra pred nisona

(1 a 2 mg/kg/día en dosis divididas) u otro corticosteroide antiinflamatorio en dosis apropiadas
para suprimir la reacción inflamatoria vítrea y luego se reducen gradualmente durante un
período de cinco a diez días. La sulfadiazina­pirimetamina debe continuarse durante al menos
un par de semanas más. 6

PRONÓSTICO

El pronóstico para los pacientes con infección aguda por Toxoplasma es bueno; sin
embargo, las infecciones en fetos y niños muy pequeños pueden ir seguidas de ataques
únicos o repetidos de retinocoroiditis.17 La profilaxis durante 1 a 2 meses con sulfadiazina y
pirimetamina parece reducir la frecuencia de tales ataques. 6 El riesgo tanto de la
toxoplasmosis como del
tratamiento del feto indica que se debe considerar el aborto cuando una mujer adquiere
toxoplasmosis aguda en las primeras etapas del embarazo. Esto lo sugeriría un título de IgM
creciente.
La presencia de títulos elevados de IgG por IF A o pruebas de colorantes ya en el segundo
mes de embarazo, generalmente indica que la infección se había producido antes del
embarazo, en cuyo caso, el riesgo de que el feto adquiera toxoplasmosis es prácticamente
nulo. 15 Se puede esperar que los bebés posteriores de madres que dieron a luz a bebés
infectados estén libres de toxoplasmosis congénita.
La infección crónica asintomática por Toxoplasma , indicada por un título de anticuerpos
persistente, prevalente en muchas poblaciones, es generalmente benigna y está acompañada
de inmunidad. Incluso si estas personas están inmunodeprimidas, la toxoplasmosis
recrudescente es rara en comparación con la enfermedad por citomegalovirus.

PREVENCIÓN Y CONTROL

Los ooquistes de Toxoplasma permanecen viables en suelos húmedos y sombreados

durante un año o más. 8 Los ooquistes son ingeridos por geofagia, ya sea compulsiva (pica)
o inadvertida, similar a los huevos de Ascaris o Toxocara . 9 Por lo tanto, se deben
lavar las manos después del contacto con tierra potencialmente contaminada con heces de
gato. Los ooquistes se destruyen mediante la exposición a un calor superior a 60°C, pero los
desinfectantes químicos habituales son ineficaces. 9
Los quistes tisulares pueden persistir durante meses o años en animales y permanecer
viables en la carne de cerdo, cordero y otras carnes durante días a temperatura ambiente o
de refrigerador. La mayoría de los organismos se destruyen cuando la carne se congela y
descongela, pero se destruyen más eficazmente calentándola a 60°C, lo que se indica por el
cambio en el color de la carne. Se deben lavar las manos después del contacto con carne
cruda. El jabón, el agua, el alcohol y los desinfectantes químicos inactivan los bradizoitos de
los quistes tisulares de la piel. 9
La prevención de la infección por Toxoplasma es más importante durante el embarazo
y la primera infancia, cuando las consecuencias de la infección tienden a ser más graves. 10
La advertencia de lavarse las manos antes de comer o tocarse la cara y de cocinar bien la
carne debe incorporarse a la recomendación general.
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TOXOPLASMOSIS 931

Instrucciones para mujeres embarazadas . Se deben utilizar guantes al manipular tierra

potencialmente contaminada con heces de gato. En la infección de niños mayores,
especialmente niñas, el riesgo de enfermedad apreciable es pequeño; la prevención se
vuelve menos importante en este grupo. Se están investigando formas de vacunar a las
mujeres seronegativas antes del embarazo . Se está probando la seguridad y eficacia de
una vacuna candidata. 9 Sólo el
control y la propagación de ooquistes por parte de los gatos reduciría en última
instancia la transmisión a menos animales y al hombre (ver Fig. 2). Interrumpir el ciclo
natural a través de gatos salvajes y callejeros no sería práctico en la actualidad. Las
oportunidades de intervención en el ciclo agrícola­humano dependen en gran medida de
las condiciones y creencias locales. Cuando los gatos son mascotas, a veces es posible
mantenerlos dentro de casa y controlar su dieta alimentándolos únicamente con comida
seca, enlatada o cocida . La vacunación de gatos para frenar la eliminación de ooquistes
es teóricamente factible. Los gatos callejeros deben mantenerse alejados de las viviendas
humanas y de los animales de granja, especialmente cuando su carne se come cruda o poco coc

REFERENCIAS

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de recién nacidos: un estudio prospectivo de bebés nacidos con niveles elevados de IgM.
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Departamento de Patología
Centro médico de la Universidad de Kansas
Kansas City, Kansas 66103