I. Municipalidad de Recoleta.

Departamento de Educación.
Programa Integración Escolar.
Centro Comunitario de Psicomotricidad.
Buenos Aires 575 – Liceo Valentín Letelier.

CENTRO COMUNITARIO DE PSICOMOTRICIDAD

FICHA DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDADES

*ES DE GRAN IMPORTANCIA DAR A CONOCER ESTA FICHA AL APODERADO ANTES DE LA PRIMERA SESION.

Nombre Profesional que deriva:

Cargo:
Especialidad a la que deriva: Psicología
Nombre Profesor Jefatura de Curso:
N° Teléfono de Contacto:
Fecha de Derivación:

I. Antecedentes del Estudiante

Nombre Completo:
RUT:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Nombre Apoderado:
N° Teléfono de Contacto
Establecimiento Educacional: ESC. ESCRITORA MARCELA PAZ
Curso:
Atendido en Consultorio/ Hospital: SI: ___ ¿Cuál?
No:
Diagnostico Médico:

Diagnóstico PIE:
Otros Antecedentes Psicosociales y .
Familiares (CATI):
 II. Motivo de Derivación: (especificar)

III. Antecedentes Familiares Relevantes (OH, Drogas, VIF, Delincuencia, Abuso, Procesos
Judiciales, Redes Activas, Enfermedad Relevante de Familiar Directo (salud mental o física):

IV. Describa Conducta Observada.

Sala de clases:

Recreos:

Desempeño Individual:

Desempeño Social:

Fortalezas Destacadas:

Autonomía en la toma de decisiones

 V. Estrategias realizadas por el establecimiento educacional en torno al caso.

Otros Comentarios:
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Firma Profesional que Deriva

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Firma de Apoderado

*Es importante que este formulario una vez completo y entregado a padres y/o apoderado también sea
enviado a psicomotricidad@recoleta.cl,