INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL EN SAN LUIS POTOSÍ

COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE ATENCIÓN
Y ORIENTACIÓN AL DERECHOHABIENTE
IMSS

SOLICITUD DE INCAPACIDAD RETROACTIVA

NO. SOLICITUD DE INCAPACIDAD____________________________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR_____________________________________EDAD_______________

NOMBRE DEL SOLICITANTE__________________________________ EDAD__________________

NÚMERO AFILIACIÖN________________________________CLINICA ADSC__________________

DOM. PARTICULAR-
CALLE______________________________________________________NUM:________
COLONIA______________________________________________________________C.P._________
CIUDAD___________________ESTADO______________________

TELEFONOS PART.__________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________________

NOMBRE DE LA EMPRESA _______________________________

NOMBRE DEL PATRÓN _____________________________________TELEFONO ____________

PETICIONES

INCAPACIDAD RETROACTIVA DEL____ DE _______AL_____DE___________ DEL 20_____

TOTAL DE DIAS_________

SE INFORMA AL SOLICITANTE QUE TIENE CINCO DIAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE REGISTRO
DE ESTE ESCRITO, PARA ACLARAR O CORREGIR SU SOLICITUD DE INACAPACIDAD RETROACTIVA, O BIEN
PARA ACOMPAÑAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE LE HA SEÑALADO COMO NECESARIA APERCIBIÉNDOSE
QUE EN CASO CONTRARIO, LA SOLICITUD SERA RESUELTA UNICAMENTE CON LOS ELEMENTOS QUE SE
CUENTEN PARA LA INVESTIGACIÓN SOLICITADA.

REQUISITOS PARA EL TRAMITE:

1. COPIA DE LA CREDENCIAL DE ELECTOR, LICENCIA DE MANEJO O PASAPORTE.
2. COPIA DE LA CARATULA DE LA TARJETA DE CITAS.
3. COPIA DE LA INCAPACIDAD EXPEDIDA POSTERIOR AL PERIODO QUE SOLICITA.
4. COPIA DE NOTAS MEDICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS EN MEDIO INSTITUCIONAL.
5. COPIA LA ST-7 EN CASO DE HABER SUFRIDO UN PROBABLE RIESGO DE TRABAJO.
6. COPIA DE REPORTE MEDICO PARTICULAR MEMBRETADO Y CON No. DE CEDULA PROFESIONAL,
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.

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NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL EN SAN LUIS POTOSÍ
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE ATENCIÓN
Y ORIENTACIÓN AL DERECHOHABIENTE
IMSS

EXPOSICIÓN DE HECHOS:

FAVOR DE RELATAR EN ORDEN CRONOLÓGICO COMO SUCEDIERÓN LOS ACONTECIMIENTOS SEÑALANDO

FECHAS, HORAS, LUGARES, UNIDADES MEDICAS, SERVICIO Y PERSONAL INVOLUCRADO QUE MOTIVAN LA
SOLICITUD DE INCAPACIDAD RETROACTIVA.

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NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE