capitulo APLICACION DE TRATAMIENTOS DE BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL Y SUPERFICIAL Anna Reig Castillejo, Ismael Membrive Conejo, Enrique Puertas Calvo ‘Sumario1B | sraramentos con sraqurensea Tal como se ha explicado, le braquiterapia (BOT) es una técnica de tratamiento en la que una o varias fuentes radiactivas son colocades en las inmediaciones del tumor o incluso en su interior (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). Cuando las fuentes se implantan dentro del tumor, la braquiterapia se denomina intersti- cial, siendo la préstata el lugar mas frecuente seguido de la mama; mientras que, cuando las fuentes radiactivas se colocan en contacto con el tumor, la braquiterapia se denomina superficial o plesioterapia, siendo las localizaciones més frecuentes los tumores cuténeos y oculares (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). En este capitulo se explicarén los dife- rentes aplicadores empleados en la braquiterapia intersticial y superficial o plesioterapia, ademiéds de las indicaciones més importantes de estos dos tipos de técnicas. INSTRUMENTACION Y EQUIPOS Tal como se ha explicado en el capitulo 2, la braquiterapia actual se administra mediante sistemas de carga diferida que permiten una mejor radioproteccién del personal (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). La mayoria de los tratamientos de braquiterapia se realizan en la actualidad con alta tasa de dosis, en relacién a criterios de radiopro- teccién del equipo médico y posibilidad de realizacién de la mayoria de tratamientos en régimen ambulatorio. Con la aparicién de fuentes radiactivas de "Ir se pudo realizar una carga manual diferida, que consistia en el implante de tubos vecto- res huecos de material plastico 0 agujas en el radioquirdfano, que posteriormente se cargaban manualmente, con los alambres de ‘Ir en la habitacién de aislamiento, con el Técnico 0 médico colocado tras una mampara de proteccién, para reducir la exposicién del personal. El Ultimo paso en la carga diferida es por medio de los proyectores de fuentes, que son méquinas que llevan una fuente radiactiva casi puntual en el extremo de un cable que se aloja en un contenedor. Después de realizar unas radiogratias ortogonales o una TC, la fuente radiactiva se proyecta hacia los aplicadores colocados en el paciente y se administra la dosis prescrita. Posteriormente, y también de mane- ra automiética, la fuente se proyecta de nuevo al contenedor para su ‘almacenamiento, Para tratar de asemejar los tratamientos de alta tasa de dosis a los antiguos de baja tasa se han disefiado proyectores de fuentes de tasa de dosis pulsada, que combinan una fuente de alta tasa y criterios de tratamiento en cuanto a tiempo de baja tasa, proyec- tando la fuente radiactiva una vez cada hora durante unos minutos alotc de trations de baguerpia wtatiy supe | [7 interior del aplicador. Con ello la paciente queda ingresada mas de un dia sin tener problemas de proteccién para el personal, II. Aplicadores de carga diferida Existen diferentes tipos de apicadores en funcién de los diferentes tipos de implantes que se vayan a realizar: intersticiales y super les. Los més importantes son: ) Implantes intersticiales: tubos plasticos, vectores rigidos sencillos y dobles thorquillas), agujas hipodérmicas y vectores plasticos. } Superficiales: moldes estandarizados 0 adaptados y aplicadores tigidos. ©. BRAQUITERAPIA DE TUMORES GINECOLOGICOS DE VULVA Y VAGINA En el tratamiento de los tumores ginecologicos de vulva y vagina, la braquiterapia endocavitaria juega un papel importante en los tumores vaginales, tal y como se ha comentado en el capitulo 5, pudiéndose utilizar también braquiterapia intersticial, Por el contrario, el tratamiento de eleccién en los tumores vulvares es la braquiterapia intersticial 2.1. Vulva La braquiterapia intersticial en los tumores de vulva esta indicada des- pués de la cirugia en pacientes sin afectacién ganglionar pero con margenes préximos 0 afectados, como sobreimpresién después de la radioterapia externa, en recidivas, en pacientes con tumores irreseca- bles y de forma exclusiva en tumores menores de 15 mm. El dia previo al implante se administra un enema de limpieza. Habitualmente, el implante se realiza con anestesia epidural. El volu- men por tratar se decide en funcién de los hallazgos clinicos y radio- légicos. La técnica se basa en la profundidad del volumen que se va 2 tratar. Asi, si se pretende una irradiacién de un espesor minimo de 5 mm, el implante intersticial con agujas plasticas, vectores flexibles u horquillas sera la técnica mas util. En caso de no existirinfitracion de estructuras profundas, una forma de realizar el implante es empalizar la vulva longitudinalmente de arriba abajo en un solo plano. Las técnicas de tubos plasticos son mas cémodas para la paciente; sin embargo, con la técnica de agujas rigidas se garantiza el paralelismo entre las fuentes1 & | resrasuentos con eraaurerars El tratamiento de eleccién en los tumores vulvares es la braquiterapia intersticial. RECUERDA QUE La braquiterapia vulvar evitando puntos de sobre o infradosificacion. Cuando se pretende la itradiaci6n de un espesor maximo de 5 mm son més ittiles las técnicas de braquiterapia superficial Después de realizar el implante se realizarén radiografias ortogonales © TC. Lo mas habitual es realizar baja tasa de dosis (LOR) y la dosis variaré segtin sea exclusive o tras radioterapia externa. En el primer caso coscilaré entre 60 y 70 Gy y en el segundo entre 15 y 25 Gy. Durante e! tiempo que esté ingresada se realizaré profilaxis de tromboflebitis con heparina, manteniéndose la sonda vesical los dias que dure el implante Los esquemas que se emplean con alta tasa deben alcanzar dosis tota- les equivalentes a 75-80 Gy sobre el tumor primario. Los més utilizados son: 30 Gy en dos fracciones al dia de 3 Gy por fraccién separadas al ‘menos 6 horas, en pacientes con mérgenes afectados tras cirugia; seis fracciones de 3-3,5 Gy son eficaces como sobreimpresion, reduciendo ademas la inmovilizacién en cama a solo 3 dias (Pérez-Regadera J, et al,, 2008). La toxicidad aguda més importante es la epitelitis vulvar transito- ia, que puede tratarse con lavados de la zona con agua hervida con manzanilla, pomadas cicatrizantes, antisépticos y opcionalmente, anti- inflamatorios no esteroideos y antibiéticos en determinadas ocasiones. La toxicidad erénica mas importante consiste en rigidez y atrofia cuténea y estenosis del introito (Pérez-Regadera J, et al., 2008) 2.2. Vagina La braquiterapia intersticial en los tumores de vagina esta indicada como sobreimpresion después de la radioterapia externa o de forma exclusiva y en ocasiones como tratamiento paliativo (Casquero F y Martinez- Monge R, 2010, Pérez-Regadera J, et al., 2008; Nag S, at al., 1998). Con independencia de si la afectacién es primaria 0 es una recidiva, la técnica empleada se basard en la profundidad del volumen por tratar, tealizéndose un implante intersticial si existe una afectacién igual 0 superior a 0,5 cm de espesor. Para la braquiterapia vaginal existen tres técnicas dependiendo de las caracteristicas de la lesion en cuanto a su extensi6n, localizacién e infltraci6n de érganos vecinos como son, la técnica de los moldes, |a de cilindros vaginales [a técnica intersticial que se describe en este capitulo (Nag S, at al., 1998), 2.2.1. Técnica de agujas de Delclos Se trata de una técnica LDR que permite tratar de excelente manera las lesiones periuretrales y las que presentan una infiltracién en paracol-cacin de ttanienon de traqaterepa tential y apertct | LJ pos. Se trata de una técnica complicada, ya que es dificil mantener un paralelismo correcto de las agujas vectoras en la vagina. La introduccién de cada una de las agujas se controla con un dedo en el interior de la vagina para evaluar la posicién de las mismas. Todo el procedimiento se lleva cabo bajo control radiografico para asegurar el correcto Paralelismo, debiéndose evitar la perforacion de la vejiga urinaria, Las agujes de Delclos se caracterizan porque su punta esté obturada y en La braquiterapia intersticial en los tumores de vagina esta indicada como a I f6 forade a Su parte més externa tienen una bola de teflon perforada que permite salliahigeedib Su fijacién a piel por sutura. La carga del implante se realiza con Iridio : después de la y se hace de forma manual (Nag S, at al., 1998). radioterapia externa, Una vez efectuada la insercién de las agujas, se realizan radiografias 0 de forma exclusiva. ortogonales 0 TC para el estudio dosimétrico. En los tumores gran- des, el CTV debe incluir toda la vagina. La prescripcion de la dosis se realizard a la isodosis del 85 % siempre que sea posible. En aquellos casos que hayan recibido irradiacién externa, la dosis de braquiterapia oscila entre 20 y 25 Gy y, si se trata de braquiterapia exclusiva, la dosis total oscila entre 50 y 75 Gy. Usualmente, la paciente estaré encamada unos dias por lo que se debe administrar heparina. La retirada de las agujas vectoras puede provocar un leve sangrado que cede con simple presi6n y se puede recomendar duchas con antiséptico vaginal La complicacién aguda més frecuente es la vaginitis que puede persistir entre 2 y 3 semanas tras finalizar el tratamiento, en este momento son Utiles los évulos de 4cido hialurdnico junto con irrigaciones vaginales. 2.2.2. Técnicas de alta tasa de dosis Se coloca un anillo perforado, para decidir el ntimero de aguias que hay que insertar y se inicia por las aguias parauretrales, respetando el meato uretral. Si hay que insertar las agujas préximas al tabique rectovaginal debe comprobarse por tacto rectal que no se ha atravesado la pared. En profundidad las agujas deben sobrepasar el tumor al menos 2 om, yuna vez colocadas deben fijarse con tornillos o con botones a un lado y otro del anillo, suturandose el anillo al periné. Las agujas se colocan con ayuda de ecogratia con transductor vaginal permitiendo determinar la profundidad del tumor y la necesidad de poner alguna aguia en un segundo plano més periférico. Se puede uti-1L1O | rrssamet0s con eraaurenapa la braquiterapia permite administrar dosis altas de radiacién, genera una fuerte caida de dosis fuera del tejido implantado, es un tratamiento que no esté influido por los cambios de posicién del érgano, se reduce a un acto Linico y permite realizar tratamientos més cortos con una completa proteccién radiolégica. lizar placas ortogonales o TC de planificacién y el volumen a tratar esté basado en los hallazgos de la RM y exploracién clinica. La dosis total serd de 25-30 Gy cuando se ha realizado previamente irradiacién externa, prescribiéndose la dosis a la isodosis del 85 % y se suelen utilizar 6 fracciones de 3,5-4 Gy dos fracciones al dia separadas 6 horas entre ellas. Si la braquiterapia es exclusiva, las dosis a alcanzar oscilan entre 65-80 Gy y se recomienda 68 fracciones de 4-4,5 Gy. La toxicidad aguda mas habitual consiste en epitelitis vulvovaginal y ure- tritis. A las pacientes se les recomienda lavados vaginales con antisép- ticos, évulos vaginales de pomadas cicatrizantes durante unos 10 dias, anélgésicos si los precisan, y para evitar la estenosis vaginal, el uso de dilatadores vaginales diariamente los primeros 3 meses, <3. BRAQUITERAPIA PROSTATICA La utilizacién de BOT tiene ventajas evidentes frente la irradiacion exter- na ya que permite administrar mayores dosis de radiacién y existe una fuerte caida de dosis fuera del tejido implantado. Por ello, los tejidos de alrededor reciben escasas dosis de radiacién, es un tratamiento que no esta influido por los cambios de posicién del érgano, se trata de un procedimiento que se reduce a un acto Unico, permite realizar trata- mientos més cortos y una completa proteccién radiol6gica (Casquero F) Se utiliza de forma exclusiva en pacientes con estadios iniciales y de baja agresividad que cumplan las siguientes condiciones: PSA inicial inferior a 10 ng/ml, Gleason combinado inferior a 7, tumor que no afecte {a cépsula, volumen prostatico inferior @ 50 cc y no tener clinica urinaria importante. En estadios mas avanzados es preferible asociarlo a irra- diacién externa y realizar la braquiterapia como sobreimpresién. Puede realizarse con LDR con implantes prostaticos con semillas radiactivas permanentes ("*l) y con HDR. Existen varias formas de realizar un implante intersticial con semillas radiactivas permanentes (Prada OJ y Gonzalez H, 2005}; cuando se crea un plan varios dias 0 semanas antes de implantar las semillas en la prés- tata se denomina preplanning, mientras que si el plan de tratamiento se realiza dentro del quirdfano y acto seguido se colocan las semillas, se habla de planificacién intraoperatoria, generalmente mediante ecogratia tridimensional. En el caso de la alta tasa, se insertan las agujas, poste- riormente la dosimetria generalmente con TC y después la irradiacién, que puede ser en dosis Unicas o en 2-4 fracciones (Figura 1). ‘Ambas técnicas (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) precisan anestesia, como minimo epidural. El paciente se coloca en posiciénApleacon de tatamiertos de braquteenia nests! y suprici | |] ] de litotomia, se cateteriza la vejiga, vaciéndose la misma y rellenandose con suero fisiolégico y contraste yodado. Como ya se ha mencionado existen varias formas de célculo (Figura 2). ¥ Planificacién intraoperatoria. Se utiliza en baja tasa, Se inserta sonda ecogréfica endorrectal se fija la préstata y plantilla de insercién de las agujas con las agujas de fijacién por lo general jos paramediales y simétrices, y se adquieren las imagenes ecograficas de forma tridimen- sional. En el mismo quirétano se determinan el volumen tumoral microscépico (CTV) y los brganos de riesgo, procede a la insercién de las semillas mediante vectoras, comprobandose la coloca: cién de las mismas con ecografia en tiempo real y realizando una dosimetria postinsercién se calcula la dosimetria y se } Planificacién preoperatoria. Se utiliza en baia tasa y se realiza en dos tiempos. El primero es la toma de imagenes, en que finaliza, Posteriormente se procede a la determinacién de los volimenes y célculo dos métrico. En un segundo tiempo, se reposiciona al paciente, se vuelve a insertar la sonda en dorrectal, obteniéndose imagenes transver: les, se insertan las agujas de fijacién, se com- prueba que las agujas no modifican la morfo- logia del dia la preplanificacién, se insertan las agujas precargadas a través de plantillas pe foradas bajo control ecogrétfico 0 fluoroscépi- co. Una vez finalizada la insercién de todas fuentes se realiza una adquisicién de volime- nes prostaticos para la realizacién de dosimetria postimpiante basada en imagenes ecograficas similar al anterior } Planificacién postoperatoria. Se utiliza en alta tasa, se inserta sonda ecogréfica endorrec se fija la préstata y plantilla de insercién de las agujas con las agujas de fijacion y se insertan Figura 1, Pon tea HOR. Figura 2. Com cedimiento HOR. ste on Si rol por escopia durante el pro las agujas, se traslada al paciente al TC para adquisicién de imagenes que podran fusionarse con las de RM. Posteriormente, se procede ala determin. tratamiento conectando al paciente a la unidad de alta t ién de volumenes y célculo dosimétrico y después al aIL A | srammnentos con sracurenana RECUERDA QUE Existen dos tivos de planificacién cuando se realiza un implante intersticial con ets.twrnw youtube com! Watch 6077 MeXtY En la braquiterapia prostatica de LOR, el CTV corresponde a la glandula prostatica y el volumen que se irradia (PTV) al CTV con un margen que puede oscilar entre 3 y 5 mm. La dosis esténdar para la isodosis del 100 % es de 145 Gy para "Ir y 125 Gy para "Pd. Las dosis maximas en los érganos de riesgo serdn: recto Dméx inferior a 200 Gy y D100 inferior 0 igual al 100 % de la prescripcién de la dosis y para la uretra D10 inferior a 150 % de la prescripcién de la dosis y D30 inferior a 130 % de la prescripcion de la dosis (Prada OJ y Gonzélez H, 2008. Enla alta tasa de dosis, e CTV es similar. Los esquemas de tratamiento varian segtin el centro. Cuando se realiza como sobreimpresién tras una irradiacién externa de 44-60 Gy se administra una fraccién de 9 Gy 0 dos de 8 Gy. Cuando se administra de forma exclusiva las dosis totales en una Unica fraccién de 21 Gy 0 30 Gy en dos fracciones de 15 Gy, ‘aunque existen otros esquemas con mayor numero de fracciones. Las dosis méximas para los érganos criticos serén: recto Dmax inferior a 100 % de la prescripcién de la dosis y para la uretra Dmx inferior 4110 % de la prescripcién de la dosis. El tiempo de administracién de la dosis oscila entre 8 y 10 minutos. Una vez insertadas las semillas 0 finalizadas las sesiones de alta tasa, se retiran las agujas vectoras, se realiza una eistoscopia de verificacién, se traslada al paciente a la habitacién y se realizan lavados vesicales durante 6-24 horas, posteriormente se retira la sonda y una vez que el paciente micciona se le da el alta La toxicidad perioperatoria suele estar en relacidn con uretritis, que suele ser de leve a moderada y responde a tratamiento con alfa-blo- queantes 0 antiinflamatorios. Debe evitarse montar en bicicleta o moto durante un mes. Puede presentarse de forma ocasional hematuria que se trataré con hidratacién, lavados vesicales y écido aminocaproico. J. BRAQUITERAPIA DE MAMA La braquiterapia en el cdncer de mama puede estar indicada como sobreimpresi6n tras cirugia conservadora, de forms exclusiva en casos de irradiacion parcial (PBI) de la mama y en las recidivas (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Pérez-Regadera J, et al., 2008, Nag S, et al., 1998, Prada PJ y Gonzalez H, 2005 Prada PJ y Gonzélez H, 2005 Monteiro |, et al. 2006). Los implantes intersticiales pueden utilizarse ‘como técnica perioperatoria en el mismo acto quiruirgico que la tumo- rectomia con ventajas en la visién directa del volumen y cobertura ade- ‘cuada del implante 0 como técnica postoperatoria, en cuyo caso la localizacién del volumen iré en funcién de los hallazgos de las pruebassolecin detains 6 raquterapa neil y super! | [|] de imagen. En este segundo caso se necesita anestesiar los puntos de entrada y salida de las agujas vectoras; posteriormente se colocan estas agujas, que deben estar equidistantes y paralelas, se aconseja colocar un minimo de dos planos, y la separacion entre agujas debe estar entre 1 y 1,8 cm. En la técnica de tubos plasticos, una vez coloca- das las agujas, se introducen los tubos plésticos y se retiran las aguias. IPTV tras cirugia conservadora con bordes libres se define por un margen de 15-20 mm de tejido sano alrededor del lecho tumoral, aumentando a 3.cm ‘en caso de bordes afectados. EI PTV tras cirugia conservadora con bordes libres se define por un mar- gen de 15-20 mm de tejido sano alrededor del lecho tumoral, aumen- tando a 3 cm en caso de bordes afectados (Monteiro |, et al. 2006). Es importante la eolocacién de clips en [a cirugia para poder definir mejor el PTV y la inclinacién. La colocacién de las agujas, numero y espaciado debe seguir el sistema de Paris, y la dosis se prescribe a la isodosis del 90 % de la dosis de referencia. Generalmente, se realiza dosimettia con TC. Las dosis oscilan entre 15-30 Gy con LDR tras RDT externa, 0 10-20 Gy con HDR, yen PBI si se utiliza LDR 45-60 Gy 0 32-34 Gy en caso de HOR, Una vez finalizado el tratamiento, se procede a retirar el implante, La toxicidad aguda es minima con dolor mamario y en ocasiones hema- tomas y la crénica mas frecuente es la fibrosis, alteraciones en el color de la piel y telangiectasias (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) 5. BRAQUITERAPIA EN LA ESFERA RECUERDA QUE OTORRINOLARINGOLOGICA (ORL): Los implantes LENGUA, PALADAR, AMIGDALAS interstciales pueden Y MEJILLAS utiizarse como Desde el inicio del uso clinico del radium, este encontré sus princi- pales indicaciones en el area de cabeza y cuello, como tratamiento radical y curativo, permitiendo conservar el érgano y la funcién evi- tando mutilaciones con unas tasa de curaciones similares a las de la cirugia (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). En la segunda mitad del siglo xx ya se instauré el tratamiento con Ir 192 con baja tasa de dosis. Como ha sido mencionado, actualmente la tendencia es a evitar cualquier contacto de los profesionales con material radiactivo, por lo que las técnicas mas utilizadas actualmente son las de alta tasa de dosis con carga diferida. 5.1. Cancer de lengua El tratamiento de los tumores de cavidad oral depende del estadio, tama- fho tumoral y localizaci6n, y se basa en la cirugia radical o radioterapia externa o braquiterapia (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Pernot ‘reps: fowe youtube.com’ watch ?valeT6ORKGRC[LY | rrammenros cov saaaureRaei La braquiterapia permite la administracin de dosis altas en e! tumor o en el lecho quirirgico, respetando los tejidos sanos de alrededor, M, et al., 1992). La cirugia radical puede producir secuelas funcionales importantes como la dificultad para la deglucién o el habla asi como defectos estéticos. Las dosis altas de irradiacion que reciben las glandu- las salivales 0 la articulacion temporomandibular, por ejemplo, pueden provocar xerostomia o trismus como efectos secundarios tardios mas frecuentes (Casquero F y Martinez Monge R, 2010). La braquiterapia en pacientes seleccionados permite la administracion de dosis altas en el tumor 0 en el lecho quirirgico respetando los tejidos sanos de alrededor. La braquiterapia intersticial en los dos tercios anteriores de |e len- gua (lengua mévil) esta indicada de forma exclusiva en los tumores de tamajio inferior a 3 cm y con ganglios cervicales negativos, como sobreimpresi6n después de la irradiacion externa y también de forma exclusiva tras la cirugla en pacientes con margenes afectados pero ganglios cervicales negativos. La presencia de infiltracién 6sea es una contraindicacién absoluta para realizar braquiterapia en la cavidad oral La braquiterapia con baja tasa con Ir es la més utilizada, aunque puede utilizarse también la HOR Para la realizacién del implante se necesitan pinzas para traccionar la lengua, separador bucal, pinzas y Kocher, hilo de seda "Ir en forma de horquilla 0 de hilos, horquillas vectoras, especiticamente para la técnica de tubos plésticos, tubos plasticos, hilo de nailon, agujas vec- toras de diferentes longitudes y botones para fijar los tubos plasticos en la salida a la piel. Para la realizacién del implante, debe definirse de ‘manera precisa el tamafio tumoral, 0 el lecho quirirgico, por medio de la exploracién fisica, técnicas de imagen como TC o RM y los hallazgos anatomopatolégicos. Suele utilizarse anestesia general o local. Después de la valoracién del tumor se determina el tipo de técnica de implante que se va a utilizar (horquillas 0 tubos plésticos), en funcién del tamafio de la lesién, su nimero, longitud, separacién de las fuentes siguien- do las raglas del sistema de Paris. Estas reglas garantizan una buena distribucién de dosis y una tasa de dosis adecuada, evitando sobre ¢ infradosificaciones. Una vez efectuado el implante se lleva a cabo el estudio dosimétrico utilizando TC o radiogratias ortogonales; la dosis debe reterirse en la isodosis de referencia del 85 % de la basal. Debe elaborarse un protector de mandibula cuyo material es la resina que lleva insertada una lamina 2 mm de plomo, para rediucir la dosis en la mandibula en un 50 %, evitando el riesgo de necrosis ésea. En la téc- nica de LDR, el CTV equivale al PTV y queda definido por el GTV con 5-10 mm de margen, y las dosis més utilizadas son 60-70 Gy cuando se utiliza de forma exclusiva y 25-30 Gy cuando sigue a la irradiacion externa. En la HDR, las dosis por fraccién son variables segtin los cen- tos oscilando entre 2,5 y 6 Gy siendo lo més habitual 3 Gy, se suelen administrar dos fracciones al dia separadas al menos 6 horas y dar entreAplicacién de tratamientos de braquiterapia interstcial y superical 5y 12 fracciones sequin sea tratamiento exclusivo 0 no. Son necesarias medidas de higiene oral y ocasionalmente sonda nasogastrica, anal- gésicos menores, corticoides y antibiéticos profilécticos. La toxicidad aguda més frecuente es la mucositis y la crénica necrosis de lengua y 6sea siendo menor con HDR (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) 5.2. Mucosa yugal En esta localizacién no existen margenes anatémicos, por lo que es muy dificil precisar la extension de la enfermedad. La braquitera- pia intersticial de la majilla se utiliza como tratamiento exclusivo en tumores de hasta 4 cm de longitud o 15 mm de grosor que afecten los 2/8 anteriores sin afectar la encia, o combinados con irradiacién externa en tumores de mayor tamafio. También puede realizarse braquiterapia postoperatoria tras exéresis de lesiones sospechosas de leucoplasia y que, finalmente, son carcinomas escamosos. La infiltraci6n posterior hasta el trigono retromolar es una contraindicacién a la braquiterapia (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). Estos implantes se pueden realizar con LOR y HOR. Si se utiliza LOR los implantes pueden realizarse con agujas de acero vectoras, tubos plésti- cos u horquillas vectoras. Para realizar el implante con alta tasa de dosis, se necesita disponer de agujas cerradas para HDR de 16 mm de lon- gitud, plantillas pertoradas de metacrilato para mantener las aguias equidistantes, tornillos de fijacién para mantenerlas fijas mientras dura el implante, tapones de piastico para la punta, material tipo bolus por si alguna aguja queda al aire, tubos plisticos, botones de colores para identificar los tubos y plomos para proteccién de la lengua. Antes de la realizacién del implante es precisa una delimitacion exacta de la lesi6n, baséndose en la exploracién fisica y las pruebas de imagen. La pres- cripcién de la dosis es a la isodosis del 85 %. Cuando se utiliza LOR, la dosis total oscila entre 65 y 70 Gy, mientras que si va tras la irradiacién externa es de 25-30 Gy. Cuando el implante es con HDR, y si se trata de braquiterapia exclusiva se utilizan dosis por fraccién de 4 Gy, siendo la dosis total administrada del orden de 40-48 Gy (DBE: 52,5-63 Gy), mientras que en la sobreimpresién tras irradiacién externa se admi- nistran sesiones de 3-3,5 Gy dos veces al dia separadas al menos 6 horas, administrando una dosis total de 21-24,5 Gy (DBE: 25,5-31,1 Gy) (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). La toxicidad aguda més frecuente es la dermitis y la mucositis, mientras ue la crénica son tileras, hemorragia y necrosis y fibrosis, precisando medidas de soporte, analgesia, incluso alimentacién por sonda naso- géstrica (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). a) Los implantes de la mucosa yugal se pueden realizar con LDR y HDR.|] & | sratamentos con sraqurenses RECUERDA QUE En orofaringe se suele utilzar LDR, siendo limitadaa la experiencia con HDR. En la HOR, la dosis por fraccién recomendable suele ser de 3 Gy 1no debiendo pasar los 4 Gy pa complicaciones. a evitar 5.33. Orofaringe Se trata de una localizaci6n compleja desde el punto de vista de la braquiterapia. La braquiterapia exclusiva puede realizarse en pacientes seleccionados con tumores muy pequefios 0 con recidivas después de la irradiaci6n externa; raramente estaré indicada en tumores mayo. res de 10-15 mm y exige la negatividad de los ganglios cervicales. ‘También puede estar indicada en tumores accesibles menores de 5 cm con ganglios cervicales negativos después de administrar 45-60 Gy de irradiacién externa, o como braquiterapia exclusiva tras cirugia cuando los margenes estén afectados. Mayoritariamente se utiliza LDR, sien: do limitada la experiencia con HDR (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) Para realizar este tipo de implantes, es necesario disponer de hilo y agujas de sutura, pinzas mosquito y de Kocher sin dientes, tieras, sepa rador bucal, agujas de acero inoxidable, hilos de nailon, tubos plésticos, botones agujas de Reverdin, horquillas vectoras ¢ hilos de "Ir (Figura 3) Debe realizarse una evaluacién estomatolégica y preanestésica pre- vias, realizandose el implante con anestesia general. Es importante una definicion precisa del tamafo tumoral 0 del lecho quirargico, mediante la exploracién clinica, pruebas de imagen y los hallazgos anatomopato: \6gicos. Tras la valoracién del tumor, se determina el tipo de técnica que se va a utilizar en funcién del tamafo y la localizacién. Tras la realizacién del implante, se efectua una TC o radiografias ortogonales. Figura 3. Braquiterapia de alta tasa de dosis con tubos plésticos en suelo de boca.Acacin de tratanierion de braquterpa teeclaly spit! | [L777 En LDR, el CTV es igual al PTV y se define como el tumor macroscépico (GTV)o lecho quirdrgico mas §-10 mm de margen (Figura 4). Las dosis administradas oscilan entre los 60-70 Gy si es BOT exclusiva y como sobreimpresion. En la HDR, la dosis por fraccion recomendable suele ser de 3 Gy no debiendo pasar los 4 Gy para evitar complicacio nes. Se administran dos fracciones al dia separades al menos 6 hot y se suelen dar entre 5 y 12 fracciones seguin sea sobreimpresion o implante exclusivo. Son necesarias medidas de higiene oral y a veces alimentaci6n por sonda nasogastrica a la vez que analgesia, antibiéticos profildcticos y enjuagues con clorhexidrina. La toxicidad aguda més frecuente es la mucositis y la necrosis crénica de mandibula (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) Dosimetria de una lesion en suelo de boca Se utiizan implantes intersticiales de Ir. Se utiliza en tumores loca izados en el tercio inferior, y est indi negativos de poca profundidad como tratamiento exclusive y en caso: de superior profundidad como sobreimpresién. En el canal anal suele tilizarse combinada con la irradiacién externa, estando indicada como icada en tumores con ganglios|] S | sraramnentos con eraqurensPa € volumen recomendado es e! GTV con margen de 0,5 cm que constituye 1 CTV siendo equivalente al PTV. sobreimpresién en tumores pequefios con buena respuesta tras la irra- diacién externa y de forma exclusiva en tumores diagnosticados de carcinoma anal de forma incidental, tras la extirpacién de un pélipo Finalmente puede estar indicada en tumores de margen anal como sobreimpresién tras la irradiacién externa (Casquero F y Martinez- Monge R, 2010, Bartelink H, et al., 1997). 6.1. Tumores rectales Esta indicada como sobreimpresién en tumores pequerios, y puede realizarse con LOR o HDR. Ei volumen que tratar, se decide en funcién de los hallazgos clinicos y radiol6gicos, teniendo en cuenta el tacto rectal © vaginal y la ecogratia endorrectal (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). La técnica del impiante se basa en la profundidad del volumen ‘que tratar. El material necesario consiste en agujas HDR, planchas per- foradas de metacrilato para mantener equidistantes las aguias, tonillos de fijacién para mantenerlas fijas mientras dure el implante, catéter para sondaje endorrectal, clips metalicos y rectoscopio. Se coloca al paciente en posicién de litotomia y por medio de un examen rectal o vaginal se determina la extensién del tumor primario o residual después del trata- miento previo. En funcién del espesor del tumor se realiza el implante en uno 0 dos tiempos para permitir una reduccién en el volumen tumo- ral; se van colocando las agujas y a continuacién la plantilla de piéstico multiperforada; al terminar, la plantilla se sutura al periné, dejando un catéter de drenaje en el canal anal; finalmente, se realizan radiogratias ‘ortogonales 0 TC, para confirmar el posicionamiento correcto y realizar el célculo. Si se usa LDR con carga manual, se decidira la longitud activa de! hilo de iridio necesario realizandose la carga del mismo por el personal responsable, mientras que si se usa HDR con carga diferida se traslada al paciente al érea de simulacion, pudiéndose adauirirse las imagenes de TC para delimitar volimenes. El volumen recomendado es el GTV con margen de 0,5 m que constituye el CTV siendo equivalente al PTV, y las dosis de prescripcién son 65 Gy si el tratamiento es exclusivo 0 20-25 Gy en casos de sobreimpresién. Si se realiza HDR, se suelen administrar dos fracciones al dia separadas al menos 6 horas, y se recomienda no sobrepasar los 5 Gy por la tolerancia de la mucosa anorectal. La dosis se presoribiré a la isodosis del 85 % segiin el sistema de Paris, siendo las dosis de prescripcién recomendadas el DBE equivalente a 65 Gy en ‘caso de monoterapia 0 20-25 Gy tras radioterapia externa La toxicidad aguda consiste en rectitis pudiendo tratarse con analgé- sicos, antiinflamatorios y antibioticos acasionalmente y la crénica con- siste en estenosis rectales, hemorragias y telangiectasias (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010).Aoccindetatarionts de traquterapaitetialy supertiat | |] J) 6.2. Tumores de canal anal A partir de los resultados publicados por Nigro en 1974, asociando redio- terapia externa y quimioterapia, y de Papillon, asociando radioterapia externa y braquiterapia intersticial, la irradiacion externa con quimiote- rapia y la braquiterapia intersticial, son el tratamiento estandar en esta localizacién (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). La braquiterapia . intersticial esta indicada como sobreimpresion tras la irradiacion El numero de aguias externa en tumores pequeiios y en algunos T3 siempre que afacten a menos de la mitad de la circunferencia anal. El tiempo idéneo entre el final de laitradiacion externa y la BOT es de 6-8 semanas para conseguir un mayor grado de regresién tumoral. RECUERDA QUE Puede realizarse con LOR o HDR. El volumen que se va a tratar se decide en funcién de los hallazgos clinicos y radiolégicos, en especial la ecografia transrectal. Para realizar el implante se necesitan agujas (vectores rigidos) huecas de 10-15 cm, fijadores metélicos, corchete de fijacién, portaaguias, dos placas de metacrilato con perforaciones separadas 1 cm de distancia para introducir las agujas paralelas y equi distantes, fundas plésticas para introducir los hilos de iridio, sondas rectal y vesical y ecdgrafo con sonda endorrectal. El implante sue- le realizarse con raquianestesia y colocando al paciente en posicién ginecolégica. Se procede al sondaje vesical y rectal, se coloca la placa multiperforada (Figuras 5 y 6) dejéndose a la piel mediante puntos de sutura, A continuacién se procede a implantar una primera aguja vec- tora, introduciéndose en profundidad hasta sobrepasar los limites de! tumor; posteriormente se va colocando el resto de las aguias paralelas y equidistantes 1 cm. El ntimero de agujas ird en funcién del tamafio que se desee cubrir de PTV; una vez realizado el implante, se realize un Figuras 5 y 6. Anio de Papillon para el tratamiento con HOR de lesiones de canal anal15 O01 | sremmentos con sanaurensPa control radiografico 0 TC para comprobar la correcta colocacién de los, hilos de "Ir. Se prescribe una dosis de 15-20 Gy en los casos de LDR, y en casos HDR se suelen utilizar dos fracciones de 6-8 Gy separando La na las fracciones 1 semana, 0 dos fracciones al dia de 3-4 Gy. Durante el intersticial de pene es implante se prescribira dieta sin residuos, analgésicos, antiinflamatorios la principal aiternativa | y antibiético si precisa, que se suele mantener unos dias tras la retirada del mismo. La toxicidad aguda mas importante consiste en dermitis, rectorragias leves que se tratan de manera sintomética y la toxicidad crénica estenosis, rectorragias y fibrosis ala cirugia ‘7. BRAQUITERAPIA DE PENE La braquiterapia intersticial de pene es la principal alternativa a la cirugia y esta indicada de forma exclusiva en aquellos pacientes con tumores localizados menores de 4 cm de diémetro (Figura 7), estric- tamente limitados al glande y sin extension més alla del surco bala- noprepucial. También estd indicada combinada con irradiacion externa en los casos de tumores grandes, si existe contraindicacién o rechazo a la cirugia (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Carpio C, et al 1996). Los pacientes candidatos a braquiterapia intersticial deberian estar circuncidados al menos 15 dias antes de realizar el implante (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). El material necesario para este tipo de implante consiste en sonda Foley, placas de metacrilato para mantener la geometria del implante, pinzas de pean, regla metélica, agujas hipodérmicas de doble bisel, topes de plomo o aros atornillables para sellar uno de los extremos de las agujas, separadores entre las placas de metacrilato mediante bolas de plastico de alrededor 1 cm de didmetro, hilos de ™Ir de 0,3 mm y planchas de porexpan (Figura 8). El implante se suele realizar con anestesia general, debiéndose delimitar bien el volumen blanco, que se obtendré de la exploracién clinica. Se debe medir el espesor, profundidad de infiltracién, posible infiltracién de los cuerpos caver- nosos y de la uretra. Una vez decidido el PTV, se insertan las agujas para cubrir bien el volumen blan- co; posteriormente se traslada al paciente al rea de simulaci6n con el fin de adquirir imagenes de TC. La dosimetria se realizard seguin el sistema de Paris, y se prescribe la dosis a la isodosis del 85 %. Se debe cubrir toda la lesién con un margen minimo Figura 7. Lesién en pene tributaria de braquiterapia. de 0,5 cm de tejido sano. En general, la dosis totalAicsin dear de regimen rims y axetil | =| 3. Braquiterapia con tubos plésticos en pene. oscila entre 60-85 Gy si el tratamiento es exclusivo 0 20-25 Gy en casos de sobreimpresion. La toxicidad aguda més importante en este tipo de implantes consiste en dermitis en la zona del mismo y la toxicidad cronica estenosis uretral y fibrosis (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010), &. BRAQUITERAPIA DE TUMORES CUTANEOS Y OCULARES 8.1. Tumores cutaneos Las dos modalidades terapéuticas fundamentales para el tratamiento del cancer de piel son la cirugia y la radioterapia. El tratamiento de eleccién iré en funcién en cada caso de los resultados funcionales, esté: ticos, disponibilidad terapéutica y preferencia del paciente (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). Entre las dos formas de radioterapia se Se Ei encuentra la radioterapie externa y la braquiterapia en sus modalidades La braquiterapia intersticial y plesioterapia o superficial. Cabe destacar en esta localize: puede aplicarse de Cién, que dada su accesibilidad y las diferentes formas de la misma, las forma ectsia, técnicas utilizadas son mas variadas que en cualquier otra localizacién. combinada con Tanto los carcinomas basocelulares como los escamosos que son los, ion exte dos tipos ms frecuentes, son tumores que suelen diagnosticarse en fases iniciales, aunque al diagnosticarse en pacientes mayores, oca- sionalmente llegan en fases mas avanzadas. Puede existir infiltracion15 | sramamenros con arsaureRAe RECUERDA QUE La decision de realizar braquiterapia Para el tratamiento de tumores cuténeos pueden utilizarse técnicas intersticiales © superficiales, ya sea con los aplicadores tipo Leipzig 0 con moldes, Figura 9. Braquiterapia con tubos plasticos en ala nasal en profundidad y sobre todo en determinadas localizaciones; por ello, deben utilizarse métodos diagnésticos para determinar profundidad ‘como TC, RM o ecografia. La braquiterapia es posible en todas las locali- zaciones cuténeas, pero suele indicarse en localizaciones donde ofrezca ventajas funcionales y cosméticas; por lo que no se aconseja su empleo en las areas cubiertas de pelo por la depilacién permanente del area tratada (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). Las indicaciones son las lesiones localizadas en pérpados, cantos oculares, piramide nasal y pabellén auricular con cualquier histologia y en estadio T1-12. Para el tratamiento de tumores cuténeos puede utilizarse técnicas intersticiales ‘© superficiales, ya sea con los aplicadores tipo Leipzig 0 con moldes. La braquiterapia de baja tasa de dosis se utiliza mediante implantes intersticiales (Figura 9), y la HDR se puede utilizar como técnica de contacto utilizando aplicadores personalizados o estdndar. Esta tiene la ventaia frente a los electrones de una mayor adaptabilidad a la superfi- cie a itradiar (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). Los volimenes se definirén en funcién de la exploracién clinica que debe incluir la descripcién completa de la lesién determinando su extensién y profun- didad, incluso una fotografia, y las imagenes de la TC. La evolucién de las técnicas ha progresado junto con la tecnologia, siendo actualmente lo més habitual las técnicas con HDR y las dosis empleadas seran del ‘orden de 60-65 Gy con LDR y dosis equivalentes con HDR de 3,5-5 Gy en 8-16 fracciones on 1-5 semanas. El material necesario para la BOT intersticial (Guix B, et al. 2000) consistiré en agujas hipodérmicas rectas © curvas de niquel con doble bisel. Tras definir el PTV con lo expuesto anteriormente se colocaran las agujas con una separacién entre ellas de 1 cm y después se realizan radiografias ortogonales 0 TC para com-Aaland tatamirton de baquteapa itty spate | [= probacién de las mismas y realizar dosimetria, prescribiendo la dosis a la isodosis del 85 %, La BOT superficial se realiza con moldes personalizados en caso de superficies irregulares 0 aplicadores rigidos tipo Leipzig que permiten una irradiacién muy homogénea en profundidad (Casquero F y Martinez- Monge R, 2010). Existen diferentes diametros disponibles y son utiles en lesiones de pequefio tamario y superficies lisas. En el primer caso es necesaria una cuba de agua caliente y mascara termopléstica, tubos plasticos y alambre para marcar la lesién. Se procede a marcar la lesién con el alambre, se realize una TC y se delimita el PTV. Le dosis se prescribe a la isodosis del 85 % y las dosis administradas oscilan entre 12-18 sesiones de 3- 4 Gy aleanzando una dosis total de 48-54 Gy. La toxicidad aguda consiste en una dermitis de la zona irradiada y la crénica telangiectasias, cambios de coloracién de la piel y, ocasional- mente, fibrosis (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010) 8.2. Tumores oculares La braquiterapia ocular es una técnica que utiliza placas epiesclerales con distintos isétopos radiactivos (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Jampol LM, et al., 2002). Se usa sobre todo para el tratamiento de melanomas coroideos, retinoblastomas y metéstasis coroideas. Stallard en 1929, participé en el primer tratamiento de braquiterapia intersticial en el retinoblastoma, desarrollando posteriormente la primera placa radiactiva, En primer lugar utiliz6 el **Ra, reemplazéndolo por el Co; sin embargo, el alto potencial energético y la elevada exposicion del personal obligaron al uso de otros radioisétopos. Sealy, en 1976, des- cribe por primera vez el uso del "I. Este isotope tiene la ventaja de su energia baja y de que es posible distribuir las semillas en la placa segiin el tamafo y Ia forma tumoral. Hay otros is6topos que también pueden utllizarse como son el "Ir, el Pd, el "St y el "Ru (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). El criterio mas aceptado para la eleccién de la braquiterapia es el tamafio. De esta manera, los tumores que tienen una base mayor a 15 mm o un espesor superior a 8-10 mm se tratan con enucleacién, puesto que con braquiterapia intersticial la dosis necesaria para erradicar la enfermedad produciria demasiados efectos secundarios en los tejidos sanos (nervio éptico, retina, cristalino). Por ello, la braquiterapia esta indicada en tumores de pequefio tamario y ocasionalmente en recidivas. Los dos isétopos mas coménmente uti- lizados son el ‘Ru y el "4. En el retinoblastoma, esté indicada en tumores menores de 16 mm y espesor del tumor hasta 8 mm, y puede utiizarse también en recidi- la braquiterapia ocular es una técnica que utiliza placas epiesclerales con distintos is6topos radiactivos, siendo los més utlizados el "Ru yel[=H | sraranentos con srAauTeRAma RECUERDA QUE Inaps:#uoww youtube.com watch V=R1BNZaANA vas. La dosis utiizada es del orden de 45-50 Gy, pudiendo usar dosis menores del orden de 35-40 Gy si han sido tratados previamente con quimioterapia. E! les el radioisétopo mas utiizado en EE.UU. porque tiene mayor penetracién que el '°*Ru aunque existe mayor incidencia de efectos secundarios contrariamente a Europa, donde el isétopo més uitilizado es el Ru. La técnica de BOT para estos tumores consiste en el implante temporal de semillas de material radiactivo que se insertan en una placa epiescleral. El material necesario consiste en semillas de "S|, placa epiescleral de Au, instrumental oftalmolégico, fuente de luz fria, y contenedor de semillas de "I, Para la planificacién del tratamiento, es necesario que el aftalmélogo aporte la informacién sobre la looaliza- cién tumoral. El implante se realiza con anestesia local (retrobulbar) y se procede a la apertura conjuntival identificando los misculos ocule- res, que deben separarse y en determinadas ocasiones seccionarse. Posteriormente, se procede a la localizacién del tumor con ayuda de transiluminacién, se coloca la placa epiescleral cargada con las semillas, se sutura y se procede al cietre conjuntival. Se traslada al paciente a habitaci6n individual, retiréndose el implante una vez transcurridas las horas prescritas. La dosis prescrita en los casos de semillas de I es de ‘85 Gy para el melanoma y de 40 Gy para el retinoblastoma; en el caso de '°Ru la dosis prescrita es del orden de 100-130 Gy. La toxicidad aguda consiste en diplopia si ha sido necesaria la desin- sercién de algiin misculo, edema de papila, hemorragia local, con- juntival o de los pérpados y edema. La toxicidad crénica consiste en cataratas, hemorragia intraocular, glaucoma, vasculopatia tumo- ral, diplopia persistente o desprendimiento de retina (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010). SG. BRAQUITERAPIA INTRAOPERATORIA Se denomina braquiterapia intraoperatoria a la colocacién de las agu- jas vectoras o tubos plasticos durante la intervencién quirirgica, ‘aunque la irradiacién generalmente se produce al cabo de unos dias y se administra en varias sesiones (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Hensley F, et al., 2007). Es decir, no se corresponde totalmente con la radioterapia intraoperatoria que se realiza con un acelerador lineal y se administra irradiacién externa durante el acto quirtirgico, tal como se explica en el libro Simulacién del tratamiento, Sin embargo, en algunos centros si que se realiza la itradiaci6n de forma intraoperatoria, es decir, se desplaza el contenedor de las fuentes al quiréfano y alli se realiza el tratamiento en sesién Unica, esta técnica precisa un quiréfano con unas protecciones muy importantes. También algunos autores interpre~ tan la insercién de semillas radiactivas como un tipo de braquiterapiaApheacin de vataniantos de raquterapa natal y spate! | | intraoperatoria. Asi, se pueden considerar tres formas de braquiterapia intraoperatoria (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010): } Braquiterapia intraoperatoria de alta tasa de dosis (IOHDR). La irradiacion se produce en el quiréfano radioprotegido. ) Braquiterapia intraoperatoria Intersticial Permanente (IPB). Se colocan las semillas 0 implantes radiactivos de baja tasa en quiréfano. } Braquiterapia intraoperatoria perioperatoria de alta tasa de dosis (PHDRB). Se colocan las agujas vectoras o tubos plasticos en quiré- fano durante el acto quirirgico. Este Ultimo tipo tiene miltiples ventajas como permitir la visualizacion directa del volumen a tratar, permitir 4 los cirujanos su movilizacion e incluso apartarlo de los érganos criticos y evitar una segunda anestesia para la insercién de los tubos piésticos que después contendrén a las fuentes radiactivas. La braquiterapia intraoperatoria puede emplearse en diferentes locali- zaciones tumorales, tales como tumores mamarios, tumores rectales, ginecol6gicos, sarcomas de extremidades, sarcoma retroperitoneales, de cabeza y cuello, sarcomas de partes blandas y tumores pancreaticos entre otros (Casquero F y Martinez-Monge R, 2010, Hensley F, et al., 2007). Una vez extirpado el tumor, el cirujano y el oncélogo radiote- répico determinan conjuntamente el lecho quirirgico susceptible de ser tratado. Deben delimitarse los margenes del lecho quirtirgico con REQURRDA'QUE clips radiopacos; posteriormente se insertan de manera percuténea La braquiterapia las agujas necesarias para cubrir el lecho tumoral; se recomienda que intraoperatoria el implante se site @ una profundidad no mayor de 5 mm del lecho puede emplearse tumoral para evitar zonas de infradosificacién; a continuacién se realizan en diferentes placas ortogonales 0 TC para comprobar la adecuacién del implante. En localizaciones las imagenes del TC, se definira el PTV y los organos criticos tales como. tumorales y consiste nervios y vasos. La dosis se prescribira en una isodosis que rodee al enta colocacién volumen blanco. La decisién de realizar braquiterapia intraoperatoria ira de agujas vectoras en funcién de los hallazgos quirdrgicos y la informacién derivada de las 0 tubos plasticos biopsias intraoperatorias. Si se trata de lesiones totalmente irreseca- dur bles 0 en casos de resecciones macroscépicamente incompletas (R2), la mejor opcién seria realizar la técnica de IPB; esta técnica requiere desde un punto de vista logistico el mantenimiento de un almacén de semillas de '*I. Mediante esta técnica, se inserta en el tumor un nimero variable de agujas vectoras separadas 1 om, introduciéndose a través de las mismas semillas sueltas de "| espaciadas 0,5-1em, se suele dar un margen de 0,5 om de margen alrededor del tumor para que quede englobado por la isodosis del 145 Gy 0 110 Gy en funcién155 © | srasamenros cow sraaurenaa Una vez extirpado el tumor, el cirujano y el onedlogo radioterépico determinan conjuntamente ef Jecho quinirgico susceptible de ser tratado. de haber recibido radioterapia previa. Sila reseccion ha sido macrosco- picamente completa y los margenes microscdpicamente libres (RO) 0 mactoscdpicamente completa pero con margenes microscopicamente afectados (R1), se puede optar por utilizar cualquiera de las otras dos técnicas, IOHDR 0 PHDRB. La ventaja de la IOHDR es su simplici dad. Una vez determinado el lecho quinirgico a riesgo se recorta una “manta” o“flap” a medida que lo cubra con margenes de 0,5-1 om ‘A continuacién, se introducen los catéteres necesarios para cubrir todo el PTV en la manta, y finalmente se coloca la manta en la superficie del volumen que se debe tratar, posteriormente se realiza la dosimetria personalizada. Las dosis de prescripcién es similar @ la de la intraope- ratoria con irradiacion externa, que oscila entre 10-20 Gy en dosis tnica habitualmente @ 0,5 om de profundidad. La otra opcién de tratamiento en braquiterapia intraoperatoria es la técnica perioperatoria de alta tasa de dosis. Se trata de una técnica ue se utiliza en recidivas de tumores colorrectales, sarcomas de partes blandas, tumores mamarios, etc. Como ha sido mencionado, el trata- miento se administra de manera fraccionada tras una planificacién por TC. Las ventajas de este tipo de irradiacién es que la administracién del tratamiento se retrasa hasta recibir el informe de anatomia patolégica, lo que supone poder administrar una dosis de radiacién relacionada con la cantidad de enfermedad existente. En general, las dosis de radiacion PHDRB para pacientes con antecedentes de irradiacion previa son de 4 Gy 2 veces al dia x 8 sesiones para resecciones RO, 4 Gy 2 veces al dia x 10sila reseccion es R1 y 4 Gy 2 veces al dia x 12 para resecciones. R2, presoritos a la periferia del volumen blanco,Acacin de atamlertos de bragterpia ntti! y supe | [77 RESUMEN ¥ Con las técnicas de braquiterapia intersticial y superficial podemos realizar el tratamiento en la préctica totalidad de tumores. ¥ Lamayoria de los tratamientos se realizan en la actualidad con alta tasa de dosis, tal como ha sido descrito en este capitulo, en re- lacién a criterios de radioproteccién del personal, y posibilidad de realizar los mismos en régimen ambulatorio, existiendo diferentes tipos de aplicadores segin los implantes que se vayan a realizar: tubos pldsticos, vectores rigidos, agujas hipodérmicas y vectores pldsticos en los intersticiales, y moldes estandarizados y aplicado- res rigidos en los superficiales. ¥ Existen unas indicaciones segiin cada localizacién, tal y como he- mos descrito detalladamente, asi como toxicidades, tanto agudas ‘como crénicas. GLOSARIO Alta tasa de dosis: cuando la emisién de la radiacion es a una velocidad superior a 12 Gy h Atrofia cuténea: disminucién de la consistencia y elasticidad de la piel. Baja tasa de dosis: cuando la emisién de la radiaci6n es a una velocidad de hasta 2 Gy h. Braquiterapia intersticial: braquiterapia en la que las fuentes radiac~ tivas son implantadas dentro del tumor. Braquiterapia superficial: llamada también plesioterapia, braquiterapia en la que las fuentes radiactivas se colocan en contacto con el tumor. Dosimetria: cdlculo de la dosis absorbida en tejidos como resultado de la exposicion a la radiacién. litis: inflamacién de la piel Fuente radiactiva: emisor de irradiacién.15 & | srammenros cov arcaureRamns Is6topo radiactivo: elemento con mismo numero atomico y distinto numero masico capaz de emitir radiacién, Perioperatoria: engloba las tres fases de la cirugia (pre: antes; trans’ durante; y post: después) Placa epiescleral: placa implantada sobre la esclerdtica que permite liberar la radiacién al tumor. Transductor vaginal: sonda que se introduce en la vagina mediada por un ecégrato. ABREVIATURAS Y SIGLAS CTV: volumen tumoral microscépico. DBE: dosis equivalente biolégica. GTV: volumen tumoral macroscépico. HDR: alta tasa de dosis. IOHDR: braquiterapia intraoperatoria de alta tasa de dosis. IPB: raquiterapia intraoperatoria intersticial permanente. LDR: baja tasa de dosis. PBI: irradiaci6n parcial de la mama, PHDRB: braquiterapia intraoperatoria perioperatoria de alta tasa de dosis. PTV: volumen que se irradia RO: reseccién completa, Ri: reseccién con margen microscépico positivo. R2: reseccion con margen macroscépico positivo. RM: resonancia magnética Te: tomogratia computarizada