ACTIVIDADES INFORME DE SERVICIOS PROFESIONALES 4-30-6P/21

HORA FECHA: UNIDAD

CITA

RED DE APOYO CON LA QUE CUENTA EL PACIENTE

NOMBRE:

IDENTIFICACION DE RIESGOS PARA LA SALUD

ASESORAMIENTO AL PROCESO DE SALUD

MATRÍCULA: SERVICIO
HORA
INICIO
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

CUBÍCULO
SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA HORAS TOTALES DE
NO. TURNO CONSULTORIO
MÓDULO
CONSULTORIO CUBÍCULO MÓDULO ATENCIÓN
CAPACITACIÓN A GRUPOS
HORA
REAL
VISITA DOMICILIARIA IDENTIFICACION DE RIESGOS RED DE APOYO CON LA QUE CUENTA EL
TIPO DE NOTA REFERENCIA
PARA LA SALUD PACIENTE
NÚMERO DE NOTA

I. Inicial A. Alto 1. Sin cuidador 1. Otro Servicio

ENFERMEDAD

REFERENCIA

S. Nota subsecuente M.Mediano 2. Cuidador familiar 2. Otra Unidad

TIPO NOTA

A. Nota de alta B. Bajo 3. Cuidador social 3. Otra Instancia

1a. VEZ

C. Cierre 4. Cuidador empleado Externa

NOMBRE / NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL/ AGREGADO MÉDICO
CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

1
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

2
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

3
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

4
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

5
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

6
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

7
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

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REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

9
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

10
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

CITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CÓDIGO CIE 10

INICIO MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 CÓDIGO CIE 10

11
REAL MOTIVO DE LA ATENCION SEGÚN CATALOGO CIE 10 PROCEDIMIENTOS CIE 9MC REALIZADOS EN CONSULTORIO, CUBÍCULO O MÓDULO CÓDIGO CIE 9MC

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Anverso Firma: ______________________________________________________