TEMA 8

DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

Tanto en la Ley General de Sanidad de 1986, como en la Ley de Autonomía

del Paciente de 2002 y en la Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000 como en
otras disposiciones legislativas se hace referencia a que quede constancia
por escrito de conocimientos, indicaciones, conclusiones e informaciones
que el médico recibe y transmite en el ejercicio de su profesión. Todo ello
se resume en una serie de documentos que por tener su base en preceptos
legales se denominan documentos Médico-legales.

Podemos definir los documentos Médico-legales como les escritos

empleados por el médico en sus relaciones con las autoridades, los
organismos oficiales y los particulares. Estos documentos son muy
variados en cuanto a su formato y a su finalidad pero deben de tener en
común un estilo sencillo y claro para que puedan ser útiles y comprensibles
para aquellas personas que los reciban. Una manera de ser accesibles esos
documentos, en la medida de lo posible es no utilizar términos técnicos y
cuando se utilicen debería de acompañarse de su explicación.
Los documentos más empleados son:
- El parte - El informe
- El oficio - La receta
- El certificado - La historia clínica
- La Declaración

EL PARTE
Documento breve mediante el cual se comunica un hecho a la autoridad o
al público.
Clasificación de los partes:
1. Partes de lesiones
a) Parte de Primera asistencia
b) Parte médico-forense
2. Partes de Información pública
3. Parte de notificación de enfermedades infecto-contagiosas.
4. Partes laborales

Parte de Lesiones
Es un documento que tiene que hacer obligatoriamente todo médico que en
cualquier situación atienda a un sujeto que presente una lesión
independientemente de su localización, su naturaleza o sus características.
Mediante este documento, el médico pone en conocimiento del Juez un
determinado hecho lesivo del que ha tenido conocimiento en el ejercicio de
su profesión.

La lesión es toda alteración de la salud o del bienestar corporal tanto físico

como psíquico, secundaria a una acción u omisión dolosa (intencional) o
imprudente (error vencible que pudiera haberse evitado si se hubiera puesto
más atención o cuidado).

Las consecuencias que derivan de una lesión pueden ser:

Penales: el que dañe a otro va a cometer un delito o falta recogida en el
Código Penal.
Civiles: Comprende la reparación económica del daño causada a la persona
lesionada.
Laborales: El lesionado no va a poder desarrollar su actividad profesional.

Quien va a determinar el alcance de esa consecuencias será un juez y para

ello va a necesitar conocer exactamente cual ha sido el daño producido y
esa información se la facilita el médico mediante los partes de lesiones.

El primer parte de lesiones que se realiza en el primer contacto de un

médico y un lesionada generalmente se va a realizar en un centro de salud o
en un servicio de urgencias de un hospital y ese primer parte se denomina
parte de primera asistencia o parte al Juzgado.
Los partes de lesiones están estandarizados pero varían mucho de un centro
a otro aunque los datos que siempre debe recoger ese parte son:
Preámbulo
Recoge datos del médico. Nombre, número de colegiado, centro de
asistencia y firma del facultativo.
Cuerpo
1. Datos de filiación del lesionado. Nombre completo,
dirección y teléfono.
2. Datos de asistencia prestada:

- Fecha y hora de la asistencia

- Etiología de las lesiones según refiere el lesionado (mecanismo de cómo
se han producido las lesiones)
- Métodos diagnósticos utilizados (radiografías, análisis...)
- Lesiones observadas en el momento de la exploración (descripción
detallada)
- Tratamiento instaurado
- Actitud terapéutica (derivación a especialista, ingreso hospitalario, envío a
casa...)
Fórmula Final
Autoridad a quien va dirigido el parte (Juez de Instrucción o de guardia)
Con este parte finaliza la funcion del medico que ha atendido en primera
asistencia al lesionado.
El profesional que si es necesario, va a seguir informando de la evolución
de las lesiones será el médico forense y los partes que va a emitir será los
partes médico-forenses. El primer parte que emite el médico forense al ver
al lesionado se denomina parte de esencia y periódicamente va a seguir
informando al Juez de la evolución de las lesiones (generalmente cada 8
días) emitiendo partes de estado y si entre dos partes de estado sucede algo
de la suficiente importancia en la evolución de las lesiones y que el médico
forense cree que debe conocer el Juez emitirá el denominado parte de
adelanto y por último, cuando el lesionado alcance la curación emite el
último parte, denominado parte o declaración de sanidad.

Parte o Declaración de Sanidad.

Características:
1. Se realiza bajo juramento.
2. En él se evalúa la gravedad de la lesión en función de:
- El tiempo que ha necesitado el lesionado de vigilancia
médica.
- El tiempo de hospitalización.
- Tiempo total de curación.
- Tiempo de imposibilidad para realizar el trabajo habitual.
3. Se especifican las maniobras sanitarias llevadas a cabo en
el lesionado.(tratamiento)
4. Si hay secuelas, descripción detallada o incidencia sobre la
vida del lesionado.

Secuela es una lesión permanente que habiendo agotado todos los

procedimientos terapéuticos, ha llegado a un estado de consolidación
presumiblemente irreversible.
En la legislación anterior el sujeto que provocare una lesion, cometeria un
delito o falta dependiendo del tiempo de curacion de las lesiones:
- Lesiones de pronostico leve, las que tardaban en curar menos de
15 dias. Esto era una falta.
- Lesiones de pronostico menos grave tardaban en curar entre 15 y
30 dias y graves mas de 30 dias. Constituian delito para el que las
causaba.
En la legislación actual el criterio del pronostico medico legal esta basado,
entre otras cosas, por el resultado o la gravedad de las lesiones y eso se
traduce en el tiempo de tratamiento que necesitan las lesiones para curar:
 - Las lesiones que curan con una primera asistencia son
constitutivas de faltas para el que las provoca.
- Las que necesitan tratamiento medico o quirurgico, ademas de la
primera asistencia, son constitutivas de delito.

PARTE DE INFORMACION PUBLICA.

Son los que se hacen sistemáticamente cuando se quiere dar a conocer al
publico en general las lesiones o patologías sufridas por personas de
especial relevancia.
PARTES DE NOTIFICACION DE ENFERMEDADES INFECTO-
CONTAGIOSAS.
Documento adecuado para notificar a las autoridades sanitarias de las
enfermedades inf-cont . Existe un modelo estandarizado.
PARTES LABORALES.
Cuando un trabajador sufre una lesion o patología. Son los partes de baja o
incapacidad laboral transitoria,partes de confirmacion y partes de alta.
OFICIO.
Carta oficial para comunicarse por escrito con autoridades, corporaciones
oficiales, particulares,etc. Sirve para transmitir, notificar, solicitar, acuse de
recibo, hacer nombramientos, etc.
Consta de preámbulo, cuerpo y formula final.
CERTIFICADO
Documento público en el que un profesional con una titulación de
constancia de un hecho cierto del que tiene conocimiento como
consecuencia del ejercicio de su profesión.
El certificado medico puede ser:
- Certificado Médico Ordinario: Declaración escrita de un
médico que de fe del estado de salud de una persona en un
momento determinado.
- Certificado de Defunción. No se podrá expedir en caso de
que se desconozca la causa de la muerte, o bien la identidad
del fallecido o se trate de muerte violenta. En estos casos
procederá hacer la autopsia médico legal.

Características del Certificado Médico Ordinario:

- No va dirigido a nadie en particular.
- Se realiza a petición del interesado.
- Se expide en impresos oficiales.
- Incluye reconocimientos y exámenes complementarios que
se le realizan al interesado para dar fe de su estado de
salud.
- Expedición a mano.
 - Gratuito.

El faltar a la verdad en este documento puede ser constitutivo de un delito

de falsificación de documento público (art. 390 y 397 del C. Penal).

DECLARACIÓN
Exposición verbal que cualquier profesional presta bajo juramento al actuar
como perito. Suele darse de palabra, pero se considera un documento
porque va a quedar recogido en el acta judicial.

Tiene carácter oficial siendo solicitado por el Tribunal o una autoridad.

Versa sobre hechos examinados delante de la autoridad judicial que hace
declarar. Sus aplicaciones son de gran trascendencia. Es propio de los
primeros momentos de un sumario o de un pleito civil.

INFORME (examen)
Documento emitido por orden de las autoridades o a petición de
particulares sobre el significado de ciertos hechos. Se realiza por un perito
o por una corporación científica o profesional. Se suele solicitar en
actuaciones judiciales ya adelantadas, no se presta bajo juramento y para
apoyar las conclusiones hay que dar pruebas y razonar científicamente los
hechos. El nombramiento por ejemplo, de un criminólogo como perito se
haría por oficio y los tipos de documentos que puede emitir son informes o
declaración.

Diferencias entre Declaración e Informe

• La Declaración es verbal, el Informe es escrito.
• La Declaración se presta bajo juramento, el Informe no.
• La Declaración es propia de los momentos iniciales de un
procedimiento mientras que el Informe se suele solicitar en
actuaciones judiciales ya adelantadas.
HISTORIA CLÍNICA
Es el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada
paciente, identificando a los médicos y al resto de profesionales
asistenciales que han intervenido en él.

Su finalidad es facilitar la asistencia sanitaria al paciente. Básicamente

tiene tres tipos de datos, del paciente, clínico-asistenciales y en algunos
casos sociales.

HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA E HISTORIA CLÍNICA EN

ATENCIÓN PRIMARIA
Atención Primaria
Centrada en los problemas de salud, entendiendo como problemas de salud,
toda enfermedad o anomalía del campo biológico, psicológico o social del
paciente y que deba ser objeto de atención por parte de los profesionales.
Orientada a la identificación de esos problemas de salud.
Orientada a tomar decisiones para solucionar esos problemas de salud.
Diseñada para incluir actividades preventivas
Diseño Abierto: Recoge cambios en el estado de salud a lo largo del
tiempo.
Se va a completar a lo largo de varios encuentros entre el profesional y el
paciente.
Tienen gran importancia los factores sociales, familiares y laborales.
Necesita de sistemas para acceder a la información acumulada con el
tiempo.

Atención Hospitalaria
Centrada en la enfermedad
Orientada al diagnóstico de la enfermedad
Orientada al tratamiento de la enfermedad
Diseñada para actividades de recuperación de la salud
Diseño Cerrado: recoge el estado de salud en un determinado momento.
Se cumplimenta en un encuentro médico-paciente.
Importancia relativa de factores familiares, ambientales, sociales,
laborales...
Menor necesidad de sistemas para acceder a la información aculada a lo
largo del tiempo.

En la Historia Clínica de atención primaria se confrontan dos derechos, por

un lado el de propiedad y por otro el de intimidad. El paciente tiene
derecho a su historia clínica (derecho a la información). Este derecho se
limita a los datos científicos (diagnóstico y tratamiento) pero no a las notas
del médico ni a los juicios subjetivos. El médico decide libremente el
acceso al paciente de los juicios subjetivos incluidos en la historia clínica.