CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN

A QUIEN CORRESPONDA:
Yo, mayor de edad identificado como aparece al respaldo o debajo de este documento obrando como
representante del niño/a; el/la cual cuya identidad también se encuentra al respaldo o debajo de dicho
documento, quien se encuentra vinculado al programa de Escuela Dominical el cual hace parte de la Iglesia
Pentecostal Unida de Colombia (IPUC POPAYAN CAUCA SEDE CUARTA), autorizo para:
Captar imágenes personales (total o parcial), tomar fotografías, realizar videos, audios o a través de cualquier
otro medio conocido o por conocerse y similares del niño/a mencionado anteriormente; a través de cualquier
medio físico, electrónico o de otra naturaleza ( en adelante referidas como “las imágenes” que para efectos
de este documento, se entiende por el nombre, seudónimo, voz firma, iniciales, figura, fisonomía total o
parcial del cuerpo y/o cualquier símbolo que se relacione con la identidad de niño/a), grabar su voz,
cualquier interpretación artística, su nombre e información recolectada en entrevistas y/o de el o ella,
RESALTANDO que todas estas imágenes y datos personales son para fines estrictamente pedagógicos.
(documento adaptado de los formatos del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar:ICBF)

Y me comprometo a ser partícipe de todas sus actividades de aprendizaje espiritual y prestar el respectivo
acompañamiento para que sea guiado conforme a las sagradas escrituras y tenga un óptimo desarrollo de su
vida espiritual.
Representante del niño/a N.º identificación Nombre del niño/a N.º identificación PAGO
del niño/a