HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis
Fecha. 10-08-2023 Hora. 2:00 pm
Directo. ( ) Indirecto. ( X ) Mixto. ( )
Nombre y parentesco del informante: Vanessa Edith Ávila Bollas, madre.

2. Ficha de identificación
Nombre: Valeria Victoria Ávila Edad: 3 años Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento. Cuernavaca, Morelos Fecha de nacimiento. 13 de Febrero del 2020
Lugar de residencia: Av. Emiliano Zapata, 62, Rubén Jaramillo, Temixco, Morelos
Religión: Testigo de Jehová Escolaridad: Ninguna

3. Antecedentes heredofamiliares

Por familiar.

Mamá: Viva con 30 años, aparente malformación en zona torácica de nacimiento.

Papá: Vivo con 31 años, aparentemente sano.
Hermano: Vivo con 9 meses de nacimiento, aparentemente sano.
Abuela materna: Viva con 50 años, aparentemente sana.
Abuelo materno: Vivo con 58 años, aparentemente sano.
Abuela paterna: Viva con 52, aparentemente sana.
Abuelo paterno: Vivo con 56 años, con hipertensión, el resto aparentemente sano.
Tío materno: Vivo con 19 años, aparente malformación en zona torácica de nacimiento.
Tío materno: Vivo con 27 años, aparentemente sano.
Clasificación de la familia.
Tipo de familia: Familia nuclear.
Funcionalidad: Buena
Dinámica familiar: Los padres trabajan 5 días de lunes a viernes, sábados y domingos
descansan y conviven con la familia.
Proveedor en la familia: Ambos padres.
Cuidador del niño: Madre, padre, tíos maternos.

Historia económica familiar.

Nivel socio-económico: $ 12 000 a la semana por ambos padres.
Nivel académico de la madre: Licenciatura en Terapia Física.
Nivel académico del padre: Maestría en Terapia Física.

4. Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes prenatales.
Edad materna: 27 años Número de gesta: 1 Control prenatal: Asistía 2 veces al mes.
Alimentación durante el embarazo.
No. de comidas al día. 3/3 Carbohidratos. 7/7 Grasas. 4/7 Frutas. 5/7
Verduras. 5/7 Proteínas. 4/7 Fibra: 6/7
Traumatismos durante el embarazo: Ninguno
Consumo de drogas durante el embarazo: Ninguno
Enfermedades sistémicas durante el embarazo: Ninguna
Enfermedades infecciosas durante el embarazo: Ninguna
Estrés y problemas de la madre durante el embarazo: Estrés laboral.

Antecedentes perinatales.
Características del trabajo de parto: Parto por cesárea debido al tamaño del bebé.
Duración del trabajo de parto: 30 minutos Semanas de gestación: 32 semanas
Lugar de parto: Clínica privada Parto o cesárea: Cesárea.
Complicaciones durante la extracción: Ninguna
¿Se usaron fórceps? No
Características del líquido amniótico y la placenta: Buena cantidad y características.
Respiro al nacer: Si Lloro al nacer: Si Apgar: 9 Silverman: 1
Maniobras de reanimación: No

Desarrollo psicomotor.

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Por cuestiones de la patología que afecta al infante no se pudieron realizar con gran
éxito las pruebas de motor fino y algunos de motor grueso y le preguntamos a la
madre si normalmente podía realizar el paciente estas actividades y nos respondió,
pero en la prueba de Gesell evaluamos con lo que podía realizar le individuo.
Desarrollo motor fino.
Pinza fina. Si Realiza rayas. Si Realiza una cruz. No Realiza un rectángulo. No
Realiza un cuadrado. No Escribe palabras. No
Desarrollo motor grueso.
3 meses. Sostén cefálico. Si 5 meses. Rodamiento. Si 5 meses. Sedestación con
ayuda. Si
6 meses. Sedestación solo. Si 8-10 meses. Gateo. Si 12-15 meses. Bipedestación.
Si
2 años. Subir y bajar escaleras. Si 2 años. Brincar en dos pies. Si
4 años. Subir y bajar alternando los pies. No 4-5 años. Brincar en un pie. No
Lenguaje.
Sonidos guturales. Si Monosílabos. Si Bisílabos. Si Frases de 3 palabras. Si
Lenguaje fluido de más de 3 palabras. Si Comprensión de cosas abstractas. No
Pronunciación de la R y S. Sí
Desarrollo social adaptativo.
Angustia de separación. No Juego en paralelo. Si
Juego en grupo. Si Relación con sus compañeros y familiares. Si

Dentición.
Inicio de la dentición. 7 meses Inicio de la anodoncia parcial. No No. de piezas dentarias:20
Caries previas. No Aparato de ortodoncia. No

Alimentación.
Tiempo que tomó seno materno. 15 meses
Cómo inició ablactación. Se realizó mediante papillas de verduras.
Integración a dieta familiar. Cuando tenía 1 año.
No. de comidas al día. 3/3 Carne. 4/7 Leche. 7/7 Huevo. 5/7
Verduras. 5/7 Frutas. 5/7 Cereales. 4/7 Leguminosas. 4/7
Inmunizaciones. Esquema completo acuerdo a su edad.
Hábitat.
Condiciones de la habitación. Buenas condiciones, casa de 2 pisos.
Tipo de construcción. Casa de tabique. No. de cuartos. 3 No. de personas que habitan. 4
Domicilio. Av. Emiliano Zapata, #62, Col. Rubén Jaramillo, Temixco, Morelos.
Servicios:
Agua. Si Luz. Si Drenaje. Si Gas. Si Ventilación. Si

Higiene.
Baño. 7 /7 Cambio de ropa. 4/día Cepillado de dientes. 3/día

5. Antecedentes personales patológicos.

Convulsiones. No Traumáticos. No Quirúrgicos. No Hospitalizaciones previas. Si
Alergias. No

6. Padecimiento actual.
Edad del padecimiento. 3 años
Tipo de padecimiento. Síndrome de Guillain-Barré. Paciente femenina con 3 años inició
hace 6 meses con disminución de la sensibilidad y sensación de hormigueo en los dedos
de miembros inferiores.
Evolución. Paciente refiere dolor 7 EVA en miembros superiores y presenta inicios debilidad
muscular, miembros inferiores tiene incapacidad para caminar y estar en bipedestación y
refiere dolor de 8 EVA.
Complicaciones. Problemas para respirar y caminar, afectación en la deglución, poca
debilidad facial, el ritmo cardiaco es acelerado y presenta hipertensión arterial.
Signos y síntomas cronológicamente. Los primeros días inició con alteraciones sensitivas y
sensación de hormigueo en los dedos de pies, extendiéndose con los días al resto del
cuerpo, especialmente a miembros superiores. Al pasar las semanas comenzó con
debilidad muscular grave, impidiéndole caminar. En el segundo mes comenzó con debilidad
muscular en las extremidades superiores y dolor intenso tanto en la zona lumbar y
extremidades, en el 4to mes presento complicaciones respiratorias y trastorno de la
deglución, después de unos días aumentó la debilidad facial. En el 5to mes se trasladó al
hospital y se colocó con apoyo de oxígeno por puntas nasales a 3lts x min., manteniendo
saturaciones de 85%. En la actualidad a presentado mejoría en la debilidad facial y se
observa mejor deglución y comunicación verbal.
Medicamentos recibidos. Cuenta con acceso periférico canalizado, sonda nasogástrica. En
su cama cuenta con un colchón de aire para evitar úlceras por presión debido a la mínima
movilidad.

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas generales.
Presenta adinamia el paciente en el tronco y extremidades, al igual que presenta un poco
de astenia.
Aparato digestivo.
Presenta problemas en la deglución causada por la misma patología y también constipación
y estreñimiento por una alteración en la funcionalidad de los intestinos.
Aparato respiratorio.
Presenta disnea y en algunas ocasiones dolor torácico.
Aparato cardiovascular.
Presenta disnea en la zona torácica y presenta palpitaciones y acufenos causadas por la
hipertensión de la patología.
Sistema nervioso.
El paciente presenta trastornos en el equilibrio, debilidad muscular y refiere hormigueo o
adormecimiento en las extremidades y en algunas zonas de la cara y tronco
Sistema musculoesquelético.
El paciente refiere mialgias, como dolor óseo en algunas ocasiones de artralgias; también
presenta alteraciones en la marcha podíamos decir que no la realiza, atrofia, hipotonía
muscular y esto mismo provoca limitaciones en el movimiento (casi nulo).
Sistema urinario.
No controla los esfínteres.
Aparato reproductor.
Genitales de acuerdo a su edad cronológica, sin alteraciones presentes.
Piel y tegumentos.
Aparentemente sano en las características de las uñas y pelo, pero en la piel presenta
xerodermia, al igual que palidez en el rostro y algunas manchas de pigmentación en el
cuerpo
 8. Exploración física.
Medidas antropométricas.
Peso. 11 kg por la pérdida de masa muscular Talla. 95 cm Perímetro cefálico. 48 cm
Perímetro torácico. 50.5 cm Segmento inferior. 45 cm Pie. 15 cm Medición de
fontanela anterior. IMC. 12
Signos vitales.
Pulso. 102 FC. 102 FR. 26 Presión arterial. 130/90 SpO2. 85%
Temperatura. 36.5 Talla. 95 cm Peso. 11 kg IMC. 12.2
Inspección general.
El paciente se observa de forma vigil, con poca expresión facial, con respiración algo
agitada y con un lenguaje alterado debido a la debilidad facial, pero el paciente si intenta
de hablar, coopera demasiada y platica demasiado. Paciente si aparenta su edad, aunque
si se observa un bajo peso en estado nutricional y no puede realizar la marcha.
Cabeza.
Existe una asimetría facial debido a la debilidad facial, en todo lo demás se está en su
normalidad.
Ojos.
Aparentemente sano, no ha existido alteraciones en el ojo aun con la debilidad fascial, pero
en la musculatura se observa algo de complicación en parpadear un ojo, pero es mínima.
Oídos.
Aparentemente sano, sin alteraciones.
Nariz.
Aún de haber padecido COVID-19 no presenta ninguna alteración, aparentemente sano.
Boca.
Se observa la mucosa bucal de color rosa, u signo de normalidad y humedad en parámetros
normales, no presenta petequias y ni lesiones ulcerosas, La lengua se encuentras sana,
solo con un poco de exceso de saburral. Las amígdalas y la faringe sanas. El paladar se
observa en normalidad, con un aspecto color rosa y con buena humedad y sensibilidad.
Cuello.
Presenta forma alargada en un tamaño normal acorde a su edad; no presenta edemas. El
tamaño de la tiroides normal de un tamaño entre 1.5 a 2 cm3. La tráquea presenta algo de
inflamación debido a secuelas de COVID-19 pero en su consistencia se aparenta sanos y
solo presenta dolor a la palpación.
Tórax.
Presenta un tamaño de 50.5, normal en su edad. Simetría y movimientos normales,
presenta dolor a la palpación y una respiración agitada de 26 respiraciones por minuto y
mediante la percusión se escucharon presencia de flemas en el interior causadas por el
COVID-19.
Corazón.
Presenta una frecuencia de 102 latidos por minuto y esto muestra una arritmia cardiaca. En
todo lo demás aparenta sanos y sin alteraciones
Abdomen.
Presenta reflejos cutáneos en parámetros normales y cicatriz umbilical. Presenta volumen,
forma y sus componentes normales. No presenta hernias y tumoraciones, solo un poco de
dolor al contacto con presión leve y una alteración en la peristalsis debido a la debilidad
muscular encargados de esos movimientos.
Extremidades.
No presenta ninguna alteración congénita, solo presenta adquiridas como debilidad
muscular y dolor tanto muscular, huesos y articulaciones. Con alteraciones en la
sensibilidad y hormigueo.
Genitales.
Aparentan estar sanos y sin alteraciones de acuerdo a su edad y sexo.
Ano rectal.
No controla los esfínteres, en lo demás con normalidad.
Vascular periférico.
El pulso es algo acelerado en ambas extremidades, la coloración es normal y su pulso es
de 102, la TA de 130/90 y el llenado capilar de 3 segundos en la zona de la uña.
Neurológico.
El paciente esta en un estado mental sano, solo con dificultad en el lenguaje debido a la
debilidad facial, pero se encuentra coherente y con buena memoria.
Pares craneales.
Los nervios craneales están en su normalidad en su mayoría, solo alteración en el olfatorio
debido al COVID-19 y el trigémino debido a una debilidad muscular.
Reflejos.
Ausencia de osteotendinosos en las extremidades superiores e inferiores. Los reflejos
superficiales presentan normalidad
Coordinación.
No puede realizarlos debido a la debilidad muscular que no es suficiente para romper la
barrera de la gravedad, muy limitada su fuerza. Solo realizo la prueba del dedo a la nariz
con dificultad, pero en forma correcta.
Fenómenos autonómicos.
No presenta hipersudoración y resequedad. Reflejo cilio espinal con normalidad.
Sistema motor sensorial.
Paciente presenta hipotonía, con limitación en movimiento activos debido a la debilidad
muscular. Fuerza muscular nivel 2 de Daniels y sin presencia de rigidez
Muscular.
Solo presenta dolor de 7 EVA.
Columna vertebral.
No presenta alteración. Aparentemente sano.

9. Estudios paraclínicos.
Se realizo una EMG para verificar la actividad nerviosa en la zona de los músculos y se
realizo una prueba de velocidad de conducción nerviosa.

10. Diagnóstico.
Diagnóstico presuntivo: síndrome de Guillain-Barré.
Diagnóstico diferencial: Posibilidad de una miastenia gravis grado IV por el cuadro clínico
parecido, pero debido a padecer COVD-19 hace 7 meses; tiene características del
síndrome de Guillain-Barré y además por la falta de control de esfínteres.

11. Plan terapéutico.

Corto plazo: Disminuir el dolor muscular, y recuperar un poco de sensibilidad a las extremidades.
Aplicaremos calor para aliviar el dolor, masaje terapéutico y ejercicios de movilidad pasivos.

Mediano plazo: Aplicar rehabilitación cardiaca para realizar lo ejercicios en un futuro. Fortalecer la
musculatura para llegar a un nivel IV Daniels, aliviar la debilidad facial y mejorar la deglución.
Aplicaremos ejercicios de fortalecimiento, empezaremos con pasivos, después activos y al final con
resistencia. Realizar masaje para parálisis facial y ejercicios de expresiones faciales.

Largo plazo: Mejorar la coordinación y el equilibrio mediante ejercicios unipodales y bipodales.

Regresar a la vida diaria del niño y aplicar terapia física respiratoria para ayudar a percibir varios
olores y respirar sin alguna dificultad.