Historia Los antipsicdticos son farmacos que se emplean para el tratamiento de la psicosis, aunque también tienen otras indicaciones. El primer antipsicético, llamado clorpromazina, se empez6 a utilizar como preanestésico en 1950 y luego se observé que me- joraba la psicosis, por lo que fue aprobado para este propésito en 1954.1 En 1958 se sintetiz6 el haloperidol inicialmente como analgésico, pero luego se comprobaron sus propiedades para dis- minuir alucinaciones.? Posteriormente, se sinteti- zaron farmacos similares como la trifluoperazina, la tioridazina y la flufenazina, y en 1966 se hicie- ron estudios que comprobaron la efectividad de la clozapina que no tenia los efectos extrapiramidales de los otros y fue comercializado en 1973, pero en 1975 se hizo el reporte de Varios pacientes que de- sarrollaron agranulocitosis y mutieron, por lo cual fue sacado del mercado: en algunos paises, y en otros se recomendé la vigilancia hematolégica en los primeros meses y que se reservara a pacientes con esquizofrenia refractaria.? En: 1990, se intro- dujo la clozapina a Estados Unidos y se empezaron a desarrollar antipsicéticos que produjeran menos efectos extrapiramidales, que denominaron “atipi- cos” como la risperidona, olanzapina, quetiapina, entre otros. En el siglo XXI, se contintia con la biisqueda de mejores antipsicéticos en su efectivi- dad y perfil de efectos adversos.* CLASIFICACION Los antipsicéticos se clasifican en dos grandes grus pos: clisicos, convencionales,tipicos o de primera generacion, Y los nuevos antipsicéticos; atipicos 0 fe segunda generacion? Jenny Garela V. Antipsicéticos de primera generacién o tipicos Los antipsicéticos de primera generacién (APG) se clasifican en seis subgrupos: fenotiacinas (clor- promazina, levomepromazina, _propericiacina, pipotiazina, tioridazina, perfenazina, flufenazina, tioproperazina y trifluoperazina), dibenzoxacepina (loxapina), dibenzotiazepinas (clotiapina), butiro- fenonas (haloperidol y droperidol), difenilbutil- pipetidinas (pimozida), benzamidas (sulpitida y tiaprida) y tioxantenos (euclopentixol decanoato).. Igualmente, se claifican segtin la cantidad necesaria para obtener efectos terapéuticos: los que requieren. més de 100 mg son de baja potencia y los de menos de 10 mg de alta potencia.® Los APG que estan dis- ponibles actualmente en Colombia (tabla 32-1). Mecanismo de accién. Esté dado principalmente por bloqueo a los receptores de dopamina, princi- palmente los D,, D, y D, y, en menor medida, los D, y D,sademés, bloquean los receptores de aceti- colina muscatinicos (M,y M,); 5-HT,,de serotoni- na, H, de histamina y a de epineftina Las zonas cerebrales donde se da el bloqueo dopaminérgico son la regién meso cortico limbica que parece ge- nerar la accién antipsicética, y la mesoestriatal que lleva alos efectos extrapiramidales; sin embargo, se considera que la accién antidopaminérgica no es la tinica explicacién para que se mejore la psicosis, sino la restauracién del equilibrio entre los distin- tos sistemas de rieurotransmision> Caracteristicas farmacocinéticas, Las caracteris- ticas comunes entre los APG son: una lenta absor- cién por via oral (dos a! cuatro horas), biodispo- nibilidad entre 30% a 65% por primer paso, alta unién a proteinas plasméticas, vidas medias largas (15.230 horas), liposolubilidad alta y facilidad para atravesar la barrera hematoencefilica (tabla 32-2). 381 Powered by ea CamScannerPriguiatria Tabla 32-1, Clasiticacion de antipsicéticos orales y dosis terapéuticas. © Y) Fenotiacinas alifiticas Levomepromazina | 90 a 600 900 ry y.. ___Fentotiazinas piperazinicas | Trifluoperazina 5220 30 Melee esa Butirofenonas Haloperidol 5220 30 __Benzamidas Sulpirida 150 a 300 800 1) Benzamida sutituida ‘Amisulprida 50 a 800 1200 " Aripiprazol 10230 30 i Diclorofenilpiperazina aia ee a |_Dibenzodiazepina Clozapina 100 2400 900 | Tiobenzodiazepina Olanzapina 5220 30 Benzisoxasol| Paliperidona 6al2 12 t Dibenzotiazepina Quetiapina 100 a 400 800 ~~) Benzisoxasol Risperidona 1a6 9 eo Benzotiazolilpiperazina __| Ziprasidona 80160 200 Existen APG de accién prolongada o “de depési- to” que se administran via intramuscular y tienen una muy lenta velocidad de absorcién y elimina- ci6n que puede ser de semanas como la flufenazina decanoato, el haloperidol decanoato y el palmitato de pipotiazina (tabla 32-2) Los Antipsicdticos de Segunda Generacién (ASG) son denominados también atipicos porque su meca- nismo de accién difiere delos APG y tienen un perfil mis bajo de efectos extrapiramidales.” Entre ellos sé encuentra la amisulprida, aripiprazol, asenapina, brexpiprazol, cariprazina, clozapina, iloperidona, lurasidona, melperona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, sertindol, sultoprida, zi- prasidona y zotepina; los actualmente comerciali- zados en Colombia estan en la tabla 32-1, Mecanismo de accién, Hay varias teorias sobre el mecanismo de accién de los ASG# 1) Modulan la actividad dopaminérgica mediante el bloqueo de los receptores D, con disociacin répida, de manera que hay una duracién corta de unién al receptor que.es suficiente para la accién antipsicética pero insuficien- te para producir efectos extrapiramidales e hiperpro: lactinemia, 2) Modulan Ia actividad serotoninérgica mediante el antagonismo del receptor SHT,, que bloquea el efecto ide los antagonistas del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA) de Glutamato e in- duce liberacién de dopamina estriatal y neocortical lo que también ocurre por el agonismo parcial del receptor SHT,, y el bloqueo del SHT,. 3) Induc- cién dela neuroplasticidad mediante fostorilacién de receptores, reforzamiento de actividad glutamatérgi- cae induccién de factores de crecimiento neuronal y del desarrollo o remodelacién de sinapsis. Hay especificidades en el mecanismo de ac- cién entre los diversos ASG, lo cual hace que sean tun grupo heterogéneo:?# * La amisulprida bloquea selectivamente los receptores D, y D, postsindpticos con accién preferente en el sistema limbico ¢ hipotdlamo, incrementan la neurotransmisién dopami gica e inhiben la limbica. Elaripiprazol es un modulador del sistema do- Pamina serotonina porque €s agonista parcial sobre los receptores D, y antagoniza o realza la actividad dopaminérgica segiin el tono do- ‘minante; es agonista parcial de los receprores Powered by ea CamScannerPriguiamia Tabla 32.2, Catactaristias tarmacocinticas de los antipsiosticos. “Trifluoperazina Jadhora 30% a 70% 15 30 horas Oral 2a horas J Palmitato de ei Pipotiazina Intramuscular || $411 das ‘ Haloperidol a Oral 3.aG horas 40% a 80% 15.230 horas Haloperidol Intramuscular | 30 mi : minutos [= 15.230 horas Haloperidol decanoato Intramuscular | 3 a9 dias a 3 semanas Sulpirida Oral 2a6 horas 27% 2 36% 6a 8horas Amisulprida Oral Thora 3d elds 48% 12horas Aripiprazol Oral 3.a5 horas 87% 75.294 horas Aripiprazol Intramuscular | 123 horas 100% 75 a 146 horas Asenapina Sublingual O5a1Shoras | 35% horas Clozapina Oral 2,5 horas 5086 a 60% 12 horas Olanzapina Oral 5 horas 87% 30 horas Olanzapina Intramuscular | 15.245 minutos | - 30 horas Paliperidona Oral 24 horas 28% 23 horas Palmitato de Intramuscular | 13 dias 25.249 dias alc Incramuscular | 13 di 5 Quetiapina Oral 1a2 horas 100% Thoras Queriapina de Onl 6 horas u T horas liberacién prolongada Risperidona Oral La2horas 70% 24 horas Risperidona inyectable Intramuscular | 3 semanas de larga duracién Tneargpent Ziprasidona Oral Ga 8 horas 60% 5.a8 horas Tay Wempo para alcanzar concentraciones plasméticas méximas. S-HT,, ¥/€S antagonista de los receptores SH, © La asenapina bloquea de forma mds potente * que otros antipsicéticos los receptores SHT yy SHT yy STi SH gy SHT La clozapina tiene alta afinidad para antagoni- ar receprores'seroroninéigicos (SHT,, SH}, SHT, 5HT,), muscarinicos (M,), 0, adrené- H, de histamina. Su afinidad es relativa- jcos 5)008Y ja por los receptores D; del estriado,y mente bal ac ‘mayor por los D4 que tienen més densidad en la corteza prefrontal y la amigdala? La olanzapina antagoniza los receptores do- paminérgicos (D,, D,» D, y Dy); serotoninér- gicos (SHT,,, SHT,<, SHT,, 5HT,), musca- Finicos (M,. M,, My, M,)» c,-adrenérgicos € histaminérgicos (H,). : La paliperidona tiene mayor antagonismo de los receptores SHT, que por los D,» aunque también es un antagonista potente de estos. 383, Powered by ea CamScanner‘Antipsicéticos Psiquiatria * La quetiapina acta sobre receptores D,, D, y SHT yy pero es agonista parcial de los SHT, por lo que aumenta la liberacién de dopamina en Ia corteza prefrontal tiene afinidad sobre los receptores a,-adrenérgicos, Hy, HTyc HT,,, * La tisperidona antagoniza receptores D, ¥ SHTy» y no presenta afinidad por los recep- tores colinérgicos. + Laziprasidona es un mis potente antagonista de los receptores SAT ys SHT, y SAT ic ¥ tiene menor afinidad por los a, y , adrenér- gicos, histaminérgicos y muscarinicos que los otros ASG. Caracteristicas farmacocinéticas. Las caracte- risticas farmacocinéticas de los ASG se ven en la tabla 32-2. Para casi todos los ASG, la absorcién y no es afectada por los alimentos, excepto paliperidona, quetiapina de liberacién prolongada, ziprasidona y asenapi- na Las tres primeras se absorben mas después de una comida rica en grasas y la asenapina tiene ‘mayor biodisponibilidad por la via sublingual que con la oral, y se debe evitar tomar agua durante los 10 minutos posteriores a su. administracién, La paliperidona se presenta en comprimidos de liberacién prolongada durante 24 horas que evi- ta picos de concentracién plasmitica, pero no se puede fraccionar o triturar; lo mismo pasa con la quetiapina de liberacién prolongada, aunque la concentracién maxima se obtiene a las seis horas.* Todos los ASG tienen metabolismo hepatico, pero este es escaso para la amisulprida y paliperidona? Entre los ASG, existen presentaciones “de depésito” o inyectables de accién prolongada que se administran cada dos a cuatro semanas en pa- cientes con baja adherencia al tratamiento 0 que prefieran esta forma a la ora, son: tisperidona, pa- liperidona, olanzapina y aripiprazol? INDICACIONES TERAPEUTICAS No. se recomienda emplear la combinacién de varios antipsicéticos para ninguna de sus indica- clones porque se incrementan efectos adversos y costos; esto solo lo hace el especialista en casos dk resistencia al tratamiento’ : 384 Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo Tanto los APG como los ASG son’ eficaces para tratamiento de alucinaciones, delirios, desorgani- zacién del pensamiento y del comportamiento en, fa fase aguda de psicosis, con una respuesta que extd entre el 60% y cl 70% después de tres semanas con dosis adecuadas$” Hay autores que afirman Ia existencia de pequefias diferencias en eficacia," pero otros lo contradicen, porque existen compa- raciones entre firmacos a partir de estudios muy hheterogéneos en sus criterios de clegibilidad y métodos de evaluacién de pacientes, por lo cual considera que la eficacia es similar;'" sin embat- go, algunos pacientes que no responden a deter- minado antipsicético, lo hacen a otro diferente’ El perfil de efectos colaterales y adversos de los an- tipsicdticos ses distinto entre ellos, y con base en este debe hacerse la seleccién para cada paciente. El efecto de los antipsicéticos sobre los sin tomas neurocognitivos y negativos de la esquizo- frenia es casi insignificante, incluso con los APG paréce que empeoran por los efectos advetsos ex- trapiramidales." La clozapina ést4 indicada en pacientes con ‘esquizofrenia-resistente al: tratamiento y se reco- mienda que sea iniciada por un especialista.>" Se debe empezar con una dosis baja de 25 a 50 mge incrementarla de forma paulatina en 25 2.50 mg/ dia hasta alcanzar la dosis antipsicética (tabla 32- 1); luego; los incrementos deben hacerse semanal © quincenalmente sin sobrepasar 100 mg cada vez, y €8 convenient prescribirla en dos 0’ tres tomas para minimizar el riesgo de hipotensién, sedacién y convulsiones? 7 Es importante que los pacientes continden el tratamiento con-antipsicéticos después de la fase aguda para evitar recafdas." Cuando hay poca ad- herencia al tratamiento, son ttiles los antipsicéticos inyectables de liberacién lenta o de depésito;?"* no son recomendables en la fase aguda y debe tenerse presente el potencial de efectos adversos porque después de aplicado, no es posible suspender st accién.’” Las dosis recomendadas de los que esti comercializados en Colombia (tabla 32-3). Trastornos del estado de énimo Los APG solo deberian usarse cuando hay mania © depresién con ipsicosis; no se recomiendan ¢* |a fase de mantenimiento por los efectos advers Powered by ea CamScannerTabla 32-3, Priguiatria ‘Antipsicéticos inyectablés de liberacién prolongada o de depésito y eus dosis. Ra eae Hiloperidol decanoato Tipico 50 a 100 mg i.m. cada mes 100 mg cada mes Palmitato de pipotiazina__| Tipico 50 a 100 mg cada mes 200 mg cada mes Risperidona Atipico 25.2 50 mg cada dos semanas | 50 mg cada dos semanas Palmitato de paliperidona | Atipico 25.2150 mg cada mes 150 mg cada mes no se demuestra eficacia para la prevencién de recaidas’ Los ASG ascnapina, aripiprazol, olan- zapina, risperidona, paliperidona, quetiapina.y ziprasidona, son més eficaces que el placebo cuan- do se dan en monoterapia para el tratamiento de episodios manfacos; depresivos y. mixtos con @ sin psicosis del trastofno bipolar; pero la combi- nacién de estos con un estabilizador del dnimo es mis eficaz que la monoterapia con ASG 0 estabi- lizador del 4nimo.'” Igualmente, se propone el uso de ASG en ‘combinacién con estabilizadores del dnimo 0 en monoterapia para el tratamiento de mantenimiento para evitar récaldas'maniiacas'y depresivas, pero es) controversial por el. porencial de efectos adversos 2" En pacientes con trastorno depresivo mayor unipolar resistente’al tratamiento con antidepre- sivos, los ASG son eficaces como potenciadores de los antidepresivos; sin embargo,’por los posibles efectos adversos, se deben usar cuando la resisten- cia esté comprobada de manera que los beneficios superen los riesgos.”* Trastorno delirante > : Hay pocos estudios sobre eficacia en trastorno ddlirante debido a sw baja incidencia; se empleani tanto ASG como APG en dosis bajas pero la remi- sién de sintomas es inferior al 50%? nay ae Y comportamiento violento en pa- Enlos con trastornos psicéticos y afectivos mals Eee sin respuesta a las medidas de per- om hi, emplean: 1) antipsicéticos inyectables loperidol (2 a5 mg i.m.), olanzapina (10 (10209 piprazol (7,5 mg iam.) y ziprasidona de accién; a ue tienen una répida aparicién invasivos, pe "’PSicéticos orales, que son menos cient y se don sauieren la cooperaciidel pa an mds para’ mostrar su efectos y 3) existe también la loxapina inhalada pero no estd disponible en Colombia# Se recomienda el tratamiento de la agitacién con haloperidol solo {© combinado con una benzodiacepina; los ASG inyectables deben ser presctitos por especialistas y zo se combinan con benzodiacepinas.* Delirium Dentro de los APG, se recomienda el haloperidol porque es el que menos disminuye el umbral con- vulsivo y tiene menores efectos cardfacos'y anti- colinérgicos, pero la dosis debe ser més baja que lavrecomendada para otros’ trastornos' psicéticos (0,5 a5: mg/dia)$ Hay estudios con ASG como olarizapina, risperidonay quetiapina que muestran cficacia similar al haloperidol” Psicosis asociada a demencia Los ASG son eficaces para: controlar la psicosis asociada a demericia, pero deben ser administra- dos con precaucién porque hay mayor riesgo de muerte por causas cardiacas y cerebrovasculares que se demuestra en ensayos clinicos y estudios observacionales.™*” Otras indicaciones Los APG. y ‘ASG se: emplean para trastornos psicéticos inducidos por sustanicias y como Po- ienciadores en pacientes con’ trastorno obsesivo compulsivo resistente_al tratamiento, especial: mente la risperidona y el aipiprazo.™ Tambi te usa aripiprazol o tisperidona en bajas dosis para trastornos por tics y el sindrome de eres y clozapina para sintomas psicétios Seu lana levodopa en pacientes con enfermed kine son. Algunos presriben ASG para el watanti® del insomnio primario pero debido a sus 4 adversos no se recomienda esta practice aun dosis bajas.” Powered by ea CamScannerPiiquiatria EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS Sindromes extrapiramidales por antipsicéticos Suceden con todos los antipsicéticos, especial- mente los APG de alta potencia, por el bloqueo de los receptores D? de dopamina.* Entre estos sindromes se encuentran los siguientes: Distonia aguda. Es un espasmo sostenido o in- termitente de grupos musculares antagénicos que involucra generalmente cabeza, cuello, mandfbu- Ia, ojos y boca, y se observa dentro de los cinco pri- meros dias de tratamiento en el 95% de los casos.? Ocurze en el 2% al 5% de los pacierites qué toman APG y hay reportes con risperidona, aripiprazol y tiprasidona; el riesgo es mayor en hombres jéve- nes. El tratamiento es administracién de agentes anticolinérgicos' parenterales y'continuar anticoli: nérgicos'via oral’ por varios dias para prevenir:la recurrencia.?* iu Parkinsonismo inducido por medicamentos, Se.caracteriza por bradiquinesia, hhipomimia,’ hi: poquinesia, rigidez, temblor, cambios posturales y alteraciones en la marcha; se demoran dias a se- manas en aparecer y ocurre en el 15% a 40% de los pacientes tratados con APG.y-en los tratados con ASG en dosis altas, especialmente risperidona} paliperidona y ziprasidona."™ El riesgo aimenta cen personas de edad avanzada, sexo femenino, dé- mencia o historia familiar de enfermedad de Par- kinson. El tratamiento es bajar la dosis o cambiar a un antipsicdtico de menor riesgo; si persiste, usar un anticolinérgico.™ Acatisia. Es una sensacién’ de tensién interna, ansiedad, urgencia de moverse ¢ incapacidad de quedarse_quieto, Ocurre, generalmente,!sen el primer mes de tratamiento y se resuelve' con Ja descontinisacién, del medicamento.;La inciden- cia es'del 20% al 35% con APG y en'el 7% ide quiienes toman risperidona, pero hay reportes con otros ASG.” Los factores de riesgo son edad, sexo femenino, sintomas negativos, disfuncién . cog: nitiva, acatisia previa y trastornos del dnimo. El tratamiento es reducir la dosis 0 cambiar el antip- sicbtico; las benzodiacepinas y la amantadina son stiles" Sindrome neuroléptico maligno. Se caracteriza Por tigider generalizada, temblor, alteraciones de consciencia, inestabilidad autonémica, elevacién de enzimas musculares y leucocitosis. General- mente, se desarrolla en las dos semanas después de la iniciacién del medicamento y tiene una duracién de 7 @ 10 dias, pero es mayor si ocurre por antipsicéticos de depésito." El diagnéstico diferencial es infecciones del sistema nervioso cen- tral, sindrome scrotoninérgico, intoxicacién por estimulantes y abstinencia de agonistas de dopa- mina, sedantes 0 alcohol. La incidencia es de 0,17 por 1000 en los tratados con APG y de 0,056 por 1000 con ASG, y tiene una mortalidad hasta del 30%." Hay mayor riesgo en hombres jévenes, de- litium refractario, deshidratacién, episodios pre- vios de sindrome neuroléptico maligno y dosis al- tas de antipsicéticos parenterales.*" El tratamiento consiste en interrumpir el antipsicético y mitigar los sintomas; se usa dantfoleno hasta 10 mg por siete dias y bromocriptina‘100 a 200 mg/dia Disquinesia tardia. Son movimientos coreoate- ‘6sicos, involuntarios, arrftmicos y_repetitivos que afectan mtisculos orofaciales, dedos, manos y extre- midades, y con menos frecuencia cuello, hombros, cspalda'y pelvis! Es de aparicién insidiosa e ime. versible en la mayoria de los casos, y surge después de un tratamiento prolongado con’ APG, aunque también hay tiesgo con los ASG. Los factores de riesgo son: edad avanzada, sexo femenino, sintomas negativos, deterioro cognitivo, abuso de sustancias y diabetes. El tratamiento es reducir la dosis o cam- biara un ASG, especialmente clozapina.? Disminucién del umbral convulsivo. El riesgo es:mayor con los APG de baja potencia como la levomepromazina'y con clozapina, especialmente en dosis altas.57 Sedacién. Puede ser un efecto del bloqueo de los Feceptores /histaminérgicos,. porque se presenta mis con los APG de baja potencia como la levo- mepromazina y con los ASG \clozapina, ziprasi- dona; olanzapina, quetiapina y asenapina;" este efecto disminuye con el tiempo de uso. !) Ganancia de peso. Afecta la: adherencia al tra* tamiento y aumenta el riesgo cardiovascular. El Powered by ea CamScanneriesgo es’ m: a layor con los ASG y se considera que quctggact Olamzapina yclozapina, moderado con ee ina y risperidona, y bajo con aripiprazol, njsulprida y ziprasidona.!!% Los mecanismos no estén’ complemente entendidos, pero se postula gue son por antagonismo de los receptores Hy y Fg, te parece tener un papel en el harbor, la saciedad y la regulacién de energfa.* Los factores de riesgo son: edad joven, no tener terapia previa con antipsicéticos y alto peso en los padres; el tratamiento es dieta y ejercicio; si esto falla, se con- sidera la metformina* Diabetes y dislipidemia.’ El orden de mayor a menor riesgo es: olanzapina, clozapina, quetia- pina, risperidona, ‘aripiprazol -y/ ziprasidona>”? Por esto se recomienda que los pacientes tengan controles periédicos de peso, circunferencia abdo- minal, presidn arterial, valores de glucosa y lipi- dos?" La diabetes ocurre, incliso, en ausencia de obesidad, lo cual se explica por el bloqueo de los receptores M, pancredticos.% Efectos cardiacos. Hay reportes de prolongacién del intervalo QT del electrocardiograma con todos los antipsicéticos; lo cual causa una arritmia ven- tricular asociada a sincope y muerte siibita Iama- da “Torsades de Pointe:”* Los que tienen mayor riesgo son ziprasidona, amisulprida,' haloperidol intravenoso, paliperidona, risperidona, olanzapi- nna; quetiapina, asenapina y lurasidona.'“® Es pru- dente obtener de cada paciente historia familiar de enfermedad cardiaca y muerte prematura sibita an- tes de iniciar el tratamiento.” Los factores de riesgo son: bradicardia, falla cardiaca congestiva, isquemia cardfaca, diabetes mellitus, hipertensién, falla renal, combinacién con medicamentos quealteren el equi- librio hidroclectrolitico como diuréticos de asa'o que incrementan el QT como macrélidos, imidazoles, metadona}-antideprésivos triciclicos, antiarritmicos yantimalaricos*” adicionalmente; la‘clozapina ha sido asociada con miocarditis que aunque es muy rata, tiene una mortalidad de hasta el 50%. Hipotensién ortostitica. Se debe al bloqueo de los receptores &, adrenérgicos y ocurre més con los 'ADG de baja potencia como la levomepromazina, Jog ASG clozapina, olanzapina, quetiapiia, ris- peridona y aripiprazol.* Se debe tener precaucién Priguiatria cen ancianos y para:prevenir caldas se'recomienda ingerir més liquidos, evitar la cafeina y moverse despacio en los primeros dias, porque este efecto disminuye con el tiempo? Efectos hematolégicos. La agranulocitosis y la granulocitopenia son los efectos més graves de la clozapina, con un riesgo del 1% que es indepen* diente de la dosis; el 95% de los casos ocurren en los primeros scis meses de tratamiento y el 75% cen los primeros cuatro meses.’ Por esta razén, se recomiendan controles hematolégicos semanales durante los primeros tres meses, luego mensuales hasta el primer afio y posteriormente semestrales.!* Asimismo, hay eosinofilia, leucocitosis y, raramen- te, trombocitopenia” i zg a Hiperprolactinemia. Los APG y algunos ASG (risperidona, paliperidona y amisulprida), debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos del tracto tuberoinfundibular, producen hiperprolac- tinemia hasta en el 19% de los pacientes;*" los de ‘menor riesgo son aripiprazol y clozapina."' La hi: perprolactinemia produce acné, hirsutismo, gine- comastia, galactorrea, oligomenorrea, amenorrea, disfuncién sexual e infertilidad, y crénicamente osteopenia y osteoporosis.” El efecto es indepen- diente de la dosis y la duracién de administracién, pero revierte después de la suspensién del medi- camento."* Efectos sexuales. Las tasas de incidencia de disfun- cién sexual que incluyen disminucién del deseo, anorgasmia y eyaculacién retardada o retrograda, estén entre el 30% y el 60%, pero es dificil atri- buirlas completamente a los antipsicéticos, porque también son parte de la enfermedad misma;" las més altas ocurren con clozapina, haloperidol, olan- zapina, tispetidona y tioridazina, y las mas bajas con aripiprazol, quetiapina y ziprasidona, Ocutre por hiperprolactinemia y bloqueo de los receptores de dopamina, acetilcolina, serotonina y norepin- efrina2”:El tratamiento es cambiar el antipsicético ‘o.usar sildenafilo en hombres. Hipersalivacién. La clozapina produce hipersali- vacién que es peor durante el suefio y mejora con la reduccién de la dosis 0 medicacién anticolinér- Bia” 387 Powered by ea CamScannerEmpeoramiento de sintomas obsesivocompul- sivos. Se describe con los ASG en pacientes con esquizofrenia y TTAB, especialmente con clozapi- na, risperidona y olanzapina, lo cual es paradéjico porque la risperidona en bajas dosis sirve como potenciador para el tratamierito del trastorno ob- sesivocompulsivo.? El efecto es dependiente de la dosis y se cree que es'causado por el bloqueo serotoninérgico; se recomienda la m{nima:dosis cfectiva y la introduccién gradual. Ictericia. Aunque es raro, hay ictericia' con algu- nos APG, especialmente las fenotiazinas; si ocurre se debe cambiar por un antipsicético de otro gru- po.-Asimismo, hay casos ‘de elevacién de transa- minasas, hepatitis téxica e ictericia con clozapina.” (CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES No existen contraindicaciones ‘absolutas para los APG, excepto hipersensibilidad al principio ac- tivo. Las contraindicaciones \relativas de los APG son epilepsia para las fenotiazinas y benzamidas, enfermedad de Parkinson y tener historia de efectos adversos graves.> Los ASG como grupo no estin contraindicados, pero si moléculas es- pecificas: avamisulprida y la ziprasidona’ cuando hay feocromocitoma o tratamiento concomitante con antiarritmicos;”* la clozapina en pacientes con procesos mieloproliferativos, antecedentes de agranulocitosis 0 granulocitopenia por farmacos, epilepsia no controlada, disfuncién renal, hepatica © cardiaca grave; y la olanzapina en pacientes con diabetes.’ Tener en cuenta la farmacocinética y el perfil de efectos adversos de cada antipsicético, ya que se debe tener precaucién con ancianos, per- sonas con cardiopatias y enfermedad cercbrovas- cular, epilepsia, insuficiencia renal y hepética.7" Embarazo y lactancia No hay conclusiones claras con respecto al uso de antipsicéticos en mujeres embarazadas o en lactan- cia. Los reportes son contradictotios con respecto al riesgo de malformaciones en comparacién con la Poblacién general, algunos no muestran aismento'y ‘otros dicen que se duplica si se toman en el primer trimestre, aunque no hay un pattén malformacién.® Hay dhs goatee — ie 388 ASG y parece haber mayor incidencia de bajo peso al nacer y abortos con clozapina. : En relacién con la lactancia, aunque los antip- sicéticos se excretan én leche materna, las concen- traciones del ingrediente activo son minimas con quetiapina y olanzapina, pero son altas con ami- sulprida y clozapina, por lo cual, estas dos iltimas estin contraindicadas;" no obstante, hacen falta estudios a largo plazo que evalien el funciona- miento cognitivo y psicosocial de los hijos de ma- dres que tomaron estos farmacos en la lactancia. BrBLioGRarFia. 1. Ramachandraiah CT,» Subramaniam .N, Tancer M. The story of antipsychotics: Past and present. Indian J Psychiatry. 2009 Ocr- Decs51(4):324-6. 2. Granger B, AlbuS. The haloperidol story. Ann Clin Psychiatry. 2005 Jul-Sep;17(: 3. Wenthur CJ, Lindsley CW. Classics in chem- ical neuroscience: clozapine. ACS Chem Neu- rosci. 2013 Jul 17;4(7):1018-25. 4. Bishara D, Taylor D. Upcoming agents for the: treatment of schizophrenia: mechanism of action, efficacy and tolerability. Drugs. 2008;68(16):2269-92. 5. Gil B, Huete B. Antagonistas del receptor de dopamina, Antipsicéticos de primera’ gen- eracién. En: Salazar M, Peralta C, Pastor B editores. Tratado de psicofarmacologia. Bases y aplicacién clinica. 2+, ed. Buenos Ait i. torial Médica Panamericana; 2010. p. 433-50. 6. Sadock BJ. Dopamine receptor antagonists (First Generation Antipsychotics): In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editors. Kaplan & Sa- dock’s synopsis of psychiatry. 114. ed. Wolters Kluwer; 2015. 7. Gutiérrez M, Rodriguez M, Catalin A, Sala- zar M, Pastor F, Peralta C, et al. Antagonists de la dopamina-serotonina. Antipsicéticos segunda generacién.: En: Salazar-Vallejo M+ Peralta-Rodrigo C, Pastor-Ruiz FJ, editors Tiatado de psicofarmacologia: Bases y 20! cacién clinica, 28, ed. Buenos Aires: Editor Médica Panamericana; 2010. p. 451-526- t 8: Mauri MC, Paletta S, Maffini M, Colasan! A, Dragogna B, Di Pace C, et al Clinic! Powered by ea CamScanner