Consultorio psicológico. Psicóloga clínica infantojuvenil y adultos.

FICHA TECNICA DE HISTORIA CLINICA

N° de historia
Fecha de elaboración:
DATOS GENERALES
Nombre y apellido: ____________________________________________
Edad: _______________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________
TI / CC: ________________________________________________________
Escuela: ________________________________________________________
Grado de escolaridad: _____________________________________________
Correo electrónico: ________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________
Personas con quien vive: _____________________________________________
Religión: __________________________________________________________

Miembros de la familia con quien vive:

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación
Padre :
Madre :
Hermanos :
abuela
abuelo
Tia
Tio
Otro
( Parentesco)

Enfermedades actuales del paciente: _____________________________________________

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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades

en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
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• Carácter de los padres. Relación de pareja.

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📍Consultorio psicológico kra 24 no 45-18, Urb Santa Cruz, Santa Marta, Colombia
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Mi acta de compromiso al proceso terapéutico

Yo ___________________________________ acepto que debo seguir con el proceso

terapéutico de forma voluntaria, poniendo toda mi disposición, voluntad y esfuerzo en
mi recuperación, por lo tanto, me comprometo a:

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Deseo continuar con mi proceso de recuperación

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Firma: ________________________________________
Fecha: _____________________________

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