HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD [GENESIS Y EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD] Y NIVELES DE PREVENCION CAPITULO 6 La historia natural de la enfermedad es la relacin ordenada de acontecimientos deri- vados de la interrelacién del ser humano con su ambiente, que lo llevan del estado de sa Jud (homeostasis) al de enfermedad, la cual se resuelve por diferentes alternativas: regre soa la salud; cronicidad, agravamiento, se cuelas invalidantes muerte. Este concepto se basa en la concepcién eco Iogica de la salud y la enfermedad; como he ‘mos visto, salud y enfermedad no son estados ‘opuestos sino diferentes grados de adaptacién (o desadaptacién) del organismo al ambien- te en que vive. Como ya se vio en el capitulo anterior, en el estudio de la historia natural, 0 génesis y evolucién natural de la enfermedad ¢s indis pensable considerar a la trfada ecoldgica for mada por: agente causal, huésped y medio ambiente. (Véase Factores ecolégicos de la sa- ud y la enfermedad), La historia natural o la génesis y evolucién de la enfermedad puede se en dos pe- Fiodos: IL. Periodo de génesis o prepatogénico; en este periodo interactian el huésped, el agen te y el ambiente (en muchas ocasiones el agente se encuentra en el ambiente), co. mo factores potencialmente productores de enfermedad. El huésped (que en nues- tra materia es el ser humano) se encuentra sano; pero, en determinado momento, al guno de los elementos de la triada rompe el equilibrio del sistema ecolégico y cuan- do el desequilibrio produce a su vez la pér- dida de la homeostasis del individuo, se produce el estado que describimos como enfermedad. Esta pérdida del equilibrio ara vez comienza con un estimulo tinico desencadenante, y en realidad en la ma- yorfa de los casos es el conjunto de varios cambios tanto del agente patégeno, como del huésped y del ambiente; a esto se le llama multicausalidad. (Véase el cuadro de la Historia natural de la caries dental) . Periodo de evolucién natural o patogéni- ‘co: comprende el proceso evolutivo de la enfermedad en el hombre, desde la pri mera interaccién de los estimulos que la provocan, las respuestas 0 reacciones del huésped (que pueden manifestarse por cambios bioquimicos, anatémicos y fisio 6gicos) que lo llevan a la recuperacién del equilibrio o lo conducen al estado créni co (donde se tiene que llevar a cabo una46 nueva homeostasis), a la aparicign de se. cuelas, como la invalidez o a la muerte. Los diferentes caminos que puede seguir una misma enfermedad dependen de la capacidad del huésped para reaccionar ante los estémulos. Leavell y Clarck consideran que, en el pe- tiodo patogénico hay un primer lapso de pa- togénesis temprana, durante el cual se pro ducen cambios en los distintos niveles de organizacién: molécula, célula, tejido, érgano y sistema, que pueden manifestarse en dife- Tentes niveles: bioquimico, fisiolégico o ana témico, pero que el individu no percibe Porque se encuentran debajo del horizonte clinico El horizonte clinico se inicia en el momen. to en que las interacciones se manifiestan de tal manera que son percibidas por el hués- ped u otra persona; es decir, cuando apare- cen los signos (fendmenos objetivos de una enfermedad que el médico reconoce o pro. voca) y/o sintomas (manifestaciones de alte racién orgénica o funcional apreciables por el paciente). En infectologfa este momento sir ve para determinar el periodo de incubacién de la enfermedad. La intensidad de los signos y sfntomas no tiene relacién con la gravedad de una enfer. medad; se ha comprobado que los nifios des- nutridos pueden tener signos y sfntomas leves aun cuando padezcan una enfermedad grave. Posteriormente se puede encontrar el da fio; este dafio depende del tejido u érgano afectado, pues el hombre, en su evolucién bio- logica, ha perdido la capacidad de regene- rar algunos de sus tejidos, por lo que hay ‘Srganos que quedan dafiados permanente- ‘mente, mientras que otros pueden regenerar se. Si las caracterfsticas del huésped y del ambiente son desfavorables, la enfermedad evoluciona a un estado llamado crénico que puede causar la incapacidad (falta de capa cidad o potencia, principalmente para el tra- bajo), esto es, limitaciones funcionales. Si el Ciencias de ia salud individuo no puede reintegrarse a sus labores habituales se presenta la invalidez (limitacién en el desarrollo integral de las actividades de la vida humana, tanto en el aspecto individual, como familiar y social como consecuencia de dafos irreversibles). Si el individuo cesa en su lucha por resta- blecer el equilibrio, pierde la homeostasis en forma definitiva, sobreviene la muerte y, si logra restablecerlo, se produce la recupera- cin. El curso de una enfermedad puede seguir distintos caminos: 1, Recuperaci6n de la salud antes de que la enfermedad se manifieste en el horizonte diinico. 2. Recuperacién después de que la enferme- dad cruzé el horizonte clinico. 3. Evolucién a la cronicidad 4. Desarrollo de secuelas. 5. Recaidas. 6. Que la enfermedad sirva como desenca- denante o predisponente de otra enfer- medad 7. La muerte del individuo. El doctor Eleuterio Gonzalez Carbajal, pro- fesor del Departamento de Salud Piblica de la Facultad de Medicina de la UNAM, sugiere que si se desea estudiar en forma mas dindmi- cala génesis y evolucién de la enfermedad (his- toria natural de la enfermedad) hay que considerar también la evolucién del agente y del ambiente. Elagente patogeno, dependiendo de su tipo (biolégico, fisico, quimico, etcétera), calidad (infectividad, patogenicidad, virulencia, etcé- tera) y cantidad (ntimero, volumen o carga y tiempo de exposicién) puede seguir dos cami- nos: proliferar 0 neutralizarse. Una ver que ha proliferado se puede refor- zar o regresar al equilibrio, Cuando se neutraliza, puede regresar al equilibrio o climinarse, permitiendo en el ‘cuADRO Fr} PE PRE-PA | Interaccis Factores que prod los de e Traducito de huésped la catrizacién, El medio de los aspe poblacién, gico (flora y colaridad, ¢ vienda, recr cin médica costumbres), vorables o d Niveles de las M Existen bis ci6n: primari tro de cada ui generales que,Historia natural de lo enfermedad y niveles de prevencién CUADRO No.2 La historia natural de la enfermedad HISTORIA NATURAL DE CUALQUIER ENFERMEDAD EN EL HOMBRE PERIODO PRE:PATOGENICO PERIODO PATOGENICO, RESULTADO Inceraccién de, Agente de enfermedad] cLINICO HORIZONTE | Enfermedad discernible tempranamente Enfermedad |Convalecencia Estado crénico, avanzada Incapacidad. Factores ambientales {que producen esi los de enfermedad Patogénesis. temprana Recuperacion Traducido de: Leavel & Clarch. Preventive Medicine forthe Doctor in His Community. huésped la aparicién de inmunidad o la ci- catrizacion. E] medio ambiente debe considerarse des- de los aspectos fisico (geograffa, centros de poblacién, vivienda, contaminacién), biolé- -gico (flora y fauna), social (demograffa, es colaridad, ocupacién, ingreso, vestido y vi- vienda, recreacién, seguridad social y aten- ign médica) y cultural (habitos, creencias y costumbres). Sus caracterfsticas pueden ser fa vorables 0 desfavorables. Niveles de Aplicacién de las Medidas Preventivas Existen basicamente tres niveles de preven- ‘cién: primaria, secundaria y terciaria; den- sro de cada uno existen medidas preventivas -generales que, como su nombre lo indica, sir ven para cualquier enfermedad y medidas preventivas especificas. Tanto unas como otras deben aplicarse considerando a los in: tegrantes de Ia trfada ecolégica Prevencién primaria Se lleva a cabo durante el periodo de gé nesis (prepatogénico), con el propésito de mantener la salud, promoverla y evitar la apa ricién de la enfermedad. Entre las medidas preventivas generales dirigidas al individuo se encuentran las siguientes: — La alimentacién debe ser suficiente, com. pleta, equilibrada y adecuada (ver nu. tricidn).. — Debe impartirse educacién higiénica co- mo parte de la educacién general, para que el individuo conozca las reglas de hi. giene y pueda crear o modificar valores48 y actitudes que le permitan conductas fa vorables a la salud. La OMS define la educacién para la sa lud como el conocimiento e interés por to- das aquellas experiencias del individuo, el ‘grupo o la comunidad que influyen en las Greencias, actitudes y conducta respecto a la salud, asf como a los procesos y ¢s fuerzos para producir cambios a fin de lo: grar un nivel dptimo en ella. Greene dice: “La educacién para la sa- lud es cualquier combinacién de experien- cias para facilitar adaptaciones voluntarias del comportamiento y que conducen a la salud” La Secretarfa de Salud dice: “La edu- cacién para la salud tiene como propési to final la participacién activa y consciente de los individuos en beneficio de su salud, a desu familia yla desu comunidad, fun: dada en el desarrollo de valores, actitu- des conocimientos y conductas”, Otros autores la definen como: ‘@) Un medio para mejorar la salud individual y colectiva, entendiéndose ésta como un sistema de vida que a través del control del ambiente y del uso adecuado de los re- cursos, asegure a todos la salud individual. 6) El desarrollo de un sentido de responsa bilidad del individuo hacia su propia salud ©) Una fase de los programas de institucio: nes de salud piblica La educacién para la salud se debe dar en dos niveles: 1o para los que no tienen los conocimientos adecuados para mantenerla y promoverla, 20 para los que tienen los conocimientos pe ro no los practican, Para poder educar es necesario contar con especialistas en las ciencias sociales re: lacionadas con la salud (véase aspectos multidisciplinarios de las ciencias de la sa- lud) como el antropélogo social, el epide- miélogo, el psicdlogo social, el socidlogo, Ciencias Ge la solud etoétera. Esta educacién debe empezar desde que el nifio nace, fomentando hé- bitos favorables (educacién informal) y de be continuar en la escuela (educacién formal) — Debe atenderse al desarrollo de la perso- nalidad (higiene mental). — Consejo genético; muy importante cuan- do la pareja desea tener hijos y hay ante cedentes de alguna enfermedad here: ditaria. — Exdmenes periédicos de salud; se practi- can en la embarazada y durante el primer aio de vida; pero, su practica deberfa exten: derse a toda la poblacién debido a que hay enfermedades que pueden detectarse an- tes de haber cruzado el horizonte clinico. Medidas preventivas generales dirigidas al ambiente fisico y biolégico: — El saneamiento (que puede permitir la ruptura de alguno de los eslabones de la cadena ecol6gica y con esto evitar que se presente la enfermedad), esta dirigido al agua, los alimentos, las excretas, basu- ra, ruidos, la atmésfera, la flora y fauna (véase Higiene de la comunidad). Las medidas preventivas generales dirigidas al ambiente social se basan en la elevacién del nivel de vida (aquél que indica las condicio: nes de un grupo humano, relacionadas con la satisfaccién de necesidades y aspiraciones, desde las puramente materiales, tales como el bienestar fisico y el consumo, hasta otras inmateriales, tales como la diversi6n, etcéte- ra). Las dirigidas al ambiente cultural, con- sisten en los cambios de habitos, creencias y costumbres desfavorables a la salud. Las medidas preventivas generales dirigi: das a los agentes patégenos consisten en ale- jar, atenuar o climinar las fuentes, condi- ciones y actitudes potencialmente nocivas a Ia salud.Historia natural de Ia enfermedad y niveles de prevencién 49 Medidas preventivas especificas dirigidas al individuo: Inmunizaciones especificas (si se desea proteger contra el sarampién hay que va- cunar contra esta enfermedad). Aplicacién de flior para prevenir las ca- ries dentales. Yodacién de la sal para prevenir enferme- dades que afectan a la glindula tiroidea (ti- roides) (bocio simple). Aplicacién de penicilina o quitar las amig- dalas (tonsilas) a personas enfermas fre cuentemente de amigdalitis (tonsilitis) producida por el estreptococo beta hemo: Iitico del grupo A para prevenir la fiebre reumitica Adiestramiento de las personas que ma- nipulan material radiactivo. ~ Proteccién contra los riesgos ocupacionales Proteccién contra los accidentes Uso de nutrientes especfficos tales como €l calcio, yodo, etcétera Proteccién contra carcinégenos (agentes que pueden favorecer el desarrollo de al- giin tipo de cancer) Atencién a la higiene personal (véase higiene). Las medidas preventivas especificas dirigi- das al agente se basan en la eliminacién de agentes patégenos conocidos, carcindgenos, terat6genos (que pueden producir malforma ciones congénitas), etcétera. Entre las medidas preventivas espectficas di rigidas al ambiente: — Eliminacién de fuentes productoras de carcinégenos, alergenos, radiacién, et cétera. [CUADRO No. Nie de apa de medias prevent nk hora ee efedad50 Ciencios de a salud THISTORMA NATURAL DE LA CARIES DENTAL i t 1 tim 1 | Pilate poi sean, ' 1 i ' ' = ' 7 mil wana mia | Tait Be eal y | | canna (jem ' oa ' ' t facets | iam I aeeah 1 so Lesmainagns aah { 1 remuiense de reusata a 1 Promecidn coma ln formacién | 1 "eSeematoncem am | tne tig de 1 | {| iapereecoanne | Sm ' i ' ' i 1 mie men i i ! 1 aie pia a Tot belSoria natural de la entermadad y niveles de prevencion — Eliminacién de focos infecciosos (mticleos de donde se disemina la infeccién; por ejemplo, un micleo familiar, un estable- cimiento o cambios ecolégicos de un érea geogréfica). Eliminacién de condiciones peligrosas (véase higiene de la comunidad), Prevenci6n secundaria Se aplica cuando la prevencién primai fracas6, es decir, cuando el individuo se enferma. Las medidas preventivas dirigidas a los in ividuos se basan en los examenes médicos pe- riddicos. Permiten el diagnéstico precoz de Ja enfermedad y su tratamiento oportuno pa x2 evitar su avance y difusién, ademds de complicaciones y secuelas. La incapacidad del individuo también se acorta Si el diagnéstico se hace tardfamente pero el tratamiento es adecuado, todavia pueden prevenirse complicaciones o secuelas. Las medidas preventivas dirigidas al agente consisten en el alejamiento, atenuacién 0 eli- ‘minacién de fuentes, condiciones y actitudes Las medidas preventivas dirigidas al am- biente consisten en: el saneamiento (ambiente fisico y bioldgico), elevacién del nivel de vi da (ambiente social) y cambio de habitos, creencias y costumbres desfavorables a la sa- lud (ambiente cultural). Prevencién terciaria Se aplica cuando han fracasado los niveles anteriores. Las medidas preventivas dirigidas al individuo consisten en la practica de ex menes médicos para @) Limitar el dafio, diagnosticar y aplicar el tratamiento adecuado. 4) Limitar la invalider; esto se obtiene Iue go de detectar y valorar el grado de inva- lidez fisica, mental o social, con un programa de rehabilitacidn que trate de recuperar la funcién y eficacia de los teji dos y érganos afectados por la enferme- dad y si es preciso, sus mecanismos de compensacién para que sea independien: te, se reintegre a la comunidad y pueda evar una vida productiva Los programas de rehabilitacién se basan en las capacidades que le quedan al indivi. duo y toman en consideracién su capacidad de aprendizaje, las repercusiones emociona- les y sociales tratando de descubrir sus habi- lidades y destrezas. Se ensefia al individuo a comer, vestirse, utilizar los instrumentos de la vida diaria, los sistemas de comunicacién y de escritura y, si el paciente no puede des: empefiar sus actividades anteriores, se le en- sefian otras que le permitan tener otro tipo de ocupacién compatible con sus capaci dades residuales, su vocacién y las fuentes de trabajo. Las medidas preventivas dirigidas al agente y al ambiente son similares a las de la pre vencién secundaria