“AÑO DE LA UNIDAD LA PAZ Y EL DESARROLLO”

DECLARACION JURADA

Yo, JORGE CALIXTO CASALLO GALARZA , Con DNI. 09941017 , Estado Civil
Casado, dirección Real en Av. 26 de noviembre 274, Pueblo Joven Nueva Esperanza Mz.3, Lote 19, Distrito de
Villa María del triunfo, provincia y departamento de Lima.

en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia

con lo previsto en la Ley No. 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General . DECLARO BAJO
JURAMENTO:

QUE, EL RECURRENTE DECIDIO HACER RETIRO FORZOSO DEL HOGAR

CONYUGAL EN MES DE XXXX DEL AÑO XXXXXXXX Y A LA FECHA ME ENCUENTRO SEPARADO DE LA SEÑORA
CAROLINA ESTELA RUBIO, HACE MAS DE XXXXXXXXXXXXXXXXXX.

SEÑALANDO MI ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL, EN EL JIRON

INAMBARI, DPTO 31 - CERCADO DE LIMA – LIMA.

QUE, LA DIRECCIÓN QUE SEÑALO LÍNEAS ARRIBA, ES MI ULTIMO

DOMICILIO CONYUGAL EFECTIVO Y VERDADERO.

EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD ALGUNA, LA AUTORIDAD

CORRESPONDIENTE PODRÁ SOMETERME A LAS SANCIONES CONTEMPLADAS EN EL ART. 427° DEL CÓDIGO
PENAL.

FIRMO Y ESTAMPO MI GUELLA DIGITAL A LOS XXXX DIAS DEL MES DE AGOSTO DEL 2023.

JORGE CALIXTO CASALLO GALARZA

DNI. 09941017