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Clasificación de sitios de extracción de molares para inmediato

Colocación de Implantes Dentales: Nota Técnica
Richard B. Smith, DDS1/Dennis P. Tarnow, DDS2

Los implantes dentales pueden colocarse con éxito inmediatamente en alvéolos de extracción nuevos
cuando se puede lograr la estabilidad primaria del implante. Este artículo presenta un nuevo sistema de
clasificación para los sitios de extracción de molares que describe los alveolos de extracción en función
del hueso disponible dentro del alvéolo para la estabilización de un implante inmediatamente colocado.
Se emplean tres categorías (tipos A, B y C): el alvéolo tipo A, que permite que el implante se coloque
completamente dentro del hueso septal, sin dejar espacios entre el implante y las paredes del alvéolo; el
alvéolo tipo B, que tiene suficiente hueso septal para estabilizar pero no rodea completamente el
implante, dejando espacios entre una o más superficies del implante y las paredes del alvéolo; y el encaje
tipo C, que tiene poco o ningún hueso septal, por lo que requiere que el implante encaje en la periferia
del encaje.INuevo TestamentoJOrealMETROaxIllOfacIMplantes
2013;28:911–916.doi: 10.11607/jomi.2627

Palabras clave:clasificación de alvéolos de extracción, colocación inmediata de implantes dentales, supervivencia de implantes molares,
estabilidad primaria

I La colocación inmediata de implantes dentales en alvéolos de

extracción frescos de dientes de una sola raíz ha sido un
procedimiento aceptado desde que se informó por primera vez
en 1989.1,2La colocación inmediata de implantes dentales en los
alvéolos molares también se ha presentado como una
alternativa exitosa al protocolo diferido.3–9De hecho, las tasas de
supervivencia acumuladas para los implantes molares colocados
inmediatamente son similares a las de los implantes colocados
en sitios de extracción de molares curados.5La literatura revela
que un factor esencial para la colocación inmediata exitosa del
implante es la estabilización inicial del implante con el hueso
apical y/o lateral.2Sin embargo, en los alveolos de extracción de
molares, lograr la estabilidad inicial del implante puede ser un
desafío debido al ancho del alvéolo alveolar, la mala calidad del
hueso y las limitaciones anatómicas más allá de los ápices de las
raíces molares, como el
seno maxilar y el nervio alveolar inferior. Por lo tanto, en la
mayoría de los casos, el implante debe colocarse dentro del
alvéolo de extracción del molar.
La morfología del alvéolo de extracción del molar
determinará si se puede lograr la estabilidad adecuada para la
colocación inmediata del implante. El hueso septal de los
molares multirradiculares y la periferia del alvéolo de los
molares con raíces fusionadas o convergentes son las
principales áreas de hueso disponibles para la colocación
inmediata de implantes. Sin embargo, algunos encajes no
permiten la estabilidad primaria del implante, lo que requiere un
protocolo de colocación diferida (con o sin injerto de encaje).
Aquí se presenta un sistema de clasificación para el manejo de
alvéolos de extracción de molares basado en la morfología del
hueso septal y su influencia en la estabilidad del implante para
ayudar a establecer pautas para la colocación inmediata de
implantes.

1Profesor Clínico Asociado, Departamento de Prostodoncia, Clasificación de

Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Columbia, Nueva York, sitios de extracción de molares
Nueva York, EE. UU.
2Profesor Clínico, Departamento de Periodoncia, y Director Los alvéolos de extracción de molares se pueden dividir en tres
de Educación sobre Implantes, Facultad de Medicina Dental de la Universidad de
categorías. Un encaje tipo A tiene hueso septal adecuado para
Columbia, Nueva York, Nueva York, EE. UU.
contener circunferencialmente la porción coronal del implante
Correspondencia a:Dr. Richard Smith, Departamento de dentro del hueso por completo (Fig. 1a). Un alvéolo tipo B tiene
Prostodoncia, Facultad de Medicina Dental de la Universidad de suficiente hueso septal para estabilizar el implante pero no
Columbia, 150 East 58th Street, Suite 3200, Nueva York, NY
contenerlo por completo (Fig. 1b). Un encaje tipo C no tiene
10155, EE. UU. Fax: +212-754-7653. Correo electrónico:
suficiente hueso dentro del encaje para estabilizar el implante
RSmith@SDNYonline.com
sin enganchar las paredes exteriores del encaje (Fig. 1c).
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herrero/tarnow
a b
7,7 mm
3,25mm
10mm
discusión y
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
Independientemente de la morfología de la raíz o el tipo de alvéolo
anticipado, un principio esencial del protocolo de colocación
inmediata es la extracción sin colgajo y mínimamente invasiva. Evitar
un colgajo de espesor completo minimizará las posibilidades de una
remodelación significativa de la cresta.10Para preservar tanto hueso
septal como sea posible durante el procedimiento de extracción,
primero se deben seccionar los molares para permitir la elevación de
las raíces individuales (Fig. 2).
La morfología del alveolo de extracción está determinada
por la anatomía del diente. Por lo tanto, el posicionamiento
adecuado del implante en tres dimensiones y la estabilidad del
implante dentro del alveolo también se verán influenciados por
la anatomía del diente. El ancho del diente en la unión
amelocementaria (UEA), la longitud de la raíz, la longitud del
tronco y el grado de divergencia de las raíces son elementos que
determinarán la morfología del alvéolo y, en consecuencia, la
posición y la estabilidad del implante.
El posicionamiento vertical del implante inmediato
corresponderá al aspecto más coronal del hueso septal
en la base del tronco radicular, que se define como el
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figura 1aEnchufe tipo A. La
porción coronal del implante está
completamente contenida dentro
del hueso septal.
figura 1bEnchufe tipo B. El
implante está estabilizado pero
no completamente contenido por
el hueso septal; existe un espacio
entre el implante y las paredes
internas del alvéolo.
figura 1cEnchufe tipo C. No hay hueso
septal disponible para la estabilización
del implante. Un implante de diámetro
ancho debe encajar en los aspectos
internos de las paredes del alveolo y/o
en el hueso apical al alvéolo para ser
C
estable.
Figura 2(izquierda)Primer molar superior
seccionado antes de la extracción.
Fig. 3(bien)El implante colocado en el hueso
septal y en la base del tronco de la raíz/
parte superior de la bifurcación da como
resultado un espacio de funcionamiento
adecuado para los perfiles de emergencia
protésicos adecuados.
porción de la raíz que es apical a la UCE hasta el techo de la
bifurcación. La longitud de la raíz más allá del tronco (apical al techo
de la bifurcación) determinará la longitud o la profundidad del hueso
disponible para la colocación segura del implante, para evitar “zonas
de peligro” anatómicas más allá de los vértices (p. ej., nervio alveolar
inferior, seno maxilar). El ancho del diente en la porción de la corona
y en la UCE es relevante para el ancho de la plataforma del implante y
la profundidad de la colocación del implante, ya que esto
determinará el "espacio de ejecución" para desarrollar contornos de
corona/raíz adecuados mientras se evitan perfiles de superposición
de cresta no higiénicos. Si bien los implantes de mayor diámetro (6
mm o más) pueden proporcionar una plataforma predecible para los
contornos de emergencia adecuados de la raíz y la corona, esto
último también se puede lograr incluso con implantes de diámetro
estándar (4 a 5 mm) si los implantes se colocan en la posición vertical
adecuada (Fig. 3). La Tabla 1 proporciona las dimensiones anatómicas
promedio de los dientes molares.11,12
tratamiento de enchufes tipo a
Un alveolo molar tipo A tiene hueso septal adecuado para
contener circunferencialmente la porción coronal del implante
dentro del hueso por completo. En consecuencia, el implante se
coloca sin espacios a su alrededor y se estabiliza
 herrero/tarnow

Tabla 1 Dimensiones anatómicas de los dientes molares11,12

Ancho de la copa ancho de raíz en ancho de raíz en longitud de la raíz -

Molar (MARYLAND) CEJ (MD) CEJ (Bl) longitud de la raíz longitud del tronco longitud del tronco

máximo primero 10,4 mm 7,9 mm 10,7 mm 13mm 4,1 mm 8,9 mm

segundo máximo 9,8 mm 7,6 mm 10,7 mm 12,8 mm 4,2 mm 8,6 mm
mandar primero 11,4 mm 9,2 mm 9,0 mm 13,5 mm 3,27 mm 10,23 mm
mando segundo 10,8 mm 9,1 mm 8,8 mm 13,5 mm 3,28mm 10,22 mm
De Kerns et al.11y Scheid y Weiss.12
MD = mesiodistal; BL = bucolingual; max = maxilar; mand = mandibular.

a b C
higos 4a a 4c(a)Ejemplo clínico de un encaje tipo A.(b)Un implante de 5 mm de diámetro está completamente contenido dentro del hueso
septal y los alvéolos radiculares están intactos.(C)La restauración definitiva muestra un espacio de ejecución vertical adecuado para los
contornos de la corona adecuados.

ity se logra fácilmente (Figs. 4a a 4c). Si el torque de inserción

debe considerarse como una indicación de estabilidad, es
importante comprender qué se considera un valor de torque de
inserción (ITV) "suficiente" para la supervivencia del implante.
Para fines de colocación inmediata sin provisionalización
inmediata, una ITV superior a 15 Ncm es adecuada para una
integración exitosa, con una tasa de supervivencia esperada del
86%, que superará el 90% si la ITV es superior a 30 Ncm.13En
cuanto a los espacios alveolares restantes adyacentes al hueso
septal, no es necesario injertar estos espacios para que el
implante se integre, ya que el hueso rodea completamente al
implante. Sin embargo, se pueden injertar las cavidades de las
raíces bucales de los molares superiores para ayudar a reducir la
remodelación de la cresta y lograr una mejor estética y a b
contornos protésicos.6En términos de posicionamiento vertical,
higos 5a y 5b Ejemplo clínico de una cavidad maxilar tipo B.
muchas cavidades de los molares superiores tienen poco hueso Un implante de 5 mm de diámetro está estabilizado, pero no completamente
septal debajo del seno. Si el implante se puede estabilizar contenido por el hueso septal, de modo que quedan espacios entre el implante y
adecuadamente mediante el hueso septal, la elevación del seno las paredes internas del alveolo (flechas).

con osteotomos localizados y el injerto con la colocación

simultánea del implante pueden ser una alternativa predecible.
14

En un alvéolo tipo A al que le falta parte o la totalidad de Contención completa del implante, aún se puede colocar un implante
su hueso bucal pero retiene hueso septal adecuado para inmediato. Si los contornos de la cresta y el tejido son, en

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herrero/tarnow

higos 6a a 6eTratamiento de un alvéolo tipo B.

figura 6aSe puede ver una caries distal figura 6bUn alvéolo de extracción del primer molar figura 6cSe ha colocado un implante de 5 mm de
profunda en el primer molar mandibular mandibular tipo B, con hueso septal claramente visible. diámetro.
derecho.

higo 6dintraoperatorio radio- figuras 6e y 6fRadiografía y vista clínica a los 3 meses del postoperatorio,
grafico. con la restauración definitiva colocada.

En un caso particular, importante para mejorar la estética o prevenir
la impactación de alimentos, este defecto bucal puede ser injertado
en el momento de la colocación del implante, como se mencionó
anteriormente.
Como alternativa a la colocación del tabique, se
puede colocar un implante directamente en uno de
los alveolos radiculares de los molares, de forma
similar a un implante colocado inmediatamente en
un alvéolo dental de una sola raíz. En el maxilar
superior, la cavidad de la raíz palatina suele
considerarse un buen sitio para la colocación
inmediata de implantes. Sin embargo, la posición o
la angulación de la raíz palatina puede hacer que el
implante se incline demasiado hacia el paladar,
con el orificio de acceso al tornillo saliendo a través
de la superficie bucal de la prótesis. El
posicionamiento palatal también puede dar como
resultado una corona parcialmente en voladizo, lo
que dificulta la higiene. Además, si la cresta bucal
del implante se remodela horizontal y
verticalmente, puede resultar en una depresión
que será una trampa para alimentos y/o un
compromiso estético. El segundo y quizás más
crítico problema con los implantes inmediatos
colocados en la raíz molar,
idad y el propio implante. En los alveolos de los molares
mandibulares, la colocación de un implante en el alvéolo de la
raíz mesial o distal puede dar como resultado una corona de
forma irregular con una parte en voladizo y/o una abertura de
acceso al tornillo mal colocada, lo que requiere un pilar
personalizado o angulado para redirigir la abertura.
tratamiento de alvéolos tipo B
En un alvéolo tipo B, en el que el implante está
estabilizado pero no completamente contenido por el
hueso septal, quedará un espacio entre el implante y
algunas de las paredes internas del alvéolo (Figs. 5 y 6).
Con respecto a la distancia del gap entre un implante y la
placa de hueso adyacente, hay datos que indican que,
incluso con cierre primario, un gap de < 2 mm se
rellenará con hueso; otros han sugerido que si el espacio
es > 2 mm y se puede lograr el cierre primario, se debe
injertar el sitio.15,16Por el contrario, otros investigadores
han demostrado que se puede lograr el éxito del
implante, incluso sin elevación del colgajo, sin injerto y
sin cierre primario.2,17–19Si la arquitectura de la cresta en
un caso particular es crítica por razones estéticas o de
restauración, se ha demostrado que injertar el espacio
en la boca de un implante inmediato, sin cierre primario,
ayuda a preservar las dimensiones de la cresta.20

914Volumen 28, Número 3, 2013

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higos 7a a 7fEnchufe tipo C.

figura 7amolar mandibular configura 7bEl diente se ha fracturado verticalmente. figura 7cUn alveolo tipo C es evidente después de que
hueso septal mínimo. se ha extraído el diente.

figura 7dColocación inmediata de un 8 mm de ancho figura 7eRadiografía obtenida en el figura 7fLa restauración definitiva.
×Implante de 9 mm de largo. momento de la colocación de la
restauración definitiva.

Si el encaje es de tipo B y falta parte o toda la pared
bucal, se debe emplear un protocolo de colocación diferida.
El alvéolo se puede injertar o permitir que cicatrice sin
injertar y colocar un implante después de que se haya
producido suficiente relleno óseo. Es preferible un protocolo
diferido sin elevación del colgajo en el momento de la
extracción, ya que permite la máxima conservación del
hueso bucal que pueda existir, así como una adecuada zona
de tejido queratinizado. No es necesaria la preservación del
alveolo y después de aproximadamente 3 meses de
cicatrización, se puede colocar un implante estabilizado en
el sitio, con injerto óseo simultáneo si es necesario. El tejido
blando maduro del sitio cicatrizado proporcionará un cierre
primario sobre un injerto y una membrana, lo cual es
esencial para una regeneración ósea guiada exitosa.
tratamiento de enchufes tipo C
En general, un implante inmediato debe ocupar al menos 3
a 5 mm de hueso apicalmente para lograr la estabilidad
primaria, pero en sitios molares esto puede no ser posible,
con mayor frecuencia porque el nervio alveolar inferior o el
seno maxilar están muy cerca del ápices En los alvéolos de
tipo C, donde no existe hueso septal, puede ser imposible
lograr la estabilidad del implante sin acoplar las paredes
perimetrales del alvéolo. Por lo tanto, para lograr im-
estabilidad de la planta en la mayoría de los alvéolos tipo C se requiere un
implante muy ancho. Los implantes de mayor diámetro (de 7 a 9 mm) que
se aproximan más al ancho del alvéolo de extracción de un molar están
disponibles para este propósito (Figs. 7a a 7f).
El ancho bucolingual promedio de un segundo molar
mandibular, el sitio más común para un alvéolo tipo C, es de 9
mm.12Al igual que con cualquier alvéolo de extracción, el grosor
de la placa bucal es un indicador importante del potencial de
recesión después de la extracción, ya que el hueso más grueso
es menos apto para la reabsorción. El grosor promedio de las
placas bucales adyacentes a las raíces mesial y distal de los
segundos molares mandibulares, nuevamente, un sitio común
para las cavidades tipo C, es mayor a 1 mm el 45% de las veces.
21Sin embargo, en un examen más detallado, se puede ver que
tanto las paredes bucales como linguales del alvéolo que se
muestra en la Fig. 7 exhiben un área de hueso engrosada que
corresponde a la región de bifurcación entre las superficies
radiculares mesial y distal. Esto da como resultado una forma de
reloj de arena en el alvéolo, lo que permite que un implante de
entre 6 y 9 mm de ancho se acople a las paredes bucal y lingual
en sus puntos más gruesos (Figs. 7c y 7d). Además, este
engrosamiento de las paredes bucal y lingual puede hacer que
la alteración significativa de la arquitectura de la cresta sea
menos probable después de la extracción y la colocación del
implante (especialmente porque no se eleva el colgajo).

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durante los procedimientos). Si falta parte o toda la pared bucal
en un alvéolo tipo C, no se debe colocar el implante, ya que no
habrá hueso bucal para estabilizar el implante en la fase de
cicatrización y, por lo tanto, no habrá posibilidad de relleno óseo
en la parte bucal del orificio. implante (Fig. 8).
Conclusión
Se ha presentado un nuevo sistema de clasificación para los
sitios de extracción de molares. Este sistema de clasificación
ayuda a describir el tipo de alvéolo de extracción disponible para
recibir un implante y facilita la comunicación entre los médicos.
Sobre la base de la caracterización de los alvéolos según este
sistema, se pueden recomendar protocolos de tratamiento. Los
implantes inmediatos se pueden colocar de manera predecible
en los alveolos molares cuando se puede lograr la estabilidad
inicial del implante dentro del hueso septal, ya sea en su
totalidad (alveolo tipo A) o parcialmente (alveolo tipo B), o
acoplando las paredes en la periferia del alvéolo (alveolo tipo C).
enchufe). Sin embargo, si no se puede lograr la estabilidad
primaria o si la placa de hueso bucal está ausente y no hay
hueso septal para estabilizar el implante, se debe utilizar un
protocolo diferido.
expresiones de gratitud
Los autores no informaron conflictos de intereses relacionados con este estudio.
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existe placa bucal; por lo tanto, no se puede realizar la colocación
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