FORMATO Código M01.UTAI.FR.

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DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN
DE LA NIÑA Y NIÑO A ALGÚN SISTEMA Versión 00
DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (SIS,
ESSALUD, OTROS) Página 1 de 1

Unidad Territorial: ………………………………………………………………………….

Comité de Gestión: ………………………………………………………………………….
Local: ………………………………………………………………………….

Yo…………………………………………………………………………., identificada(o) con DNI

N°………………………………………… (madre/padre/o u otro cuidador principal) de la niña o
niño…………………………………………………………………………., declaro bajo juramento que:

Mi hijo(a) está afiliado o que la afiliación se encuentra en trámite :

(Describa):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

Y me comprometo a continuar con los trámites hasta obtener la afiliación a algún sistema de aseguramiento
en salud (SIS, ESSALUD, otros).

Nombre y Firma Padre / Madre o Tutor

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