FICHA EPIDEMIOLÒGICA DE ENFERMEDADES UNIDAD PROGRAMATICA DE ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES

FECHA CANO Nº

DATOS DEL PPACIENTE

ESTABLECIMIENTO MUNICIPIO ESTADO
C.I. APELLIDOS NOMBRES
EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO: F M
DIRECCION:
ESTUDIOS: P S U D AÑOS APROBADOS ANALFABETA: SI NO OCUPACION
EDAD DEL DIAGNOSTICO:
ANTECEDENTES O FACTORES DE RIESGO
DIABETES MELLITUS: ANTICONCEPTIVOS: EMBARAZO: ALCOHOL: OBESIDAD: HIPERLIPIDEMIA:
HERENCIA: STRESS: CONSUMO EXCESIVO DE SAL: FUMAR: SEDENTARISMO:
BASES DEL DIAGNOSTICO CLASIFICACION DEL CONSULTANTE TRATAMIENTO
TOMA T.A.: ECOCARDIOGRAMA: Riesgo para HTA: Cardiop. Isquémica: Dieta y Ejercicios: Bloqueantes + 1:
E.K.G.: LABORATORIO: HTA secundaria: Fiebre Reumática: Hipolipemiantes: Diuréticos:
HOLTER: HEMODINAMIA: HTA primaria: Chagas: Antiagr. Plaquetarios: Clonidina:
DIAGNOSTICOS ASOCIADOS Digitálico: Calcioantagonista:
TBC: HIV: Antianginosos: ECA:
IM: ACV: Antiarrítmico: Rehabilitación:
Inf. Urinarias: Neumonia: Cateterismo: Otros:
EVOLUCIÒN OBSERVACIONES:
FECHA Alto Riesgo C. Agudas C. Crónicas DISCAPACIDAD EGRESO:
Muerte:
Abandono: MÈDICO
Cambio de Residencia Apellidos y Nombres:
Cargo:
Nº M.S.A.S.
Firma del Medico
 ESTADO CIVIL
FICHA EPIDEMIOLÒGICA DE DIABETES UNIDAD PROGRAMATICA DE DIABETES MELLITUS En caso de:
MELLITUS S. Soltero
C. Casado
FEHCA: CASO: D. Divorciado
U. Unido
ESTABLECIMIENTO: LOCALIDAD: V. Viudo
SE. Separado
PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:
DATOS DEL PACIENTEN
Nº HISTORIA C.I. APELLIDOS: NOMBRES: ESTUDIOS
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: LUGAR DE NAACIMIENTO SEXO: F M En caso de:
PE. Preescolar
DIRECCION HABITUAL:
P. Primaria
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA B. Básica
LOCALIDAD TIEMPO DE RESIDENCIA TELEFONO MD. Media
Diversificada
OTRA DIRECCION DE UBICACIÓN S. Superior
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA DIAGNOSTICOS
ASOCIADOS
LOCALIDAD TIEMPO DE RESIDENCIA TELEFONO
ETNIA ESTADO CIVIL: S C D U V SE OCUPACION
El código Cie_10
ANALFABETA: SI NO ESTUDIOS: PE P B MD S AÑOS APROBADOS AÑO INICIO DE LA ENFER para:
ANTECENDENTES O FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES
TUBERCULOSIS:
HERENCIA X DM CRONOPATÌA EN-50ª CETOACIDOSIS NEFROPATIA CLINICA A15
HIPERLIPIDEMIAS SEDENTARISMO HIPOGLICEMIAS PIE DIABETICO LITIASIS RENAL:
N20.0
DIABETES GESTACIONAL OBESIDAD NEUROPATIA PERIFERICA CARDIOPATIA ISQUEMICA INFECCIONES
URINARIAS: R39
FETO MACROSÒMICOS EDAD NEUROPATIA AUTONOMICA DISCAPACIDAD POR:
SIDA: N17
HIPERTENCION ARTERIAL RETINOPATIAPREPROLIFERATIVA AMAUROSIS ENFERNEDADES
DERMATOLOGICAS
RETINOPATIA PROLIFERATIVA AMPUTACION : R23
NEFROPATIA PRECLINICA I RENAL TERMINAL NEUMONÌA: J17
ACV:164
DIAGNOSTICOS ASOCIADOS TRATAMIENTO CLASIFICACION DEL CONSULTANTE TRABAJADOR DE
LA SALUD
TUBERCULOSIS DIETA ALTO RIESGO CON GLICEMIA NORMAL CÒDIGO DE
NÒMINA (R.A.C.):
LITIASIS RENAL GLICAZIDA dosis ALTO RIESGO CON GLICEMIA ALTERADA
INFECCIONES URINARIAS METFORMINA dosis INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
SIDA INSULINA CRISTALINA dosis DIABETES TIPO 1
ENFER. DERMATOLOGICAS INSULINA NPH dosis DIABETES TIPO 2 APELLIDOS Y
NOMBRES:
INSULINA 30/70 dosis DIABETES GESTACIONAL
BLOQUEEANTES +1 dosis DIABETES INSULINOREQUIRIENTE DE CONTROL
DIURETICO dosis DIABETES TIPO 1 +HTA CARGO:
CLONIDINA dosis DIABETES TIPO 2 + HTA
CALCIOANTAGONISTA dosis OTROS TIPOS DE DIABTES MELLITUS
IECA dosis FIRMA DEL
TRABAJADOR DE
LA SALUD