Form.

114

RELEVAMIENTO DE AGENTES
E-mail: prevencion@fedpat.com.ar DE RIESGO
Tel: 0221 4290333

Datos de la Empresa

Razón Social:
Contrato Nº

CUIT: Fecha de Visita:

Domicilio del Establecimiento: Localidad:

Nómina del personal del Establecimiento

AGENTE/S
CUIL APELLIDO Y NOMBRE PUESTO DE TRABAJO/PROCESO DE RIESGO/S
(CODIGO)

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Se firman 2 ejemplares de un mismo tenor quedando una copia en poder del empleador.

Por la Empresa Asesoró por la ART

Firma, Aclaración y Sello del Preventor
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 Form. 114

LISTADO DE AGENTES DE RIESGO CODIFICADO

(Disposición G. P. y C. Nº 05/05)
E-mail: prevencion@fedpat.com.ar
1 AGENTES CANCERIGENOS 40041 BROMURO DE METILO 40112 LINDANO O BACTERIANO
40204 4 AMINOBIFELINO 40042 BISULFITOS 40113 LINO 40182 SUSTANCIAS IRRITANTES DE LAS VÍAS
40030 ARSÉNICO Y SUS COMPUESTOS 40043 BIFENILOS POLICLORADOS 40114 MALATHION RESPIRATORIAS
40031 AMIANTO (ASBESTO) 40045 CAÑAMO 40115 MANGANESO 40183 MONOBROMOBENCENO
40036 BENCENO 40046 CAOLIN 40116 MERCAPTO BENZOTIAZOL 40184 TRICLOROETANO
40207 BENCIDINA 40047 CARBARIL 40117 MERCURIO INORGÁNICO 40185 ACRILATOS
40035 BERILIO Y SUS COMPUESTOS 40048 CARBÓN MINERAL 40119 METACRILATO DE BUTILO 40186 BENZOQUINONA
40054 CLOROMETIL METIL ETER 40049 CEMENTO 40120 METACRILATO DE ETILO 40187 DINITROTOLUENO
40044 CADMIO Y SUS COMPUESTOS 40050 CETONAS 40121 METACRILATO DE METILO 40188 FENOL
40058 CLORURO DE VINILO 40051 CIANOACRILATOS 40122 METIL-BUTIL-CETONA 40189 METACRILATOS
40208 CROMO HEXAVALENTE Y SUS 40052 CIANUROS 40123 METILENO DIFENIL ISOCIANATO 40190 DINITROBENCENO
COMPUESTOS 40053 CLORO (GAS) 40124 METOMIL 40191 ALCOHOL ISOBUTILICO
40214 BETA NAFTILAMINA 40055 CLOROPLATINATO 40125 MICA 40192 HARINAS
40136 OXIDO DE ETILENO 40056 CLORPIRIFOS 40126 MONOCLOROBENCENO 40193 TETRACLOROETILENO
40210 GAS MOSTAZA 40057 CLORURO DE METILENO 40127 MONOCROTOPHOS (PERCLOROETILENO)
40130 NÍQUEL Y SUS COMPUESTOS 40059 COBALTO 40128 MONÓXIDO DE CARBONO
40216 RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE 40061 CROMO Y SUS COMPUESTOS 40129 NIEBLAS Y AEROSOLES DE ÁCIDOS 3 AGENTES BIOLÓGICOS
DECAIMIENTO 40062 DDT MINERALES 60001 BRUCELLA
40153 SÍLICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O 40063 DERIVADOS DEL FENOL 40131 NITRATOS ALIFÁTICOS 60002 VIRUS DE LA HEPATITIS A
CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL) 40064 DERIVADOS DEL PETRÓLEO 40132 NITROBENCENO 60003 VIRUS DE LA HEPATITIS B y C
40217 TALCO (CONTENIENDO FIBRAS 40065 DIACRILATOS 40134 NITRODERIVADOS AROMÁTICOS 60004 BACILUS ANTHRACIS (carbunclo)
ASBESTIFORMES) 40066 DIAZINON 40135 NITROGLICERINA 60005 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
40203 ALQUITRANES 40067 DIAZONIO (SALES DE) 40137 OXIDO DE HIERRO 60006 LEPTOSPIRA (leptospirosis)
40205 ASFALTOS 40068 DICICLO HEXIL CARBONIMIDA 40138 PARA-TERT-BUTIL-CATECOL 60007 CLAMYDIA PSITTACI (psitacosis)
40212 HOLLIN 40069 1,2-DICLOROETANO 40139 PARA-TER-BUTIL-FENOL 60008 HISTOPLASMA CAPSULATUM (histoplasmosis)
40201 ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O 40071 1,2-DICLOROPROPANO 40140 PARATHION 60009 CESTODES:
LIGERAMENTE TRATADOS) 40072 DICLORVOS 40141 PENICILINA Y SUS SALES equinococusgranulosus,equinococus
40202 ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA 40073 DICLOROETILENO 40142 PENTACLOROFENOL multilocularis. (HIDATIDOSIS)
POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES) 40074 DIELDRIN 40143 PENTÓXIDO DE VANADIO 60010 PLASMODIUM (paludismo)
40206 AURAMINA, MANUFACTURA DE 40075 DIISOCIANATO DE HEXAMETILENO 40144 PERSULFATOS ALCALINOS 60011 LEISHMANIA DONOVANI CHAGASI
40211 HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD 40076 DINITROFENOL Y DERIVADOS 40145 PLOMO (COMP. ALQUÍLICOS) (leishmaniasis)
CON EXPOSICION AL RADON 40077 DINITRO ORTO CRESOL 40146 PLOMO (COMP. INORGANICOS) 60012 VIRUS AMARILICOS (fiebre amarilla)
40213 MAGENTA, MANUFACTURA DE 40078 DINOSEB 40147 POLVOS ABRASIVOS 60013 ARBOVIRUS - ADENOVIRUS - VIRUS JUNIN
40079 DIÓXIDO DE NITRÓGENO 40148 PROPOXUR (fiebre hemorrágica Argentina)
2 AGENTES QUÍMICOS 40080 DISULFURO DE CARBONO 40149 RANITIDINA 60014 CITOMEGALOVIRUS
40001 ACEITES MINERALES 40081 DITIOCARBAMATOS 40150 RESINAS EPOXICAS 60015 VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
40002 ACIDO CIANHÍDRICO 40082 DODECIL-AMINO-ETIL-GLICINA 40151 SELENIO HUMANA (H.I.V)
40003 ACIDO CLORHÍDRICO 40083 EPICLORHÍDRINA 40152 SERICINA 60016 VIRUS DEL HERPES SIMPLE
40004 ACIDO FLUORHÍDRICO 40084 ESMERIL 40154 SISAL 60017 CANDIDA ALBICANS
40005 ACIDO FOSFÓRICO 40085 ESTIRENO (VINILBENCENO) 40155 SULFITOS 60018 HANTAVIRUS
40006 ACIDO MERCAPTOPROPIÓNICO 40086 ESTRÓGENOS DE SÍNTESIS 40156 SULFURO DE TETRAMETIL TIOURAM 60019 TRYPANOSOMA CRUZI
40007 ACIDO NÍTRICO 40087 ETERES 40157 SUSTANCIAS NOCIVAS PARA EL ESMALTE
40008 ACIDO PERCLÓRICO 40088 FENOTIAZINAS Y LA ESTRUCTURA DE LOS DIENTES 4 AGENTES TERMOHIDROMETRICOS Y OTROS
40009 ACIDO SULFÚRICO 40089 FLUOR (GAS) 40158 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LA 80001 CALOR
40010 ACRONITRILO 40090 FLUOR Y DERIVADOS PIEL 80002 PRESION SUPERIOR A LA PRESION
40011 ALCOHOL BUTÍLICO 40091 FLUORUROS 40159 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DEL ATMOSFERICA ESTANDAR
40012 ALCOHOL FURFURÍLICO 40092 FORMALDEHÍDO PULMÓN 80003 PRESION INFERIOR A LA PRESIONA
40013 ALCOHOL ISOPROPÍLICO 40093 FÓSFORO Y SUS COMPUESTOS 40160 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LAS TMOSFERICA ESTANDAR
40014 ALCOHOL METÍLICO 40094 FOSFUROS VÍAS RESPIRATORIAS 80004 POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
40015 ALCOHOL PROPÍLICO 40095 FURFURAL 40161 TALCO REPETITIVOS EN EL TRABAJO I
40016 ALGODÓN 40096 GASES CRUDOS DE FÁBRICA DE COQUE 40162 TEFLÓN (extremidad superior )
40017 ALÚMINA CALCINADA 40097 GRANITO 40164 TETRACLORURO DE CARBONO 80005 POSICIONES FORZADAS Y GESTOS
40019 AMINAS AROMÁTICAS Y DERIVADOS 40098 HEXA CLORO BENCENO 40165 TIOGLICOLATO DE AMONIO REPETITIVOS EN EL TRABAJO II
40020 AMONÍACO (GAS) 40099 HEXA CLORO NAFTALENO 40166 TIOUREA (DERIVADOS) (extremidad inferior )
40021 AMONIOS CUATERNARIOS 40100 N-HEXANO 40167 TITANIO 80006 SOBRECARGA DEL USO DE LA VOZ
40022 ANHÍDRIDO FTÁLICO 40101 HIDROCARB. AROMÁTICOS 40168 TOLUENO
40023 ANHÍDRIDO HEXAHIDROFTÁLICO POLICÍCLICOS 40169 TOLUEN DIISOCIANATO 5 AGENTES FÍSICOS
40024 ANHÍDRIDO HIMICO 40102 HIDRÓGENO SELENIADO 40170 O-TOLUIDINA 90001 RUIDO
40025 ANHÍDRIDO SULFUROSO 40103 HIDRÓGENO SULFURADO 40171 TRIBROMOMETANO 90002 RADIACIONES IONIZANTES
40026 ANHÍDRIDOS TRIMELÍTICOS 40104 HIDROQUINONA 40172 1,1,1-TRICLOROETANO 90003 RADIACIONES INFRARROJAS
40027 ANILINA 40105 HIPOCLORITOS ALCALINOS 40173 TRICLOROETILENO 90004 RADIACION ULTRAVIOLETA
40028 ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS 40106 HIPOPIGMENTANTES DE PIEL 40174 TRICLOROMETANO 90005 RAYOS LASER
40029 ANTIMONIO 40107 INSECTICIDAS CARBAMATOS 40175 TRINITROTOLUENO 90006 ILUMINACION INSUFICIENTE
40033 AZODICARBONAMIDA 40108 INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS 40176 TUNGSTENO (WOLFRAMIO) 90007 VIBRACIONES TRANSMITIDAS A LA
40034 AZÚCARES 40109 ISOCIANATOS ORGÁNICOS 40179 XILENO EXTREMIDAD SUPERIOR POR
40039 BENZONITRILOS 40110 N-ISOPROPIL-N-PARAFENIL-ENDIAMINA 40180 CEFALOSPORINAS Y SUS DERIVADOS MAQUINARIAS Y HERRAMIENTAS
40040 BROMOXINIL 40111 IOXINIL 40181 ENZIMAS DE ORIGEN VEGETAL, ANIMAL 90008 VIBRACIONES DE CUERPO ENTERO

Si no es posible identificar las sustancias químicas individualmente y sospecha que los productos utilizados contienen alguna de las sustancias listadas,
indique el tipo de producto: pintura, solvente, adhesivo, etc. y la marca comercial.
PERSONAL CANTIDAD/
TIPO O USO FABRICANTE / Nº DE TELEFONO NOMBRE COMERCIAL EXPUESTO TIEMPO OBSERVACIONES

En caso que en el establecimiento no haya trabajadores expuestos al riesgo.

DEJO CONSTANCIA, QUE EN EL ESTABLECIMIENTO NO HAY TRABAJADORES EXPUESTOS A RIESGOS QUÍMICOS, FÍSICOS Y/O BIOLÓGICOS ENUNCIADOS
EN LA DISPOSICIÓN G. P. Y C. 05/05.

Firma, Aclaración y sello del Empleador

Se firman 2 ejemplares de un mismo tenor quedando una copia en poder del empleador.

Por la Empresa Asesoró por la ART 2

Firma, Aclaración y Sello del Preventor