UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

"RÉPLICA GUAYAQUIL"
Cooperativa Andrés Quiñ onez – Sector Trinipuerto
Email: replicaguayaquil@hotmail.com
PERIODO LECTIVO 2023 - 2024

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE 2023

NIVEL: DOCENTE:
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:
Posee cédula: SI ___ NO ____ N° de Cédula:

Apellidos y Nombres:

Fecha de nacimiento ( / / )

Edad: _______ años ________ meses Email:

Nacionalidad: Sexo: Masculino _____ Femenino ______

Institución educativa de donde procede:

El estudiante es huérfano de: _____ Padre Madre

Dirección domiciliaria del alumno:

Calle principal: __________________________________ Calle secundaria: _________________________________

Referencia: _________________________________________________________ Numero: ____________________

Provincia: _______________ Cantón:_________________ Parroquia:______________________________________

¿A quién acudir en caso de emergencia, retraso o inasistencia del estudiante?

Nombres y Apellidos _____________________________________________________________________________

Teléfono Convencional: _________________________ Teléfono Celular: ______________________________

Observación:

INFORMACIÓN DEL PADRE. CÉDULA :

Nombres y Apellidos:

Estado Civil: Teléfono celular:

Nivel de educación: E-mail:

Profesión: Ocupación:

Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Representante: SI ______ NO ________

¿Autorizado para retirar al estudiante? SI ______ NO_______

Observación:

INFORMACIÓN DE LA MADRE. CÉDULA :

Nombres y Apellidos:

Estado Civil: Teléfono celular:

 UNIDAD EDUCATIVA FISCAL
"RÉPLICA GUAYAQUIL"
Cooperativa Andrés Quiñ onez – Sector Trinipuerto
Email: replicaguayaquil@hotmail.com
PERIODO LECTIVO 2023 - 2024
Nivel de educación: E-mail:

Profesión: Ocupación:

Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Representante: SI ______ NO ________

¿Autorizada para retirar al estudiante? SI ______ NO_______

Observación:

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE. CÉDULA :

Nombres y Apellidos:

Estado Civil: Teléfono celular:

Nivel de educación: E-mail:

Profesión: Ocupación:

Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Vínculo con el estudiante:

¿Autorizado para retirar al estudiante? SI ______ NO_______

Modalidad de Transporte a través del cual el estudiante se trasladará a la Institución:

Transporte público______ Transporte privado______ Transporte escolar______ Sin Transporte_____

Observación:

INFORMACIÓN DE VACUNAS APLICADAS COVID_19

TIPO DE VACUNA PRIMERA SEGUNDA TERCERA TOTAL DE DOSIS

APLICADAS
DOSIS DOSIS DOSIS

________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
C.I. ___________________________