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COMPAA ARGENTINA DE SEGUROS LATITUD SUR A. R. T.

Anexo I Resolucin 463/09 Res. 529/09 - Dec. 351/76 - Industrias-Servicios-Administraciones


(confeccionar uno por establecimiento)
ANEXO I
RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES
El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable,
revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.
El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se
desarrolle en embarcaciones, las mismas sern consideradas como establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su
responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn social y domicilio de los empleadores donde est prestando servicio.
El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y
presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la Empresa: FRIGORIFICO MALDO N de Establecimiento: _________

CUIT/CUIP N: 30-70849993-1 Actividad Econmica CIIU - Rev. 3: 101030- ELABORACON DE FIAMBRES Y EMBUTIDOS

Domicilio: CERVANTES 358 C. P. A.: 5850 Localidad: RIO TERCERO Provincia: CRDOBA

Cantidad de Trabajadores: 12 Superficie del Establecimiento: _____________m2

ANEXO I
PLANILLA A
LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS
DESCRIPCION SI DESCRIPCION SI
NIQUEL Y SUS COMPUESTOS.
4 AMINOBIFENILO.
RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO.
ARSENICO Y SUS COMPUESTOS.
SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE
AMIANTO (ASBESTO). ORIGEN OCUPACIONAL)

TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES.


BENCENO.
ALQUITRANES.
BENCIDINA.
ASFALTOS.
BERILIO Y SUS COMPUESTOS.
CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON HOLLIN.
BIS (CLOROMETIL) ETER
ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS).
CADMIO Y COMPUESTOS.
ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE
CLORURO DE VINILO.
LOS ACIDOS FUERTES)
AURAMINA, MANUFACTURA DE
CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS.
HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICIN AL
BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA
RADON
MAGENTA, MANUFACTURA DE
OXIDO DE ETILENO.
GAS MOSTAZA.

La codificacio n aqu representada corresponde al listado de Co digos de Agentes de Riesgo normado en la


Disposicio n G.P. y C. N 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.
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ANEXO I PLANILLA B
DIFENILOS POLICLORADOS Marcas registradas y sinnimos (Resolucin SRT 497/03)
Difenilos Difenilos Difenilos Difenilos Difenilos
SI SI SI SI SI
Policlorados Policlorados Policlorados Policlorados Policlorados
Aceclor Chlorinol EEC-18 MCS 1489 Pyraclor
Adkarel Chlorobiphenyl Elaol Montar Pyralene
ALC Chlorodiphenyl Electrophenyl Nepolin Pyranol
Apirolio Chlorphen Elemex No-Flamol Pyroclor
Apirorlio Chorextol Elinol NoFlamol Pyronol
Arochlor Chorinol Eucarel Non-Flamol Saf-T-Kuhl
Arochlors Chorinol Fenchlor Orophene Saf-T-Kohl
Aroclor Clophen Fenclor PCB Santosol
Aroclors Clophenharz Fenocloro PCB's Santotherm
Arubren Cloresil Gilotherm PCBs Santothern
Asbestol Clorinal Hydol Pheaoclor Santovac
ASK Clorphen Hyrol Phenochlor Solvol
Askael Decachlorodiphenyl Hyvol Phenoclor Sorol
Askarel Delor Inclor Plastivar Soval
Polychlorinated
Auxol Diaclor Inerteen Sovol
biphenyl
Polychlorinated
Bakola Dicolor Inertenn Sovtol
biphenyls
Biphenyl, Polychlorinated
Diconal Kanechlor Terphenychlore
chlorinated diphenyl
Polychlorinated
Chlophen Diphenyl, chlorinated Kaneclor Therminal
diphenyls
Chloretol DK Kennechlor Polychlorobiphenyl Therminol
Chlorextol Duconal Kenneclor Polychlorodiphenyl Turbinol
Chlorinated
Dykanol Leromoll Prodelec
biphenyl
Chlorinated
Educarel Magvar Pydraul
diphenyl

ANEXO I PLANILLA C SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR


Cantidad umbral Cantidad umbral
SUSTANCIA SI SUSTANCIA SI
(toneladas) (toneladas)
Nitrato de amonio 350 Oxido de propileno 5
Pentxido de arsnico, cido arsnico (V) y-o sus sales 1 Metanol 500
4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma
Trixido de arsnico, cido arsnico (III) y-o sus sales
0,1 pulverulenta 0,01
Bromo 20 Isocianato de metilo 0,15
Cloro 10 Oxgeno 200
Compuestos de nquel en forma pulverulenta inhalable
(monxido de nquel, dixido de nquel, sulfuro de nquel, Diisocianato de tolueno
disulfuro de trinquel, trixido de dinquel) 1 10
Etilenimina 10 Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0,3
Flor 10 Trihidruro de arsnico (arsina) 0,2
Formaldehido (concentracin 90 por 100) 5 Trihidruro de fsforo (fosfina) 0,2
Hidrgeno 5 Dicloruro de azufre 1
Acido clorhdrico (gas licuado) 25 Trixido de azufre 15
Policlorodibenzofuranos y pliclorodibenzodioxinas
Alquilos de plomo (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD. [ver
5 nota 1] 0,001
4. Aminodifenilo y-o sus sales, Bencidina y-o sus sales,
Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos ter bis (clorometlico), Clorometil metil ter, Cloruro de
GPL) y gas natural dimetil carbamoilo, Dimetilnitrosamina, Triamida
50 hexametilfosfrica. 0,001
Acetileno 5 Naftas y otros cortes livianos 5.000
Oxido de etileno 5

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por
la legislacio n nacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacio n expuesta a riesgos de accidentes
mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento.
Las cantidades umbrales son las ma ximas que este n presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.

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ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)


Nmero de C.U.I.T del propietario: Cdigo del Establecimiento: Cdigo Postal Argentino:
Fecha
N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO NO APLICA Regularizacin NORMATIVA VIGENTE
SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3, Dec. 1338/96
2 Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96 ? Dec. 1338/96
3 Posee documentacin actualizada sobre anlisis Art. 10, Dec. 1338/96
de riesgos y medidas preventivas, en los puestos de trabajo?
SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
4 Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3, Dec. 1338/96
5 Posee documentacin actualizada sobre acciones tales Art. 5, Dec. 1338/96
como de educacin sanitaria, socorro, vacunacin y
estudios de ausentismo por morbilidad?
6 Se realizan los exmenes peridicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587
HERRAMIENTAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
7 Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado ? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587
8 La empresa provee herramientas aptas y seguras ? Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

9 Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587
10 Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587
11 Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos ? Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

12 Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico al dejar de accionarla? Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587

MQUINAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
13 Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos al trabajador? Cap. 15 Arts. 103, 104,105,106,107 y110 Art.8 b) Ley 19587
Dec. 351/79
14 Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Arts. 103 y 104 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

15 Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones de mantenimiento? Cap. 15 Arts. 108 y 109 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

16 Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra? Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587
17 Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas y equipos que Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81- Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores?
ESPACIOS DE TRABAJO Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
18 Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley
19587
19 Existen depsito de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art.8 a) y Art.9 e) Ley
19587
20 Tienen las salientes y partes mviles de mquinas y/o instalaciones, sealizacin y Cap. 12 Art. 81 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
proteccin ?
ERGONOMA Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
21 Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
22 Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
23 Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
PROTECCION CONTRA INCENDIOS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
24 Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio? Cap.12 Art. 80 y Cap. 18 Art.172 Dec. 351/79
25 Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap.18 Art.183, Dec.351/79
26 La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art.175 y 176 Dec. 351/79 Art. 9 g) Ley 19587
27 Se registra el control de recargas y/o reparacin ? Cap.18 Art. 183 a 186 Dec.351/79
28 Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos? Cap.18 Art.183 a 185, Dec.351/79
29 Existen sistemas de deteccin de incendios? Cap.18 Art.182, Dec.351/79
30 Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems instalaciones para extincin? Cap. 18, Art.183, Dec 351/79
31 El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente? Cap.18 Art.164 a 168 Dec. 351/79
32 Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin ? Cap.18 Art.187 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
33 Se disponen de estanteras o elementos equivalentes de material no combustible o Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art. 9 h)Ley 19587
metlico?
34 Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no combustibles y Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art.9 h) Ley 19587
las que puedan reaccionar entre si?
ALMACENAJE Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
35 Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1 m entre la parte superior Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art.9 h) Ley 19587
de las estibas y el techo?
36 Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin y son seguros? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587
37 En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contencin? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587
ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
38 Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587
39 Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) y Art.8 d) Ley
19587
40 Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal ? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587
41 Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos peligrosos? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587
42 En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva? Cap. 18 Art. 165,166 y 167, Dec. 351/79
43 Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art.145 y 148 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

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SUSTANCIAS PELIGROSAS Fecha


SI NO NO APLICA Regularizacin
44 Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587
45 Todas las sustancias que se utilizan poseen su respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587
Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto corrosivo de las
46 sustancias empleadas? Cap. 17 Art.148 Dec. 351/79 Art. 8 b) y d) Ley 19587
Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta lo Art. 8 a), b), c) y d) Ley
47 reglamentado por Fabricaciones Militares ? Cap. 17 Art 146 Dec. 351/79 19587
Existen dispositivos de alarma acstico y visuales donde se manipulen sustancias Art. 8 a) b) y d) Ley
48 infectantes y/o contaminantes? Cap. 17 Art. 149 Dec. 351/79 19587
Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos de Art. 8 a) b) y d) Ley
49 derrame de sustancias corrosivas? Cap. 17 Art. 148 Dec. 351/79 19587
Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de putrefaccin, e
50 implementado la desinfeccin correspondiente? Cap. 17 Art. 150 Dec. 351/79 Art. 9 e) Ley 19587
Se confeccion un plan de seguridad para casos de emergencia, y se coloc en lugar
51 visible? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 j) y k) Ley 19587
RIESGO ELCTRICO Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
52 Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
53 Los conectores elctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
54 Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y autorizado por
55 la empresa? Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587
Se efecta y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en base a
56 programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios
cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados por el
57 responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia? Cap. 14 Art. 97 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias
58 corrosivas, inflamables y/o explosivas de alto riesgo y en locales hmedos ? Cap. 14 Art. 99 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos directos e Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 y punto 3.3.2.
59 indirectos? Anexo VI Art 8 b) Ley 19587
Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas las Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 y punto 3.6
60 operaciones que pueda producirse? Anexo VI Art 8 b) Ley 19587
Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas
61 atmosfricas( pararrayos)? Cap. 14 Art. 102 Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587
Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para descargas Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI, pto. 3.3.1 Dec.
62 atmosfricas? 351/79 Art 8 b) Ley 19587
63 Las puestas a tierra se verifican periodicamente mediante mediciones? Anexo VI pto. 3,1,, Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587
APARATOS SOMETIDOS A PRESIN Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
Se realizan los controles e inspecciones perdicas establecidos en calderas y todo otro
64 aparato sometido a presin? Cap. 16 Art 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalacin, y los
65 procedimientos operativos? Cap. 16 Art 138 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
66 Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor? Cap. 16 Art 139 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin adecuadamente
67 almacenados? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con dispositivos de proteccin y
68 seguridad? Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 Art. 9 b) Ley 19587
69 Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente? Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de producir fro,
70 con posibilidad de desprendimiento de contaminantes? Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL Fecha
(E.P.P.) SI NO NO APLICA Regularizacin
Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal adecuado,
71 acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos? Cap.19 Art. 188 a 190 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587
Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la
72 obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal? Cap. 12 Art 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
73 Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art. 28 inc. h) Dto. 170/96
Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los E.P.P.
74 necesarios? Cap. 19, Art. 188, Dec. 351/79
ILUMINACION Y COLOR Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
75 Se cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 71 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia, en casos necesarios,
76 acorde a los requerimientos de la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/79
Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Dec. 351/79 y Art. 10
77 Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 1338/96
78 Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de cruce donde
79 circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? Cap. 12 Art. 79 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro e indicadas Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 172 inc.2
80 las salidas normales y de emergencia? Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
81 Se encuentran identificadas las caeras? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79
CONDICIONES HIGROTERMICAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Anexo III Res.
82 295/03 y Art. 10 Dec. 1338/96 Art. 8 inc. a) Ley 19587
El personal sometido a estrs por fro, est protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.
83 295/03 Art. 8 inc. a) Ley 19587
Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.
84 sometido a estrs por fro? 295/03 Art. 8 inc. a) Ley 19587
El personal sometido a estrs trmico y tensin trmica, est protegido Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res.
85 adecuadamente? 295/03 Art. 8 inc. a) Ley 19587
Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal
86 sometido a estrs trmico tensin trmica? Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587

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RADIACIONES IONIZANTES Fecha


SI NO NO APLICA Regularizacin
En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes ( Ej. Rayos X en
radiografas), los trabajadores y las fuentes cuentan con la autorizacin del organismo
87 competente? Cap. 10 Art. 62, Dec. 351/79
Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de radiaciones
88 ionizantes ante el organismo competente? Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79
Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 - Dto. 1338/96 y Anexo II, Res.
89 295/03
90 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
LSERES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
91 Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II, Res. 295/03
92 Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
RADIACIONES NO IONIZANTES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes ( Ej.
93 Soldadura),que puedan generar daos a los trabajadores, estn stos protegidos? Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 inc. d) Ley 19587
94 Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos? Anexo II, Res. 295/03
Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares de Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79, Art. 10- Dec. , Art. 10- Dec. 1338/96 y
95 trabajo? 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03 Anexo II,
96 Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res.
97 295/03
98 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res.
99 295/03
100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
PROVISIN DE AGUA Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo humano Cap. 6 Art. 57y 58, Dec. 351/79 y Res.
102 con la frecuencia requerida? MTSS 523/95 Art. 8 a) Ley 19587
103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
DESAGES INDUSTRIALES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando
105 desprendimiento de gases txicos contaminantes? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones necesarias de
107 proteccin para el personal que efecte estas tareas? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
108 Existen baos aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79
109 Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados e individuales? Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79
110 Existen comedores aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79
111 La cocina rene los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79
112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la legislacin vigente? Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79
APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122 Dec. 351/79
114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79
115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
117 Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado (cadenas, Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y 125,Dec.
perchas, eslingas, fajas etc.)? 351/79
118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79, Art. 10 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
1338/96
119 Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto del equipo Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
de izar?
120 Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas de Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79
seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento?
121 Los aparatos para izar, aparejos, puentes gra, transportadores cumplen los requisitos Cap. 15 Art. 114 a 132 Dec. 351/79
y condiciones mximas de seguridad ?
CAPACITACIN Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
122 Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que se Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
encuentren expuestos en su puesto de trabajo?
123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual? Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
124 Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79, Art. Dec. 1338/96
Art. 9 k) Ley 19587
enfermedades profesionales y accidentes de trabajo?
PRIMEROS AUXILIOS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587

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VEHCULOS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
127 Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares con peligro Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
de incendio o explosin, bien aquellos cuentan con dispositivos de seguridad
apropiados para evitar dichos riesgos?
128 Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y apoya pies? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587
130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap. 15, Art. 103 dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
132 Poseen los operadores capacitacin respecto a los riesgos inherentes al vehculo que Cap. 21 Art. 208 y 209, Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
conducen?
133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acstico- Cap.15 Art.134 Dec. 351/79
luminosos, espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos?
134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el transporte Cap.15, Art.136, Dec. 351/79
interno?
CONTAMINACIN AMBIENTAL Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3, Dec. 351/79
Anexo IV Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79 Art. 9 c) Ley 19587
RUIDOS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
137 Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los puestos y/o Cap. 13 Art. 85 y 86 Dec. 351/79 Anexo V
lugares de trabajo? Res. 295/03 Art.10 Dec. 1338/96
138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Anexo V Res. Art.9 f) Ley 19587
295/03
ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. Art.9 f) Ley 19587
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
VIBRACIONES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res. Art.9 f) Ley 19587
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
UTILIZACIN DE GASES Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector y tienen la Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
vlvula cerrada?
146 Los colindros de oxigeno y acetileno cuentan con vlvulas antirrtroceso de llama? Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79
SOLDADURA Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
147 Existe captacin localizada de humos de soldadura? Cap. 17, Art. 152 y 157, Dec. 351/79
148 Se utilizan pantPgina de 0allas para la proyeccin de partculas y chispas? Cap. 17, Art. 152 y 156, Dec. 351/79
149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y valvulas antirretornos se Cap. 17, Art. 153 , Dec. 351/79
encuentran en buen estado?
ESCALERAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79
151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3.11 .y 3.12. Dec. 351/79
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES Fecha
EN GENERAL SI NO NO APLICA Regularizacin
152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos y otras Art. 9 b) y d) Ley 19587
situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?:
153 Instalaciones elctricas Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
154 Aparatos para izar Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
155 Cables de equipos para izar Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
156 Ascensores y Montacargas Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
157 Calderas y recipientes a presin Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d) Ley 19587
OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS Fecha
SI NO NO APLICA Regularizacin
159 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 415/02 Registro
de Agentes Cancergenos?
160 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 497/03 Registro
de PCBs?
161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 743/03 Registro
de Accidentes Mayores?

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ANEXO I
EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIONE EN EL MINISTERIO DE TRABAJO,
EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)

N LEGAJO DEL GREMIO NOMBRE DEL GREMIO

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O


LOS MISMOS.
CUIT CUIT CUIT

DATO DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA
LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.
CARGO REPRESENTACION
H= Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo Representante Legal
M= Profesional de Medicina Laboral Presidenta
R= Responsable de los datos del Formulario Vicepresidente
en caso que no sea ninguno de los profesionales Gerente General
mencionados anteriormente de Higiene y Seguridad Director General
o Medicina Laboral. Administrador General
Otro

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DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

CUIT/ CUIL/CUIP

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO: H / M / R

REPRESENTACION

PROPIO / CONTRATADO

TITULO HABILITANTE

N MATRICULA

ENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTE

CUIT/ CUIL/CUIP

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO: H / M / R

REPRESENTACION

PROPIO / CONTRATADO

TITULO HABILITANTE

N MATRICULA

ENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTE

CUIT/ CUIL/CUIP

NOMBRE Y APELLIDO

CARGO: H / M / R

REPRESENTACION

PROPIO / CONTRATADO

TITULO HABILITANTE

N MATRICULA

ENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTE

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son
correctos y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel
expresin de la verdad.

___________________________________________ ____________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y ACLARACIO N DEL RESPONSABLE
DE LOS DATOS DECLARADOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD

REGISTRO DE ENTREGA A LATITUD SUR S.A. DE ANEXO I RES 463/09

RESPONSABILIDAD: El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que
los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido
confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel.

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______________________________ ___________________________________
Firma y sello del Responsable de los Firma y sello del Responsable de Higiene y
Datos declarados Seguridad en el Trabajo

SELLO DE RECEPCIN POR PARTE DE LATITUD SUR S.A.

Nota: La recepcin no implica aceptacin del contenido

Nota: Las presentes firmas rubrican los datos de los siguientes formularios: ANEXO 1 - PLANILLAS A, B y C - Delegados
Gremiales y ANEXO 1 Estado de cumplimiento a la normativa vigente ( Dec. 911/96 o Dec. 351/79 o Dec. 617/96)

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