ABA-2014-Manual Del Proveedor ABLS Quemaduras

American Burn Association
Curso de Soporte Vital Avanzado en

Quemaduras
Manual del Proveedor

2014
American Burn Association

311 South Wacker Drive' Suite 4150
Chicago' IL 60606
(31 2) 64 2-9260
Copyright © American Burn Association 2014. All Rights Reserved.
No part of this publication may be reproduced in any way, or by any means without permission
in writing from the publisher.
I
COMITÉ ASESOR ABLS
2011 - 2012
CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

Western States Burn Center Wake Forest University
Greeley, CO Baptist Medical Center
Winston-Salem, NC
DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS STEFANOS PAPADOPOULOS, MD,
Regions Burn Center FACS
St. Paul, MN Athens General Hospital Burn Unit
Athens, Greece
GERARDA BOZINKO. RN, BSN TAM PHAM, MD, FACS

The Nathan Spear Regional Burn Center Harborview Medical Center
Upland, PA Seattle, WA
AGNES BURRIS, RN BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS
University of Texas Editor, Journal of Trauma
Southwestern Medical Center San Antonio, TX
Dallas, TX
MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief

Shriners Hospital for Children, Galveston National Fallen Firefighters Foundation
Galveston, TX Crofton, MD
WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP,
Firefighters' Regional Burn Center CCRN
Memphis, TN Loyola University Medical Center
Maywood, 1L
KATHLEEN A. HOLLOWED, RN
Washington Hospital Center
Washington, DC
II
Reconocimientos
El Comité Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y

dedicación de todos los miembros del Comité Asesor del ABLS quien ejerció
durante los años 2008, 2009, 2010 y 2011. Sus múltiples contribuciones a la
actualización del curso ABLS para proveedores ha mejorado el contenido del
mismo , de igual manera han provisto una plataforma muy útil para presentar el
Curso ABLS para los que ofrecen atención a pacientes quemados durante las
primeras 24 horas posteriores a la lesión.
Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA:
John A. Krichbaum, JD CEO

and Executive Director
Susan Browning, MPH

Deputy CEO and
Chief Operating Officer
Elaine Barrett
ABLS Program Director
Mark Postilion
Director
Alice Zemelko
ABLS Manager
III
Contenido
Capítulo 1 Introducción página 1

Capítulo 2 Evaluación Inicial y Manejo página 5
Capítulo 3 Manejo de la Vía Aérea y página 31
Lesión por inhalación
Capítulo 4 Choque y Reanimación con líquidos página 41
Capítulo 5 Manejo de la Lesión por Quemadura página 51
Capítulo 6 Lesión Eléctrica página 60
Capítulo 7 Quemaduras químicas página 67
Capítulo 8 Quemaduras en Pediatría página 75
Capítulo 9 Estabilización, transferencia y página 88
Transporte
Capítulo 10 Manejo de Desastres por Quemadura página 98
Apéndice 1 Escala de Coma de Glasgow página 112

Apéndice 2 Profilaxis Antitetánica página 113
Apéndice 3 Lesión por Radiación página 114
Apéndice 4 Lesiones por Exposición al Frío página 118
Apéndice 5 Lesiones por Explosión página 124
IV
C. 1 Introducción 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 1. Introducción
Objetivos:
Al término de la lección el participante será capaz de:
 Definir “quemadura”.
 Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.
I. Conceptos básicos en quemaduras
Una quemadura es definida como una lesión de la piel y sus tejidos subyacentes
causada por calor, químicos o electricidad. Cada año en los Estados Unidos de
América 450,000 personas reciben atención médica debido a lesiones por
quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por año debido a incendios y
quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen
accidentes vehiculares, de aviones, electricidad, químicos o líquidos calientes, así
como substancias diversas y otras fuentes que pueden ocasionar lesión por
quemadura. Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del
incidente o durante el transporte inicial. La principal causa de muerte por incendios
en los Estados Unidos de América son fuegos causados por consumo de cigarros. La
ABA ha sido una organización líder en la procuración para que los cigarros vendidos
en todos los estados sean “cigarros con protección contra incendios”.
Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por

quemadura y son quienes más se beneficiarán del conocimiento adquirido en el
Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras.
A continuación se presentan algunos datos de interés relacionados con las lesiones

por quemadura en los E.U.A. Estas estadísticas son de pacientes admitidos en
centros para quemados y están basadas en el Reporte del Repositorio Nacional de
Datos de la ABA de 1999 – 2008.
Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Niños menores de 5
años de edad constituyen el 17%. De los casos reportados 67% sufrieron
quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los pacientes
quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de 10 años, el
promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declinó de 11 a 9 días. 4%
de los pacientes murieron por sus lesiones.
1
¡96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!
II. Objetivos del Curso

La calidad de la atención durante las primeras horas posterior a la lesión por
quemadura tiene mayor impacto sobre el resultado a largo plazo; no obstante gran
parte de la atención inicial es proporcionada fuera de un centro de quemados.
Comprender la dinámica del Soporte Vital Avanzado en Quemaduras (ABLS en sus
siglas en inglés) es crucial para ofrecer el mejor resultado posible al paciente. El
curso ABLS para proveedores consta de 8 horas y está diseñado para que médicos,
personal de enfermería, paramédicos, técnicos en urgencias médicas y otros
profesionales de la salud la habilidad de evaluar y estabilizar pacientes con
quemaduras severas durante las primeras horas críticas posterior a la lesión,
además identificar a aquellos pacientes que requieren ser transferidos a un centro
de quemados. El curso no está diseñado para enseñar el cuidado exhaustivo de la
atención a quemados, solo se orienta a las primeras 24 horas post lesión.
Al término del curso los participantes serán capaces de proporcionar tratamiento

inicial a pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes
que ocurren en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente
podrán:
 Evaluar al paciente con quemaduras severas.

 Definir la magnitud y severidad de la lesión.
 Identificar y establecer prioridades de tratamiento.
 Manejar la vía aérea y apoyar la ventilación.
 Iniciar, monitorizar y ajustar la reanimación con líquidos.
 Aplicar métodos correctos de monitoreo fisiológico.
 Determinar cuales pacientes deben ser transferidos a un centro de quemados.
 Organizar y dirigir la transferencia inter hospitalaria de pacientes severamente
lesionados con quemaduras.
 Identificar prioridades en la atención de pacientes con quemaduras en un incidente
con múltiples víctimas.
Créditos de Educación Continua (EC) y Educación Médica

Continua (EMC)
La American Burn Association está acreditada por el Consejo Acreditador para la

Educación Médica Continua (ACCME por sus siglas en inglés) para ofrecer
educación continua a los médicos. La American Burn Association asigna a esta
actividad de educación médica continua un máximo de 7.25 créditos AMA PARA
Categoría 1. Los médicos solo deben requerir los créditos proporcionales de acuerdo
a su participación en la actividad.
2
Este programa ha sido aprobado por la Asociación Americana de Enfermeras en

Cuidados Críticos (AACN por sus siglas en inglés) de 7 horas de contacto, Sinergia
CERP Categoría, número de expediente 00017581 para 2012. Por favor consulte la
página web de la AGA para conocer la descripción del curso ABLS y la información
de acreditación para los años futuros.
IV. Contenido del Curso

El cuidado de quemaduras aplicable a todos los niveles de proveedores de atención
y está basado en las guías para el cuidado inicial de quemados desarrollado por la
American Burn Association. El curso ABLS para proveedores se ofrece con serie de
presentaciones didácticas en la evaluación y atención inicial del paciente quemado,
manejo de la vía aérea, lesión por inhalación de humo, choque y restitución con
líquidos, tratamiento de la lesión, lesión eléctrica, lesión química, paciente
pediátrico, principios de traslado, transporte y principios del manejo de los
desastres por quemadura. Los participantes aplicarán estos conceptos durante
discusiones de casos en pequeños grupos.
A los participantes también se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente

quemado simulado para reforzar los principios de revisión y estabilización, así como
poder aplicar los criterios de la American Burn Association para la transferencia de
pacientes a centro de quemados. El examen final es con evaluación escrita y
práctica.
V. Resumen
La atención inicial de un paciente con quemaduras severas, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas después de
haber ocurrido la lesión. La complejidad, intensidad, carácter multidisciplinario y
alto costo en el cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centros para quemados. La regionalización de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes severamente
quemados. Debido a la regionalización, es muy común que la atención inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados, en tanto se determina la
necesidad de traslado y se realiza el mismo. La meta del curso ABLS es proveer la
información que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas después de la lesión.
3
VI. Referencias Seleccionadas
American College of Surgeons—Committee on Trauma. Resources for

Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of
Surgeons, 2006 (Describe Requerimientos del Programa de Quemadura y
Trauma.)
Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atención en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)
Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn

center transfer shortens the length of hospitalization and reduces
complications in children with serious burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2000;
20:347-50. (Demuestra que el retraso en la transferencia de pacientes seriamente
quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de hospitalización e
incrementa los costos.)
National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn

Association. 2009 Version 5.0.
Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.
4
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 1. Introducción
Capítulo 2. Evaluación Inicial y Manejo
Objetivos:
Al término de este tópico los participantes podrán:
 Identificar los componentes de la revisión primaria y secundaria.

 Aplicar la "Regla de los Nueves" para calcular la extensión de quemadura.
 Identificar las recomendaciones del Comité Asesor del ABLS para el cálculo
inicial de la restitución con líquidos.
 Enumerar las pruebas de laboratorio que deben realizarse a pacientes con
quemaduras.
 Señalar los criterios de la ABA para la referencia de pacientes al centro de
quemados.
I. Introducción
La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas severas es

importante para lograr mejor resultado. La identificación temprana de problemas
en la vía aérea o de la ventilación pueden prevenir mortalidad temprana, también
la administración oportuna y restitución apropiada con líquidos puede reducir las
complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas presentes o
potenciales que pongan en riesgo las extremidades, finalmente se debe reconocer, y
garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de
quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje
temprano y sistemático en la revisión y manejo de estos pacientes que ha hecho
posible que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro
de quemaduras.
II. Aislamiento de Sustancias Corporales

(Precauciones universales. Escena Segura y Aislamiento de sustancias corporales)
Previo a la atención inicial de un paciente con quemaduras, es importante que los
proveedores de la salud tomen medidas para reducir riesgos ante la exposición de
sustancias potencialmente infecciosas y/o contaminación química. El aislamiento de
sustancias corporales (BSI por sus siglas en inglés) es la forma más efectiva de
realizarlos. El asilamiento corporal debe incluir guantes, lentes, bata y cubre bocas. El
grado de protección utilizada va a ser determinada por la presentación del paciente, el
riesgo de la exposición a fluidos corporales o patógenos llevados por aire y/o la
exposición química.
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Cap. 2 Evaluación Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes con quemaduras tienen elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos “BSI” también ayuda a proteger a los pacientes de la contaminación
cruzada proveniente de los proveedores de salud.
III.- Evaluación Inicial

La evaluación inicial del paciente con quemadura es igual que la de todo paciente
con trauma, debe reconocer y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida y/o
extremidad. Muchos pacientes con quemaduras también tienen traumatismos
asociados. ¡¡No deje que las apariencias de la quemadura lo sorprendan o
abrumen!! Inmediatamente evalué y trate a estos pacientes tal y como lo haría en
otro paciente con trauma. Las prioridades inmediatas son aquellas descritas por el
Colegio Americano de Cirujanos, Comité en Trauma y difundidos en el Curso
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).
La evaluación inicial consiste en:
 A: Mantener la vía aérea con protección de columna cervical.

 B: Verificar Respiración y ventilación.
 C: Circulación y condición cardiaca (hemodinámica) con control
de hemorragia.
 D: Discapacidad, déficit neurológico y deformidades severas.
 E: Exposición (desvestir completamente al paciente, examinarlo para localizar
lesiones mayores asociadas y mantener ambiente cálido)
A.- Mantener Vía Aérea con Protección de la Columna Cervical
La vía aérea debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la vía aérea

puede controlarse mediante medidas simples que incluyen:
 Elevación del mentón

 Levantamiento mandibular
 Inserción de cánula orofaríngea en el paciente inconsciente
 Evaluar la necesidad de intubación endotraqueal
Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra

que provoque flexión o extensión del cuello. La inmovilización y alineación central
se realizan durante la evaluación inicial en general y durante la intubación
endotraqueal en lo particular, en aquellos pacientes en que se sospecha de lesión
cervical por el mecanismo de lesión o en aquellos con estado de alerta alterado.
En el caso de compromiso de la vía aérea está indicada la intubación inmediata tal
y como se discute en el Capítulo 3, Manejo de la Vía Aérea y Lesión por
Inhalación.
6
B. Respiración y Ventilación
La ventilación y el movimiento del aire en el organismo, requieren que funcionen

adecuadamente pulmones, pared torácica y diafragma. Cada una de estas
estructuras debe ser valorada como parte de la evaluación inicial:
 Descartar lesiones mortales Neumotorax.

 Ausculte el tórax y verifique que los ruidos ventilatorios sean iguales en
cada pulmón.
 Evalúe frecuencia y profundidad de la ventilación.
 En todo paciente se inicia la administración de oxígeno a flujos >10 LPM
/100%), a través de mascarilla con reservorio no recirculante
humedificado.
 Las quemaduras de espesor total y circunferencial en tronco y cuello
pueden limitar la ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.
Es importante reconocer que la alteración respiratoria puede deberse a una

condición no relacionada con la quemadura, como condiciones médicas prexistentes
o neumotórax asociado a la lesión.
C. Circulación y Condición Cardiaca (hemodinámica)
Detección clínica de estado de choque.
La evaluación de la circulación incluye la determinación de la tensión arterial,

pulso y coloración de la piel (piel no quemada). La colocación de un monitor
cardiaco y oxímetro de pulso en una extremidad no quemada o el lóbulo de la
oreja, facilitará el monitoreo continuo.
Quemaduras mayores al 30% de la superficie corporal requieren de la inserción de

2 catéteres de gran calibre para la administración adecuada de líquidos. En el
ámbito prehospitalario y al inicio de la hospitalización, antes del cálculo de la
superficie corporal total quemada (SCTQ), se recomiendan las siguientes acciones
para la restitución con líquidos (catéteres intravenosos es una opción en pacientes
quemados):
 5 años y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora

 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
 14 años y más: 500 ml RL por hora
El cálculo definitivo de la administración por hora de los líquidos se realiza durante la

revisión secundaria.
La circulación de una extremidad con quemadura circunferencial o casi

circunferencial de espesor total, puede estar alterada por la formación de edema
debajo de la escara.
7
Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico: Progresivo dolor,

Palidez, Pulso no perceptible, Parestesias progresivas y Parálisis. A pesar de que
deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas
para reconocer el estado circulatorio en una extremidad con quemadura

circunferencial. La colocación de un oxímetro de pulso es útil para el monitoreo de
los cambios progresivos que pueden observarse cuando se compara la oxigenación
de las áreas quemadas con la lectura de las áreas no quemadas.
Es preferible realizar examen Doppler para determinar si hay déficit circulatorio

en la extremidad con quemadura circunferencial.
Los signos vitales basales son evaluados durante la revisión inicial. Considere que
existe incremento de catecolaminas circulantes con hipermetabolismo como
respuesta inmediata asociada con lesiones por quemadura, la frecuencia
cardiaca para un paciente adulto quemado será de 100 a 120 latidos por
minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este nivel pueden indicar hipovolemia
por trauma asociado, oxigenación inadecuada, dolor no tratado o ansiedad.
Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar anormalidades
cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimación por
quemadura, la tensión arterial debería ser la que el individuo maneja previo a la
lesión. La ausencia de pulso radial en una quemadura circunferencial de espesor
total no es indicativa de hipotensión. Es importante identificar y tratar la causa
subyacentes en caso de respuesta fisiológica anormal.
A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no
los son, estas pueden deberse a lesiones eléctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desequilibrio electrolitico. ¡Inicialmente las quemaduras no sangran!
En caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesión asociada por lo que se debe
encontrar y tratar la causa tal y como se haría en cualquier paciente con traumatismo.
Estado de choque inicial, descartar lesión hemorrágica antes que la quemadura.
D. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa
Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En

caso contrario considere lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de
carbono, abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas prexistentes.
Iniciar la revisión del estado de alerta utilizando el método AVDI:
A — Alerta
V — Responde a estímulos Verbales
D —Responde solo a estímulos Dolorosos
I — Inconsciente
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es la herramienta definitiva y exacta para

determinar la profundidad y duración del coma, debe ser utilizada para dar
seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apéndice I provee información
adicional sobre la ECG.
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E. Exposición y Control Ambiental
Deberá exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores

asociadas y mantener en un ambiente cálido.
El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar

la quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de
quemaduras térmicas, nunca utilizar hielo o agua fría. La aplicación del frío favorece
hipotermia sistémica y localizada que puede comprometer la recuperación aguda y a
largo plazo del quemado. Esto es más frecuente en pacientes pediátricos que cuentan
con capacidad limitada para mantener la temperatura central. Si el paciente, alguien
más en la escena o personal prehospitalario ya enfrió las quemaduras, deben retirar
inmediatamente los paños mojados y cubrir con sábana limpia y seca. Aplicar mantas
para iniciar con el “recalentamiento” del paciente.
Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepción al enfriamiento

breve. Estos productos deben ser enfriados completamente con copiosas cantidades
de agua fría. Información adicional acerca del cuidado de quemaduras por
chapopote o asfalto se menciona en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por
Quemadura.
En el caso de quemaduras químicas, debe cepillar los químicos en polvo del paciente y
posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigación
inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Información detallada
del cuidado de pacientes con quemaduras químicas se discute en el Capítulo 7,
Lesión Química.
Retirar toda la ropa, joyería/piercings corporales, zapatos y pañales para completar la

revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel, detener el proceso de
quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para
remover la mayor porción posible.
A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se
desarrolle edema facial y periorbital. Los químicos también pueden adherirse a los
lentes y provocar más problemas.
La hipotermia localizada causa vasoconstricción en el área dañada, reduce la

circulación sanguínea y oxigenación tisular lo cual puede profundizar la lesión. La
hipotermia sistémica (temperatura central menor a 95 °F / 35 °C) induce
vasoconstricción periférica la cual puede incrementar la profundidad de la lesión
reduce la actividad enzimática, deprime los reflejos musculares, interfiere con los
mecanismos de coagulación y respiración, asimismo puede causar disritmias
cardiacas y muerte.
El recalentamiento de un área quemada que ha sido enfriada excesivamente puede

resultar en dolor extremo que es evitable.
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Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehículo

prehospitalario que transporta al paciente y la sala de urgencias deben estar
calientes lo mismo que el paciente, en cuanto haya completada la revisión inicial,
debe ser cubierto con mantas secas para prevenir la hipotermia. Pueden ser
utilizados líquidos intravenosos calientes (37- 40° C) en el proceso de reanimación.
F. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria se inicia hasta que haya completado la revisión primaria

y una vez que la reanimación haya iniciado restitución hídirca. La evaluación
secundaria comprende:
 Historia
 Circunstancias relacionados al incidente
 Historia médica
 Pesar al paciente antes de la restitución con líquidos o utilizar el peso
conocido del paciente antes de la quemadura.
 Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
 Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
 Inserción de líneas y tubos
 Inicio de restitución con líquidos de acuerdo a las fórmulas ABLS
2010
 Realizar pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
 Monitorizar la restitución con líquidos
 Manejar el dolor y ansiedad
 Apoyo psicológico
 Cuidado de heridas
La quemadura frecuentemente es la lesión más evidente, sin embargo otras

condiciones serias que ponen en riesgo la vida se encuentran presentes. La historia
clínica y examen físico completos, son necesarios para identificar lesiones y
patologías prexistentes, asi como para verificar que hayan sido tratadas
apropiadamente, debe incluir examen neurológico completo y realizar estudios de
laboratorio y de radiología pertinentes.
A. Historia y Cinemática del Trauma
Las circunstancias relacionadas con la lesión pueden ser muy importantes para
determinar la atención inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer información
valiosa relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la
lesión. Se debe documentar con el mayor detalle posible.
Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta información como
sea posible del paciente antes de que éste sea intubado. La atención inicial, así
como la definitiva estará determinada por el mecanismo, duración y severidad de la
lesión. Debe obtenerse la siguiente información:
10
1. Circunstancias de la Lesión: Quemaduras por Flama
 ¿Cómo ocurrió la quemadura?

 ¿El fuego ocurrió en el interior o en el exterior?
 ¿El paciente fue encontrado en una habitación llena de humo?
 ¿Cómo escapó el paciente?
 ¿Si el paciente saltó de una ventana, de que piso o altura fue?
 ¿Otras personas murieron en la escena?
 ¿Se incendió la ropa?
 ¿Cuánto tiempo tomó extinguir las flamas?
 ¿Cómo fueron extinguidas las flamas?
 ¿Hubo gasolina involucrada?
 ¿Hubo explosiones?
 ¿El paciente fue arrojado?
 ¿El paciente estaba inconsciente en la escena?
 ¿Hubo un accidente vehicular?
 ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión (lateral, frontal, volcadura, otro)?
 ¿Qué tanto estaba dañado el vehículo?
 ¿Hubo un incendio en el vehículo?
 ¿Hay otras lesiones?
 ¿El paciente quedó atrapado en el vehículo incendiado?
 ¿Cuánto tiempo estuvo atrapado?
 ¿Hay alguna evidencia de derrame de combustible o químicos que
puedan generar quemaduras químicas, además de las lesiones
térmicas?
 ¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las
características de la quemadura (hay posibilidad de abuso)?
2. Circunstancias de la Lesión: Lesión por Escaldadura
La Escaldadura es una forma frecuente de abuso en menores, especialmente en

niños menores de cuatro años de edad. Además de obtener la historia del paciente,
es útil preguntar al personal prehospitalario qué es lo que observaron en la escena.
Más detalles acerca del abuso en menores quemados se incluyen en el Capítulo 8,
Lesiones por Quemadura en Pediatría.
¿Cómo ocurrió la quemadura?

¿Cuál era la temperatura del líquido?
¿Qué tipo de líquido era?
¿Cuál era el volumen del líquido?
¿En qué nivel estaba el termostato del calentador del agua (temperatura)?
¿El paciente estaba vestido, usaba ropa?
¿Qué tan rápido se le quitó la ropa al paciente?
¿El área quemada fue enfriada? ¿Con qué? ¿Cuánto tiempo?
¿Quién estaba con el paciente cuando ocurrió la quemadura?
¿Qué tan rápido se solicitó el apoyo?
¿Dónde ocurrió la quemadura (por ej. tina, lavabo)?
¿Las circunstancias de la lesión reportadas son consistentes con las
características de la quemadura (esto es, hay posibilidad de abuso)?
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3. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Químicas

 ¿Cuál fue el agente(s)?
 ¿Cómo ocurrió la exposición?
 ¿Cuál fue la duración del contacto?
 ¿Qué tipo de descontaminación se realizó?
 ¿Existe una hoja de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS)?
 ¿Hay evidencia de contacto ocular?
 ¿Hay evidencia de actividad ilegal?
4. Circunstancias de la Lesión: Lesiones Eléctricas

 ¿Qué tipo de electricidad ocasionó la lesión – alto voltaje/bajo
voltaje, corriente directa (DC) o alterna (AC)?
 ¿Cuánto duró el contacto?
 ¿El paciente fue arrojado o se cayó?
 ¿Hubo pérdida del estado de la alerta?
 ¿Se realizaron maniobras de RCP en la escena?
B. Historia Médica
Una forma sencilla para obtener la historia médica necesaria es utilizando la

nemotecnia “AMPLIAT”:
 A: Alergias. Drogas y / o antecedentes ambientales

 M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal, ilícitos, alcohol.
 P: Patologías previas (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal,
enfermedad convulsiva o mental) o lesión, historia médica pasada,
embarazo
 LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas
 A: Eventos/Ambiente relacionado a la lesión
 T: Tétanos y vacunas de la infancia
Verificar si la vacuna de tétanos está vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de
los cinco últimos años. Si el paciente es menor, ¿está al corriente con sus vacunas de
la infancia? Mayor información acerca de las recomendaciones para la
administración de la vacuna del tétanos se proporciona en el Apéndice II Profilaxis
Tetánica.
12
C. Peso antes de la Quemadura
Las fórmulas de restitución de líquidos deben estar basadas en el peso del paciente
antes de la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de líquidos antes
de que se hubieran calculado los líquidos por hora, es importante estimar el peso del
paciente antes de la lesión, debe interrogar al paciente o a un familiar.
D. Examen Físico Completo “Cabeza a Pies”

 Cabeza
 Maxilofacial
 Columna cervical y cuello
 Tórax
 Abdomen
 Periné, genitales
 Espalda y glúteos
 Músculo esquelético
 Vascular
 Neurológico
 Buscar lesiones asociadas
E. Determinar la Severidad de una Quemadura
La severidad de una quemadura es determinada por la extensión, profundidad, edad,

problemas médicos o quirúrgicos que puedan resultar como complicación de las
mismas lesiones, también deben considerase la inclusión de áreas funcionales y
cosméticas tales como cara, manos, pies, articulaciones y genitales. Circunstancias
compuestas incluyen condiciones de salud prexistentes y / o lesiones asociadas que
también impactan la morbilidad y mortalidad.
Inclusive quemaduras pequeñas pueden tener un gran impacto en la calidad de la

vida de un sobreviviente a una quemadura. Por ejemplo una quemadura del 1% en la
mano de un atleta joven puede tener un efecto devastador en sus planes a futuro. La
respuesta individual emocional y fisiológica a una quemadura varía y debe tomarse
en consideración cuando se determina la severidad de una lesión a largo plazo con
relación a la percepción que el sobreviviente tiene acerca de su propia calidad de vida
posterior a la quemadura.
13
Extensión de la Quemadura
La guía más común para calcular la extensión de la quemadura en lesiones de

segundo, tercer/cuarto grado (denominadas de tercer grado para fines de este
curso) es la “Regla de los Nueves”. Esta regla se basa en que en el adulto varias
regiones anatómicas representan aproximadamente 9% - o el múltiplo de éste –
del total de la superficie corporal. En el paciente pediátrico, la “regla” se
modifica debido a la mayor superficie en cabeza y la menor superficie en las
extremidades inferiores. (Los diagramas de quemados toman en cuente estos
factores.)
Si solo una parte del área anatómica está quemada, se calcula el porcentaje la
SCTQ basándose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del
total (por ej. si el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano
hasta el codo, solo la mitad del brazo está quemado resultando en un total de
aproximado de 4.5%).
Los centros para quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con
mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ en niños. Una copia de esta tabla se
incluye al final de este capítulo para su referencia.
14
Estimación de quemaduras dispersas o extensión limitada
El tamaño de la mano de un paciente, incluyendo los dedos – representa

aproximadamente el uno por ciento de su superficie corporal total. Es por ello que,
utilizando el tamaño de la mano del paciente como guía, es posible estimar la
extensión de quemaduras irregulares o dispersas.
G. Profundidad de una Quemadura
La profundidad y el daño tisular secundario a

quemaduras, depende de cuatro factores:
 Temperatura del agente agresor
 Duración del contacto con la causa que
quema
 Grosor de la dermis y epidermis
 Flujo sanguíneo local del área lesionada
Algunas áreas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo más prolongado
sin presentar una lesión de grosor total. Otras áreas, como los párpados, tienen la
piel muy delgada y se queman en forma más rápida. En las personas con problemas
circulatorios se registran quemaduras más profundas en forma más fácil.
Deben tenerse consideraciones especiales en pacientes muy jóvenes o ancianos por

las características de su piel. Quemaduras en estos grupos etarios pueden ser más
profundas y severas de lo que aparentan. Frecuentemente es difícil determinar la
profundidad de la lesión en las primeras 48 a 72 horas. Inicialmente la profundidad
de la quemadura no determina la modalidad terapéutica fuera de un centro de
quemadura.
En el curso ABLS a las quemaduras de primero y segundo grado, se les denomina

quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras de tercer y cuarto grado serán
llamadas lesiones de espesor total.
Las definiciones de las quemaduras de primer, segundo y tercer grado se encuentran

en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.
16
H. Principios de manejo para la Revisión Secundaria
Dependiendo del tipo y extensión de la quemadura, así como la duración del

transporte, los siguientes procedimientos de estabilización pueden implementarse en
el ámbito prehospitalario o en la sala de urgencias del hospital receptor.
1. Restitución con Líquidos
Quemaduras térmicas y químicas en adultos: la fórmula ABLS 2010 para la

restitución con líquidos en las primeras 24 horas es:
2 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado.
Investigaciones indican que la restitución de 4 ml RL por kg por % SCTQ

comúnmente ocasiona formación excesiva de edema por “sobre hidratación”.
Pacientes pediátricos (14 años y menores de 40 kg): fórmula ABLS 2010:
Pacientes adultos con lesiones eléctricas por alto voltaje: si hay

evidencia de lesión tisular profunda o hemoglobinuria (pigmentación roja en
orina), iniciar la restitución utilizando:
Para pacientes pediátricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el centro de
quemaduras inmediatamente para obtener indicaciones.
La consideración más crítica para determinar si el volumen de líquidos administrados

es adecuado, es el gasto urinario y la respuesta fisiológica del paciente. Con base en la
respuesta es preferible incrementar los líquidos que tratar de remover el exceso.
Pacientes, en los que hubo demora en la administración inicial de líquidos,

presencia de deshidratación previa, uso crónico o agudo de alcohol, lesiones por
metanfetaminas, lesiones eléctricas de alto voltaje o lesiones por inhalación, pueden
requerir mayor volumen de líquido. La velocidad de la administración de líquidos se basa
en la respuesta clínica del paciente.
En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen, y en las terceras ocho horas el 25% restante. La velocidad de la
administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con el volumen suficiente para mantener gasto urinario
adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Capítulo 4, Choque y
Reanimación con Líquidos.
17
2. Signos Vitales
Los signos vitales deben ser monitoreados con frecuencia.
3. Inserción de Sonda Nasogástrica
Pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCTQ son propensos a desarrollar
distención gástrica que puede causar náuseas y vómito. En ellos se debe insertar
sonda nasogástrica para prevenir vómito y bronco aspiración.
Considerar inserción de sonda nasogástrica en los siguientes pacientes:

 Pacientes adultos y pediátricos con quemaduras > 20% SCTQ
 Pacientes intubados
 Pacientes con trauma asociado
4. Inserción de Sonda Vesical
La inserción de sonda vesical es importante ya que el gasto urinario es la mejor

guía para asegurar la restitución apropiada con líquidos en pacientes con función
renal normal. En general, a todos los pacientes con quemaduras mayores al 20 %
de la SCTQ o con quemaduras en genitales se les debe colocar una sonda vesical.
5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades
En quemaduras circunferenciales constrictivas en extremidades, el edema que se

desarrolla en el tejido bajo la escara puede alterar gradualmente el retorno venoso. Si
progresa al grado que el flujo capilar y arterial está marcadamente reducidos se puede
producir isquemia y necrosis. Signos y síntomas tempranos incluyen las 5 P´s:
progresivo dolor, palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, parálisis.
Cuando existe presión compartimental elevada en una extremidad, está indicada la

escarotomía o dermotomia para restaurar la circulación. Este procedimiento es una
incisión de liberación que se realiza en forma longitudinal a través de la piel quemada
(escara) con el fin de permitir que el tejido subcutáneo se descomprima. El
procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión
por Quemadura.
6. Evaluación y Soporte Ventilatorio Continuo
Las quemaduras circunferenciales en tórax y/o abdomen pueden restringir la

expansión ventilatoria y pueden requerir escarotomía en tórax y/o abdomen en
adultos y niños. Un menor tiene la caja torácica más flexible (elástica), lo cual hace
más difícil manejar la constricción resultante de quemaduras circunferenciales del
tórax. Los niños pueden requerir escarotomía en forma más temprana que las
victimas adultas quemadas. El procedimiento de la escarotomía se discute en el
Capítulo 5, Manejo de la Lesión por Quemadura.
18
7. Manejo del Dolor y la Ansiedad
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado en forma
temprana, debe determinarse si el dolor proviene de la lesión por quemadura, si
está asociado a trauma u otra causa. El control del dolor por quemadura debe
iniciarse tan pronto como se determine la causa y se inicie la atención médica.
Están indicados la morfina o los narcóticos para el control del dolor asociado a
quemaduras.
El dolor debe diferenciarse de la ansiedad. Las benzodiacepinas están indicadas

para aliviar la ansiedad asociada a la lesión por quemadura.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estándar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condición respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar el dolor y la ansiedad.
¡Recuerde, los agentes paralíticos utilizados para la intubación no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narcótico y ansiolíticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralíticos.
Los cambios en el volumen de líquidos y el flujo tisular hacen impredecible la

absorción de cualquier medicamento administrado intramuscular o
subcutáneamente. Las vías intramuscular o subcutánea no deben ser utilizadas y los
narcóticos deben ser administrados intravenosos a dosis no mayores a las necesarias
para controlar el dolor. La inmunización contra tétanos es el único agente
administrado IM a pacientes con quemaduras.
8. Elevar la Cabeza y Extremidades del Paciente
A menos que esté contraindicado por la condición médica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudará a minimizar
el edema facial o de la vía aérea, asimismo previene posible bronco aspiración.
Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón para
minimizar el edema. Esta simple acción ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.
9. Evaluación y Apoyo Psicológico
Los pacientes con quemaduras inicialmente están alertas y orientados, inclusive los
que tengan quemaduras mayores, pueden recordar las primeras horas posteriores a
la lesión. Se debe proveer apoyo emocional hablándole al paciente y evitar
comentarios inadecuados.
19
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolación o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor daño y realizar interconsulta psiquiátrica.
Con el fin de que un sobreviviente de quemaduras logre recuperación óptima y

reintegración a las actividades familiares, escolares, laborales, sociales y recreativas,
deben satisfacerse las necesidades psicosociales del paciente y su familia durante la
hospitalización y rehabilitación. La dirección www.ameriburn.org localizada en la
pagina de la ABA ofrece excelente información y recursos acerca de Apoyo Psicosocial y
Emocional para pacientes y sus seres queridos, así como cuidado posterior y
reintegración de sobrevivientes a quemaduras.
El Comité Asesor ABLS lo exhorta a revisar esta importante información.
V. Estudios de Laboratorio Iniciales
Las lesiones por quemaduras pueden causar disfunciones a cualquier órgano o

sistema, es por ello que se requieren estudios de laboratorio basales que se repitan
frecuentemente. Estos pueden ser útiles para evaluar la evolución del paciente:
 Biometría hemática completa
 Química sanguínea con electrolitos (por ej. Na+, K+, Cl)
 Urea , nitrogeno en sangre
 Niveles de glucosa, especialmente en niños y diabéticos
 Examen general de orina
 Radiografías de tórax (Rayos -X)
Cuando existen circunstancias particulares, se deben solicitar pruebas adicionales

especializadas:
 Gases arteriales con carboxihemoglobina (monóxido de carbono) que debe

obtenerse cuando se sospecha lesión por inhalación
 ECG : En todos los pacientes con problemas cardiacos prexistentes
 Identificar lesiones asociadas
 Rayos X: en caso de trauma asociado o sospecha de abuso a menores
20
VI. Consideraciones Especiales
A. Trauma Asociado
Los pacientes con quemaduras con frecuencia pueden tener desde lesiones menores
hasta aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo (accidente
vehicular, explosión, lesiones por aplastamiento por colapso de edificios, caídas,
golpes, etc.). El trauma asociado es más común en adultos que en niños, excepto
cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo ayuda a predecir el tipo de
lesión que puede estar presente. El trauma asociado puede retrasar o evitar el
escape de la víctima de una situación de fuego lo cual provocara mayor porcentaje
de SCTQ o lesiones por inhalación más severas.
El retraso en el diagnóstico de lesiones asociadas incrementa la morbi-

mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria y costo de atención. No permita
que la apariencia de la quemadura retrase la evaluación total y la atención de
trauma serio asociado.
B. La Paciente Embarazada con Quemaduras
Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemáticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 – 50% de la SCTQ, un estudio más reciente mostró
sobrevivencia de 100% cuando: Se instituye agresiva restitución con líquidos, se
administra oxígeno suplementario y ventilación mecánica, el parto anticipado del
feto en el tercer trimestre y elevado grado de sospecha, con tratamiento agresivo
de trombosis venosa profunda y sepsis.
C. Lesiones por Explosión y Quemaduras
Las lesiones por explosión se están convirtiendo en un mecanismo común de trauma

en muchos pacientes en el mundo y estos incidentes tienen el potencial de producir
eventos con múltiples víctimas con lesiones multisistémicas, inclusive quemaduras.
La severidad de las lesiones depende de la cantidad y composición del material
explosivo, el entorno en el cual ocurrió la explosión, la distancia entre la explosión y el
lesionado y la forma en la que se produce el mecanismo.
El uso de materiales radioactivos y químicos también debe ser considerado en lesiones

no intencionales al igual que en actos de terrorismo y guerra.
Se considera que las lesiones por explosión son una de cinco tipos o sus
combinaciones:
21
1. Primaria: Las lesiones primarias son causadas por el efecto directo de la

detonación (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones
incluyen ruptura de membrana timpánica, daño pulmonar y lesión de víscera hueca.
2. Secundaria: Las lesiones secundarias resultan cuando los proyectiles de una

explosión, tales como escombros, golpean el cuerpo. El resultado son traumatismos
penetrantes y contusos.
3. Terciaria: Las lesiones terciarias son el resultado de que la víctima es arrojada

por el aire como resultado de la explosión. El tipo de las lesiones terciarias son
trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumáticas.
4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias incluyen todos los demás tipos de

lesiones ocasionadas por una detonación (calor, luz y/o gases tóxicos). La bola de fuego
puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas (manos,
cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daños son las lesiones por
aplastamiento, por inhalación, asfixia y exposición a tóxicos.
5. Quinaria: Las lesiones quinarias son el resultado clínico de la contaminación

ambiental post detonación e incluye bacterias, radiación (bombas “sucias”) y reacciones
tisulares a los contaminantes.
Las lesiones por explosión se generan por la sobrepresurización y son comunes en

los pulmones, oídos, abdomen y cerebro. El daño pulmonar es la lesión más común
y fatal en aquellos pacientes que sobreviven a la agresión inicial. La radiografía de
tórax puede mostrar un patrón en “mariposa” asociada a disnea, tos, hemoptisis y
dolor torácico, todo ello constituye indicadores de este tipo de barotraumas. Estas
lesiones frecuentemente se asocian a la triada de apnea, bradicardia e hipotensión.
La inserción profiláctica de tubos torácicos previa a la intervención quirúrgica o
transporte aéreo es altamente recomendable. Apoyo ventilatorio cuidadoso está
indicado en los sobrevivientes hasta que el pulmón sane. La lesión por inhalación
puede ser el resultado del consumo de oxígeno disponible en el ambiente contiguo
secundario a la explosión, liberación de partículas del material, humo, gases
calientes y productos de desecho tóxicos. El paciente puede mostrar síntomas
clínicos inmediatos de lesión pulmonar por explosión, sin embargo los problemas
pueden presentarse de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la explosión.
Otro órgano comúnmente lesionado es la membrana timpánica, la cual se rompe

por la sobrepresión; el tratamiento es conservador. Los órganos intra
abdominales pueden lesionarse con las ondas de presión y deben ser tratados
como si se tratara de una lesión abdominal contusa. La isquemia intestinal y/o
ruptura debe ser considerada.
Por último, se piensa que es común la lesión cerebral en situaciones de explosión

y sobrepresurización, sin embargo esta condición aún no ha sido completamente
definida. Aquellos pacientes con sospecha de lesión deben ser sometidos a
estudios de imagen y tomografía computarizada o resonancia magnética y deben
ser tratados apropiadamente.
22
Aquellos pacientes sin lesión anatómica deben ser tratados en forma similar a
una lesión traumática cerebral leve o moderada, lo cual generalmente se logra
mediante medidas conservadoras con pruebas de función cognitiva durante la
recuperación.
Las quemaduras asociadas a lesión por explosión deben ser tratadas como lesiones
térmicas sin otras advertencias más que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesión. Para aquellos que sobreviven una explosión significativa,
las quemaduras son una manifestación común; estas lesiones se asocian a la bola de
fuego que emana de la mayoría de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesión.
D. Lesión por Radiación

Las lesiones serias por radiación son casos raros de quemaduras severas. El Apéndice 3,
Lesión por Radiación, provee información básica sobre quemaduras por radiación y su
manejo.
E. Lesiones por Exposición al Frío

Las lesiones por exposición al frío frecuentemente son tratadas en un centro para
quemados. Información adicional se provee en el Apéndice 4, Lesiones por
Exposición al Frío.
VII. Manejo Inicial de la Lesión por Quemadura

A. Quemaduras Térmicas
Una vez que ha sido detenido el proceso de la quemadura, se debe cubrir el área con
un paño limpio y seco. El cubrir todas las lesiones por quemadura evita que el aire
cause dolor en lesiones de espesor parcial. Es importante recordar que a pesar de que
el agua templada puede ser utilizada para enfriar la quemadura durante 3 – 5
minutos, nunca debe aplicarse hielo directamente a la quemadura. El hielo puede
inducir hipotermia local y generar complicaciones tal y como se discutió previamente.
Durante el resto de las fases del cuidado de un quemado, los pacientes deben ser
mantenidos calientes y secos.
B. Quemaduras Eléctricas
Cuando pasa corriente eléctrica por un individuo, puede causar quemaduras

cutáneas y daño interno extenso. Una de las principales preocupaciones es el efecto
que tiene la corriente sobre la actividad eléctrica cardiaca normal. Pueden ocurrir
disritmias serias inclusive después de que ha sido posible obtener un ritmo cardiaco
estable. Los pacientes con antecedente de pérdida del estado de la alerta o
disritmias documentadas, ya sea antes de la admisión a la sala de urgencia, o
aquellos con anormalidades en el ECG documentadas, deben ser hospitalizados
para monitoreo cardiaco continuo.
23
Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atención.
Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusión
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Capítulo 6, Quemaduras
Eléctricas.
C. Quemaduras Químicas
A la víctima se le debe retirar toda la ropa contaminada y los zapatos. Los

químicos secos y en polvo deben ser cepillados de la piel antes de irrigar las
áreas afectadas. Es entonces cuando se debe realizar irrigación inmediata con
cantidades copiosas de agua corriente. Continuar irrigando por un mínimo de
20 – 30 minutos. Si el paciente continúa quejándose de sensación ardorosa,
continuar con la irrigación. Las excepciones a esta guías (esto es, ácido
fluorhídrico) se tratan en el capítulo 7, Quemaduras Químicas.
Las lesiones químicas del ojo requieren irrigación continua hasta que le instruya
lo contrario el médico de quemados o un oftalmólogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Capítulo 7, Quemaduras Químicas . Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias también
deben estar protegidos para no exponerse a los químicos empleando las medidas
de Asilamiento de Substancias Corporales (medidas universales).
VIII. Criterios de Referencia a un Centro para Quemados
A. Características de un Centro para quemados
Un centro para quemados es un servicio cuya capacidad está basada en un hospital

que se ha comprometido, como institución, a atender a pacientes quemados. La
atención debe proporcionarla un equipo multidisciplinario de profesionales con
experiencia en la atención de pacientes con quemaduras y que incluye tanto la
atención aguda como la rehabilitación. El equipo de atención provee de programas
educativos relacionados con la atención a quemados a todos los profesionales de la
salud y se involucra en la investigación relacionada con la lesión por quemadura. La
unidad de quemados es un área específica dentro de un hospital que cuenta con una
unidad de enfermería especializada.
24
B. Criterios de Referencia
La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones deben ser

referidas a un centro para quemados. Los pacientes con estas quemaduras deben
ser tratados al especializado en quemaduras una vez que hayan sido evaluados y
hayan recibido el tratamiento inicial en una sala de urgencias.
Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:
1. Quemaduras de grosor parcial mayores al 10% (SCTQ).

2. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad .
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.
5. Quemaduras químicas .
6. Lesión por inhalación.
7. Lesiones por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes
que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la
mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas)
en los cuales la lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad
y mortalidad. En estos casos, si el trauma constituye el mayor riesgo
inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de
trauma antes de ser trasladado a un centro para quemados. El juicio médico
es necesario en estos casos y debe concertarse con el plan de control médico
regional y protocolos de triage (selección).
9. Niños quemados en un hospital que carece de personal calificado o equipo para
la atención a menores.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que requieren intervenciones sociales,
emocionales o de rehabilitación especiales.
Las dudas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.
IX. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rápidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atención basado en prioridades. El
esquema/plan de atención debe determinarse con base al tipo, extensión y grado
de la quemadura, así como los recursos disponibles. Todo profesional de la salud
debe conocer cuando y cómo establecer contacto con el centro para quemados
más cercano.
25
Consultar con el médico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema terapéutico. Si el médico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el método de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al médico del centro para quemados.
X. Información Adicional
Los tres documentos que se encuentran al final de este capítulo serán de utilidad
para los participantes del ABLS aún mucho tiempo después de haber completado el
curso. Estas páginas podrán servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rápida.
 Revisión y Manejo Inicial ABLS
 Tabla Lund and Browder
 Criterios ABA de Referencia a Centro de Quemadura
26
XI. REFERENCIAS SELECCIONADAS

Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisión de una
evaluación inicial de pacientes lesionados.)
Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisión de la
evaluación inicial de un paciente quemado.)
Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisión de la estabilización y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visión de conjunto de la atención a quemados).
Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visión de conjunto de la reanimación con líquidos en quemados).
Arnoldo B, Klein M, Gibran N. Practice guidelines for the management of

electrical injuries. J Burn Care Res 2006; 27(4):439-447.
Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of burn
pain. J Burn Care Res 2006; 27(5):657-668.
Blast Injuries. Atlanta, GA: Department of Defense and American College of

Emergency Physicians. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009
www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries. Accessed November 2011.
Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J

Burn Care Res 2009: 30(5): 759-768.
Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.
Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.
27
Resumen de la Evaluación Inicial y Manejo ABLS

Aislamiento de Substancias Corporales
Revisión Inicial:
Revise y atiende condiciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad
 Mantener la vía aérea con protección cervical
 Inmovilización cervical alineada
 Respiración y ventilación
 Evaluar frecuencia, profundidad y calidad
 100% oxígeno por mascarilla con reservorio no recirculante mientras se intuba (en caso
de estar indicado)
 Asistir con bolsa-válvula-mascarilla en caso de estar indicado
 Si va a intubar – obtener en este momento historia
 Intubar en caso de estar indicado
Si hay dificultades con la ventilación verificar:
 Quemaduras circunferenciales en el tronco
 Correcta colocación del tubo
 Necesidad de succión
 Lesión asociada
Circulación con control de hemorragia, estado cardiaco (hemodinámico), monitor
cardiaco, columna cervical si no se había estabilizado previamente
 ¡Las quemaduras no sangran! En caso de sangrado identificar y tratar la causa.
 Revisar perfusión periférica
 Identificar quemaduras circunferenciales (usar Doppler en caso necesario)
 Iniciar con la monitorización de signos vitales
 Frecuencia cardiaca normal en el adulto 100 – 120 latidos/minuto
 La tensión arterial inicialmente debería ser normal
 ¡En caso de FC o TA anormal – averiguar motivo!
 IV – insertar catéter de gran calibre en la vena e iniciar con restitución de líquidos
utilizando Ringer Lactado (RL) - para quemaduras >30% SCTQ, insertar 2 catéteres IV de
gran calibre
El volumen de líquidos intravenosos administrados en la atención prehospitalaria y
durante la revisión primaria en el hospital es como sigue:
 5 años de edad y menos: 125 ml RL por hora
 6 – 13 años de edad: 250 ml RL por hora
 14 años de edad y más: 500 ml RL por hora
 El volumen de reanimación se afinan durante la revisión secundaria cuando ha sido
obtenido el peso y determinado el % de la SCTQ
Discapacidad, Déficit Neurológico, Deformidad severa
 Evaluar nivel de estado de conciencia (alerta) utilizando AVDI
 Identificar deformidades severas/lesiones asociadas serias
Exposición / Examinar / Control Ambiental
 Detener el proceso de quemadura
 Remover toda la ropa, joyería, metal, pañales, zapatos
 Rodar como “tronco” (en una pieza) al paciente para remover ropa de la espalda,
revisar quemaduras y lesiones asociadas
 Mantener caliente : cubrir con sábanas limpias y secas, mantener en ambiente cálido.
28
Tabla de Lund y Browder
Estimación de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
ÁREA Nacimiento 1-4 5-9 10 - 14 15 Adulto TOTAL
- 1 Año Años Años Años Años
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
izquierdo
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Total
Líneas en negritas indican áreas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
pediátricos. El resto de las áreas son iguales para adultos y niños.
29
ABA Burn Center Referral Criteria

www.ameriburn.org
Las siguientes son lesiones por quemadura que deben ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de (SCTQ).
2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que
pueden complicar la atención, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en donde
la lesión por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En
esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a un
centro para quemados. El juicio médico será necesario en estas situaciones y
debería ser concertado con el control médico regional y los protocolos de triage
(selección y clasificación).
9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para la atención

de menores.
10. Lesión por quemadura en pacientes que requieren de intervenciones

especiales sociales, emocionales o de rehabilitación.
30
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 3. Manejo de Vía Aérea y Lesión por

Inhalación.
Objetivos:
Al completar ésta lectura, el participante debe ser capaz de:

 Discutir la fisiopatología de la lesión por inhalación.
 Enlistar tres tipos de lesión por inhalación.
 Describir las indicaciones para intervención temprana de vía aérea.
 Discutir los principios de manejo.
 Enlistar las consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación.
I. Introducción
La lesión por inhalación se define como la aspiración de gases calientes, vapor, líquidos
calientes o productos nocivos de combustión incompleta. La severidad de la lesión se
relaciona con la temperatura, composición y duración de la exposición al agente (s). La
lesión por inhalación se presenta sólo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero incrementa la mortalidad. Aunque una lesión por
inhalación puede ocurrir sin quemadura cutánea, esto es remoto, lo más común
es que se presenten ambas situaciones.
Envenenamiento por Monóxido de Carbono (CO) y/o Cianuro, hipoxia, y edema

de la vía aérea superior frecuentemente complican el curso clínico de la lesión
por inhalación. En el paciente con quemadura cutánea, la restitución con
líquidos puede incrementar el edema de la vía aérea superior, causar distrés
respiratorio y asfixia. Puede requerirse la intubación profiláctica para mantener
permeable la vía aérea. La lesión por inhalación es un predictor de dependencia
prolongada de un ventilador y muerte.
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación.

 Lesión causada por exposición a gases tóxicos incluyendo monóxido de
carbono y/o cianuro.
 Supraglótica (encima de las cuerdas vocales) lesión debida a calor directo o
sustancias químicas, causando edema severo.
 Subglótica o traqueobronquial (debajo de las cuerdas vocales) lesión que
causa edema del parénquima pulmonar, atelectasias y neumonía como efectos
tardíos de inflamación.
31
Es importante cuando se observa distrés respiratorio, en un paciente con

quemadura, considerar que puede ser debido a otro problema diferente a inhalar
humo. Siempre considerar el mecanismo de lesión y valorar la posibilidad de otro
traumatismo y causa médica.
II. Fisiopatología
A. Envenenamiento por Gases
1. Envenenamiento con Monóxido de Carbono
Este evento se presenta con mayor facilidad si ocurre en la escena del incendio,
debido a que puede existir asfixia y/o envenenamiento por Monóxido de Carbono.
Los niveles de carboxihemoglobina del 50-70% se encuentran con más frecuencia en
estos pacientes. Entre los sobrevivientes con lesión por inhalación severa, el
envenenamiento por monóxido de carbono puede ser una amenaza inmediata para
la vida. El Monóxido de Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200
veces mayor que al oxígeno, y si hay suficiente Monóxido de Carbono unido a
hemoglobina puede presentarse hipoxia tisular.
La amenaza más inmediata es para los órganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a tráfico. En esta situación los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomáticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizás presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, síntomas de gripe, náuseas y vómito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizás tenga pérdida de la conciencia, crisis convulsivas, respiración de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos más concisos de los síntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla:
43 B
Saturación Síntomas
Carboxihemoglobina (%)
0 – 9% Ninguno
10 – 20% Tensión en la frente y vasodilatación en la piel
20 – 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 – 40% Cefalea severa, disminución de la visión, nausea,
vómito y postración
40 – 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardíaca. Asfixia.
50 – 60% Lo anterior más, coma, crisis convulsivas y Respiración
Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminución respiración y
pulso. Muerte es posible.
32
La coloración rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero

raramente se ve en pacientes con quemaduras cutáneas o lesión por inhalación
asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por monóxido de
carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen médico inicial y de laboratorio.
Cianosis y taquipnea no están presentes porque el CO2 eliminado no se afecta.
Aunque el O2 sanguíneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxígeno en plasma
(PaO2) no se afecta por el envenenamiento de monóxido de carbono. La gasometría
sanguínea esta normal excepto por los niveles elevados de carboxihemoglobina. La
saturación de oxígeno usualmente es normal porque el oxímetro detecta el color de
la hemoglobina y no mide el monóxido de carbono. CO torna la hemoglobina rojo
claro. Debido a la variabilidad de síntomas, estos son esenciales para determinar los
niveles de carboxihemoglobina en pacientes expuestos a monóxido de carbono.
Efectos tardíos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral
que puede provocar herniación cerebral.
2. Envenenamiento por Cianuro
EL cianuro es otro producto de combustión incompleta que puede inhalarse en

espacios cerrados incendiados. Esto ocurre primariamente por la combustión de
productos sintéticos como alfombras, plásticos, tapicería, muebles y cortinas. Los
síntomas incluyen cambios en la frecuencia respiratoria, respiraciones superficiales,
cefaleas, excitación SNC, irritación de ojos y mucosas.
B. Lesión por Inhalación por encima de la glotis.
Excepto por raros eventos (tales como inhalación de vapor, aspiración de líquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxígeno o gases flamables a presión), las quemaduras térmicas se limitan a la vía
aérea por encima de la glotis (la región supraglótica) incluidos nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorción y el daño ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El daño de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstrucción de la vía aérea superior, y puede causar obstrucción en algún
momento de la reanimación. En pacientes no reanimados, el edema supraglótico
retrasa el inicio de la restitución de líquidos. La intubación profiláctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la vía aérea.
Existe edema supraglótico que no es resultado de la lesión térmica sino de

administración excesiva de líquidos durante la reanimación.
33
C. Lesión por Inhalación por debajo de la glotis.
En general, la lesión por inhalación por encima de la glotis puede ser térmica o
química, mientras que la lesión por debajo de la glotis siempre es química. Químicos
nocivos, tales como aldehídos, óxidos de azufre, fosgenos so n
predominantemente adherentes a las partículas de humo y causan daño
del epitelio de las vías aéreas grandes. Las vías aéreas pequeñas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposición prolongada al humo.
Cambios Fisiopatológicos asociados con Lesión por Inhalación por debajo de la

glotis:
 Desprendimiento del epitelio que recubre la vía aérea
 Hipersecreción de moco
 Deterioro de la actividad ciliar
 Inflamación
 Inactivación de Surfactante
 Edema Pulmonar
 Desequilibrio Ventilación/perfusión
 Incremento del flujo sanguíneo
 Espasmo de bronquios y bronquiolos
 Deterioro de defensas inmunológicas
Traqueobronquitis con espasmo severo y estridor pueden ocurrir en los primeros

minutos a horas post quemadura. Aunque existen excepciones, las altas dosis de
humo absorbido provocan que los niveles de carboxihemoglobina se encuentren
elevados y se presente distrés respiratorio en horas tempranas post quemadura. Así
mismo, se debe hacer notar que la severidad de la lesión y la extensión del daño son
impredecibles basándose en la historia y el examen inicial. Además los rayos x de
tórax son frecuentemente normales al momento de admisión de pacientes con lesión
por inhalación. La lesión por inhalación por debajo de la glotis sin quemadura
cutánea importante tiene un buen pronóstico, la presencia de lesión por
inhalación marca un peor pronóstico en quemaduras cutáneas especialmente si
son extensas e inicia con distrés respiratorio en las primeras horas post
accidente. El inicio de los síntomas es impredecible en los pacientes con posible
lesión por inhalación, por lo que deben ser observados mínimo 24 horas. El
desprendimiento de la mucosa ocurre en los 4-5 días siguientes a la lesión por
inhalación.
Varios estudios demuestran que la lesión por inhalación incrementa los

requerimientos de líquidos en pacientes con quemaduras cutáneas. Así mismo, se
necesitan monitorización cuidadosa y reanimación adecuada. Ni la presencia ni la
ausencia de coloides en los líquidos de restitución se han correlacionado con mejores
resultados en los pacientes con lesión por inhalación.
34
III. Manejo Inicial
A. Oxigenoterapia y Manejo Inicial de la Vía Aérea.
Las metas del tratamiento de la vía aérea durante las primeras 24 horas son prevenir
la sofocación, asegurando la vía aérea para garantizar oxigenación y ventilación
adecuadas, evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y prevenir la inducción de lesión pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o
cianuro y/o lesión por inhalación deben recibir inmediatamente oxígeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
incremento de FiO2.
Algunos pacientes con lesión por inhalación son propensos a incrementar las
secreciones respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonáceos en el
tracto respiratorio. Se necesita succión adecuada y frecuente para prevenir la oclusión
de la vía aérea y del tubo endotraqueal.
B. Factores a considerar cuando se decide intubar un paciente con

quemaduras.
La intubación profiláctica no está indicada excepto para diagnosticar lesión por

inhalación. Si el paciente presenta edema progresivo durante el transporte al centro
de quemados, debe considerarse la intubación.
La intubación está indicada si la vía aérea está amenazada, el intercambio de gases o

la compliance indica el apoyo de un ventilador mecánico, o el estado mental es
inadecuado para proteger la vía aérea.
Estridor o sonidos respiratorios anormales son indicadores de obstrucción de vía

aérea superior e indican intubación endotraqueal de emergencia. El procedimiento
debe ser realizado por cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias.
En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilación y aspiración de secresiones, así como para
servir como conducto para realizar la broncoscopía diagnóstica y terapéutica en el
centro de quemados. En estas circunstancias la columna cervical debe ser
estabilizada durante la intubación ya que existe el potencial obstrucción de la vía
aérea. El control radiográfico de la columna cervical, en caso de estar indicado por
el mecanismo de lesión, debe realizarse posterior a la intubación.
35
Indicaciones para intubación temprana:

 Ronquera
 Estridor
 Extensión de quemadura (SCQ > 40-50%)
 Quemadura facial extensa
 Quemadura dentro de la boca
 Edema importante o riesgo de edema
 Signos de obstrucción de vía aérea
 Dificultad para tragar
 Cambios importantes de la voz
 Uso de músculos respiratorios accesorios
 Necesidad de aclaramiento pulmonar
 Incapacidad para manejar secreciones
 Signos de fatiga respiratoria
 Pobre oxigenación o ventilación
 Necesidad de altas dosis de narcóticos
 Nivel de conciencia que impida los reflejos de protección de la vía aérea
 Vibrisas nasales quemadas.
Después de verificar que el tubo endotraqueal está en posición adecuada por

auscultación y confirmación por Rayos X, debe ser asegurado de inmediato.
Cuando el tubo endotraqueal se encuentra fuera de su lugar, puede ser imposible

recolocarlo debido a la obstrucción de la vía aérea superior por edema.
La cinta adhesiva se adhiere pobremente a la cara quemada, por lo cual se
recomienda fijar el tubo con cintas de algodon alrededor de la cabeza. Las cintas no
deben pasar encima de las orejas para prevenir daño adicional del tejido y potencial
pérdida de cartílago auricular.
Debido a que la inflamación facial y el edema pueden distorsionar la anatomía de la
vía aérea superior, la intubación puede ser difícil y debe ser realizada por la
persona más experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogástrica
antes de la intubación. Raramente se requiere una cricotiroidotomía de emergencia.
IV. Evaluación y Manejo.
A. Evaluación General
El diagnóstico temprano de lesión por inhalación es un elemento importante en las

decisiones de traslado. Oxigenación normal o radiografías de tórax no excluyen el
diagnóstico.
Después de tener una vía aérea adecuada se asegura la ventilación y oxigenación,

entonces se puede proceder con menos urgencia.
36
Historia del Evento.
Factores históricos más importantes en la evaluación:

 ¿La lesión ocurrió en un espacio cerrado? Un alto porcentaje de personas con
lesión por inhalación se accidentan en áreas cerradas, en estas condiciones
tienen exposición más prolongada al humo?.
 ¿Hay historia de pérdida de conciencia?
 ¿Hubo químicos nocivos involucrados?
 ¿Hay historia de rudeza o trauma como explosión, choque de vehículo de
motor o caída?
Exploración Física.
Los hallazgos médicos que sugieren lesión del tracto respiratorio son:
 Esputo carbonáceo
 Quemaduras faciales profundas
 Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
 Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales, especialmente
parrilla costal baja.
 Cambios de voz, tos, gruñido o sonido respiratorio gutural.
 Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia.
 Eritema o Inflamación de orofaringe o nasofaringe ,incapacidad para tragar.
C. Tratamiento de cada tipo de lesión por inhalación.
Gases Tóxicos.
1. Envenenamiento por monóxido de carbono
La vida media del monóxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxígeno al
100%. Por esta razón, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxígeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxígeno hiperbárico para el
envenenamiento con monóxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de quemados no debe retrasarse por conseguir el oxígeno
hiperbárico para el tratamiento.
37
2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rápidamente desintoxicados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden con oxígeno al 100% y se esfuerzan para la reanimación, la terapia se
puede establecer sin ningún riesgo usando el antídoto comercial. Los niveles de
cianuro quizás sean tomados pero usualmente se envían a laboratorios fuera de la
región, frecuentemente a centros grandes y no son reportados de inmediato los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clínicamente
se encuentre indicado.
3. Lesión por inhalación por encima de la glotis

Obstrucción de la vía aérea puede progresar rápidamente. Los pacientes con edema
faríngeo o quemadura, ronquera o estridor tienen altas probabilidades de desarrollar
obstrucción de la vía aérea superior y deben ser intubados como prioridad para
trasladarse a un centro de quemados. Ninguna gasometría ni oximetría de pulso
son útiles para determinar cuando se requiere intubar a un paciente. Se debe
establecer esta decisión de acuerdo a los hallazgos médicos, el potencial de
lesión por inhalación y la extensión de la quemadura cutánea.
4. Lesión por inhalación por debajo de la glotis

Pacientes con lesión por inhalación presentan principalmente síntomas de lesión
bronquial o bronquiolar, broncorrea y/o espiración prolongada. Es prioridad para
el traslado, la intubación para manejo de secreciones, disnea y/o asegurar la
adecuada oxigenación y ventilación.
En otras ocasiones, la lesión por inhalación principalmente deteriora el intercambio
de gases respiratorios. Esta forma de lesión frecuentemente se manifiesta de forma
tardía, cuando existen manifestaciones tempranas se debe mejorar la oxigenación
arterial más que esperar a obtener alteraciones en la radiografía de tórax. La
monitorización cuidadosa es esencial para identificar la necesidad de ventilación
mecánica si las condiciones del paciente se deterioran.
Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución y
redistribución del flujo sanguíneo. La infusión adecuada de líquidos de restitución
restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos sanos.
5. Lesión por inhalación en pacientes pediátricos

Debido a que la vía aérea de los niños es relativamente más pequeña, la
obstrucción superior puede ocurrir rápidamente. Si se requiere intubación debe
tener cuidado de utilizar un tubo de tamaño adecuado para asegurar bien y en
posición adecuada.
La parrilla costal no osificada es más flexible que la del adulto; por tanto la
retracción del esternón con esfuerzo respiratorio puede ser usada como un
indicador para la intubación. Los niños se cansan rápidamente debido a la
disminución de la compliance asociada a quemaduras circulares en
tórax/abdomen. La escarotomía debe realizarse oportunamente con la primera
evidencia de deterioro ventilatorio.
38
V. Resumen
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación:

 Envenenamiento por gases como monóxido de carbono y cianuro.
 Lesión por inhalación por encima de la glotis.
 Lesión por inhalación por debajo de la glotis
El inicio de los síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesión por inhalación debe recibir
inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profiláctico de antibióticos y esteroides no está indicado en pacientes con
lesión por inhalación.
Pacientes quemados con lesión por inhalación requieren admisión en un centro de
quemados el cual debe ser contactado tempranamente para asistir en la
coordinación de los cuidados previos al traslado.
39
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40
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capitulo 4. Choque y Restitución de Líquidos

Objetivos:
Al completar esta lectura, el participante será capaz de:
 Discutir los cambios hemodinámicos post quemadura.

 Identificar los requerimientos líquidos post quemadura.
 Describir la monitorización fisiológica durante la reanimación.
 Enlistar las complicaciones comunes de la quemadura y la terapia de
reanimación.
 Identificar los pacientes que requieren manejo especial de líquidos.
I. Introducción
Quemaduras mayores del 20 al 25% de SCTQ se asocian con incremento de la

permeabilidad capilar y déficit del volumen intravascular que son más severos en la
primeras 24 horas post quemadura. La restitución óptima de líquidos se dirige a
proporcionar perfusión adecuada con la mínima cantidad de líquidos con mínimo
costo fisiológico.
El manejo adecuado de líquidos es indispensable para la supervivencia de

pacientes con quemaduras extensas. La restitución de líquidos de cualquier
paciente se debe dirigir a mantener adecuada perfusión de órganos y tejidos y
evitar que se presenten complicaciones por terapia excesiva o insuficiente.
Conocer los efectos locales y sistémicos de las quemaduras facilita el tratamiento
en el período temprano post quemadura. El choque es prevenible de acuerdo a
las bases fisiológicas del paciente con quemaduras mayores, si se instituye el
manejo temprano y adecuado.
II. Efectos sistémicos de las Quemaduras
El marcado incremento en las resistencias vasculares acompañado de la disminución

en el gasto cardiaco son las manifestaciones tempranas de los efectos sistémicos de la
lesión térmica. Estos cambios aparecen sin relacionarse con hipovolemia y son
atribuidos a efectos neurogénicos y humorales. Los efectos del edema en el área
quemada se reflejan en los cambios en la presión sanguínea, disminución del
volumen sanguíneo y del gasto cardíaco como respuesta vascular compensatoria.
41
La magnitud y duración de la respuesta sistémica son proporcionales a la extensión

de superficie corporal quemada.
La pérdida de líquidos asociada a quemaduras es lenta y progresiva, lo cual es

diferente a otros tipos de trauma. La lesión térmica induce hipovolemia por pérdida
de volumen intravascular que requiere restitución gradual para evitar hipoperfusión
e isquemia en órganos y tejidos.
Por consiguiente, la meta de la restitución de líquidos apropiada se dirige a prevenir

hipovolemia. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatológicos son disminución
y redistribución del flujo sanguíneo. La infusión de cantidades adecuadas de líquidos
de restitución restablece el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo en tejidos quemados.
III. Restitución
A. Meta de la Restitución.
La meta de restitución es proporcionar perfusión tisular y función orgánica

adecuada, y evitar complicaciones por terapia líquida inadecuada o excesiva.
Los líquidos de restitución en pacientes quemados deben ser manejados hora
por hora; y en algunos casos minuto por minuto hasta obtener resultados
óptimos.
B. Complicaciones de Restitución Excesiva.
El edema que se forma en tejido necrótico y quemado alcanza su máximo en las

segundas 24 horas post quemadura. La administración de volúmenes excesivos de
restitución o líquidos inadecuados post reanimación forman edema exagerado,
comprometen el flujo sanguíneo local y de nutrientes. La restitución exagerada
puede elevar la presión compartimental, ocasionar síndrome de distres
respiratorio agudo y síndrome de falla orgánica múltiple.
Pacientes Sensibles a Manejo Excesivo de Líquidos incluye:
 Niños
 Ancianos
 Pacientes con enfermedades cardíacas pre existentes
El edema se resuelve lentamente al perder agua por evaporación en la superficie de

la lesión y al reducir la excreción renal relacionada con la carga de agua y sal de la
reanimación.
42
C. Complicaciones de la Restitución Inadecuada.
Choque y falla orgánica, más común la falla renal ocurren como consecuencia de
hipovolemia en pacientes con quemadura extensa, cuando no son tratados de
manera adecuada o reciben líquidos inadecuados. El incremento en la
permeabilidad capilar causada por la quemadura está muy aumentada en el
período inmediato a la misma y disminuye el volumen sanguíneo efectivo en este
tiempo .La administración oportuna de cantidades adecuadas de líquidos es
esencial para prevenir choque y falla orgánica por quemadura.
IV. Requerimientos de Líquidos en el Período Inmediato Post

Quemadura.
Los requerimientos de los líquidos se determinan por la edad del paciente y la

superficie corporal, debido a que los niños tienen mayor superficie corporal por unidad
de masa , se debe pesar al paciente o tratar de conocer el peso previo a la
quemadura para calcular los requerimientos adecuados.
El porcentaje de superficie corporal quemada se estima usando la Regla de los

Nueves o algún otro diagrama. Los requerimientos de líquidos se calculan sólo en
quemaduras de segundo y tercer grado. Si se incluyen las quemaduras de primer
grado en el cálculo de los líquidos de restitución se incrementa el riesgo de sobre
cargar de volumen al paciente lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad.
Las venas periféricas, son confiables para colocar un catéter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si no se
logra colocar el catéter venoso se puede colocar una línea central en piel no
quemada. En pacientes menores de 8 años de edad, puede colocarse un acceso
intraóseo sólo si el acceso intravenoso no se puede colocar.
A. Restitución de Líquidos
Al existir incremento de la permeabilidad capilar, el contenido coloide de los líquidos

de restitución ejerce una influencia pequeña en la retención intravascular durante las
horas post quemadura. Por lo tanto, los cristaloides son la piedra angular del
tratamiento hídrico inicial en los pacientes quemados. Ringer Lactato es el líquido
de elección para restitución en quemados porque es el más parecido al líquido
intravascular normal. RL trata tanto la hipovolemia como el déficit de sodio causado por
la lesión térmica.
43
B. Velocidad de infusión.
Durante la evaluación primaria, se insertan catéteres cortos y gruesos (si es

posible en piel no quemada) para iniciar la administración de líquidos. En
quemados de más del 30% de SCTQ deben colocarse 2 catéteres. En el ámbito pre
hospitalario y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de
superficie quemada, pueden seguirse las siguientes guías de acuerdo a la edad del
paciente para iniciar la infusión de líquidos:
 De 5 años y menores: 125 ml RL por hora

 6 – 13 años: 250 ml RL por hora
 14 años y mayores: 500 ml RL por hora
Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluación secundaria los líquidos de acuerdo a las Fórmulas de
Reanimación de ABLS 2010 para estimar la velocidad de infusión por hora.
Las fórmulas de Restitución de Líquidos de ABLS 2010 para las primeras 24

horas post quemadura:
Pacientes adultos con quemadura térmica o química:
2 ml RL x Kg peso x SCTQ solo de quemaduras de segundo y tercer grado.
Investigaciones indican que la administración basada en 4ml RL por kg de peso por

SCTQ da como resultado la formación excesiva de edema y sobre carga de volumen.
Pacientes pediátricos (menores de 14 años o con peso menor de 40kg):
3 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado
Pacientes adultos con quemadura por electricidad de alto voltaje:
Si existe evidencia de lesión de espesor total o hemocromógenos (pigmentos rojos) en la

orina, iniciar líquidos de reanimación usando:
4 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado
Pacientes pediátricos con quemaduras eléctricas por alto voltaje: Consultar

inmediatamente un Centro de Quemados.
El Flujo urinario y la respuesta clínica del paciente son las consideraciones más
importantes para modificar el volumen de líquidos que se administran. El flujo urinario
es el mejor indicador para incrementar líquidos que es preferible a remover el exceso
de los mismos.
44
Velocidad de infusión: administrar la mitad del volumen estimado en las primeras 8

horas post quemadura, calculada de acuerdo a la hora del evento, la mitad restante se
administra en las siguientes 16 horas del primer día post quemadura. Este es el tiempo
durante el cual la permeabilidad capilar y la pérdida del volumen intravascular son
mayores. El volumen de líquidos infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de
cada paciente y su respuesta clínica.
Ejemplo:
Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada:
2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs.
3,500 ml (mitad) se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la
quemadura. 437 ml RL / hora de las primeras 8 hrs.
Si la restitución inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el
número de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura.
Por ejemplo; si la restitución se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6
horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora.
Si la restitución se retrasa más de 2 horas, iniciar los líquidos de restitución de
acuerdo a las Fórmulas de Reanimación de ABLS 2010, monitorizar y consultar al
Centro de Quemados.
Esta velocidad de líquidos sólo es una estimación y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas y esto siempre es de
acuerdo a la respuesta del paciente.
Los requerimientos especiales en la reanimación de pacientes con quemadura eléctrica por
alto voltaje son discutidos en el capítulo 6. Quemadura Eléctrica.
Reanimación de Líquidos de Pacientes Pediátricos con Quemadura:
Los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y requieren
cantidades mayores de líquidos de restitución. La relación superficie corporal/masa
corporal de los pacientes pediátricos traduce menor volumen intravascular por
superficie corporal quemada, lo cual hace que los niños quemados sean más
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilución.
En resumen, para la restitución de líquidos en niños y bebes se pueden

administrar RL y Dextrosa 5% de mantenimiento. La hipoglucemia puede ocurrir en
los niños, debido a que las reservas de glucógeno se consumen rápidamente por la
elevación en los niveles de esteroides y catecolaminas en la etapa temprana de
quemadura o por el hipermetabolismo asociado a la quemadura. Así mismo, es
importante monitorizar los niveles de glucosa en sangre y si se presenta hipoglicemia,
continuar los líquidos de restitución utilizando soluciones que contengan glucosa y
electrólitos. Consultar con el Centro de Quemados cuando se realice reanimación en
pacientes pediátricos con quemadura.
45
Información adicional relacionada con Reanimación de Líquidos en Niños se refiere en el

capítulo 8, Quemadura en Pediatría.
C. Monitorización de Restitución.
Cada paciente reacciona de diferente manera ante una quemadura y a la

restitución establecida. El volumen de líquidos que se infunden puede variar de
acuerdo al volumen calculado dependiendo de la monitorización y respuesta
fisiológica del paciente.
Un esquema óptimo de líquidos es el que minimiza volumen y carga de sodio,

previene falla aguda renal y se asocia con baja incidencia de edema cerebral y
pulmonar.
Con restitución de líquidos apropiada, el gasto cardiaco que inicialmente se

deprime, retorna a niveles normales entre las 12 y 18 horas post quemadura,
durante este tiempo hay disminución progresiva en el volumen sanguíneo. En los
pacientes en los que el gasto cardíaco no responde en esta fase, puede integrarse el
diagnóstico de infarto al miocardio o algún grado de insuficiencia cardíaca. Se
puede requerir monitorización invasiva y quizás el tratamiento se deba modificar.
Las condiciones generales del paciente reflejan la adecuada reanimación con

líquidos y son las bases para regular la restitución de líquidos. Debe evaluarse el
estado mental, ansiedad y agitación pueden ser signos tempranos de hipovolemia e
hipoxemia. Líquidos y soporte ventilatorio deben ajustarse de acuerdo a las
necesidades del paciente.
1. Flujo Urinario.
La uresis horaria medida con sonda urinaria es la herramienta más fácil y útil para
dirigir la adecuada restitución en pacientes con una función renal normal.
Adultos: 0.5 ml por kg por hora (o 30-50 ml/hora)
Niños menores de 40 kg: 1 ml por kg por hora
La velocidad de infusión debe ser incrementada o disminuida

basándose en la uresis horaria. La expectativa del flujo urinario debe
basarse en el peso corporal ideal, no en el peso pre quemadura actual
(p.e. el paciente que pesa 20 kg no necesariamente debe orinar
100ml por hora).
La infusión de líquidos debe incrementarse o disminuirse en una tercera parte si el

flujo urinario baja o excede los límites en más de una tercera parte durante 2 horas
consecutivas.
46
a. Manejo de Oliguria
Oliguria, asociada con elevación de las resistencias vasculares sistémicas, y

reducción en el gasto cardiaco con frecuencia es resultado de administración
inadecuada de líquidos. En tales circunstancias los diuréticos están
contraindicados, y la velocidad de infusión de los líquidos de restitución debe
incrementarse para aumentar la uresis horaria. Una vez administrado el
diurético, la uresis horaria deja de ser una herramienta exacta para monitorizar la
reanimación de líquidos.
b. Manejo de Hemocromogenuria (Orina Roja)
Pacientes con quemadura eléctrica de alto voltaje, con lesión de tejidos blandos
asociados a trauma mecánico y con quemaduras muy profundas tienen cantidades
significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administración de líquidos a
velocidad suficiente para mantener uresis horaria de 1.0-1.5 ml por kg por hora en
adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales frecuentemente aclaran los
hemopigmentos rápidamente para eliminar la necesidad de un diurético.
Si la uresis horaria y el aclaramiento de los pigmentos no responden a la

administración vigorosa de líquidos, administrar 12.5 grs manitol (diurético
osmótico) en cada litro de líquido de reanimación. Cuando se establece uresis
horaria adecuada y disminuye la densidad de los pigmentos, la terapia se continúa
sin diurético en los líquidos de restitución. Considerando que los hemopigmentos son
más solubles en medio alcalino, puede agregarse bicarbonato de sodio en los
líquidos para mantener la orina alcalina (pH>7).La persistencia de orina roja
puede ser indicador de síndrome compartamental.
La administración de diurético o su efecto osmótico de glucosuria excluye el uso

subsecuente de la uresis horaria para dirigir la terapia de líquidos; otros índices de
volumen pueden dirigir la reanimación.
2. Tension Arterial
En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener presión sanguínea
normal. Hipovolemia e hipotensión temprana raramente se asocian con la quemadura
y son usualmente manifestación de trauma asociado o anormalidades cardíacas. Esto
es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia.
La medida esfingomanométrica de la presión sanguínea puede ser menos confiable

en la extremidad quemada en la cual se forma edema progresivo. Como la
inflamación aumenta, la audición de los sonidos disminuye progresivamente. La
infusión de líquidos se encuentra incrementada, y la formación de edema es
exagerado, lo cual puede alterar la audición de la presión sanguínea. Si no se
reconocen estas malas interpretaciones de cambios en la detección de la presión
sanguínea puede ocasionares sobre carga de líquidos masiva.
47
La monitorización intra arterial de la presión sanguínea puede ser poco confiable en

pacientes con quemaduras masivas por la vasoconstricción periférica, secundaria a
la marcada elevación de los factores humorales vasoactivos tales como
catecolaminas.
3. Frecuencia Cardíaca
La frecuencia cardíaca es una herramienta limitada en la monitorización de la

reanimación de líquidos. Taquicardia de 100 a 200 latidos por minuto es común en
pacientes adultos en quien, en las bases de otros índices fisiológicos de volumen
sanguíneo, aparece como adecuada reanimación. Los niveles de taquicardia en
pacientes pediátricos deben ser valorados de acuerdo a rangos normales para
edad.
4. Hematocrito y Hemoglobina.
Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y
hemoglobina son confiables para guiar la reanimación. Sangre total o concentrado
eritrocitario no deben usarse para reanimación, a menos que el paciente este
anémico debido a una enfermedad pre existente o por pérdida de sangre por trauma
asociado a la quemadura. En este caso la transfusión de sangre debe
individualizarse.
5. Química sanguínea.
Química sanguínea debe obtenerse en pacientes con quemaduras graves. Medidas

subsecuentes son la clave de la respuesta del paciente al tratamiento. Para
continuar los cuidados y seguridad durante el traslado, el tratamiento de
hiperkalemia y otras anormalidades en electrólitos deben ser coordinados con los
médicos del Centro de Quemados.
VI. Pacientes que requieren Incremento en los líquidos.
Estimaciones de las necesidades de líquidos de reanimación son precisamente eso,

estimaciones. La respuesta individual de los pacientes para la restitución debe ser
usada como guía para aumentar o disminuir los líquidos. Requerimientos en exceso
de la acuerdo a la fórmula estimada son comunes en los siguientes grupos:
 Pacientes con lesiones asociadas.
 Pacientes con lesión eléctrica asociada.
 Pacientes con lesión por inhalación.
 Pacientes en quienes la reanimación se ha retrasado.
 Pacientes con deshidratación previa.
 Pacientes con alcoholismo y/o consumo de drogas (aguda o crónica).
 Pacientes con quemaduras muy profundas.
 Pacientes quemados como resultado de explosión o fuego por
metanfetaminas.
48
VII. RESUMEN
Adultos y niños con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada

deben recibir reanimación con líquidos usando estimaciones de acuerdo a talla y
superficie corporal quemada. La meta de la reanimación es mantener la perfusión
tisular y la función de los órganos evitando complicaciones de la excesiva o
inadecuada terapia. El exceso de volumen durante la restitución puede incrementar
el edema lo cual compromete el flujo sanguíneo local cuando la administración de
líquidos es insuficiente puede llevar al shock y falla orgánica múltiple.
Las fórmulas usadas para calcular los fluidos de reanimación para las primeras
horas son:
Adultos con Quemaduras Térmicas y Químicas: 2ml RL x peso en kg x% SCQ en

quemaduras de segundo y tercer grado.
Debido a la destrucción tisular asociada con quemadura eléctrica de alto voltaje; si

hay evidencia de lesión tisular profunda o pigmentación roja u obscura, iniciar
líquidos con 4ml RL x peso en kg x % SCQ visible.
Lactantes y niños menores de 14 años con peso menor a 40 kg, iniciar líquidos con 3
ml RL x peso en kg x % SCQ en quemaduras de segundo y tercer grado. Niños menores
de 10 kg deben recibir reanimación con D5RL(dextrosa al 5% con ringer lactato)
La velocidad de infusión es calculada de acuerdo al volumen estimado se
administra la mitad en las primeras 8 horas post quemadura, considerando la hora
de la lesión (debido a que es el tiempo en el que la permeabilidad capilar y la
pérdida de volumen intravascular es mayor) . La mitad restante del volumen de
reanimación debe ser administrado en las siguientes 16 horas del primer día post
quemadura. La velocidad de infusión debe aumentarse o disminuirse en un tercio,
si el flujo urinario falla o excede los niveles deseados por más de un tercio durante
2 horas consecutivas. EL volumen real de líquidos infundidos debe ajustarse de
acuerdo a la monitorización fisiológica y respuesta del paciente.
Monitorización y observación debe incluir lo siguiente:
 Medir uresis horaria.

 Adultos con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml por hora.
 Pacientes pediátricos: 1 ml por kg por hora.
 Pacientes con quemadura eléctrica por alto voltaje: 75 – 100 ml por hora hasta
aclarar la orina.
 Valorar frecuentemente las condiciones generales de los pacientes incluyendo el
estado.
 Obtener determinaciones basales de hematócrito, hemoglobina, Química
sanguínea y gases arteriales. Repetir estudios como se indica.
El inicio temprano y adecuado de la reanimación previene la hipovolemia durante las

primeras 24 horas post quemadura y ayuda a restaurar el volumen de plasma a
niveles normales al final del segundo día post quemadura.
Si el traslado del paciente se retrasa más de 24 horas, consultar al Centro de

Quemados sobre los requerimientos de los siguientes líquidos.
49
VIII. Referencias Seleccionadas

Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, et al. Effects of differences in percent total body
surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn
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Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines
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50
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 5. Tratamiento de la Lesión por

Quemadura
Objetivos:
Al final este capítulo, el participante será capaz de:
 Diferenciar entre quemaduras de espesor parcial y total.

 Describir el procedimiento para realizar escarotomía de tórax
y extremidades.
 Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en zonas
especiales.
I. Introducción
El tratamiento de la lesión de la quemadura se realizara después que se
atendieron las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente
El resultado final dependerá del tratamiento inicial adecuado y del
tratamiento efectivo de la lesión.
En el paciente quemado la respuesta sistémica al trauma y la posibilidad de las
complicaciones están relacionadas con la extensión de la quemadura
conjuntamente con el tratamiento exitoso.
II. Anatomía y Fisiología de la Piel
A. Anatomía
La piel está compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la
capa más superficial y delgada, la dermis es más profunda y de mayor espesor.
La dermis contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas,
fibras sensitivas para el dolor, tacto, presión y temperatura. El tejido subcutáneo
está debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.
B. Fisiología
La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para sobrevivir:
 Protección contra infecciones y lesiones

 Prevención de pérdida de líquidos corporales
 Regulación de la temperatura corporal
 Contacto sensorial con el medio ambiente
51
III.- Profundidad de la quemadura
A menudo es difícil determinar la profundidad de la lesión durante los primeros

días y el cuidado de la herida inicial no depende de la profundidad.
Quemaduras de espesor parcial Primero o segundo grado
El primer grado es una lesión superficial limitada a la epidermis, se caracteriza

por enrojecimiento de la piel, hipersensibilidad y dolor. En pocos días, la capa
externa de células lesionadas se desprende de la piel adyacente en pequeñas
capas (hojuelas) se cura totalmente no deja cicatriz. Las quemaduras de
primeras grado rara vez son médicamente significativas y no se incluyen
cuando se calcula el porcentaje de superficie corporal total quemada. (SCTQ)
Las quemaduras de segundo grado involucran toda la epidermis y una porción

variable de la dermis. La piel puede estar roja, ampollada e hinchada. Debido a
que los nervios sensoriales están parcialmente dañados, el paciente puede referir
dolor extremo. Existe riesgo de mayor daño para la dermis sana y los apéndices
cutáneos, a menos que existan condiciones óptimas para la preservación de
estos elementos. Estas lesiones pueden curar espontáneamente, pero se debe
considerar que el tiempo en sanar es proporcional a la profundidad de la lesión.
La cicatriz es mínima si la curación ocurre dentro de dos o tres semanas. Si la
herida permanece abierta durante un tiempo prolongado, se recomienda realizar
injerto. Los injertos de acortan el tiempo de curación y mejoran los resultado a
largo tiempo en función y estética.
Quemaduras de espesor total tercer y cuarto grado
Causan destrucción de todo el espesor de la epidermis y la dermis, incluyendo los

apéndices epidérmicos. Estas lesiones muestran apariencia blanquecina o
carbonizada y a menudo pueden observarse los vasos coagulados. Aunque
aparentemente no existe edema en una quemadura de espesor total, este líquido
se puede producir debajo de la escara.
Quemaduras de espesor total -quemaduras cuarto grado
Lesionan el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso. Los efectos

fisiológicos de las quemaduras de segundo, tercer y cuarto grado son proporcionales
a la extensión de la superficie corporal lesionada.
Las quemaduras de espesor parcial superficial no producen cicatrices. Las

Quemaduras de espesor parcial profundo cuando curan forman cicatrices y las
quemaduras de espesor total incluso injertadas son propensas a desarrollar cicatrices
y contracturas. La profundidad de la quemadura determina el cuidado de la herida, la
necesidad de injerto y los resultados funcionales y estéticos del paciente.
52
III. Fisiopatología del daño local de la lesión térmica
A. Daño celular
El daño celular, el grado de destrucción de los tejidos y la profundidad de la

quemadura, se correlacionan con la temperatura y la duración de la exposición a la
fuente de calor. Los efectos fisiológicos de una quemadura varían con la extensión de
la quemadura superficie corporal total quemada (SCTQ) con quemaduras de
segundo y tercer grado) y su profundidad. La zona central de la quemadura de la
herida, es la que tiene el contacto más íntimo con la fuente de calor y se caracteriza
por necrosis de coagulación de las células, se denomina zona de coagulación.
De forma periférica a la zona central de coagulación se encuentra una zona de

células lesionadas con disminución del flujo sanguíneo, que en circunstancias
ideales pueden sobrevivir, si no sufren necrosis en las subsiguientes 24 a 48
horas después de la lesión. Esta zona ha sido designada la zona de estasis. De
manera más periférica, esta la zona de hiperemia, que es la que ha sufrido lesión
mínima y que se recuperará en un periodo de siete a diez días.
La importancia que tienen estas zonas radica en que si la atención de la herida y

la reanimación no son adecuadas se pueden causar lesiones más extensas. Para
quemaduras severas, la probabilidad de supervivencia depende de la
reanimación óptima. El Inadecuado manejo de fluidos puede ampliar la zona de
estasis y causar la conversión en la zona de coagulación. La hipotermia sistémica,
causa vasoconstricción que también puede ampliar la zona de la coagulación,
aumentando el daño de la quemadura que necesitara intervención quirúrgica y
toma y aplicación de injerto.
B. Acumulación de líquido (Formación de Edema)
Además de daño celular, la lesión térmica genera la clásica reacción inflamatoria

temprana con rápida acumulación de líquido (edema) en la herida de quemadura.
Después de la lesión, los capilares locales son altamente permeables lo cual
provoca fuga de líquido, electrolitos y proteínas en la zona de la lesión. En
pacientes con grandes quemaduras, la formación de edema también ocurre en los
tejidos no quemados. Esta pérdida de líquido en los tejidos quemados y no
quemados provoca hipovolemia que es la principal causa de shock en pacientes
con quemaduras. Al mismo tiempo, la formación de edema también puede causar
disminución del flujo sanguíneo a las extremidades o alteración de los
movimientos torácicos durante la respiración.
En quemaduras circunferenciales y muy profundas en tórax se puede provocar

restricción pulmonar por la falta de movimientos torácicos adecuados necesarios para
mantener la perfusión. Aunque rara vez se necesitan fasciotomías en lesiones
térmicas, en ocasiones son necesarias en el período inmediato post-incendio y debe
realizarse sólo después de consultar con el centro de quemaduras.
53
IV. Revisión Inicial
Evaluación y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida en el paciente

siempre tiene prioridad sobre el manejo de la lesión de la quemadura.
Se deben aplicar las mismas prioridades de tratamiento en el paciente quemado

como en el paciente con lesiones múltiples o trauma.
A. Tratamiento Tópico de la lesión
Cuando se va a trasladar a un paciente dentro de las primeras 24 horas a un

centro de quemaduras, no debe desbridar la quemadura o aplicar a agentes
antimicrobianos tópicos. Determinados productos antimicrobianos como
sulfadiazina de plata pueden cambiar el aspecto de la herida, haciendo más difícil
evaluar con precisión la profundidad y gravedad a su llegada en el centro de
quemaduras. La herida de quemadura debe cubrirse con sabanas limpias y secas
antes del traslado.
Después de los primeros 3-5 minutos de enfriamiento de la quemadura, las

compresas húmedas o las sabanas deben retirarse porque puede ocurrir
hipotermia y pérdida de calor por evaporación. Para minimizar la pérdida de calor,
se recomienda utilizar una sábana térmica en la sala de urgencias y durante el
traslado. Si por cualquier razón el traslado al centro de quemados se retrasa más
de 24 horas, como regla general deberá contactarse con los médicos del centro de
quemaduras para que le orienten sobre el tratamiento y cuidado de las heridas.
En los pacientes donde el traslado se retrasa más de 24 horas debe realizar

limpieza con jabón y agua, seguida de aplicación de crema de sulfadiazina de plata
u otra alternativa que recomiende el centro receptor de quemadura. Cualquier
incisión de escarotomía debe tratarse del mismo modo que la herida de quemadura.
B. Escarotomías y Fasciotomías
La escarotomía es una incisión longitudinal realizada a través del tejido quemado

hasta el tejido subcutáneo sobre toda el área de espesor total en quemaduras
circunferenciales (o casi circunferenciales) que están causando constricción en las
vías respiratorias o mala perfusión periférica. Antes de realizar un escarotomía o
fasciotomía, se deben descartar otras causas de compromiso circulatorio o
respiratorio (trauma asociado, hipotensión grave, choque, etc.).
Las escarotomías y fasciotomías raramente son indicadas previo al transporte de

un paciente con quemadura. La escarotomía aumenta los riesgos de morbilidad y
generalmente no es necesaria hasta después de varias horas en la reanimación de
la quemadura. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, se puede retrasar hasta que
el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras donde tengan experiencia
para llevar a cabo estos procedimientos.
54
Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir
la ventilación normal y mejorar la perfusión periférica. Los signos incluyen:
 Quemaduras circunferenciales
 Quemaduras muy profundas
 Retraso en la reanimación
 Cianosis
 Dolor en tejidos profundos
 Parestesias progresivas o parálisis
 Disminución progresiva o ausencia de
pulso
1. Quemaduras circunferenciales en tórax
La respiración adecuada debe vigilarse continuamente durante el período de

reanimación. Si hay dificultad respiratoria temprana, puede ser debido a
quemadura profunda circunferencial del tórax, que hace imposible que la caja
torácica pueda expanderse adecuadamente con cada inspiración.
Los siguientes signos indican cuando el paciente necesita un escarotomía de tórax
 Dificultad a la ventilación cuando se asiste con bolsa-válvula-mascarilla

 Creciente incremento en la presión al final de la inspiración cuando el
paciente está conectado a un ventilador.
 inquietud o agitación
 Hipoventilación durante la auscultación
Cuando existe cualquiera de estos problemas, se indica la escarotomía como

medida inmediata para salvar la vida. También deben considerarse otras causas de
dificultad respiratoria como obstrucción de vía aérea, neumotórax, intubación
inadecuada o lesiones de inhalación.
Las escarotomía circunferenciales en tórax se realizan en la línea axilar anterior

de manera bilateral. Si hay extensión significativa de la quemadura a la pared
abdominal, las incisiones deben extenderse a esta área y conectadas por una
incisión transversal a lo largo de la margen costal.
2. Quemaduras circunferenciales en extremidades
Durante la evaluación inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para
evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevación y movimiento activo de la
extremidad lesionada pueden aliviar datos mínimos de trastornos circulatorios. Se
debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y
presencia de pulsos periféricos en cualquier extremidad que presente quemadura
circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el
expediente.
55
En una extremidad con escaras circunferenciales, la formación de edema en los

tejidos causa compresión importante que produce compromiso vascular. Esta
situación puede ocurrir en pacientes con quemaduras profundas (tercer grado o
segundo grado profundo), circunferenciales (o casi). Esta situación si no es
diagnosticada y tratada a tiempo produce déficit neurológico y vascular grave.
La utilización de un medidor de flujo ultrasónico es un medio confiable para evaluar

el flujo de sangre arterial y la necesidad de un escarotomía en quemaduras
circunferenciales de las extremidades. En la extremidad superior, se deben evaluar
los pulsos de arcos radiales, cubital y palmar, deben revisarse cada hora. En la
extremidad inferior, el pulso tibial posterior y pulsos del dorso del pie también
deben evaluarse cada hora. Pérdida, o disminución progresiva en pulsos Doppler
es una indicación para escarotomía. Antes de proceder con la escarotomía, se debe
verificar que la medición no es debida a hipotensión arterial u otras lesiones
asociadas y que es compatible con las lesiones por quemadura.
Esta situación es análoga a la que vive un paciente con aparato de yeso

ajustado. La escarotomía produce alivio al separar la escara. La escarotomía se
lleva a cabo en la cama del paciente, utilizando bisturí o electrocauterio y
campo estéril. No debe esperar que el procedimiento se realice en quirófano
porque el retraso puede tener consecuencias severas en la perfusión de la
extremidad. Debido a la quemadura de tercer grado es indolora, rara vez se
necesita anestesia local. Sin embargo, pequeñas dosis de estupefacientes por vía
intravenosa o la ketamina pueden utilizarse para la analgesia. La incisión, debe
proteger todos los tendones, vasos y nervios, el corte es a lo largo de la línea
media o media-lateral de la extremidad, el procedimiento debe permitir la
disección adecuada desde la escara hasta el tejido celular subcutáneo para
lograr la separación de los bordes y lograr la descompresión.
En las quemaduras de tercer grado la incisión debe realizarse a lo largo y abarcar las
articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotomía, nuevamente
evalúe los pulsos periféricos con el flujómetro ultrasónico. En ocasiones la escarotomía
puede no resultar efectiva para restablecer la perfusión distal, y se requiere una
segunda incisión contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejoría, puede ser
necesario realizar fasciotomía.
3. Escaratomías en manos y dedos
La pérdida del pulso en el arco palmar de la mano, en presencia de quemaduras de

espesor total en el dorso de la mano con pulsos radiales y cubitales intactos, es
indicación para realizar escarotomías del dorso de la mano. En contraste, en un
dedo rara vez se requiere escarotomía. Las escarotomías de la mano y el dedo
deben realizarse sólo después de consultar con el médico del centro de
quemaduras receptor.
56
4. Síndrome compartimental de extremidades
En contraste con la disminución del flujo en quemaduras circunferenciales que

requieren escarotomías, el edema del síndrome compartimental se sitúa dentro de
la fascia profunda de los músculos. El síndrome compartimental puede ocurrir en
zonas quemadas y no quemadas, puede incrementarse por reanimación con
líquidos de manera masiva, por lesión eléctrica de alto voltaje, por demora en la
realización de escarotomía (isquemia-reperfusión), lesiones por aplastamiento, etc.
Este síndrome se diagnostica con frecuencia con la medición de presiones del
compartimiento y se trata con fasciotomía, que debe realizarse en el quirófano. La
gran mayoría de pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades
con disminución del flujo arterial Doppler, que no respondieron bien a escarotomía
van a requerir fasciotomía
V. Quemaduras de zonas especiales
Quemaduras de diferentes áreas anatómicas requieren tratamiento especializado,

en pacientes con quemaduras de cara, pies, ojos, axilas, perineo, manos, o
grandes articulaciones, se recomienda consultar con un centro de quemaduras.
A. Quemaduras faciales
Las quemaduras faciales se consideran como lesiones graves y generalmente

requieren atención hospitalaria. Siempre se deberá descartar la posibilidad de daño
a las vías respiratorias. En lesiones de cara suceden cambios rápidos y dramáticos
en la apariencia del paciente que puede llegar a ser irreconocible incluso para
aquellos más cercanos a él, por lo cual debe preparar a los visitantes para este
cambio antes de su primera visita. No es raro que los ojos del paciente se
edematizen y pueden estar cerrados varios días después de la quemadura. Es
importante que el paciente este preparado para esta aterradora posibilidad y debe
recibir educación y apoyo emocional. El exceso de vascularidad y el tejido areolar
laxo de la cara, están asociados con la formación de edema excesivo. Para minimizar
esta formación de edema, se debe elevar la cabeza y parte superior del tronco en
un ángulo de 30 grados a menos que el paciente este hipotenso o tenga lesión de
columna que impida esa posición. Para evitar la conjuntivitis química, debe
utilizarse sólo agua o solución salina para limpiar quemaduras faciales. Los ojos
deben estar protegidos durante la limpieza de la cara.
B. Quemaduras de ojos
Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque
el edema palpebral se desarrolla rápidamente y después será difícil realizar la
exploración ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se
produzca la inflamación severa. Se recomienda utilizar fluoresceína para
identificar lesiones cornéales. Las quemaduras químicas en el ojo se deben
enjuagar con abundante cantidad de solución salina (capítulo 7, quemaduras
químicas).
57
Se puede realizar instilación con solución oftálmica suave durante el período de

máximo edema de párpados. Pueden utilizarse ungüentos o gotas con antibióticos
oftálmicos si la lesión corneal ha sido diagnosticada, pero debe emplearse sólo
después de consultar con el centro de quemaduras. Deben evitarse las soluciones
oftálmicas que contengan esteroides.
C. Quemaduras de orejas
Las quemaduras de las orejas requieren examen rápido del conducto auditivo
externo y membrana timpánica, antes de que se produzca la inflamación. Es
importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los
niños. Los pacientes heridos en una explosión (lesión por explosión) pueden sufrir
perforación de la membrana timpánica. Se debe evitar trauma adicional o presión
sobre el oído, esto se logra mejor evitando colocar apósitos oclusivos en las orejas
y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.
D. Quemaduras de manos
Las quemaduras menores de las manos pueden producir incapacidad temporal y

molestias; sin embargo, si la lesión térmica es más severa puede causar pérdida
permanente de la función.
El aspecto más importante de la evaluación física es determinar el estado vascular

y la posible necesidad de realizar escarotomía. Se deben monitorizar los pulsos
digitales y palmares con flujómetro ultrasónico que es el medio más preciso para
evaluar la perfusión de los tejidos en la mano. También es importante vigilar el
estado motor y, la función sensorial de los nervios radial, mediano y cubital.
La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazón
sobre almohadillas, para minimizar la formación de edema. Se recomienda
movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora.
Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir
con campos limpios sin causar presión sobre la quemadura. Este apósito debe
permitir la evaluación rápida del estado circulatorio de la extremidad y también
prevenir la constricción de los compartimentos. Debe mantener monitorización de
los pulsos cada hora. Las escarotomías de los dedos no están indicadas antes de su
traslado al centro de quemaduras.
E. Quemaduras de pies
Al igual que en quemaduras de la extremidad superior, es importante evaluar la

circulación y la función neurológica de los pies en cada hora .El edema debe
reducirse elevando la extremidad y debe evitar vendajes compresivos al igual que
con quemaduras dela mano.
58
F. Quemaduras de genitales y periné

Las quemaduras del pene requieren inmediata inserción de un catéter de Foley para
mantener la permeabilidad de la uretra. Se recomienda consultar con el centro de
quemaduras. La inflamación escrotal, aunque a menudo es importante, no requiere
tratamiento específico. Quemaduras del periné pueden ser difíciles de manejar. Sin
embargo, no se indica colostomía
VI. Quemaduras de Chapopote y Asfalto
Quemaduras de chapopote y asfalto calientes son consideradas quemaduras

químicas, aunque realmente son quemaduras por contacto. Forma una capa que no
se absorbe y no es tóxico.
El recubrimiento para techos de asfalto alcanza hasta 180-200 °F (82-93 C). La

temperatura máxima de almacenamiento es 250 °F (121 C) y es mucho más caliente
cuando se aplica. Estas temperaturas extremas combinadas con la viscosidad espesa
causa quemaduras muy profundas si no se enfría inmediata y adecuadamente. El
tratamiento de emergencia consiste en enfriar el material fundido con agua fría hasta
que el producto se haya enfriado completamente. La eliminación física de la capa no
es una emergencia. Después del enfriamiento, se recomienda aplicar pomada a
base de petrolato debe colocar vendaje para promover la emulsificación del alquitrán.
La eliminación del alquitrán o asfalto puede retrasarse hasta la llegada al centro de
quemaduras.
VII. Resumen
El éxito del tratamiento del paciente con quemaduras térmicas requiere atención de
la lesión con el fin de promover la curación y el cierre de la herida. El manejo de
herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la
vida , ni de la reanimación con líquidos, pero es un aspecto importante de la
atención durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones
anatómicas específicas representan retos especiales. El resultado funcional del
paciente a menudo está relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de
estas áreas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar
deformidades funcionales o estéticas y requieren traslado temprano a un centro
de quemaduras
VIII. Referencias Seleccionadas

Handling Recommendations for Coal Tar Roofing Bitumens. Technical
Bulletin. Asphalt Roofing Manufactures Association. March 1993.
Orgill DP, Piccolo N. Escharotomies and decompressive therapies in burns:

Practice Guidelines. J Burn Care Res 2009; 30(5): 759-767.
59
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 6. Lesión eléctrica.

Objetivos:
Al terminar la lección el participante podrá:
• Describir la fisiopatología que ocurre con lesiones eléctricas.
• Hablar del manejo de técnicas especializadas que se utilizan cuando se valora un

paciente con lesión eléctrica.
• Dar una idea general de los principios de manejo para el paciente con lesión
eléctrica
I. Introducción
La lesión eléctrica ha sido llamada la “gran engañadora” porque las heridas de
superficie pequeñas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las
lesiones eléctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un centro de
quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por año. Frecuentemente éstas son
relacionadas a accidentes de trabajo y tienen impacto importante en la salud
pública y en la economía del paciente. Las lesiones eléctricas son causadas por
corriente directa o alterna (CD o CA) y estar arbitrariamente divididas en alto o bajo
voltaje al ser de 1,000 voltios o más.
Hace un siglo casi todas las lesiones eléctricas eran causadas por relámpagos,
ahora son superados en número diez veces por accidentes asociados con
electricidad generada comercialmente. La electricidad también puede ser usada
durante intentos de suicidio.
La electricidad causa lesión por circulación de corriente, centelleo, arco, o incendio

de la ropa. Comprender estos mecanismos puede ayudar pronosticar la gravedad de
la lesión y secuelas potenciales.
II. Fisiopatología
A. Describa el termino electricidad
En física, la circulación de la electricidad en un circuito eléctrico es descrita como

una manguera de agua en el jardín. El más pequeño cable ofrece una mayor
resistencia (medida en Ohms) y menor flujo de energía (medida en Volts)
Este concepto es definido como la Ley de Ohm´s, cuando la corriente (I) es

directamente proporcional al voltaje (V) e inversamente proporcional a la
resistencia(R) en donde: I = V/R.
60
La siguiente ecuación describe la conversión de calor en Joule (J) por el efecto Joule
(J = 12 x R x T) que indica la importancia de la corriente, el tiempo de contacto y
la resistencia de los tejidos.
Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos.
Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el daño tisular, esto
no explica de manera clara la investigación clínica de la lesión eléctrica. Es evidente
que la producción de calor actúa como el proceso de electroporación en el daño del
tejido. Tales procesos causan daño que no es evidente en forma inmediata al examen
físico resultando en daño progresivo y muerte tisular. En adición, otros factores son
involucrados como el tiempo de contacto, la resistencia tisular y la corriente. Por
ejemplo, la posición del miembro a la dirección del flujo de la corriente (Por ejemplo,
flexión vs. extensión) puede cambiar la dinámica de la lesión tisular. Debido a que
los tejidos del cuerpo no son homogéneos, la resistencia del cuerpo tampoco es
homogénea. Generalmente hablando, la piel y el hueso tienen una mayor
resistencia en comparación con los nervios, músculos y vasos sanguíneos que tiene
menor resistencia.
Por lo tanto, observamos que nuestro cuerpo es un simple conductor donde la

resistencia es proporcionalmente directa al área de sección. La piel seca tiene
resistencia tan alta como 100,000 ohmio. Esta resistencia es alta al flujo de la
corriente en comparación con los tejidos subyacentes especialmente los músculos
que siguen un trayecto impredecible. Por consiguiente los tejidos profundos pueden
estar severamente dañados en comparación con los tejidos superficiales que
aparentan ser normales o poco lastimados. Debido a que es impredecible debemos
ser cautelosos al examinar un paciente expuesto a corriente eléctrica. Los puntos de
contacto podrían estar localizados en lugares inesperados y podrían no ser
indicativos de la una lesión profunda grave que amenace con la pérdida de un
miembro o la vida.
En algunos casos, el tiempo de contacto es más importante que otras variables.

Cuando hay exposición a un umbral de corriente, la víctima puede experimentar
incapacidad de soltarse del contacto eléctrico debido a la contracción tetánica de los
músculos flexores que predominan sobre los extensores.
Esto puede resultar en contactos extraordinariamente largos y dar como resultados

daño excesivo de tejido similar a una lesión de alto voltaje aún con relativo bajo
voltaje. Lesiones similares pueden ser encontradas en pacientes inconscientes que
tuvieron contacto con una fuente de electricidad.
Pacientes que reciben lesión eléctrica son algunas veces descritos como
electrocutados. La electrocución ´´mata de un choque eléctrico´´ algunos de los
pacientes no mueren por lo que el termino de electrocución es inapropiado.
Las conclusiones que indican lesión de conducción eléctrica incluyen lo siguiente:

• Pérdida del conocimiento
• Parálisis o extremidad momificada
• Pérdida del pulso periférico
• Lesión de contacto de superficie flexora (quemadura ante cubital, axilar, inguinal o
poplítea)
• Mioglobinuria (orina roja o negra)
61
B. Corriente directa ( CD) versus la corriente alterna (CA)
Lesiones de conducción
Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comúnmente causadas por
el relámpago y ocasionalmente por baterías de automóvil (incluyendo automóviles
híbridos).Las baterías de automóvil producen bajo voltaje eléctrico y las lesiones son
causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj. Este flujo de corriente
a través del metal causa quemaduras circunferenciales. En contraste, el relámpago
involucra una corriente de alto voltaje y amperaje. El relámpago puede golpear a
una persona directamente, causando lesiones grandes, o viajar a través de un objeto
cercano a la víctima, disipando gran parte de la energía.
La corriente alterna (CA) generada comercialmente es usada como fuente de poder en

algunos aparatos domésticos. Ya que es transmitido eficazmente a través de grandes
distancias a un alto voltaje. Incluso el bajo voltaje de la CA es sumamente peligroso
para el cuerpo humano ya que, fácilmente causar la muerte por fibrilación cardíaca
o paro respiratorio.
A diferencia de la terminología para heridas de bala, en las cuales tienen sitios de

entrada y salida. La corriente continua (CC) se desplaza en una dirección y los
sitios de entrada y salida pueden ser posibles. Sin embargo, incluso con la CC, más
de dos sitios podrían ser evidentes. En general es más apropiado usar el término
“punto de contacto” cuando se describen lesiones observadas en lesión eléctrica y se
reservaría el término de entrada y salida para lesiones por arma de fuego.
Sin considerar que la lesión eléctrica viene de CA o CC, esto no es realmente

idéntico a las otras lesiones térmicas. En algunos casos, la apariencia del punto de
contacto eléctrico es diferente de lo que uno espera de una lesión de quemadura.
Los puntos de contacto eléctricos son negruzcos, obscuros o a menudo secos pero
con un agujero en la piel que resulta en el término erróneo de " lesión de entrada”. El
daño celular y el pronóstico final son también muy diferentes. Los detalles de esto
están más allá del alcance de este curso.
El término "Quemadura eléctrica" es un nombre poco apropiado cuando se hace

referencia a una lesión de conducción verdadera. Es más apropiado decir " lesión
eléctrica" que decir " quemadura eléctrica".
C. Tipos de la lesión, basado en el mecanismo
1. Conducción de cuerpo
Cuando la corriente eléctrica circula en una persona, los músculos se contraen

fuertemente. La electricidad de bajo voltaje puede causar pocos hallazgos físicos,
pero tardíamente puede presentar dolores migratorios ocasionando algunas
alteraciones físicas, puede retardar el dolor y efectos psicológicos esto también
puede ser debilitante. Por ello se recomienda referir a unidades de quemados a los
pacientes con lesiones eléctricas menores. Esto es debido a la naturaleza eléctrica
de nervios y músculos que permite la función del sistema nervioso central y
cardíaco. Corriente de bajo voltaje raramente causa daño muscular pero la piel
húmeda tiene una resistencia eléctrica disminuida y muy bajo voltaje puede causar
arritmias cardíacas letales.
62
Los puntos de contacto cutáneo concentran el flujo de corriente causando heridas

en forma de cráter que son características en el diagnostico de la lesión por
conducción eléctrica. Corriente de alto voltaje quema de forma inmediata
causando necrosis profunda de tejidos, que pueden no ser visibles excepto
únicamente por los puntos de contacto.
2. Lesiones por arco y por machacamiento
Cuando la corriente eléctrica se desplaza a través del aire entre 2 conductores de

corriente, se forma un arco que tiene una temperatura superior a los 4000 grados
centígrados. El calor liberado puede producir quemaduras por arco en la piel
expuesta e incluso puede hacer que se prenda la ropa u objetos que se encuentran
alrededor. La fuerza explosiva puede ocasionar caída y un trauma cerrado o contuso.
La onda expansiva puede crear suficiente presión que rompa el tímpano o provocar
colapso pulmonar.
3. Ignición secundaria
Cuando un arco libera suficiente energía como calor radiante puede encender la
ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una quemadura
severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesión eléctrica
4. Quemaduras por contacto térmico
Conforme la corriente pasa a través del cuerpo se genera calor. Cualquier metal
incluso joyería, aretes, cierres, metal en los zapatos etc. puede sobrecalentar por
conducir electricidad produciendo una pequeña pero profunda quemadura por
contacto.
5. Lesiones asociadas
Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en las
azoteas pueden sufrir caídas. La corriente eléctrica ocasiona tetanización de los
músculos que puede resultar en dislocación de articulaciones mayores y fracturas
de huesos largos y/o vertebras.
Cada víctima del choque eléctrico debe de ser valorada y manejada como un paciente
traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado.
Debe enfatizarse que la apariencia de las lesiones eléctricas no siempre pueden

visualizarse .Incluso si el examen físico pareciera que el paciente tuviera una lesión
térmica simple puede en realidad tener una lesión por conducción. Las lesiones
eléctricas pueden confundir hasta el médico más experimentado en quemaduras.
D. DESCARGA POR RAYO
El rayo ocurre principalmente en los meses de verano. El riesgo de lesión por rayo es
de uno en un millón por año en estados unidos. Las lesiones por rayo matan de 80 a
100 personas en estados unidos de forma anual y lesiona a 300 por año. Más del
70% de los sobrevivientes sufren complicaciones severas.
63
El rayo es una corriente eléctrica directa y un relámpago puede descargar 100 000
volts y 10 000 amperes. El golpe de un rayo a una persona es habitualmente fatal.
La mayoría de estas lesiones ocurren de forma indirecta cuando el relámpago se
descarga en un objeto cercano (como un árbol o un edificio) y viaja a través del aire
hacia la víctima. La corriente también puede golpear el suelo cerca de la víctima
(denominado como punto de golpe) y viajar a través del piso hacia la persona y eso se
llama punto potencial de descarga).Uno puede ser lesionado por el voltaje que
ocurre cuando el rayo golpea una fuente de poder o una red individual (aparato
eléctrico o teléfono) y la persona recibe la descarga.
La presentación de la lesión por rayo varía ampliamente, incluso en grupo de

personas que recibieron al mismo tiempo la descarga. El rayo causa inmediata
despolarización en el miocardio y pude requerir desfibrilador, en caso de asistolia. El
paro respiratorio es muy común, la corriente eléctrica puede inactivar temporalmente
el centro respiratorio del cerebro. Inmediatamente aplicar la RCP para salvar la vida.
Los sobrevivientes pueden presentar áreas del cuerpo con lesiones en la piel que
indican el flujo de la corriente .Una característica temporal en la piel son las figuras
de hoja de helecho o centelleo que es patognomónica de una lesión eléctrica, esto
normalmente ocurre en la primera hora de la lesión y persiste hasta 36 horas y esto
no está asociado con algún cambio patológico en la dermis o epidermis.
III. Tratamiento
¡ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO
SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA
La evaluación subsecuente de un paciente con lesión eléctrica es similar a otras

lesiones por quemadura. Buscar sitios de contacto y detectar evidencia de trauma
cerrado u otro trauma asociado. En resumen el monitoreo cardíaco debe ser iniciado
lo antes posible debido a una alta posibilidad de la arritmia.
A. REVISIÓN INICIAL
1. La revisión inicial esta descrita en el capítulo 2 que se llama Evaluación y

manejo inicial.
Mantener la vía aérea permeable con control de la columna cervical si se
sospecha de una caída o trauma. Debido a que hay una alta asociación con
lesión cervical en la que resulta contractura muscular se debe aplicar el
collarín.
2. Respiración y ventilación. Administre oxígeno 100 % con mascarilla.
3. Circulación y estado cardíaco. Aplicar monitor cardíaco y monitorizar arritmias
cardíacas. Insertar dos vías IV e iniciar fluidos de resucitación basados en la
edad. Los accesos de perfusión periférica y examinar quemaduras
circunferenciales. Obtener signos vitales iniciales.
4. Déficit neurológico e incapacidad neurológica. Determinar el nivel de conciencia.
Evaluar estado neurológico y cualquier deformidad craneal
5. Exposición y Control ambiental.
Parar el proceso de quemar, retirar toda ropa y metales y proteger al paciente
de la hipotermia.
64
B. EVALUACION SECUNDARIA
• Obtenga historia paciente usando AMPLIAT
• Efectúe examen físico de cabeza a pies
• Identifique todos puntos de contacto. Verifique manos, pies, cuidadosamente y
reevalué (el cuero cabelludo ya que oculta las lesiones).
• Determine la gravedad de quemado. Calcule la superficie corporal total quemada en
porcentaje SCTQ %. Evaluar la profundidad de la lesión
• Realizar detalladamente examen neurológico motor y sensitivo y documentar
cambios y tiempo. Estos eventos son importantes en la lesión eléctrica ya que existe
gran posibilidad de daño nervioso y síndrome compartamental con lesiones mínimas
cutáneas.
• Continuamente monitoree lesión oculta interna, fracturas / dislocaciones, y
evidencia de síndrome de compartamental.
• Administre medicamentos para el dolor y ansiedad.
C. REANIMACION
Iniciar prontamente la restitución de líquidos para mantener volumen urinario
alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromógenos en orina. Iniciar la
administración de fluidos con LR basado en la guía de líquidos del ABLS 2010.La
formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada visible. El volumen
de líquidos puede ser inadecuado si hay lesión muscular u otra lesión asociada.
• Inserte un catéter urinario.
• Administrar Ringer Lactato suficiente para mantener gasto urinario entre 75

a100ml por hora en adulto o 1 ml/kg/ hora en un niño.
• Si hay evidencia de hemocromógenos como mioglobina, la orina debe ser

mantenida entre 75 - 100 ml por hora hasta que la orina se aclare.
D. MONITOREO CARDÍACO
Las lesiones eléctricas pueden ocasionar arritmias cardíacas potencialmente fatales.
El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los pacientes con lesión
eléctrica de alto o bajo voltaje. Un electrocardiograma de 12 derivadas ayudará a
detectar cambios en el ritmo cardíaco. Mantener monitoreo cardíaco continuo en las
arritmias o ectopias son necesarios.
El monitoreo continuo no es requerido si hay un electrocardiograma normal, o no

hay historia de inconsciencia, paro cardíaco o ritmo
E.MANTENIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA
Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados de miembros lesionados,
debido a que pueden actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podría causar
isquemia vascular distal. Color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos
periféricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura
circunferencial, o con sitio de contacto eléctrico o examen neurológico anormal.
65
El flujo de sangre reducido indica el desarrollo de síndrome compartimental, este

puede ocurrir en una quemadura de tercer grado circunferencial y requerir de
procedimiento quirúrgico que es la dermotomia en un centro de quemados
Una quemadura de alto voltaje eléctrico frecuentemente lesiona músculos profundos

y hay edema debajo de la fascia muscular con interrupción de flujo sanguíneo de la
extremidad. La fasciotomía debe ser realizada por un cirujano experto y requiere de
un centro de quemados
F. SITUACIONES ESPECIALES:
EL PARO CARDÍACO Y/O RESPIRATORIO. EVALÚE SI HAY RIESGO DE FLUJO DE

CORRIENTE ELÉCTRICA EN LA ESCENA DE ACCIDENTE.NO SE CONVIERTA EN LA
SEGUNDA VÍCTIMA
Fibrilación ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los
lineamientos del curso soporte de vida cardíaco avanzado. La intubación
endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio,
traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello.
Pacientes con historia documentada de pérdida del conocimiento, arritmias antes o

después de la admisión a urgencias y documentada con electrocardiograma
anormal, deben ser admitido para monitoreo cardíaco (continuo).
Pacientes con lesión de bajo voltaje y electrocardiograma normal pueden ser

tratados en sala de quemados sin monitorización.
Lesiones de alto voltaje pueden resultar en lesiones extremas que provocan pérdida
de extremidades. Afortunadamente, con los avances en prótesis y rehabilitación,
muchos de los supervivientes pueden retornar a la vida funcional y emocional que
tenía antes de la quemadura.
IV. Referencias bibliográficas:

 Rouse RG, Dimick AR. El tratamiento de lesiones eléctricas comparado con
lesión de quemardura: una evaluación fisiopatologica y comparativa de
protocolos de manejo de pacientes. J Trauma 1978; 18(1):43-47.
 Spies C, Trohman RC. Revisión de artículos: electrocución y lesiones
eléctricas que amenazan la vida. Ann Int Med 2006; 145(7):531-537.
 National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. Chicago, IL:
 American Burn Association. 2009 (Version 5.0).
 Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Guía práctica clínica de manejo de lesión
eléctrica. J Burn Care Res 2006; 27 (4):439-447.
 Purdue FG, Arnoldo BD, Hunt JL. Lesiones eléctricas . In Herndon DM (ed)
 Total Burn Care, Third Ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007, pp 513-
 520.
 Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Evaluación de lesión por Rayo.
 Burns 3 (5):585-594
 Electrocution: http://www.merriamwebster.
 com/medlineplus/electrocution
 2011 ABLS Provider Manual Ch. 6 Electrical Injury 71
 2011 ABLS Provider Manual management Ch. 1 Introduction
66
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 7. Quemaduras Químicas

Objetivos:
Al terminar el capitulo el participante será capaz de:
 Enlistar las tres principales sustancias químicas que causan quemaduras

y su mecanismo de acción.
 Conocer el tratamiento inicial de quemaduras químicas.
 Enlistar los factores que contribuyen a la severidad en las quemaduras
químicas.
 Identificar y describir el tratamiento de quemaduras químicas especiales
incluyendo el ácido fluorhídrico, el fenol y la exposición al petróleo.
 Describir el manejo inicial de lesiones químicas en los ojos
I. Introducción
Hay más 500.000 productos químicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo más de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por
los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan
atención médica al año por haber sufrido quemaduras químicas. Las lesiones de
quemadura química representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de
quemaduras (1999-2008). Las quemaduras químicas son lesiones accidentales que
no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de
suicidio. Los productos químicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar
fácilmente y continúan causando daño por tiempo prolongado. La gravedad de una
quemadura química es reducida cuando se conoce la causa y se establece
tratamiento adecuado.
Los Productos químicos causan lesiones de cuatro maneras:

 Absorción a través de la piel y mucosas
 Ingestión
 Inhalación
 Combinación de cualquiera de los tres (escaldadura con sustancias químicas
en el agua.
Las quemaduras químicas son lesiones progresivas y a menudo es difícil determinar

la severidad de manera temprana durante el tratamiento.
Inicialmente la quemadura química puede ser superficial pero es engañosa porque se

profundiza fácilmente, cualquier paciente con quemaduras químicas debe ser
trasladado a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo.
67
II. Clasificación
Los productos químicos más comunes que causan quemaduras se dividen en tres
categorías: compuestos orgánicos, ácidos y álcalis (bases). Los ácidos y álcalis se
utilizan en detergentes, en la casa y en el trabajo. Los compuestos orgánicos,
incluidos derivados del petróleo, pueden ser tóxicos por vía tópica y sistémica.
A. Álcalis (AKA Bases. pH >7)
Álcalis, incluyendo lejía y otros cáusticos, pueden contener hidróxido o carbonato de

amonio, sodio, potasio, calcio, litio y bario. Se encuentran comúnmente en limpiadores
de horno, limpiadores de inodoros y drenajes, fertilizantes y limpiadores industriales,
removedores. En el cemento mojado el hidróxido de calcio hidratado forma un enlace
estructural con pH de 12 que puede causar quemaduras químicas severas. El
anhidrode aminíaco se utiliza como fertilizante y en la fabricación de metanfetamina.
Los álcalis dañan el tejido por desnaturalización de proteína y necrosis de
licuefacción. Este proceso permite la penetración más profunda del producto químico y
la progresión de la quemadura.
B. Ácidos (pH <7)
Los ácidos también son frecuentemente usados en el hogar y en la industria. Se

pueden encontrar en muchos productos domésticos. Ácido fluorhídrico, ácido
clorhídrico y ácido oxálico puede encontrarse en limpiadores de baño y con calcio
como disolventes de óxido. Ácido clorhídrico concentrado (muriático) es el producto
utilizado para piscinas y para limpieza de mampostería y ladrillo. Ácido sulfúrico
concentrado se utiliza en limpiadores de drenaje industrial y baterías de
automóviles. En la producción de cuero se produce por la acción de un ácido débil
en dermis animal (cuero crudo) en un proceso llamado bronceado. Los ácidos
dañan el tejido humano por precipitación de proteínas, coagulación y mecrosis,
causando una escara. La excepción es el ácido fluorhídrico, que se describe más
adelante.
C. Compuestos Orgánicos
Muchos compuestos orgánicos, fenoles, creosota y productos derivados del petróleo,

producen quemaduras químicas por contacto y toxicidad sistémica. Los fenoles
están presentes en gran variedad de desinfectantes. Petróleo, creosota, los
querosenos o gasolina, se utilizan en el hogar, la industria y la recreación.
Compuestos orgánicos causan daños cutáneos debido a su acción disolvente de la
grasa de las membranas celulares. Una vez absorbidos, pueden producir efectos
nocivos sobre los riñones y el hígado.
68
III. Factores que determinan la severidad
A. Gravedad de la lesión química
La gravedad de la lesión química esta relacionada con:

 Composición química del agente, el mecanismo de acción y la
concentración.
 Temperatura del agente.
 Volumen o cantidad del agente.
 Duración del contacto.
La concentración y la duración del contacto con el agente químico influye en la

profundidad de la lesión, el volumen del químico determina la superficie corporal
quemada. La temperatura afecta la velocidad a la que la sustancia reacciona con el
tejido. Los químicos en polvo deben ser cepillados de la ropa del paciente y de la piel
antes de irrigarlos. Irrigarlos de inmediato con agua disminuye la concentración y
duración del contacto, lo que reduce la severidad de la lesión. Debe utilizarse
abundante cantidad de agua para eliminar cualquier sustancia química del cuerpo.
El retraso en la eliminación del agente y la ropa contaminada, prolongan el daño a los

tejidos. Irrigar rápidamente con agua es útil para eliminar y diluir el producto
químico lo cual es vital para minimizar el daño. Retardar la reanimación contribuye a
dejar secuelas graves.
B. Quemaduras químicas en niños
Los pacientes pediátricos son más propensos a ingerir productos químicos que los
adultos. Los niños son menos capaces de metabolizar y eliminar los productos
químicos además, son más susceptibles de desarrollar daño al cerebro y órganos.
IX. Tratamiento
En el tratamiento de los pacientes con lesión química se debe de reforzar las técnicas
Universales de protección, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y
protección ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del
paciente contiene restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones simples
el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en víctima! La
descontaminación es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la víctima
evitar más daños y mejorar la recuperación, el retiro inmediato de la ropa
contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es
indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse según los
protocolos institucionales para evitar la contaminación secundaria a otros.
69
Cepille inmediatamente cualquier químico en polvo de la piel e inicie la irrigación

continua con abundante agua. Ninguna sustancia ha demostrado ser superior al
agua para el tratamiento inicial. La irrigación debe iniciarse desde la atención
prehospitalaria hasta la evaluación en la sala de urgencias del hospital. Esta
contraindicado neutralizar el químico debido a la generación de calor (reacción
exotérmica), que puede producir mayor destrucción tisular. La Irrigación debe
continuar en el hospital hasta que el paciente presente disminución de dolor o
ardor en la herida o hasta que sea evaluado en un centro de quemaduras. Si la
exposición a sustancias químicas afecta gran extensión del cuerpo, debe evitar que
se produzca hipotermia. Utilice agua tibia para irrigar si es posible y mantenga el
medio ambiente caliente.
Apoyar el "ABC" (vía aérea, respiración, circulación) es indispensable cuando el

paciente esta expuesto a agentes químicos volátiles como el amoníaco debido a que
puede tener severos efectos respiratorios. Es importante evaluar continuamente el
estado de las vías respiratorias del paciente y tratar rápidamente cualquier evidencia
de compromiso de las vías respiratorias .Se debe establecer acceso intravenoso en las
lesiones severas o extensas .se deben retirar los lentes de contacto, con o sin
quemaduras faciales, antes de que se desarrolle edema facial y periorbitario. Los
productos químicos también pueden adherirse a las lentes, prolongar la exposición al
químico y presentar más problemas. Después de iniciado el tratamiento inicial, es útil
identificar el agente causal y cualquier riesgo médico, incluida la posibilidad de
toxicidad sistémica. Sin embargo, la terapia inicial no debe retrasarse mientras se
identifica el agente. Un centro toxicológico puede ser útil para identificar el agente
activo en muchos productos comerciales (1-800-222-1222)
V. Quemaduras químicas especificas

A. Lesiones químicas en los ojos
Los álcalis causan lesiones químicas en los ojos con dos veces más frecuencia que
los ácidos y ocurren principalmente en adultos jóvenes, en accidentes y asaltos.
Los álcalis desnaturalizan las proteínas de los tejidos y hueso, por lo tanto
requieren de irrigación prolongada para diluir el químico y detener el daño en la
lesión. La irrigación con agua o solución salina es el tratamiento de emergencia y
de elección. Es obligado mantener la irrigación con agua en la sala de urgencias
para minimizar el daño del tejido. En el caso de una quemadura química al ojo,
llame a un oftalmólogo y continúe irrigando.
La mayoría de los pacientes que presentan quemadura de ojos por álcali tendrán
edema severo de los párpados. Para irrigar adecuadamente durante largo períodos
de tiempo, debe forzar la apertura de los párpados para permitir el lavado del ojo.
En la sala de urgencias, la irrigación debe realizarse mediante la colocación de
catéteres en el surco medial para la irrigación con solución salina. Esto permite
mantener irrigación prolongada sin escurrimiento de la solución en el ojo
opuesto.
70
Una alternativa es colocar, un catéter de irrigación (lente de Morgan) sobre el

globo ocular, debe ser muy precavido cuando realice este procedimiento debido a
que puede causar lesiones adicionales a los ojos , debe utilizar analgesia tópica
oftálmica.
Continúe la irrigación hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se
debe solicitar interconsulta de un oftalmólogo en el centro de quemaduras en
todas las lesiones por álcali.
B. Amoniaco Anhidro
Se utiliza como fertilizante, refrigerante industrial y en la fabricación de

metanfetamina. Es una base fuerte (pH 12) con olor penetrante. Reacciona con la
humedad del cuerpo como la axila o la ingle es corrosiva para los tejidos.
1. Exposición de la piel: Causa ampollas de la piel, su rápida vaporización

puede causar quemaduras por rápido enfriamiento.
2. Irritación de ojos: Son comunes puede causar irritación severa con

lesión corneal y deterioro permanente de la visión .Las lesiones en los ojos
requieren de irrigación prolongada evaluación de oftalmólogo.
3. Efectos respiratorios: Inhalación de amoniaco anhidro puede causar

lesiones graves en tracto respiratorio. Los efectos tardíos después de varias
horas incluyen edema severo de las vías respiratorias superiores e inferiores,
neumonitis química y edema pulmonar. En concentraciones elevadas, el
espasmo laríngeo puede provocar asfixia severa, en los niños, ancianos y
personas con problemas pulmonares concentraciones bajas causan daño
severo. Con hipoxemia y secreciones abundantes pueden requerir apoyo
ventilatorio.
Inmediatamente después de la exposición, debe retirarse toda la ropa

(incluyendo la ropa interior), zapatos y joyería deben desecharse con técnicas
universales de aislamiento y protección según. Los ojos y las zonas afectadas
deben estar irrigadas con agua durante 30 minutos por lo menos o cuanto
tiempo sea necesario para evitar profundice la lesión, además se previene la
necesidad de realizar injertos posteriores. Finalmente se debe eliminar por
completo el olor a amoníaco.
C. Ácido Fluorhídrico (HF)
Ácido fluorhídrico es un agente corrosivo utilizado en industria de grabado de vidrio,

teflón, limpiador de conductores, productos de limpieza del hogar e industriales,
removedor de óxido y a menudo se combina con otros agentes en estos productos. HF
puede causar daño a la piel y ojos, cuando es inhalado puede causar problemas
respiratorios. Aunque es un ácido débil, los iones de flúor son muy tóxicos. Exposición
a bajas concentraciones (menos 10%) causa dolor severo, después de 6 - 8 horas.
71
Altas concentraciones causan dolor intenso inmediato y necrosis de los tejidos. Como
el fluoruro rápidamente se une a calcio libre en la sangre, la muerte puede ocurrir por
hipocalcemia o puede producir arritmias cardíacas.
Después de la exposición al ácido fluorhídrico, debe retirarse toda la ropa incluida la

ropa interior además debe desecharse con medidas de seguridad. Las zonas afectadas
deben irrigarse con agua desde la escena del accidente y por lo menos 30 minutos,
después del agua debe aplicar gel tópico de calcio para neutralizar el fluoruro (una
ampolleta de 100mgs de gluconato de calcio en jalea de lubricante soluble en agua).
Esta es una de las raras excepciones donde un agente neutralizante se utiliza de manera
directa para el tratamiento. El gel se debe aplicar con guantes y debe evitar
propagación de fluoruro a otras partes del cuerpo o al personal. Esta mezcla de calcio
puede colocarse dentro de un guante quirúrgico para tratar lesiones de la mano. Los
pacientes con dolor persistente pueden requerir infusión intravenoso de calcio en un
centro de quemaduras con monitoreo continuo.
Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposición al químico fue en
elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Además
de calcio tópico, iniciar el monitoreo cardíaco y coloque un catéter intravenoso en
previsión de la infusión de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. El
Envio a un Centro de quemaduras es necesario, ya que la infusión de calcio es
agresivo y la escisión temprana de la herida pueden salvar vidas
D. Quemaduras por Fenol
Fenol, alcohol ácido con baja solubilidad en agua, se utiliza en desinfectantes,

solventes químicos y procesamiento de madera y plástico. Daña el tejido causando
necrosis por coagulación de las proteínas cutáneas. El tratamiento inicial consiste en
irrigar con abundante agua, seguido de limpieza con (PEG) al 50% de polietilenglicol o
alcohol etílico, que aumenta la solubilidad del fenol en el agua y permite la rápida
eliminación del compuesto. Las soluciones diluidas de fenol penetran la piel más
rápido que las soluciones concentradas, que forman una escara gruesa a través de
necrosis por coagulación.
E. Lesiones por petróleo (No quemaduras por Flama)
Gasolina y diesel son productos combustibles derivados de petróleo que pueden

causar daño tisular grave. El contacto prolongado con el producto puede producir (por
el proceso de deslipidación) lesiones en todo el espesor de la piel pero inicialmente
aparentan ser sólo de espesor parcial o segundo grado. La absorción del hidrocarburo
puede causar insuficiencia de órganos e incluso la muerte. Estas lesiones a menudo
ocurren junto con choques automovilísticos y tienden a identificarse tardíamente,
debido a la presencia de otras lesiones. Es importante buscar exposición de petróleo
en las extremidades inferiores, la espalda y las nalgas después de un accidente de
vehículo de motor.
72
La toxicidad sistémica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas con insuficiencia

pulmonar, insuficiencia hepática y renal. Dentro de las 24 horas, se elevan las
enzimas hepáticas y disminuye la diuresis. Los pacientes con estas lesiones requieren
traslado inmediato a un centro de quemaduras. Es importante recordar que ropa y
pertenencias que han estado expuestos al combustible son potencialmente
inflamables, deben mantenerse alejado de cualquier fuente de ignición y desecharse
adecuadamente.
F. Quemaduras asociadas con Incendios y explosiones en laboratorios

de Metanfetaminas.
Quemaduras asociadas con explosiones de laboratorio de metanfetamina (meth)

plantean riesgos adicionales. Hay muchos productos químicos peligrosos implicados en
la producción de metanfetamina (pseudoefedrina, yodo, fósforo rojo, éter, ácido
clorhídrico, hidróxido de sodio, metanol). Los pacientes involucrados en estos incidentes
son menos veraces sobre las circunstancias de la lesión, mencionan solo que
estuvieron involucrados en "fuego" de algún tipo. En la evaluación, el patrón de
lesiones es inconsistente con la historia que se informa.
El paciente puede presentar quemaduras graves que parecen quemaduras térmicas o

llama pero en realidad son combinación de lesiones de llama y productos químicos. El
paciente puede estar taquicárdico (más de lo esperado para una quemadura de tamaño
similar), con hipertermia y extremadamente agitado o paranoico.
Si existe la posibilidad de que el paciente participo en una explosión del laboratorio

de metanfetamina, el tratamiento debe incluir cuidados universales de protección,
descontaminación de la piel y ojos, eliminación adecuada de la ropa y pertenencias
contaminadas y tratamiento de las lesiones térmicas.
G. Agentes Químicos de Guerra
El uso de productos químicos en la guerra se ha practicado durante cientos de años. En la I

guerra mundial los agentes químicos desempeñaron un importante papel en la morbilidad y
también han sido utilizados en ataques terroristas. Los agentes utilizados en la guerra química
pueden dividirse en varias categorías: Vesicantes arsenicales, como agentes mostaza y lewisita
cloro en estado gaseoso ,agentes neurotóxico como el gas sarín.
Estos productos químicos pueden producir toxicidad sistémica y cutánea, incluyendo

daños pulmonares, hepáticos y neurológicos. El tratamiento de las víctimas de los
ataques de guerra debe ser el mismo que para los otros agentes químicos:
Precauciones universales de protección, eliminación de ropa, zapatos y joyería e
irrigación con abundante agua. Los pacientes con compromiso respiratorio deben ser
intubados si es necesario. Con el fin de evitar lesiones a los proveedores de atención
médica y contaminación ambiental en los casos de gran número de víctimas, se debe
establecer un espacio único para el aislamiento de equipo y ropa contaminada. Los
agentes utilizados en los ataques químicos frecuentemente tienen morbilidad y
toxicidad a corto y largo plazo. Póngase en contacto con la línea de Control de
envenenamientos al 800-222-1222 para un tratamiento específico para estos agentes
químicos.
73
VI. Resumen
Las quemaduras químicas constituyen un grupo especial de lesiones y requieren

referencia a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo. Las
personas que atiendan a pacientes expuestos a agentes químicos deberán utilizar
siempre ropa de protección para evitar el contacto personal con el producto químico.
Para limitar el daño al tejido, se debe eliminar inmediatamente el agente y ropa

contaminada, seguida de irrigación copiosa con agua la cual debe continuarse hasta
que se alivie el dolor o el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras.
Quemaduras por amoníaco de ácido fluorhídrico, fenol y petróleo, así como cualquier
daño químico al ojo, requieren consideraciones especiales. Seguir estos principios
básicos de tratamiento puede disminuir74
considerablemente la morbilidad del paciente
después de una lesión química.
VII. Referencias Seleccionadas

Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA. Hydrofluoric acid burns: a review. Burns
1995; 21:483-493. (A review of hydrofluoric acid burn physiology andmanagement.)
Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology

and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41:275-313. (A review of ocular chemical
burn management.)
Smith KJ. The prevention and treatment of cutaneous injury secondary to

chemical warfare agents. Dermatol Clin 1999;17:41-60. (A review of chemical
burn management secondary to warfare related agents.)
Anhydrous Ammonia Material Safety Data Sheet.

http://www.tannerind.com/anhydrous'msds.html. Accessed November 2011
Hydroflouric Acid Material Safety Data Sheet.

http://www.honeywell.com/sites/docs/D5A9G5Q9KLOG7PPCOK2TL3RYO4
HKUBEZU0803114619616.pdf. Accessed November 2011
74
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 8. Quemaduras en Pediatría

Objetivos:
Al completar esta lectura, el participante será capaz:

 Describir las diferencias entre niños y adultos con respecto a talla,
superficie corporal y espesor de la piel.
 Identificar como las diferencias en la fisiopatología pediátrica influye en el
tratamiento de una quemadura.
 Discutir los principios del manejo de vía aérea en niños con
lesión por inhalación.
 Describir los requerimientos de los líquidos de restitución para niños
con quemaduras.
 Enlistar los signos de abuso en niños.
I. Introducción
Para los propósitos del ABLS, niños son definidos del nacimiento a los 14 años de
edad. Cada año más de 1000 niños mueren por lesiones por quemadura e incendios
en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte
accidental en los hogares. Los niños menores de 5 años tienen más riesgo de morir por
lesiones en incendios, su muerte es 2 veces más que el promedio nacional. La principal
causa de muerte en menores de 5 años es por fuego (ocasionado por ellos mismos o
por otros niños).
En promedio, cada año; 116000 niños menores de 14 años de edad presentan

quemaduras graves. En Estados Unidos las quemaduras por escaldadura por agua,
comida o bebidas calientes son las lesiones térmicas más comunes en niños menores
de 3 años. Las quemaduras por escaldadura son también las prevalentes en casos de
abuso o maltrato en niños. Las quemaduras por fuego son más comunes en niños
mayores.
75
II. Fisiopatología.
A. Área de superficie corporal.
Los niños y jóvenes tienen un superficie corporal relativamente mayor por unidad de
peso corporal. Por ejemplo; un niño de 7 kg, es sólo una décima parte de un adulto de
70 kg, pero es la tercera parte de su área de superficie corporal. La superficie corporal
mayor en los niños genera mayor área de contacto con el medio ambiente con más
pérdida de agua por evaporación por unidad de peso que el adulto; por consiguiente,
los niños requieren más líquidos que los adultos en la reanimación por unidad de
peso. La relación entre superficie y peso se unifican a los 15 años de edad (mismo
que en el adulto).
Debido a que el área de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una
plancha caliente pueden producir mayor superficie corporal quemada en un niño que
en un adulto.
B. Regulación de la Temperatura.
La regulación de la temperatura en lactantes y niños también se ve afectada por la

mayor superficie corporal, a mayor área de superficie corporal expuesta por unidad de
peso corporal, después de una lesión por quemadura en niños, habrá mayor pérdida
de calor de éstas áreas. La capacidad de generar calor por temblor se encuentra
limitada por la pequeña masa corporal. La regulación de temperatura en niños
menores de 6 meses depende menos del temblor y más de los procesos metabólicos
intrínsecos y de la temperatura del medioambiente. Los niños mayores generan calor
por temblor.
C. Espesor de la Piel y Profundidad de la Quemadura.
Los niños menores de 2 años tienen piel más delgada que los adultos y son propensos
a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duración de exposición.
La exposición de tejidos a temperaturas menores 111°F (43.5°C) pueden ser tolerados
por períodos prolongados tanto en niños como adultos. En adultos, una exposición a
130°F (54°C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a que la dermis es más
delgada en niños, una exposición de 130°F (54°C) requiere 10 segundos para producir
una lesión de espesor total. A 140°F (60°C) (temperatura habitual de los calentadores
caseros) ocurre una destrucción tisular en 5 segundos en adultos y en 3 segundos en
niños. A 160°F (71°C) una quemadura de espesor total es casi instantánea. Es por esto
que el agua caliente no debe estar a más de 120°F.
76
Relación entre Tiempo y Temperatura Aproximados para Producir Quemaduras

Graves en Niños.
Temperatura de Agua Tiempo para producir una Quemadura de 3er Grado
100o F 37o C Temperatura segura para la bañera
120o F 48oC 5 minutos
124o F 51o C 3 minutos
127o F 52o C 1 minuto
133o F 56o C 15 segundos
140o F 6 0o C 5 segundos
148o F 64o C 2 segundos
155o F 68o C 1 segundo
Temperatura aproximada a la que se encuentran frecuentemente los Líquidos

Calientes.
102-104o F 38.9-40O C Spa/Jacuzzi
119o F 48.3O C Dolor en adultos
120o F 48.9O C Agua calentada en calentador
175-185o F 79.4-85O C Comida Rápida / café
212o F 100O C Agua hervida
300-500o F 148.9- 260O C Grasa líquida
III. Valoración Inicial y Manejo.

A. Revisión Primaria/ Secundaria y Manejo.
La revisión primaria y secundaria de los pacientes pediátricos sigue el mismo formato
como en los adultos (descrita en el Capítulo 2, Valoración Inicial y Manejo) Los
pacientes pediátricos tienen consideraciones especiales que serán cubiertas en este
capítulo.
1. Vía Aérea con Protección de Columna Cervical.
Las consideraciones fundamentales de lesiones térmicas de vía aérea han sido

discutidas en el capítulo 3, Manejo de Vía Aérea y Lesión por Inhalación. El edema
condiciona obstrucción de la vía aérea. Al ser más pequeña la vía aérea de los niños
que la de los adultos, menor edema desarrolla obstrucción. Los signos sutiles
incluyen: ronquera, aumento del esfuerzo respiratorio, taquipnea y por último el
uso de músculos accesorios. La intubación endotraqueal está indicada en bebés y
niños con dificultad respiratoria o compromiso de la vía aérea por edema que
involucra la glotis y la vía aérea superior. En niños con quemaduras extensas es
más probable que requieran intubación debido al diámetro pequeño de la vía aérea
y los altos volúmenes de líquidos durante la reanimación. Las quemaduras de cara
también incrementan el riesgo de edema de vía aérea.
77
La intubación debe ser realizada por alguien con experiencia en el manejo de la vía
aérea de niños debido a las diferencias anatómicas entre niños y adultos. La laringe de
los niños está localizada más cefálica (anterior) y la glotis más angulada y más anterior
que en los adultos. Estas diferencias anatómicas hacen la intubación por un inexperto
más difícil. El diámetro de las narinas o del dedo meñique puede ser usado para
calcular el tamaño del tubo endotraqueal. Una alternativa para estimar el
tamaño del tubo endotraqueal es el uso de la siguiente fórmula (16 + edad en
años/4). Recuerda que el punto más estrecho de la vía aérea pediátrica es el
cricoides y no la glotis. Después de la intubación esto es una herramienta útil para
escuchar una fuga de aire y así garantizar la localización correcta del tubo y ambos
pulmones se encuentran bien ventilados.
Cricotiroidectomía raramente está indicada en bebes y niños. Una aguja larga a

través de la membrana cricotiroidea puede ser usada para una expansión oportuna
de la vía aérea. Después de la intubación es recomendable colocar una sonda
nasogástrica. Frecuentemente los niños e infantes tragan aire cuando lloran,
resultando distensión gástrica que puede dañar la ventilación. La sonda
nasogástrica puede ser una herramienta útil para la descompresión gástrica.
Comparación de Diámetros de Vía Aérea
(Resistencia l/radio4
Niños:
Diámetro vía aérea 4 mm
 1 mm edema = incremento resistencia 16X

 75% disminución diámetro vía aérea
 Como si un adulto, con la nariz tapada, tratara de respirar a través de un popote angosto (como
los que se usan para revolver el café)
o Llorando empeora.
Adultos:
Diámetro vía aérea 8 mm
 1 mm edema = incremento de la Resistencia sólo 3X
 Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a través de un popote
2. Respiración y Ventilación.
Los niños pueden tener pocos signos radiográficos o físicos de lesión pulmonar en
las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes pediátricos
con sospecha de lesión por inhalación deben ser preparados para transferencia
inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los niños tienen un tórax más
débil que los adultos y tienden a usar los músculos abdominales para respirar. Es
esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una
radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo endotraqueal. Es
importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica estén asegurado.
78
Un niño podría tener la cabecera elevada a 30 grados a menos que este contraindicada
por alguna lesión asociada o condición médica. La elevación de la cabeza facilita la
apertura de la vía aérea y disminuye el edema cerebral.
3. Circulación y Estado Cardíaco.
Niños e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser
hospitalizados en un Centro de Quemados. Después de asegurar la vía aérea, las
medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocación de acceso venoso y
administración de líquidos intravenosos. La demora en los líquidos de resucitación puede
ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada.
Como en los pacientes adultos quemados, RL es el líquido de resucitación de elección,

excepto en pacientes menores de 10kg de peso, en los cuales el líquido de resucitación de
elección es D5RL. Se insertan catéteres intravenosos. Durante la atención pre
hospitalaria y evaluación primaria se calcula el porcentaje de área corporal quemada y
el peso del paciente en kg se obtiene durante la evaluación secundaria, los líquidos de
resucitación estimados se inician de la siguiente forma:
Menores 5 años: 125 ml RL por hora

6 – 14 años: 250 ml RL por hora
Los catéteres intravenosos pueden ser insertados percutáneos o por venodisección. Es

importante colocar una línea de manera temprana ya que una vez instalado el estado
de choque puede ser difícil colocar un catéter. Con la venodisección se garantiza el
acceso venoso y se eliminan futuros intentos. En pacientes con quemaduras extensas
puede colocarse el catéter venoso incluso en piel quemada. Se prefieren accesos
vasculares periféricos. La cateterización de la vena femoral es segura en niños con
quemaduras extensas.
Acceso intraóseo (IO) puede salvar la vida en niños con quemaduras extensas, pero sólo
está indicado cuando no ha sido posible colocar una línea intravenosa para el traslado
interhospitalario. El síndrome compartamental en una extremidad resulta de perder
una línea intraósea, además ésta debe retirarse en cuanto se coloque un acceso
intravenoso.
4. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidades.
Todos los niños necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurológico
como se describe en el capítulo 2, Evaluación Inicial y Manejo. Hipoglicemia e hipoxia
frecuentemente se manifiestan como agitación y confusión en niños. Esto es
importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que
los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.
79
5. Exposición, Examen y Control del Medioambiente.
Dentro del manejo de la quemadura se debe incluir detener el proceso de

quemadura, quitar toda la ropa, pañal, zapatos, joyas para examinar y determinar
la extensión de superficie corporal quemada. Los niños deben examinarse para
evaluar alguna lesión asociada o pre existente.
Cubrir las áreas quemadas con sábanas limpias y secas. Vendajes con
antimicrobianos tópicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el
tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para
conservar calor corporal, incluyendo coberturas térmicas. Debido a la gran
superficie corporal de la cabeza en infantes y niños, esta debe cubrirse para
conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del niño
con superficie corporal quemada extensa.
B. Evaluación Secundaria.
La evaluación secundaria no debe realizarse sin haber completado la evaluación

primaria y después de establecer las medidas de resucitación. Una evaluación
secundaria implica:
1. Historia
Circunstancias del accidente y primeros auxilios administrados.

En pacientes femeninos adolescentes quizás sea necesario preguntar sobre
embarazo, dependiendo de las circunstancias.
Determinar la exposición a enfermedades transmisibles. Enfermedades
transmisibles como varicela quizás compliquen la recuperación y
representen un riesgo para otros pacientes y para el personal de salud.
Completar la evaluación de cabeza a pies del paciente.
Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada.
Calcular los líquidos usando la Fórmula de Resucitación de Líquidos, Inserción
de Catéteres y Sondas ABLS 2010.
Laboratorios y Rayos X.
Monitorización de líquidos de resucitación.
Manejo de dolor y ansiedad Soporte Psicosocial
Cuidado de la lesión
Usar la misma nemotecnia, AMPLIAT, discutida en el Capítulo 2, Evaluación

Inicial y Manejo, para obtener una historia del niño. Lo siguiente necesita
consideraciones especiales: los eventos que llevaron a la lesión térmica y la historia
médica pasada. Estos son datos extremadamente importantes en la evaluación inicial
de los niños e infantes. Cuando el niño no es capaz de proporcionar datos una niñera
puede dar la historia. Checar el estado de tétanos, revisar la historia de salud para
determinar el estado de inmunizaciones y la exposición a enfermedades
transmisibles como varicela.
80
Debe considerarse la posibilidad de maltrato particularmente en niños menores de 4

años. Un dato clave es cuando el modelo de quemadura no corresponde a la
descripción del mecanismo de quemadura.
Otro aspecto importante de la historia de lesión en el niño es que el tipo de

quemadura no corresponde con el desarrollo del niño de acuerdo a la edad.
Los infantes son incapaces de escapar de una fuente de calor y desarrollan
quemaduras profundas y extensas. Los niños pequeños tienden a explorar el
medioambiente con manos y boca. Los reflejos para retirarse de una
superficie caliente no han sido desarro llados y tienden a presentar las
quemaduras en palmas y dedos, al tocar o sostener estas superf icies. Los
niños pequeños presentan quemaduras en comisura labial cuando mastican
cables eléctricos. El período de adiestramiento para ir al baño es el período
de mayor riesgo para quemaduras por inmersión asociadas con maltrato .
Los chicos maduros tienden a aumentar sus riesgos conductuales y
tienden a sufrir quemaduras por fuego al jugar con fósforos, luces y
aceleradores. Algunos adolescentes tienen riesgo de q uemadura por
presiones, y en esta edad aumentan los suicidios.
2. Cálculo del Porcentaje de Superficie Corporal Quemada
La “Regla de los Nueves” es de menor valor en la estimación de la extensión de

quemadura en los niños ya que la cabeza es relativamente más grande y las piernas
más pequeñas. Cabeza y cuello representan 18% superficie corporal, 2 veces el
valor del adulto. Cada extremidad inferior representa 14% de la superficie corporal
en infantes. De acuerdo a la edad, cada año y medio se disminuye 1% de la cabeza y se
aumenta 0.5% a cada pierna. Alrededor de los 15 años los niños adquieren la
misma relación entre superficie y peso como el adulto. El esquema de Lund y
Browder es una herramienta útil para determinar la extensión de quemadura y para
calcular el porcentaje de quemadura en las diferentes edades.
81
Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del capítulo 2, “Evaluación
Inicial y Manejo”.
Sólo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los cálculos de requerimientos de
líquidos.
3. Estimación de Quemaduras dispersas o

extensiones limitadas
El tamaño de la mano del paciente (incluyendo los dedos)
representa aproximadamente el 1% del total de su
superficie corporal. Así mismo, el tamaño de la mano del
paciente puede ser usado para estimar la extensión de
quemaduras irregulares o dispersas.
4. Líquidos de Resucitación
En niños, la hipoglicemia puede desarrollarse debido a las reservas limitadas de

glucógeno; así mismo, los niveles de glucosa deben monitorizarse estrechamente.
Niños con peso menor a 10kg deben recibir D5RL para su resucitación.
82
Los requerimientos de líquidos usados en la Fórmula de Líquidos de Resucitación del

ABLS 2010 para niños quemados son similares a los cálculos para adultos, con una
excepción: usar 3 ml x kg x % SCQ. Los líquidos de resucitación son los necesarios
para remplazar los líquidos perdidos como resultado de una quemadura. Este es el
líquido que se reajusta durante la resucitación.
Al iniciar los líquidos de resucitación en bebés y niños pueden ser calculados usando la
siguiente fórmula:
A. La Velocidad de los Líquidos de Resucitación:

Volumen total (ml) se da para las primeras 24 horas post quemadura es 3 ml RL x peso
(kg) x superficie corporal quemada (SCQ)
La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas
Así mismo, el volumen total de líquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso (kg) x SCQ]
se divide en 2
Iniciando la velocidad de líquidos por hora para las primeras 8 horas
(dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se da la mitad
inicial del volumen dividido entre 16.
Ejemplo de Cálculo de Líquidos Pediátricos:

Requerimientos de líquidos iniciales en un niño de23 kg con una quemadura de espesor
total del 20% SCQ:
Líquidos de Resucitación: RL
 Volumen Total de Resucitación para las primeras24 horas post quemadura:
3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato)
 La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml
 Iniciando a una velocidad de resucitación por hora (dividir en
8): 690/8 = 86.25 ml/hr
 Regulando estos líquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora
Es importante recordar que las fórmulas de resucitación son estimadas. La respuesta

a la terapia líquida determina la velocidad y el volumen de administración de líquidos.
Es necesaria una sonda urinaria para monitorizar la efectividad de los líquidos de
resucitación. En niños con peso menor a 40kg los líquidos de resucitación adecuados
son el resultado de mantener un flujo urinario promedio de 1 ml/kg/hr. En niños
con peso mayor a 40 kg, deben mantener un flujo urinario de 0.5 ml/kg/hr. Volumenes
urinarios mayores o menores requieren ajustar la velocidad de infusión de los líquidos de
resucitación.
83
Sólo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los
cálculos. Además del flujo urinario, se debe incluir en la monitorización el
sensorio, pH sanguíneo, y la circulación periférica. Retraso en la resucitación,
sub estimación de los requerimientos de líquidos y sobre estimación pueden
aumentar la mortalidad. Después de iniciar líquidos, consultar con el Centro de
Quemados para calcular los siguientes requerimientos de líquidos.
IV. Escarotomía
La escarotomía en niños puede ser necesaria para aliviar el síndrome
compartamental de las extremidades, tórax o abdomen. Rara vez, son requeridas
como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la técnica de escarotomía se
describe en el capítulo 5, Manejo de la Quemadura. El deterioro vascular ocurre en
quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clásicas son: dolor,
parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente
tardíos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la
escarotomía. En suma, la escarotomía, fasciotomía pueden ser necesarios debido al
tamaño pequeño del compartimiento de cada extremidad en los niños, pero debe ser
realizado sólo después de consultar con el Centro de Quemados.
La pared torácica de los niños es más débil que en los adultos. Consecuentemente edema
y efectos restrictivos de una quemadura circular en tórax pueden cansar rápidamente al
niño. Si esto ocurre puede requerir una escarotomía. Las incisiones se realizan a lo largo
de la línea axilar anterior extendiéndose a la pared abdominal y se une por una línea
transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir síndrome compartamental
abdominal en niños. Este síndrome se reconoce por disminución de la producción
urinaria a pesar de la resucitación agresiva y ocurre en la fase de inestabilidad
hemodinámica y disminuye la presión inspiratoria pico. Contactar el Centro de Quemados
si presentan estos problemas.
V. Quemaduras en niños por Maltrato.
Los niños quemados particularmente menores de 4 años de edad, deben ser

evaluados por abuso y negligencia. Las quemaduras por escaldadura son más
frecuentemente causadas por abuso o maltrato, los niños también son lesionados
por contacto con objetos calientes o fuego. Las quemaduras por escaldadura, quizás
son debidas a inmersión en líquidos calientes en la tina para baño o líquidos
calientes vertidos.
84
Documentación, es esencial incluir fotografías.
Si se sospecha abuso o negligencia en los niños, los pediatras y cuidadores

de niños deben ser consultados para determinar la historia de salud exacta.
Preguntar si es posible sobre los cuidados pre hospitalar ios. En caso de
sospecha de abuso en niños es mandatorio siempre reportar en cada estado
de Estados Unidos. Si el niño va a ser trasladado a un Centro de Quemados
el hospital de atención inicial debe comenzar el proceso de reporte.
En orden para detectar cada evento, el examen físico y personal deben tener un alto nivel
de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando:
El modelo de lesión no es compatible con la historia dada.

La “historia” cambia entre individuos o con el tiempo.
Un hermano joven es culpado de la quemadura.
Los cuidadores estaban ausentes durante la lesión.
Las líneas de demarcación entre la piel sana y la piel lesionada son rectas
y lisas o cuando las lesiones son en “guante” o en “calcetín”.
Tardanza entre la quemadura y la búsqueda de tratamiento.
Los cuidadores están más preocupados por si mismos que por los niños.
El niño aparece inusualmente pasivo cuando se realizan procedimientos
dolorosos.
Tiene quemaduras de diferentes edades.
Tiene otro tipo de lesiones.
Hermanos menores tienen lesiones similares.
El niño tiene signos de negligencia tales como: falta de limpieza,
malnutrición, pobre dentición.
Hay historia de reportes previos al Servicio de Protección de niños.
VI. Prevención de Quemaduras Pediátricas.

Casi siempre las quemaduras pediátricas pueden ser prevenidas! Aunque el curso ABLS no
enseña seguridad del fuego y prevención de quemaduras, la ABA considera que todos los
proveedores de salud juegan un papel en la mitigación del fuego, lesiones por quemadura y
muertes.
Los tópicos de prevención incluyen:

 Prevención de escaldadura
 Escaldadura por agua
 Escaldadura por comida y bebidas calientes
 Flama
 Alarmas para humo y salidas de emergencia
85
El material de Seguridad de Fuego y Prevención de Quemaduras están disponibles

para todos los miembros de la familia y pueden encontrarse en
http://www.ameriburn.org/prevention.php. Estos programas de Prevención fueron
desarrollados para la educación de la comunidad e iniciativas de campañas
disponibles en presentación con el soporte de grandes formas de administración de
Fuego en Estados Unidos, Agencia de Manejo de Emergencia Federal, Departamento
de Seguridad para Hogares con fondos apropiados para el Congreso de USA bajo la
asistencia de pilotos. Estas campañas disponibles en presentación de tópicos incluye:
 Prevención escaldaduras
 Seguridad Eléctrica
 Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores
 Seguridad del Hogar
 Seguridad en Gasolina
 Seguridad en Quemaduras en Verano
VII. Criterios de Transferencia.

Niños e infantes con quemaduras de espesor total, quemaduras de cara, manos,
pies, genitales y periné, lesiones por inhalación, quemaduras eléctricas, químicas
deben referirse a un Centro de Quemados. Todos los pacientes pediátricos con
quemaduras del 10% de superficie corporal o más se deben transferir a un
Centro de Quemados. Niños quemados en un hospital sin personal calificado o
equipo adecuado para el cuidado de ellos deben transferirse a un Centro de
Quemados. (Para una lista completa de los criterios de referencia a un Centro de
Quemados, ver capítulo 9, Estabilización, Transferencia y Transporte).
VIII. Resumen
El Manejo de emergencia de cada paciente pediátrico requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relación de la edad específica entre área de
superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitución de líquidos . El
conocimiento de la fisiología y los cambios de acuerdo a la edad son importantes
para planear el tratamiento de los niños quemados. Es muy importante conocer
los factores que influyen en las necesidades de cuidados de niños quemados
como:
Piel delgada; que hace una determinación inicial difícil de la severidad de la
quemadura.
Capacidad débil de regulación térmica, que lleva a hipotermia.
Reservas de glucógeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia.
Posibilidad de abuso o negligencia en niños.
86
IX. Referencias Seleccionadas
Benjamin D, Herndon DN. Special considerations of age: the pediatric

burned patient. In Herndon D, Ed Total Burn Care, 2nd Ed. New York: WB
.
Saunders; 2002; 427'38.
Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through

reintegration—part 1 Cur Prob Ped. 1998; 28:105'27 (part 2) 1998; 28:139'
67. (A comprehensive review of burn injury management in children.)
National Fire Protection Association www.nfpa.org
Mortiz AR, Herriques FC Jr. Studies of thermal injuries: II The relative

importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous
burns. AM J Pathol 1947; 23:659'720
Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in
children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002;
8:38-41.
http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact'
sheet.html
American Burn Association. Prevention Information developed under a

grant from the US Fire Administration, Federal Emergency Management
Agency http://www.ameriburn.org/prevention.php.
,
87
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 9. Estabilización, Transferencia y

Transporte
Objetivos:
Al término de la lección el participante será capaz de:
 Identificar el criterio establecido por la American Burn Association (ABA)

paralas lesiones de quemadura que requieren de traslado a un centro para
quemados.
 Describir la estabilización previa al traslado
 Describir los procedimientos de transferencia
I. Introducción
Los pacientes con compromiso de la vía aérea, lesión por quemadura eléctrica,
química o térmica requieren una evaluación inmediata y estabilización en el hospital
apropiado más cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluación
primaria y secundaria, así como verificar si el paciente requiere un posible traslado a
un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestación
de trauma múltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones
asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer
al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de
manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de
transferencia previos.
II. Criterios ABA de Referencia a Centro para Quemados

La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas
que requieren de traslado a un centro para quemados. La unidad de quemados
puede tratar adultos, niños o ambos Las lesiones por quemadura que deben ser
referidas a una unidad de quemaduras incluyen las siguientes:
 Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie

corporal total.
 Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, periné o
articulaciones mayores.
 Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
 Quemaduras eléctricas, incluyendo las causadas por rayos.
 Quemaduras químicas.
 Lesión por inhalación.
88
Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que

pueden complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
Todo paciente con quemaduras y trauma asociado (como fracturas) en el cual la
lesión por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En los
casos en los cuales el trauma constituye el riesgo mayor y más inmediato, el paciente
puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser trasladado
al centro para quemados. Es necesario el juicio médico en tales situaciones y debe
concertarse con el plan regional de control médico y protocolos de triage.
Niños quemados que se encuentran en hospitales que carecen de personal calificado

o equipo adecuado para el cuidado de menores.
Lesión por quemaduras en pacientes que requiere intervenciones especiales sociales,

emocionales y de rehabilitación.
Los pacientes en los extremos de la vida están sujetos a respuestas fisiológicas variables
cuando sufren una lesión térmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son
menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo,
utilizando médicos, personal de enfermería, psicólogos, nutriólogos, trabajadores sociales y
terapistas físicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones
mayores por quemadura y lesiones eléctricas.
III. Estabilización y Preparación para la Transferencia a un

Centro para Quemados.
Una vez tomada la decisión de transferir a un paciente quemado, es esencial que el
paciente sea adecuadamente estabilizado previo al proceso de traslado. Los
principios de estabilización son implementados durante la evaluación primaria y
secundaria de la siguiente manera.
A. Aislamiento de Substancias corporales (medidas universales)
Previo al inicio de la atención de un paciente quemado, es importante que los

profesionales de la salud tomen precauciones para reducir su propio riesgo a exponerse a
substancias potencialmente infecciones y/o contaminación química. Los dispositivos para
aislar el cuerpo incluyen guantes, protección ocular (gogles), batas y protección
respiratoria. El nivel de la protección utilizada estará determinada por la presentación del
paciente, riesgo de exposición a líquidos corporales y patógenos de transmisión aérea y/o
exposición química.
B. Evaluación Inicial
Durante la evaluación primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las
extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.
89
1. Mantener la Vía Aérea con Protección Cervical
Debe ser evaluada la vía aérea darse manejo adecuado inmediatamente. Se debe
administrar oxígeno al 100 % mediante mascarilla con reservorio no recirculante a
todos los pacientes con quemaduras serias y/o sospecha de lesión por inhalación. En
caso de estar indicada, debe realizarse una intubación.
Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que

flexione o extienda el cuello. La inmovilización alineada se realiza durante la
evaluación inicial, en general y durante la intubación endotraqueal en lo particular,
sobre todo en aquellos pacientes en los que se sospecha lesión medular con base al
mecanismo de lesión o en los que se detecta un estado de alerta alterado.
2. Respiración y Ventilación
La ventilación requiere del adecuado funcionamiento de los pulmones, de la pared

torácica y el diafragma. Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco
y cuello, así como del abdomen en niños, pueden comprometer la ventilación y deben
ser monitorizadas muy de cerca. Es importante reconocer que la dificultad
respiratoria puede ser debido a una condición independiente de la quemadura tal
como una condición médica prexistente o neumotórax debido a un trauma asociado.
3. Circulación y Estado Cardiaco (hemodinámico)
Una lesión térmica mayor provoca un desplazamiento predecible del líquido del
espacio intravascular. La evaluación de la adecuada condición circulatoria incluye la
valoración de la tensión arterial, frecuencia de pulso y color de la piel (piel no
quemada). Se deben obtener los signos vitales basales durante la evaluación primaria
y deben ser monitorizados durante la atención y traslado del paciente.
Se debe colocar un acceso venoso con un catéter de gran calibre e iniciar la

administración de líquidos de reanimación, utilizando RL. En quemaduras mayores
al 30 % de la SCTQ se deben colocar dos catéteres. Durante la evaluación primaria la
velocidad de infusión se debe basar en la edad del paciente como sigue:
5 años de edad o menos: 125 ml RL/hora

6 – 14 años de edad: 250 ml RL/hora
15 años de edad o más: 500 ml RL/hora
Se debe realizar una evaluación frecuente de la circulación periférica, especialmente

en las áreas con quemaduras circunferenciales de las extremidades. Es posible que sea
necesario realizar una escarotomía.
90
4. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa Típicamente

los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En caso contrario
considerar lesiones asociadas como intoxicación por monóxido de carbono /
intoxicación con cianuro, abuso de substancias, hipoxia o condiciones médicas
prexistentes. Evaluar cualquier deformidad severa que se haya generado por
trauma asociado.
5. Exposición con Control del Ambiente
Exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores asociadas y

mantener en un ambiente cálido.
El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar la

quemadura brevemente (3 – 5 minutos) con agua templada mas no fría, en caso de
quemaduras térmicas. Retirar toda la ropa, joyeríapiercings ,corporales, zapatos y
pañales para completar la revisión primaria. Si se adhirió algún material a la piel,
detener el proceso de quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de
la zona para remover la mayor porción posible.
En caso de quemadura con químicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies,
cepillar los químicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades
abundantes de agua.
Es una prioridad es mantener la temperatura central del paciente. El vehículo

prehospitalario que transporta al paciente y la sala de tratamiento deben ser
calentadas. Tan pronto que se haya concluido con la evacuación inicial, el paciente
debe ser cubierto con paños secos y cobertores para evitar la hipotermia.
C. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión
primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluación secundaria comprende:
Historia
Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Cálculo de los líquidos según la Formula ABLS 2010 de Reanimación
Inserción de líneas y tubos
Laboratorios y rayos-X
Monitoreo y la reanimación con líquidos
Manejo del dolor y la ansiedad
Apoyo psicológico
Manejo de la lesión
91
1. Historia . Utilizando el acrónimo AMPLIAT obtener la siguiente historia:
A: Alergias. Drogas y ambiente

M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicación, herbal y remedios
caseros.
P: Patologías previas, historia médica previa o lesiones, descartar embarazo
LI: Últimas Libaciones (alimentos) o bebidas
E: Eventos/Ambiente relacionado el incidente. ¿Sospecha de abuso o
negligencia? ¿Lesión intencional o no intencional?
T: Tétanos e inmunizaciones de la infancia
La vacuna del tétanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los
últimos cinco años. Es importante verificar si un menor está al corriente con las
inmunizaciones de la infancia.
2. Examen Físico Completo
a. Determinar la severidad de la quemadura y reanimación con Líquidos
Durante la evaluación secundaria se determina la Superficie Corporal Total Quemada

(SCTQ) utilizando la Regla de los Nueves.
Quemaduras térmicas y químicas en el adulto

2ml RL x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado
Paciente pediátrico <14 años de edad o menos de 40 kg

3ml LR x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado
Quemaduras eléctricas de alto voltaje en pediatría: consultar inmediatamente con

centro para quemados
Quemaduras eléctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesión tisular
profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja)
4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3° y 4° grado)
En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad del
volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En
las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la
administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario
adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Fórmula de Reanimación con Líquidos ABLS
2010.
92
Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de:
Adulto con quemaduras térmicas o químicas: 30 – 50 ml orina/hora
Pacientes pediátricos: 1 ml orina /kg/hora
Paciente adulto con quemadura eléctrica de alto voltaje: 75 – 100 ml

orina/hora, considerar manitol y bicarbonato de sodio previa consulta con el
centro para quemados
Ajustar volumen por hora de líquidos IV de acuerdo al gasto urinario y respuesta
fisiológica.
3. Signos Vitales
Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.
4. Inserción de Sonda Nasogástrica

Pacientes con quemaduras en más del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar
náuseas y vómito. En estos pacientes puede ser necesaria la inserción de una sonda
nasogástrica, sobre todo en los siguientes pacientes:
 Adultos y pediátricos con quemaduras en > 20% SCTQ
 Pacientes intubados
 Pacientes con trauma asociado
5. Evaluación de la Perfusión en las Extremidades y Estado
Ventilatorio
Se deben evaluar frecuentemente las 5 P´s --- progresivo dolor o dolor en aumento,
palidez, pulso no erceptible, parestesias progresivas, así como parálisis --- para
detector signos de compromiso circulatorio. Puede ser necesaria la evaluación con
Doppler uando los pulsos son difíciles de palpar. También debe monitorizarse
cuidadosamente la expansión torácica y abdominal. Es posible que sea necesaria
una escarotomía.
6. Manejo del Dolor y la Ansiedad
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. El control del
dolor debe iniciarse en cuanto se comience con la atención médica. La morfina u
otro narcótico están indicados para el control del dolor asociado a quemaduras.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente, a bajas dosis y únicamente por vía
IV.
7. Evaluación Psicológica
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos.
93
8. Inmunización de Tétanos
La profilaxis del tétanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. La profilaxis del Tétanos puede diferirse por 72 horas con el
fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este retraso
debe estar documentado específicamente de tal forma que no se pueda pasar por
alto.
9. Cuidado de la Lesión por Quemadura

Todas las lesiones deben cubrirse con un paño limpio y seco. Puede ser necesaria
una cobija para mantener la temperatura corporal. Es imperativo que el paciente
permanezca caliente durante la estabilización y el traslado. No retrase el traslado
para debridar las lesiones o aplicar ungüentos antibióticos. Debe evitarse la
aplicación de frío.
10. Documentación
Las notas de traslado deben incluir información relacionada a las circunstancias
asociadas a la lesión, así como los hallazgos médicos y la extensión de la quemadura.
Una hoja de evolución (flow sheet) que documente todas las medidas de reanimación
debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben incluir una
historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados previos al
traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con “Indicaciones Avanzadas” y un
poder notarial relacionado con la atención médica, sebe enviarse una copia al centro para
quemados junto con el paciente.
94
Muestra de Formato de Información de Traslado

Fecha actual: ____________________________ Hora: _____________________
Información obtenida de: _______________________________________________
Agencia que refiere: ________________________________________________________
Médico que refiere:______________________ Teléfono #: _______________________
Nombre del paciente: _______________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Peso: ________________ Talla: _______________
Fecha de quemadura: _____________ Hora de quemadura: ____________
Fuente de quemadura: ____________ Estimado de % de SCTQ: _________
Área corporal quemada: ________________________________________________
Lesiones asociadas: ______________________________________________________
Otros procedimientos realizados (por ej. rayos - x): ________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medicamentos actuales: ______________________________________________
Historia médica pasada: ___________________________________________________
Vacuna de tétanos aplicada:
Analgésicos administrado: Rute/Dosis: Hora:
Inhalación: Si No Intubado: Si No O² por: ______________________
Circunferencial: Si No Dónde:_____________________________________________
Pulsos distales: Si No Escarotomías: Si No
Dónde: ________________________________________________________________
Pulsos posteriores: Si No
IVs: 1. Infusión /hra.
2.. Infusión /hra.
Administración Total de líquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml
Salidas (Foley) _______________________ ml última hra. ______________
Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml
Tratamiento de quemadura: _______________________________________
Estado actual del pte.: TA ___Pulso _______ Resp. ____ Combativo: Si No
Por favor envíe copias de resultados de laboratorio, Rayos –X y direcciones
avanzadas, así como poderes notariales relacionados con la atención médica
en caso de aplicar.
IV. Proceso de Traslado
El contacto de médico a médico es esencial para garantizar la satisfacción de las

necesidades del paciente con relación a la totalidad de los aspectos involucrados en un
traslado. El médico que refiere debe proveer tanto datos demográficos como de su
historia clínica, asimismo los resultados de la evaluación primaria y secundaria del
paciente.
El centro para quemados y el médico que refiere, trabajando en colaboración, se

deben tomar las decisiones relacionadas con el tipo de transporte y las medidas
necesarias de estabilización. Personal entrenado en la reanimación en quemados
debe realizar el traslado. En la mayoría de los casos, sujeto a la ley local, el
médico que refiere mantiene la responsabilidad del paciente hasta que el traslado
ha sido completado.
Es deseable contar con un acuerdo de transferencia entre el hospital de referencia y

el centro para quemados y debiera incluir el compromiso, por parte del centro para
quemados, de proveer al hospital de referencia con la información de seguimiento
apropiada. Los indicadores de calidad proveen de educación continua relacionada a la
estabilización inicial y tratamiento de pacientes quemados.
V. Resumen
Los pacientes con vía aérea comprometida, lesiones eléctricas, químicas o térmicas
que cumplen con los criterios ABA para referencia a un centro para quemados, deben
ser debidamente evaluados, estabilizados y transferidos en forma expedita a un centro
para quemados. El personal del centro para quemados debe estar disponible para ser
consultado y puede asistir en la estabilización y preparación para el traslado.
96
Referencias Seleccionadas
Sheridan R, Weber J, Prelack K, et al. La transferencia pronta a un centro

para quemados acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones
en menores con lesionas por quemadura serias. J Burn Care Rehabil,
1999; 20:347-50. (Demon – indica que el diferimiento en el traslado de
pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el
tiempo de la hospitalización y de los costos.)
Vestrup J A. La transferencia interinstitucional a un centro de trauma.

Am J Surg 1990; 159:462-5. (Analiza protocolos para la transferencia
de pacientes seriamente lesionados.)
Young J S, Bassam D, et al. Transferencia interhospitalaria contra el

traslado directo desde la escena de pacientes con trauma mayor en un
sistema rural de trauma. Am Surgeon 1998; 64:88' 91. (Analiza las
indicaciones para transferencia de pacientes seriamente lesionados
directamente a un cetro de especialidades.)
Guías para la Operación de Centros para Quemados. In: Resources for

Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: Committee on Trauma,
American College of Surgeons; 2006, pp. 79'86.
97
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor
Capítulo 10. Manejo en desastres por quemadura

Objetivos:
Alfinalizar esta capitulo, el participante será capaz de:

 Definir triage de quemadura y cómo clasificar quemaduras
 Identificar prioridades de los pacientes de quemadura desastre
 Describir prioridades para trasladar pacientes a un centro de
quemaduras
 Describir porque los pacientes con quemaduras son mejor atendidos en
centros de quemaduras
I. Introducción.
A. Las quemaduras son comunes en actos terroristas y desastres.
Los desastres de quemaduras pueden ocurrir en cualquier comunidad, la mayoría no

implica terrorismo o ataques terroristas, pueden ocurrir en cualquier lugar donde se
congregan personas: escuelas, iglesias, viviendas, dormitorios, lugares de trabajo y
establecimientos de entretenimiento. También puede ocurrir como resultado de
desastres naturales como incendios de bosques, terremotos, etc. Cada comunidad
tiene sus propios lugares de alto riesgo. Todos los proveedores de atención médica
deben ser conscientes de la posibilidad de desastres de quemadura por lo que deben
planificar y practicar simulacros en comunidades grandes . El 11 de septiembre del
2001 ataques terroristas en Nueva York y Washington, DC, produjo gran número de
pacientes con quemaduras en un período muy corto de tiempo. Centros de atención
en Nueva York y Washington, DC, casi inmediatamente vio saturada su capacidad de
atención para pacientes quemados y en las siguientes semanas se incrementaron
las demandas de atención continua para los sobrevivientes. Además de lesiones
superficiales, muchos de los pacientes también tenían daño por inhalación.
Personas con quemaduras a causa de desastres frecuentemente han presentado

lesiones asociadas, lesiones por inhalación de leves a severos son comunes. En
2003 la discoteca , en Rhode Island se incendio, resultando quemadas más de 400
personas ,hubo 96 muertos en el lugar y cuatro más tarde murieron, 215 personas
resultaron con diferentes tipos de lesiones. Cuarenta y siete pacientes con
quemaduras fueron ingresados a hospitales. Treinta y tres de los 47 tenía
quemaduras de menos del 20% SCTQ. Veintiocho presentaba lesiones de inhalación.
98
Además, algunos presentaban trauma asociado producido al intentar escapar del

fuego. Muchos niños son afectados cuando existen desastres por lo que es
indispensable que en la planificación de desastres locales se incluyan planes de
tratamientos para atender elevado número de niños y adultos quemados.
B. El centro de quemados es la forma mas eficiente para atender

pacientes quemados.
Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo
requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un día de
hospitalización por cada porcentaje de área de superficie corporal total quemada
SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50%
(SCTQ), el promedio de días estancia en la unidad de cuidados intensivos será de
50 días.
C. Centros de quemadura no son iguales a Centros de trauma.
Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, sólo hay 123
centros de atención de quemaduras en todo el país, que representan 1754 camas a
nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se
encuentran en centros de quemados certificados. La certificación es un programa
de rigurosos exámenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y el
Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados
cuenta con los recursos para la atención óptima de los pacientes desde el
momento del accidente hasta rehabilitación. Para encontrar el centro de
quemaduras certificado más cercano en su área visita
http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php
La mayoría de los cirujanos tienen la experiencia y formación para el tratamiento

de quemaduras como víctimas de trauma en caso de eventos masivos, sin
embargo no es necesariamente cierto, debido a que los pacientes con quemaduras,
presentan un esquema fisiopatológico diferente y en consecuencia requieren
tratamientos diferentes de los pacientes de trauma.
II. Desastres por quemaduras: Definiciones
A. Desastres por quemaduras
Accidente múltiple o masivo es cualquier situación en que las necesidades de

atención de muchas víctimas superan la capacidad de los recursos médicos
disponibles para tratar individualmente a cada paciente. Un desastre, médico, es la
amenaza inminente de daño generalizado o pérdida de la vida como resultado de un
evento natural o artificial que excede la capacidad de una agencia local que
normalmente es capaz de responder al evento. Cuando en los desastres o incidentes
con víctimas masivas existen pacientes con quemaduras, lo denominaremos como
desastre de quemadura, para fines de este trabajo.
99
Un desastre de quemadura más puede definirse como cualquier evento catastrófico

en el que el número de víctimas de quemaduras excede la capacidad del centro de
quemaduras local o regional para proporcionar cuidado de quemaduras óptimo.
Capacidad incluye la disponibilidad de camas, cirujanos, enfermeras, personal de
apoyo, quirófanos, equipo, suministros y recursos relacionados.
B. Incremento de la capacidad para atender quemaduras
Son las posibilidades de incrementar en un 50% más la capacidad para atender

pacientes con quemaduras en relación al número de pacientes que rutinariamente
son tratados en esa área. La capacidad normal será diferente para cada centro de
quemaduras, puede ser estacional y pueden variar de una semana a otra o incluso de
día a día.
C. Triage
Triage es, por definición, el proceso de clasificación de un grupo de pacientes en un

escenario de desastre para determinar la prioridad de tratamiento para un
individuo. Los criterios de evaluación incluyen: tipo de lesión o enfermedad, gravedad
de la condición y nivel de urgencia involucrados, la disponibilidad de instalaciones
médicas y la probabilidad de supervivencia. El objetivo de triage es maximizar la
supervivencia para el mayor número de personas utilizando los recursos disponibles.
El triage debe basarse en las necesidades médicas. Un proceso organizado de
establecer un sistema de triage en el sitio es fundamental para la supervivencia del
paciente víctima de desastre. Muchas jurisdicciones locales y agencias estatales de
los servicios de emergencia ya han adoptado alguna forma organizada para la
clasificación de las necesidades de cuidado de pacientes. Es imperativo que todos los
que participan en ese sistema estén familiarizados de cómo funciona, cómo se
promueve y sobre todo qué criterios se utilizarán para tomar decisiones de
evaluación. El primero paso del sistema de triage se produce antes de un desastre,
no durante un desastre. El personal del hospital debe tener conocimiento de trabajo
prehospitalario del sistema de triage incluidas las etiquetas de clasificación
utilizadas por los sistemas de emergencia médica.
1. Triage Primario
Triage primario es el que se realiza en la escena del desastre o en la sala de

emergencias del primer hospital receptor, debe realizarse según los planes de
desastres locales y estatales de desastres. Bajo la legislación federal de bioterrorismo
las acciones de implementación se dictan en la Subsecretaria para la preparación y
respuesta (ASPR) de otros Departamento de salud y servicios humanos (DHHS) y
recomienda que los planes de desastres del estado incorporen centros de
quemaduras en dichos planes.
100
2. Triage de quemadura
En general:
Los pacientes con quemaduras sin lesiones asociadas no desarrollaran choque dentro
de los primeros 60 minutos si no son tratados después de la lesión. El pronóstico
mejora si no hay lesiones asociadas o enfermedades preexistentes, los pacientes
mayores de dos años y menores de 50 años muestran mejor evolución. Los afectados
con lesiones de inhalación presentan mayor riesgo de complicaciones. Algunos
pacientes van a ser tratados como "expectante". El tratamiento definitivo debe ser
retrasado en pacientes expectantes para tratar adecuadamente a los que tienen
mayor probabilidad de supervivencia.
III. Triage del paciente
A. Seguridad de la escena
La escena en un desastre de quemadura es a menudo agitada y aparentemente fuera
de control. La llegada de los socorristas es el primer paso para introducir orden y
control en el caos. La eliminacion del peligro puede ser totalmente controlado, pero
en la escena pueden existir factores impredecibles. La primera prioridad de
cualquier respuesta debe ser para su propio bienestar. La utilizacion de equipos de
protección personal y los niveles de atención se determinará por los elementos
peligrosos que causan el problema. Nadie debe nunca ponerse en peligro cuando
hay pocas posibilidades de mejorar el estado de la situación. El equipo de evaluacion
del incidente debe definir los riesgos existentes por las circunstancias y determinar
el nivel de peligro para el personal a la llegada a la escena. Es importante que
todos conozcan los límites de la emergencia y entender el impacto que puede
tener un acto temerario y el resultado sobre el incidente. Preparación, práctica
y paciencia a menudo conducen a resultados más satisfactorios cuando se trata
con situaciones inesperadas.
B. Supervivencia de quemaduras
Son tres los factores críticos en la determinación de la supervivencia del paciente:
o SCTQ > 40%

o Edad > 60 años
o Presencia de quemaduras por inhalación
La extensión de la quemadura es el factor que con mayor facilidad determina la

posibilidad de supervivencia de pacientes con quemaduras en situación de
desastres masivos. La evaluación precisa de la extensión de la quemadura es
indispensable para aplicar los criterios de evaluación de manera adecuada. Los
proveedores de salud inexpertos en calcular superficie corporal total quemada
(SCTQ) pueden usar uno o más de las siguientes estrategias:
101
1. Dos proveedores independientes calculan la quemadura SCTQ, si la

diferencia es superior al 5%, volver a calcular.
2. Un proveedor calcula que el porcentaje SCTQ. Una segunda persona

calcula la superficie no quemada (o quemaduras de primer grado). Si la
suma de los dos porcentajes son diferentes a los 95-100%, volver a calcular.
3. Designar una o dos personas expertas en un área central para calcular el

porcentaje de SCTQ y tenerlos como evaluadores de cada paciente con
quemaduras.
4. Utilizar fotografías digitales y consultar con el centro de quemaduras.
Otros factores como lesiones asociadas o enfermedades pre existente tienen gran
impacto en los recursos (personal, suministros, equipo y tiempo) para atender a
estas personas y complican el proceso de priorización de la atención al paciente.
(Tabla de triage es en la página siguiente).
102
Diagrama de supervivencia ADVERTENCIA Este diagrama está

Edad/SCTQ diseñado sólo para casos de victimas de
quemaduras en desastres masivos
Provided by Jeffrey R. Saffle, MD donde los profesionales son saturados y
Director, Intermountain Burn Center Salt las posibilidades de transferencia son
Lake City, Utah insuficientes para satisfacer las
necesidades de todos los pacientes.
Relación del beneficio para ofrecer recursos basados

en la edad y el tamaño Total de la quemadura SCTQ
103
Definiciones:
Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado sin necesidad de
admisión
Alto beneficio Inicial /recursos: Se espera sobreviva y buenos resultados

(supervivencia mayor / igual al 90%) con tiempo corto entre la admisión inicial y
la asignación de recursos, tratamiento y recuperación (menos o igual a 14 días,
procedimientos quirúrgicos de 1-2).
BENEFICIO medio-recursos: Supervivencia y probabilidades de buen resultado

(supervivencia superior al 50%) con cuidado agresivo y asignación de recursos
integrales, incluyendo la admisión inicial (mayor / igual a 14 días), reanimación,
múltiples cirugías.
BAJO beneficio-recursos: Supervivencia y buen resultado menos del 50% a largo

plazo, tratamiento agresivo y asignación de recursos.
EXPECTANTES: Sobrevivencia menor al 10% aun con tratamiento agresivo
C. Sistema de Triage y etiquetas.
Triage con códigos de colores son una herramienta de los servicios médicos de
emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos
limitados y eficazmente para proporcionar atención inmediata hasta que llegue mas
ayuda o los pacientes sean transportados a un hospital. Cada Estado o jurisdicción
tiene su propia versión, pero los principios básicos son los mismos. Personal del
hospital debe estar familiarizado con las etiquetas de clasificación utilizadas en la
evaluación prehospitalaria y el cuidado proporcionado antes de la llegada al hospital.
Existen cuatro categorías de triage: rojo, amarillo, verde y negro. Extensas
quemaduras requieren grandes cantidades de recursos (personal, equipo y tiempo).
En situaciones de desastres masivos se utilizan recursos limitados para atender a
los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia.
En general, las siguientes guías pueden ayudar a la asistencia prehospitalaria y

atención inicial en el hospital para determinar las prioridades de atención para
pacientes con quemaduras.
Atención Inmediata (rojo): tratamiento inmediato para salvar la vida, una

extremidad o vista (alta prioridad). Estos pacientes tienen una alta probabilidad
de supervivencia con tratamiento inmediato. Se deben incluir las siguientes
quemaduras:
Quemaduras con SCTQ 20-60% con complicaciones
Quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, principales
articulaciones)
Quemaduras Circunferenciales de cualquier sitios
Quemaduras < 20% SCTQ con lesiones asociadas y/o lesiones de inhalación
104
Retrasado (amarillo): tratamiento menos urgente, pero potencialmente necesario

para salvar la vida o extremidad. Estos pacientes no están en peligro de entrar en
inmediato arresto cardíaco o respiratorio. El tratamiento puede retrasarse para
cuidar a pacientes críticos. Estos incluyen:
Pacientes con quemaduras del 20-60% SCTQ sin lesiones de inhalación o lesiones
asociadas. Quemaduras con mayor porcentaje de SCTQ obviamente requerirá la
reanimación con líquidos antes que quemaduras menos extensas, quemaduras con
fracturas simple pueden ser retrasadas
Mínimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los
pacientes que están alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de
extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atención
en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los
pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en niños o
mayores de 20% en los adultos.
Expectante (negro): pobre pronóstico, incluso con tratamiento (prioridad más baja)
en situaciones de desastre masivo, los limitados recursos deben utilizarse para la
atención inicial de los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia. El
tratamiento deba ser negado a los pacientes con lesiones graves que son teóricamente
insalvable. De esta manera, el mayor número de pacientes se benefician de la
atención limitada disponible. Los pacientes que pueden ser clasificados en la
categoría de negra son los siguientes:
 Pacientes que no tienen pulso o respiración (después de asegurar las vías
respiratorias) en escena.
Pacientes que no son candidatos a reanimación por:
 Gravedad severa de la lesión
 Limitación de recursos con gran número de victimas
 Quemaduras masivas > 60% SCTQ
 Lesiones grave por inhalación con recursos limitados para apoyo
ventilatorio
 Edad avanzada
 Comorbilidades serias
105
D. Prioridad de atención hospitalaria temprana y traslado de

pacientes a centros de quemaduras
1. Triage Inicial en el hospital criterios para el plan de tratamiento
En todos los pacientes, se debe detener el proceso de quemadura, quitar toda la

ropa, joyas, zapatos, remover todos los productos químicos, etc.
Quemaduras Mayores:
Plan de cuidados
Criterios de Triage
— Quemaduras 20- 60% SCTQ — Mantener vía aérea permeable
— Sitios especiales (cara, manos, pies, — Administrar oxígeno al 100%
genitales, principales articulaciones) — Iniciar resucitación con líquidos
— Con o sin trauma asociado y fluid
monitorizar
resuscitation and
— Cuidado de heridas: limpio y seco,
drcoveringcaliente y seco
— Mantener
— Manejo IV del dolor y ansiedad
— Profilaxis antitetánica
— Estos pacientes tienen prioridad para
la transferencia a un centro de
quemaduras
Quemaduras menores con

Plan de cuidados
inhalación o lesiones asociadas
Administrar oxígeno al 100%
Medir niveles de Carboxihemoglobina si es
posible
Intubar si se requiere y existen
condiciones y recursos suficientes
Ventilación mecanica si es posible
Control intravenoso de dolor y ansiedad
Vendajes secos
Cuidados inmediatos de lesiones asociadas
Profilaxis tetánica
Segunda prioridad para trasladar a centro
de quemados
Quemaduras menores
Plan de cuidados
en sitios no críticos
Quemaduras < 10% SCTQ en niños — Vendaje de heridas
Quemaduras < 20% SCTQ en adultos — Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar métodos orales)
Consulte el centro de la quemadura si — Profilaxis tetánica
estos
los pacientes tienen quemaduras de — Restitución oral de líquidos
Espesor total o en sitios especiales oBebidas endulzadas deportivas
oMonitorizar ingresos y egresos de líquidos
oMonitorizar datos de riesgo de deshidratación

— Pacientes que se tratan de forma ambulatoria
(fiebre, nausea, vomito)
— Traslado a centro de quemados después de trasladar
pacientes críticos
Quemaduras Expectantes Plan de cuidado

Quemaduras mayores del 60% SCTQ — Manejo IV para ansiedad y dolor
Quemaduras severas por inhalación No infundir grandes cantidades de líquido
Quemaduras con trauma mayor asociado — Apoyo psicológico para el paciente y familia
Comorbilidades criticas — Traslado a un centro de quemaduras sólo después de
que se han trasladado a los demás pacientes y con
— Consentimiento de la familia y centro de quemaduras
3. Prioridad del tratamiento:

 Se deben priorizar los recursos para atender pacientes inmediatos y retardados.
 Los pacientes expectantes y mínimos pueden esperar disponibilidad de recursos.
 Si hay problemas que requieren intervención urgente , se debe realizar el que tome
menos tiempo.
107
IV. Evaluación Primaria, Secundaria Consideraciones para

accidentes masivos
A. y B. Vía aérea, respiración y ventilación
Las lesiones por inhalación ponen en peligro la vida, el edema de vías aéreas aumenta
de considerablemente después de iniciar la infusión con líquidos, por lo tanto, es
fundamental que evalúe y proteja la vía aérea antes de administrar grandes volúmenes
de líquidos en la reanimación inicial. Es importante que los proveedores a nivel
prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en los
hospitales, en muchas zonas rurales, el número de ventiladores disponibles es
severamente limitado. Si existen más pacientes sedados e intubados con ventilador,
se necesitará personal adicional para mantener la vía aérea y proporcionar ventilación
de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la
necesidad de realizarlo, en los pacientes de categoría expectante no se deben intubar
solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.
C. Circulación y estado cardiaco
En los pacientes quemados la pérdida de líquidos es lenta y progresiva, a diferencia de

muchos otros tipos de trauma. Como una regla general, los pacientes con quemaduras
sin trauma asociado no desarrollaran choque en los primeros 60 minutos desde el
momento de la lesión, incluso puede presentarse después de varias horas, pero se
producirá si el tratamiento se retrasa demasiado.
Cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina normal
o coloides.
ABLS enseña que idealmente deben insertarse dos líneas de gran diámetro en pacientes
con quemaduras y que la reanimación debe ser con LR (Ringer Lactato). En desastres
múltiples, debe insertarse una línea IV hasta que se determine que recursos están
disponibles para todos los pacientes. Debe darse prioridad a los pacientes con
quemaduras > 20% SCTQ o con trauma asociado con pérdida de sangre cuando se
hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimación con líquidos utilizando solución salina normal, ½ solución salina normal
o coloides.
No utilice líquidos que contengan glucosa. A menos que exista pérdida de sangre o el
paciente este extremadamente anémico, transfunda paquete globular
La reanimación oral se recomienda en pacientes alertas, si son pediátricos con

quemaduras < 10% SCTQ y adultos con quemaduras < 20% SCTQ, se deben ofrecer
bebidas deportivas con sabor o solución oral de electrolitos . Se le pide al paciente o
la familia supervisar la ingesta, valorar presencia de uresis y detectar signos de
deshidratación. Consulte el centro de quemaduras para asistencia.
108
Para los pacientes que se colocan en la categoría de expectantes, se deben

administrar medicamentos intravenosos para dolor y la ansiedad. No debe
administrar grandes volúmenes de líquidos, debido a que el exceso produce edema ,
en lesiones circunferenciales provoca constricción, si es en extremidades el signo mas
importante será dolor, si es tórax o cuello se producirá incremento de esfuerzo
respiratorio , pueden existir cambios en el sensorio por edema cerebral.
D. Deficit neurologico. Discapacidad y Deformidad severa
El primer hospital receptor debe realizar la historia clínica completa y contar con la ficha de identificación
debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado desde la escena y
durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir complicaciones o
necesidades de sedarlo para realizar intubación endotraqueal .
E. Exposición y control del medio ambiente
Mantener un ambiente cálido y la temperatura del paciente en un accidente masivo

puede ser un desafío. Cuando se agotan los suministros de mantas, se debe emplear
la creatividad, por ejemplo utilizar elementos de la cocina. Los pacientes pueden ser
envueltos en plástico o papel de aluminio para mantenerlos aislados y calientes. Las
quemaduras no necesitan ser cubiertas con apósitos estériles. Para los pacientes que
no se trasladaran, o han retrasado la transferencia (más de 24 horas), a un centro de
quemadura pueden ser cubiertos con sabanas limpias o pañales de algodón cortados
y adaptar envolturas de tamaño apropiado, las camisetas de algodón limpio son
excelentes para el tronco, hombros, quemaduras de extremidades superiores y axila.
Guantes de algodón blanco pueden servir como apósitos para quemaduras de mano y
calcetines para quemaduras de pie.
F. Manejo del dolor
En pacientes quemados es insoportable el dolor y requerirán grandes dosis de

narcóticos y sedación. Pacientes con quemaduras de menos del 20% SCTQ puede
controlarse con medicamentos orales o estupefacientes IM y ansiolíticos.
V. Políticas del ABLS para triage Primario y Secundario
A. Políticas ABLS para Triage primario y secundario para pacientes con

quemaduras
Pacientes con accidentes masivos de quemaduras se deben atender en un centro de

quemaduras dentro de 24 horas para ser atendidos por cirujanos y el equipo
especializado de quemaduras.
109
En el sitio del desastre el equipo de atención prehospitalaria debe verificar que el

centro de quemados más cercano cuente con la capacidad disponible y debe tener
otro centro alternativo si fuera necesario, debe mantener contacto las 24 horas y
saber quiénes son los responsables de las unidades. Deben contar con líneas
telefónicas disponibles para información general al público según la naturaleza del
desastre, la comunicación es imprescindible para proporcionar atención adecuada.
Se debe contar con base de datos de los recursos disponibles a nivel local, debe
incluir una lista de al menos los cinco centros
110 de quemados más cercano. El Triage
adecuado en el sitio del desastre depende de los equipos prehospitalarios de
respuesta primaria y de la comunicación que tenga con el personal de la sala de
urgencias del hospital receptor.
B. ABLS políticas del Triage secundario para pacientes con quemaduras
El Triage secundario es el traslado de pacientes de un centro de quemaduras a

otro cuando la capacidad de atención del primero es saturada, es implementado por
el Director del centro de quemaduras. El traslado de pacientes quemados a otros
centros debe realizarse dentro de las primeras 48 horas después del desastre. Las
políticas de triage secundario deben incluir formatos de traslado por escrito.
Durante el proceso de evaluación se continúa el nivel básico de atención y apoyo
vital avanzado según sea necesario.
110
American College of Surgeons. Bulletin. Civilian Hospital Response to Mass

Casualty Events. 2007; 92(7): 6-20.
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http://www.ameriburn.org/prevention.php
111
Apéndice 1 2014 ABLS Manual del Proveedor
Apéndice 1. Escala de coma de Glasgow
La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estándar para los
pacientes con estado mental alterado. La escala evalúa 3 parámetros: respuesta motora,
respuesta a estímulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser
secundaria a hipoxia, hipotensión, intoxicación y en pacientes intubados, la incapacidad
de hablar automáticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En
quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluación de movimiento ocular
espontáneo puede ser difícil.
R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o
Apertura Ocular
Sistema de activación reticular está
Espontanea 4 intacto
Responde a la voz 3 Abre los ojos cuando se le indique
Responde al dolor 2 Abre los ojos con estímulos dolorosos
Sin respuesta 1 No abre los ojos ante ningún estimulo
Estimulos Verbales
Orientadd, conversa 5 SNC intacto consciente de si mismo y el medio ambiente
Desorientado, conversa 4 Palabras bien articuladas y organizadas pero desorientado

Orden de palabras incoherente, exclamaciones
Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2 Gemidos, palabras no reconocidas
No responde 1 No responde o esta intubado
Respuesta Motora
Obedece ordenes verbales 6 Mueve las extremidades fácilmente cuando se le indica

Localiza estimulos Mueve las extremidades con esfuerzo para eliminar estímulos
5
dolorosos dolorosos
Retira ante estímulo doloroso
4 Trata de alejarse del dolor con flexión
Flexión anormal 3 Rigidez de decorticación
Extensión 2 Rigidez de descerebración

1
No responde Hipotonía flácida perdida de función o sección medular
Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
7th ed. 2009.
112
Apéndice 1 y 2 2014 ABLS Manual del Proveedor
La ECG es útil para establecer la gravedad de una lesión cerebral traumática

(LCT) , también ayuda a determinar las condiciones clínicas del paciente , si la
condición es estable, si esta mejorando o esta empeorando. Las puntuaciones
de cada respuesta se suman para dar la severidad, así tenemos las siguientes
puntuaciones 13-15, lesión leve ,9-12 lesión moderada y 3-8 lesión severa.
Apendice 2. Profilaxis Antitetanica

Los pacientes con quemaduras están expuestos a tétanos y deben seguirse las
directrices de los centros para el Control de enfermedades y prevención (CDC).
Guía de CDC para profilaxis del tétanos de rutina en el tratamiento de heridas
HISTORIADE
APLICACION DE LESIONES MENORES LIMPIAS EL RESTO DE LAS LESIONES*
TOXOIDE
DPT ,TD o TIG DPT,TD OR TIG§
TETANICO
(DOSIS) DTAPf DTAPf
Desconocido o <3 si No Yes Yes
≥3¶ No** No No†† No
Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas,
avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelación.
† Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 años que nunca han
recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap
previamente, o cuando no está disponible la vacuna Tdap. DTaP está indicado para
niños < 7 años de edad.
§ Antitoxina tetánica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. ¶ Si sólo se han
recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido.
** Si, si > 10 años desde la última vacunación de toxoide de tetánico.
†† Si, si > 5 años desde la última vacunación de toxoide tetánico.
Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx
113
Apéndice 3: Quemaduras por radiación
I. Introducción
Cada persona está continuamente expuesta a niveles bajos de radiación, llamada

radiación de fondo. La exposición se incrementa cuando se esta cerca de fuentes de
radiación, especialmente equipos de rayos X, TAC, y escáneres utilizados en radiología
diagnóstica, el personal que utiliza estos equipos está obligado a usar dosímetros. La
radiación se produce sólo cuando la máquina está encendida y, por lo tanto, puede
causar contaminación interna o externa de una persona durante este tiempo.
Muchos dispositivos de radioterapia para tratar cáncer contienen elementos altamente

radiactivos, si los productos que se utilizan en medicina nuclear, centrales nucleares,
armas nucleares, y laboratorios de investigación son liberados en el medio ambiente, y se
ponen en contacto con el cuerpo pueden causar lesión por radiación acumulativa. Una
bomba "sucia" que contenga material radiactivo puede producir radiación combinada con
lesiones traumáticas.
La prioridad en la atención prehospitalartia es evaluar y tratar las lesiones traumáticas

además de evaluar la posibilidad de contaminación externa con radionucleotidos. Es
mejor comenzar el proceso de descontaminación antes de transportarlo al hospital
local. Esto reducirá al mínimo la contaminación ambiental de los equipos de la
emergencia y las instalaciones de hospital receptor.
II. Definicion
Las lesiones de radiación resultan de la exposición a la radiación electromagnética o

partículas ionizantes. El espectro de radiación electromagnética (EMR) incluye
longitudes de onda no ionizante como luz visible, ondas infrarrojas y ondas de radio,
que carecen de energía para quitar electrones de átomos, mayor energía EMR, como
la luz ultravioleta, rayos x y gamma, fácilmente ionizan las moléculas, que
reaccionan con tejido local y dañan el ADN celular. Las partículas ionizantes
procedentes de la descomposición natural de los núcleos atómicos inestables puede
incluir partículas alfa (2 protones y 2 neutrones), o partículas beta (electrones de alta
velocidad). Estas partículas de protones, neutrones y electrones de alta velocidad
son producidos por dispositivos artificiales como sincrotrones o bombas
termonucleares.
III. Mecanismo del daño.
La radiación ionizante provoca daño tisular como energía transmitida al tejido sano. A
dosis bajas el principal efecto es la producción de radicales libres ionizados que
fácilmente dañan el ADN. La quemadura solar es una lesión causada por radiación de
luz ultravioleta.
114
El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparación, por lo que son mucho mejor
tolerados pequeñas dosis de radiación durante un período prolongado. Que la misma
dosis en una sola exposición. Rápidamente hay división de las células en el sistema
hematopoyético y el tracto gastrointestinal es fácilmente dañado, aunque la máximas
dosis de radiación interrumpen la actividad metabólica de las células somáticas.
IV. Mecanismos de Exposición
Existen tres mecanismos de exposición a las radiaciones ionizantes que pueden

ocurrir solas o en combinación.
Irradiación externa se produce si hay exposición transitoria a la radiación pero no

hay contacto físico con radionucleotidos. La lesión del tejido se produce sólo en
proximidad a la fuente de radiación, y no es necesario la descontaminación. Estos
pacientes no representan ningún riesgo para los demás y sólo requieren transporte a
una instalación médica apropiada.
Contaminación Interna puede resultar de la inhalación, ingestión o absorción

transdérmica de material radiactivo. En muchos casos, la contaminación interna de
dosis bajas es difícil de detectar. La contaminación de heridas abiertas provoca
rápida absorción sistémica de elementos radiactivos, por lo que es indicado
descontaminación temprana.
Contaminación externa proviene de la presencia de material de radionucleotidos en las

superficies externas del cuerpo o la ropa. Esto presenta un peligro continuo al paciente y
a todos aquellos que entren en contacto con él. Procedimientos de descontaminación
inmediata reducirá al mínimo la exposición a la radiación a todos los involucrados.
V. Detección de Radiación
El instrumento más útil tras un incidente de radiación es un medidor de radiación

llamado contador Geiger-Muller, este detectará fácilmente fuentes de radiación
ionizantes y elementos radioactivos incluyendo alfa, beta o gamma. El contador Geiger
inmediatamente puede detectar sitios contaminados y demostrar la eficacia de la
descontaminación. Sin embargo, no puede determinar la dosis total de radiación recibida
de manera individual.
Los dosímetros personales se utilizan en medicina y en la industria para cuantificar la

dosis de radiación acumulada para quienes trabajan con frecuencia cerca de fuentes de
radiación como máquinas de rayos x, radionucleotidos médicos y otros materiales
radiactivos utilizados en la investigación y la industria. Los Dosímetros electrónicos
proporcionan determinación del tiempo real de exposición a la radiación, mientras que
los dosímetros de película requieren procesamiento después de atender al paciente.
115
VI. Evaluación Inicial y tratamiento
ALTO:
No sea la próxima víctima. La Contaminación de radiación es una forma única de
lesiones químicas (radionucleotidos son elementos químicos inestables que dañan el tejido
emitiendo radiactividad alfa, beta o gamma). Utilice equipo de Protección Personal para
prevenir la contaminación de la piel con cualquier radioisótopos.
Retire a la víctima de la proximidad de cualquier derrame de radionucleotidos posible. Si

se sospecha contaminación externa, debe empezar la descontaminación de manera
inmediata desde la escena del accidente antes del transporte para reducir la dosis de
radiación total y minimizar la contaminación para el equipo prehospitalario, equipo
médico y el hospital que recibirá al paciente.
Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se
analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayoría de las salas
radiológicas del hospital). Los pacientes con análisis negativo del contador de centelleo
no representan peligro a los demás y no requieren descontaminación externa.
a.-Historia: Una cuidadosa historia de exposición a la radiación es fundamental. Por

ejemplo, un lanzamiento en una planta de energía nuclear o derrame, mientras que un
médico que trabaje con yodo radiactivo indica contaminación externa.
Prioridades de seguridad: cuando se atiende a un paciente sospechoso de lesión

por radiación, las prioridades incluyen eliminación rápida de cualquier fuente
sospechosa de exposición a la radiación ,descontaminación incluida el retiro de ropa
contaminada irrigación con agua de ropa riego ropa y profunda de la piel
contaminada con agua. Cualquier herida en la piel debe presumirse que esta
contaminada, irrigue con agua o solución salina abundante los tejidos expuestos
esto eliminará la mayoría de los contaminantes. La irrigación se continúa hasta que
un estudio con detector de radiación indica radiación residual mínima, o al menos
una condición de estado estacionario. Entonces puede trasladar a la víctima a un
centro hospitalario.
La Secretaria de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un
protocolo para la descontaminación de los pacientes radiactivos o químicamente
contaminados. Esto incluye detectores de radiación, equipo de protección personal para
minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plástico para
minimizar la contaminación ambiental y un sistema para la recolección del líquido de
riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de
estos protocolos.
116
VII. Severidad de la exposición
ALTO si una persona lleva un dosímetro personal, mantenga el dispositivo con el

paciente durante y después de la descontaminación. En Chernóbil, cuando los
pacientes se desnudaron, todos los dosímetros permanecieron conectados a la ropa
contaminada, recibieron exposición adicional de la radiación y después eran inútiles
para determinar la radiación de las víctimas.
Irradiación masiva de una parte del cuerpo solo es dañina pero casi nunca grave. La
irradiación total del cuerpo puede producir el síndrome de radiación aguda. Inicialmente
hay disminución importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminución de la
producción de eritrocitos. Durante varios días hay pérdida de la mucosa de todo el tracto
Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido
por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguíneo. Existe una prolongada
depresión de la médula ósea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia.
VIII. Pronóstico
El pronóstico depende de la dosis de radiación total recibida, la presencia de cualquier

trauma o condiciones médicas asociadas y la disponibilidad de instalaciones de
tratamiento médico sofisticado. El síndrome de radiación suele ser fatal a menos que se
cuente con todos los recursos de un centro de investigación de médicos. El trasplante
de médula ósea es necesario en los casos más graves.
IX. Referencias Seleccionadas
Melnick AL. Biological, Chemical and Radiological Terrorism. New York:

Springer; 2008, pp. 159-196.
117
Apéndice 4. Lesiones por frio
I. Introducción
Lesiones por frío ocurren después de la exposición a un ambiente frío sin protección
adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades
severas o amputaciones, pero la hipotermia sistémica rápidamente es fatal, por lo que
las lesiones locales serán tratadas sólo después de la reversión en caso de hipotermia
asociada. Los cambios fisiológicos asociados con lesiones frías son distintos de las
lesiones de calor y requieren un enfoque terapéutico único. Personal militar, los deportes
de invierno, adultos mayores y personas sin hogar están en mayor riesgo de sufrir estas
lesiones.
II. Hipotermia
A. Incidencia
La hipotermia primaria debido a la exposición ambiental fría o inmersión en agua

fría es más común durante los meses de invierno, representa aproximadamente 500
muertes por año en los Estados Unidos. La hipotermia secundaria se produce cuando
una enfermedad, lesión o drogas disminuye la capacidad de mantener la temperatura
corporal. Por ejemplo, los adultos mayores con hipotiroidismo severo, sepsis o
diabetes no controlada pueden desarrollar hipotermia incluso en interiores.
B. Fisiopatología
Cuando disminuye la temperatura se activan los mecanismos de transferencia de calor

como conducción, convección, radiación y evaporación. Cuando disminuye la
temperatura del cuerpo desciende el metabolismo basal, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardíaca. El paciente experimenta inicialmente una sensación fría
generalizada con temblor incontrolable, seguida de confusión, letargo y deterioro de la
coordinación de los movimientos del cuerpo. Con una disminución adicional en la
temperatura, escalofríos se detiene y el paciente se vuelve somnolienta con respiraciones
deprimidos y bradicardia profunda. La muerte resulta de hipo ventilación y asistolia
cardiaca.
La hipotermia leve induce diuresis y los pacientes rápidamente pueden llegar a

hipovolemia. Flujos urinarios frecuentes no indican reanimación adecuada. El
desequilibrio hidroelectrolítico y la acidosis metabólica son comunes. La Hipotermia
accidental secundaria casi siempre es fatal cuando la temperatura se reduce a 32 ° C.
118
C. Signos y síntomas de hipotermia
Tabla 1. Hallazgos en Hipotermia
Hipotermia Temperatura
tipo Características
Leve 32oC – 35oC Vasoconstricción, escalofríos, sensación de frio,

coagulopatía
Moderada 28°C-32°C Bradicardia, confusión o agitación, acidosis
metabólica, diuresis inducida por frio
Severa Coma, depresión respiratoria, hipovolemia
20°C-28°C severa
Profunda Apnea, asistolia cardiaca

bajo 20°C
119
Los signos y síntomas de hipotermia son inespecíficos (ver tabla 1). El nivel alterado de
conciencia está presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 ° C
y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusión hasta coma y
agitación severa. Los pacientes hipotérmicos en un estado de confusión pueden
desnudarse al aire libre y mueren rápidamente por esta exposición. Hipotermia puede
confundirse con otros estados, como intoxicación por alcohol o drogas, isquemia
cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabético.
D. Diagnostico
Los termómetros clínicos antiguos no registran temperaturas ,menores de 93 ° F, por lo

que se debe utilizar un termómetro digital o termoelectrico Un catéter de Foley con un
termoeléctrico integral es más preciso que las mediciones de temperatura rectal para
monitorear la temperatura en el paciente con hipotermia.
E. Tratamiento
Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimación
con líquidos y la corrección de los desequilibrios metabólicos, otras medidas para prevenir más
pérdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es
transportado a un ambiente cálido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada
responderá a líquidos calientes y métodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas
de calentamiento. El temblor generará calor al cuerpo, aunque con pérdida metabólica.
Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar
quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada así un flujo de orina frecuente no es indicador
de reanimación adecuada. Los pacientes fríos con hipovolemia, deben recibir líquidos
intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal.
La hipotermia severa puede ser rápidamente fatal y serán necesarias medidas de

recalentamiento activo, como la inmersión en un baño de agua circulante a 40 ° C es la
técnica más rápida de recalentamiento conductor. Para evitar la caída de temperatura
aún más, las extremidades frías (incluso con congelación) deberán envolverse en
toallas secas y no recalentar hasta que la temperatura central alcance los 35 ° C.
Contraindicaciones de la inmersión incluyen RCP que requieren compresiones en el
pecho o desfibrilación eléctrica, sangrado activo, heridas traumáticas abiertas o
fracturas inestables.
Si el paciente está inconsciente, puede ser necesaria intubación endotraqueal para

proteger las vías respiratorias. Otra forma de calefacción en pacientes inestables con
puede ser con lavado pleural o peritoneal. Generalmente se colocan dos catéteres en la
cavidad peritoneal o en el espacio pleural izquierdo para permitir la infusión simultánea y
drenaje de líquido isotónico calentado (40-42 ° C). Bypass cardiopulmonar permite
recalentamiento más rápido y al mismo tiempo apoya la circulación. Las complicaciones
potenciales de tales procedimientos invasivos deben sopesarse con las ventajas,
especialmente en pacientes con lesiones traumáticas. Nuevos métodos de circulación
extracorpórea o hemodiálisis arteriovenosa continua pueden resultar igual de eficaces.
120
Pacientes hipotérmicos requieren determinaciones frecuente de pH y de electrolitos,

especialmente si hay acidosis sistémica y durante el recalentamiento es necesario
monitoreo electrocardiográfico continuo. Los pacientes hipotensos con pulso lento pero
detectable requieren expansión de volumen con líquidos calientes, pero evite
compresiones en el pecho, que pueden desencadenar una fibrilación ventricular. Si
ocurre Asistolia o fibrilación ventricular, el RCP es indicado y debe ser continuado
durante el recalentamiento, la desfibrilación es ineficaz si el corazón está frío; pocos
pacientes sobrevivirá a menos que se recalienten rápidamente y se practique
cardioversión. Evaluación secundaria se realiza para identificar si existen
enfermedades predisponentes o asociadas septicemia, diabetes mellitus, isquemia
cerebral, hipotiroidismo o alcoholismo.
III. Lesiones Locales de frio (congelación)
A. Fisiopatología
Con congelación el tejido se enfría muy rápidamente, y se forman cristales dentro

de las células y existe ruptura de las mismas, las lesiones frías se asemejan a
quemaduras térmicas excepto que no es por desnaturalización de proteínas. El
recalentamiento no restaura las células dañadas producidas por el frio. Pero bajo
circunstancias ideales la piel humana puede ser congelada y permanecer viable,
proceso llamado crio preservación, las lesiones de congelación pueden imitar este
proceso. Tras la exposición a temperaturas frías, la piel expuesta presenta
vasoconstricción profunda mientras el cuerpo intenta mantener la temperatura
cuando el tejido llega a-4 ° C, poco a poco se forman cristales de hielo en el liquido
extracelular, esto concentra los solutos extracelulares, y este líquido se vuelve
hiperosmolar, el cual se deshidrata y contrae las células, que son menos fácilmente
perforadas por los cristales de hielo. Se “espesa” la sangre en los lechos capilares y
finalmente el flujo sanguíneo se detiene en las extremidades expuestas al frío (dedos)La tasa
metabólica es tan reducida que tejido congelado lentamente puede sobrevivir por un
tiempo limitado. Recalentamiento rápido además minimiza el daño celular.
Después de la descongelación, se recupera el flujo sanguíneo pero las células
endoteliales al separarse pronto embolizan en el lecho capilar, dejando una
membrana basal con trombos, esta trombosis progresiva provoca isquémia y necrosis
de las zonas afectadas. A menudo toma varias semanas determinar la magnitud de la
lesión.
B. Signos y Síntomas
Inicialmente el paciente presenta extremidad fría, torpe e insensible, azul pálido o

moteada. Recalentamiento rápido produce intenso dolor ardor y enrojecimiento de la
extremidad afectada. Edema y ampollas pueden desarrollarse durante las próximas
12-24 horas. Es difícil determinar la profundidad de la lesión al principio; signos y
síntomas de lesiones profundas se encuentran en la tabla 2. Ampollas hemorrágicas
indican lesiones dérmicas profundas y piel severamente congelada que finalmente
forma una escara negra seca, esta progresa a momificación con una clara línea de
demarcación por 3 a 6 semanas, por lo que se requiere tiempo y paciencia en la
preservación de tejido.
121
Tabla 2 Signos y Síntomas después del calentamiento.
Daño Leve Daño Severo

Breve exposición fría, pronto recalentamiento Exposición prolongada, retardada de
Color de la piel normal o rojo brillante calentamiento
Piel moteada o púrpura
Dedos tibios Dedos fríos
Sensibilidad presente Sin sensibilidad
Ampollas limpias Ampollas hemorrágicas
Ampollas cercanas a dígitos Solo ampollas proximales
C. Tratamiento
El tratamiento inicial para la congelación debe ser rápido transporte a un medio

ambiente adecuado antes de intentos de recalentamiento. Retire ropa apretada o
húmedo y cambie ropa seca, suelta. La extremidad deberá secarse, colocar
vendajes y mantenerla elevada, no debe frotar o dar masaje, porque puede agravar
la lesión. La reanimación con líquidos en contadas ocasiones es necesaria cuando
es congelación aislada. Debe evitarse el recalentamiento y debe evitar el
recongelamiento porque es catastrófico parcial debe tener cuidado para diagnosticar
y tratar las lesiones concomitantes, especialmente hipotermia sistémica.
Las zonas afectadas son recalentadas por inmersión en agua a 40/42 ° C

durante 15 a 30 minutos. Debe administrar medicamento para el dolor, las
ampollas se puncionan sin retirar la piel. Debe administrarse profilaxis del
tétanos. Ibuprofeno oral se utiliza para tratar el dolor y puede limitar lesiones
bloqueando la producción de prostaglandinas. Los estudios preliminares sugieren
que trombolíticos sistémicos administrados dentro de las primeras 12 horas de
descongelar una extremidad congelada pueden limitar el tejido dañado. Existen
muchas controversias por lo tanto, esta terapia debe ser administrada por un
equipo experimentado de quemaduras. La amputación temprana generalmente
no se recomienda antes de delimitar el daño definitivo (puede tomar semanas o
meses) y puede afectar más la función de la extremidad.
IV. Resumen
Lesiones frías pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia
sistémica letal. La severidad de la exposición al frío y las lesiones asociadas son
fácilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para
optimizar el tratamiento de estos individuos.
122
V. Referencias Seleccionadas
Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of
hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70.
(Review of the management of cold injury.)
Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGruntner DA. Frostbite:

Pathogenesis and treatment. J Trauma. 2000; 48(1): 171'8. (A review of the
presentation and management of frostbite.)
Edelstein JA, Li J, Silverberg MA, Decker W: Hypothermia: Treatment and

medication. Available online at:
http://emedicine.medscape.com/article/770542'treatment
Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated
with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41.
2011 ABLS Provider Manual
123
Apéndice 5. Lesiones por explosión
Las lesiones por explosión son un mecanismo común de trauma en muchas partes del
mundo y estos eventos tienen el potencial de producir muchas víctimas con lesiones
múltiples sistémicas, incluyendo quemaduras. La severidad del daño depende de la
cantidad y la composición del material explosivo, el medio ambiente en el que se produce
la explosión, la distancia entre la explosión y los heridos y el mecanismo de recepción.
Debe considerarse la presencia de materiales radiactivos y químicos en lesiones no
intencionales, así como en actos de terrorismo y guerra.
Lesiones de explosión se consideran uno de los cuatro tipos o combinaciones:

1 – daño directo a los órganos por detonación y aumento de presión
2 - lesiones penetrantes por objetos desprendidos
3 – traumatismo del paciente por la magnitud del impacto que arroja
a la víctima por el aire
4 - lesiones asociadas como quemaduras y lesiones de aplastamiento.
Las lesiones de explosión es por exceso de presurización y ocurren a menudo en

pulmones, oído, abdomen y cerebro. El efecto de la explosión a los pulmones es la
lesión más común causando mortalidad retardada. La radiografía de tórax tiene un
patrón de mariposa, el paciente presenta dolor en el pecho, disnea, tos y hemoptisis
como indicadores de baro trauma. Estas lesiones son a menudo asociadas con la
tríada de apnea, bradicardia e hipotensión. Se recomienda colocar tubo torácico
profiláctico antes de transporte aéreo. Ventilación y apoyo suave se indica hasta que
cicatrice el pulmón.
Otro órgano comúnmente lesionados es la ruptura de membrana timpánica por

sobrepresión el tratamiento es sintomático. La onda de presión puede causar
traumatismo abdominal, y debe considerarse la isquemia intestinal/ruptura. Por
último, lesión cerebral parece ser común en situaciones de sobrepresión de ráfaga,
pero esto no ha sido completamente definido todavía. Aquellos con lesiones
sospechosos deben someterse a una tomografía computarizada o imágenes por
resonancia magnética y tratamiento adecuado. Aquellos sin lesión anatómica deben
tratarse como lesión traumática cerebral leve o moderada, que en su mayoría
recuperan la función cognitiva. Las quemaduras deben tratarse como lesiones
térmicas a menos que exista algún componente de aplastamiento que puede agravar
la lesión. Las Quemaduras son comunes en las lesiones por explosión. La bola de
fuego que emana de los dispositivos más explosivos tiene un potencial para encender
la ropa y extender la lesión.
124

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American Burn Association

Curso de Soporte Vital Avanzado en

Manual del Proveedor

American Burn Association

CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD

GERARDA BOZINKO. RN, BSN TAM PHAM, MD, FACS

MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief

El Comité Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y

Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA:

John A. Krichbaum, JD CEO

Susan Browning, MPH

Capítulo 1 Introducción página 1

Apéndice 1 Escala de Coma de Glasgow página 112

I. Conceptos básicos en quemaduras

Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por

A continuación se presentan algunos datos de interés relacionados con las lesiones

¡96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!

II. Objetivos del Curso

Al término del curso los participantes serán capaces de proporcionar tratamiento

 Evaluar al paciente con quemaduras severas.

Créditos de Educación Continua (EC) y Educación Médica

La American Burn Association está acreditada por el Consejo Acreditador para la

Este programa ha sido aprobado por la Asociación Americana de Enfermeras en

IV. Contenido del Curso

A los participantes también se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente

VI. Referencias Seleccionadas

American College of Surgeons—Committee on Trauma. Resources for

Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn

National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn

 Identificar los componentes de la revisión primaria y secundaria.

La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas severas es

II. Aislamiento de Sustancias Corporales

III.- Evaluación Inicial

La evaluación inicial consiste en:

 A: Mantener la vía aérea con protección de columna cervical.

A.- Mantener Vía Aérea con Protección de la Columna Cervical

La vía aérea debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la vía aérea

 Elevación del mentón

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra

La ventilación y el movimiento del aire en el organismo, requieren que funcionen

 Descartar lesiones mortales Neumotorax.

Es importante reconocer que la alteración respiratoria puede deberse a una

C. Circulación y Condición Cardiaca (hemodinámica)

Detección clínica de estado de choque.

La evaluación de la circulación incluye la determinación de la tensión arterial,

Quemaduras mayores al 30% de la superficie corporal requieren de la inserción de

 5 años y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora

El cálculo definitivo de la administración por hora de los líquidos se realiza durante la

La circulación de una extremidad con quemadura circunferencial o casi

Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico: Progresivo dolor,

para reconocer el estado circulatorio en una extremidad con quemadura

Es preferible realizar examen Doppler para determinar si hay déficit circulatorio

D. Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformidad Severa

Típicamente los pacientes quemados inicialmente están alertas y orientados. En

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es la herramienta definitiva y exacta para

E. Exposición y Control Ambiental

Deberá exponer completamente al paciente desvistiéndolo, buscar lesiones mayores

El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisión primaria. Enfriar

Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepción al enfriamiento

Retirar toda la ropa, joyería/piercings corporales, zapatos y pañales para completar la

La hipotermia localizada causa vasoconstricción en el área dañada, reduce la

El recalentamiento de un área quemada que ha sido enfriada excesivamente puede

Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehículo

La evaluación secundaria se inicia hasta que haya completado la revisión primaria