GERENCIA SSOMA CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR05

REVISIÓN: 02
FORMATO FECHA: 15/06/2022

CONTENIDO Y LISTA DE CHEQUEO DEL

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BOTIQUÍN

TRANSPORTE DE PERSONAL
Resolución Directoral N° 1011-2010-MTC/15

Placa / Serie: TDC 851 / 8AJKA3CD7R3109992

Tipo de Vehículo: PICK UP

Personal Responsable: JOSE LUIS MARTELL REYNA

Nota: Todos los insumos y materiales, debe estar dentro de un maletín de primeros auxilios

Fecha de Fecha de Fecha de

Item Insumos, Materiales y Medicamentos Cantidad Indicaciones Vencimiento Salida Reposición

1 Paquete de guantes quirúrgicos 7 1/2 02 unidades Bioseguridad 04/2027

2 Alcohol mediano 70° / 500 ml 01 frasco Desinfección de heridas 05/2024
3 Esparadrapo 2.5 cm x 5 cm 02 unidades Cubrir heridas 10/03/2026
4 Gasas esterilizadas de 10cm x 10 cm 20 unidades Cubrir heridas 05/2027
5 Apósitos gasa estéril 10 X 10 08 unidades Curación de herida 12/2026

6 Rollos de vendas elásticas de 4 x 5 02 unidades Fijar gasa y apósitos 08/2027

7 Paquete de algodón x 50 gr 01 unidad Limpieza de zonas no heridas 01/2025

8 Bandas adhesivas - curitas 20 unidades Cubrir heridas 11/2026

9 Tijera punta roma mango naranja 01 unidad Cortar insumos 12/2023
10 Maletín 27x20x10 cm 01 unidad Guardar el material 12/2023
11 Jabón antiséptico líquido 120 ml 01 unidad Limpieza de heridas 12/2023

FECHA DE
FECHA DE INSPECCIÓN INSPECTOR(ES) OBSERVACIONES
LEVANTAMIENTO
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes 4
Mes 5
Mes 6 05/09/2023 JOSE LUIS MARTELL REYNA -- --
Mes 7
Mes 8
Mes 9
Mes 10
Mes 11
Mes 12
IMPLEMENTACIÓN DE BOTIQUÍN – TDC 851
 GERENCIA SSOMA Código: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR04

Versión: 02
FORMATO KIT ANTIDERRAME PARA Fecha: 15/06/2022
EQUIPOS DE CARGA O TRANSPORTE DE PERSONAL Páginas: 1 de 2

Placa/ Serie: TDC 851 / 8AJKA3CD7R3109992

Tipo de equipo: PICK UP

Kilometros / Horas: 6661/10:00
Fecha de inspección:
05/09/2023

CANTIDAD DESCRIPCIÓN C / NC DEFINICIÓN

1 UND Bandeja C Para contener el liquido derramado

30 m cinta de seguridad color rojo C Para aislar el área

5 UND Bolsas color rojo de tipo industrial C Para recojo de desechos contaminados

10 UND Paños Oleofílicos de 38cm x 43 cm C Para absorber residuos de liquido derramado

1 UND Palana C Para recoger material contaminado (ejm. Paños absorbentes utilizados)

C Guia para que oriente al transportista, en la respuesta inicial y a quien

1 UND Cartilla de atención a un derrame menor
comunicar

1 UND Par de guantes de Nitrilo C EPP especifico

Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la

1 UND C EPP especifico
talla adecuada para el transportista)
Cada trabajador debe contar con EPP básico
C: Conforme
NC: No Conforme

Firma y Sello del responsable de

inspección
IMPLEMENTACIÓN DE KIT ANTIDERAME – TDC 851
 GERENCIA SSOMA CÓDIGO: 400114-CBS-SSOMA-XX-PL-0003-PR02-FR06
REVISIÓN: 01
FECHA: 16/06/2022
SISTEMA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS
PARA VEHICULOS/EQUIPOS Página 1 de 1

CAPACIDAD
VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO
Kg.

Camioneta pick up. 1 UND Extintor PQS 6

Vehículos de transporte de personal. 2 UND Extintor PQS 6

Camión grúa, camión furgón, camión

baranda, cisternas de agua, volquetes, 1 UND Extintor PQS 9
mixer.

Vehículos de transporte de mercancías. 2 UND Extintor PQS 9

Motoniveladora, retroexcavadora, rodillo

compactador, excavadora, bulldozer,
grúa, cargador frontal, carmix y todo 1 UND Extintor PQS 9
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH.

Camiones extravíales, excavadoras,

AFEX De acuerdo con
palas, scoop, jumbo, robot lanzador de 1 UND Automático
ANSUL el tipo de equipo
shotcrete.
EXTINTOR VIGENTE – TDC 851